Углубление между голосовыми складками образует. Глотка и гортань: особенности строения, функции, заболевания и патологии. Заболевания, патологии и травмы

Клиническая анатомия и топография гортани

Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта. Верх­ним отделом она открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Верх­ний край гортани находится на уровне V шейного позвонка, а нижний - на уровне VI шейного позвонка.

Скелет гортани состоит из хрящей, соединенных связками. Среди них три непарные: надгортанный (cartilago epiglotica) щитовидный (cartila«o thyreoidea), перстневидный (cartilago cricoidea) и три парных:

a) черпаловидные (cartilagmes arytenoideae),

b) рожковидные (cariilagines coiniculatae),

c) клиновидные (cartilagines cuneiformes).

Основой скелета гортани является перстневидный хрящ. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих подвижность их по отношению друг к другу. Суставы гортани

Парный перстнещитовидный (art.cricothyreoidea) - между боковы­ми поверхностями перстневидного хряща и щитовидным хрящом.

Непарный перстнечерпаловидный (art.cricoarythenoidea) - между основанием черпаловидного хряща и пластинкой перстневидного хряша."

Связки гортани

1. Щитоподъязычная срединная и боковая - часть щитоподъязычной мембраны.

2. Надгортанно-щитовидная - прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща.

3. Подъязычная надгортанная.

4. Перстнетрахеальная.

5. Срединная перстнещитовидная.

6. Черпалонадгортанная складка.

7. Язычно-надгортанная средняя и боковая. Мышцы гортани:

см. вопрос № 24.

Полость гортани:

В гортани различают три этажа:

В полости гортани располагаются две пары горизонтальных складок слизистой оболочки: верхние - складки преддверия (вестибулярные складки) и нижние - голосовые. С каждой стороны между вестибулярными и голосо­выми складками находятся углубления - гортанные желудочки.

Слизистая оболочка гортани покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области голосовых складок эпителий много­слойный плоский. В подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой. Воспалительный отек его (чаще у детей) называется ложным крупом.

Топография гортани

Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах лежат грудино-подъязычные мышцы. Сзади гортань граничит с гор-таноглоткой и входом в пищевод. Проекция голосовых складок соответствует нижней трети щитовидного хряща. По бокам гортани лежат сосудисто-нер­вные пучки.

Кровоснабжение гортани происходит из a.laryngea superior (крупная, от ее отходит a.laryngea media) и a.laryngea Inferior. Венозный отток идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену. Венозный отток происходит через ряд сплетений, связанных с венозными сплетениями глот­ки, языка и шеи.

Лимфоотток из верхнего и среднего этажа происходит в глубокие шей­ные узлы. Из нижнего этажа лимфа оттекает в претрахеальные узлы и узлы, лежащие вдоль внутренней яремной вены.

Иннервация гортани осуществляется чувствительными и двигатель­ными ветвями симпатического и блуждающего нервов.

N.larryngeus superior отходит от блуждающего нерва и дает две ветви - наружную(смешанную) и внутреннюю (чувствителыгую);

N.larryngeus inferior (n.recurrens) - отходит от блуждающего нерва и направляется вверх.

Клиническая анатомия гортани

Гортань (larynx)-конечный отдел верхних дыхательных путей, расположенный в переднем отделе шеи под подъязычной костью кпереди от позвоночника. У взрослых гортань по расположению соответствует C IV - C VI , у детей - С III - C IV , у стариков она опускается до C VII . Это необходимо учитывать при определении уровня трахеостомии. Так, у детей производят нижнюю трахеостомию, поскольку у них для рассечения доступны более низко расположенные хрящи трахеи. Такой подход предпочтителен потому, что чем дальше разрез от хрящей гортани, тем успешнее пройдет деканюляция. Взрослым производят верхнюю трахеостомию.

Гортань граничит с подъязычной костью, языком, нижней челюстью, трахеей, пищеводом, сосудисто-нервным пучком шеи. Все эти образования подвижны, поэтому гортань подвижна. Она совершает движения при дыхании, глотании, разговоре. При глотании гортань значительно поднимается, при вдохе слегка опускается, при выдохе приподнимается. В случаях поражения гортани злокачественной опухолью и прорастания опухоли в окружающие ткани, особенно в костные образования, гортань ставится неподвижной.

Позади гортани находится гортанный отдел глотки (hypopharynx). Начиная с уровня перстневидного хряща (C VI) глотка переходит в пищевод, поэтому инородные тела, попавшие в гортанный отдел глотки и начальную часть пищевода, могут вызвать явления стеноза, особенно у детей.

Гортань, будучи своеобразным музыкальным инструментом, вместе с тем построена по принципу аппарата движения, поэтому в ней различают скелет в виде хрящей, его соединения в виде связок и суставов, а также мышцы, приводящие в движение хрящи, вследствие чего изменяются величина голосовой щели и степень натяжения голосовых складок. С боков гортань граничит с крупными сосудами и нервами шеи: общей сонной артерией, внутренней яремной веной, блуждающим и симпатическим нервами. В связи с этим травмы гортани могут сопровождаться опасными для жизни кровотечениями, парезами и параличами мышц гортани, которые приводят к нарушению дыхательной и голосовой функции. Это также обусловливает необходимость соблюдать большую осторожность при струмэктомии и удалении лимфатических узлов.

Снаружи гортань покрыта довольно равномерным слоем подкожной жировой клетчатки и кожей, которая в области гортани тонка и легко смещается. При ощупывании шеи вверху определяется твердое образование - подъязычная кость, непосредственно под ней по средней линии расположена вырезка щитовидного хряща. Далее прощупывается углубление между щитовидным и перстневидным хрящами, соответствующее конической (перстнещитовидной) связке. В этом месте в экстремальных ситуациях производят операцию горлосечения - коникотомию. Ниже этой связки определяется твердое округлое образование - перстневидный хрящ, далее книзу начинается трахея.

Размер гортани зависит от пола, возраста и индивидуальных особенностей человека. У мужчин она примерно на 30% больше, чем у женщин. Хрящи женской гортани имеют меньшую толщину. Наибольшие различия между мужской и женской гортанью выражаются в величине переднезаднего размера.

Скелет гортани составляют хрящи. Различают три одиночных (перстневидный, щитовидный и надгортанник) и три парных (черпаловидные, рожковидные и клиновидные) хряща (рис. 1).

Перстневидный хрящ (cartilage cricoidea) является основой гортани. По форме он напоминает перстень, расширенная часть которого - пластина (lamina) - обращена кзади, а узкая дуга (arcus) - кпереди. Суставные площадки, имеющиеся на боковых поверхностях хряща, служат для сочленения с нижними рогами щитовидного хряща, расположенные на верхней грани расширенной части перстневидного хряща - для соединения с черпаловидными хрящами.

Щитовидный хрящ (cartilage thyroidea) состоит из двух пластин, соединенных под углом, открытым кзади, и находится над перстневидным хрящом. Между пластинами имеются вырезка (incisura thyroidea superior). С каждой стороны от задней части пластин отходят верхние и нижние рога (cornu superior et inferior). Верхние рога хряща соединяются с большими рогами подъязычной кости, нижние сочленяются с боковой поверхностью дуги перстневидного хряща. Верхний угол щитовидного хряща покрыт только кожей и фасцией, он хорошо виден у худощавых мужчин и называется кадыком, или адамовым яблоком (pomura Adami).

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник (epiglottis), имеет вид лепестка и прикрепляется к щитовидному хрящу в области его вырезки.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arythenoideae) получили свое название в связи с тем, что напоминают черпак. В черпаловидном хряще различают основание (basis), которое имеет два отростка-наружный мышечный (processus muscularis) и внутренний голосовой (processus vocalis), и верхушку (apex).

Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) расположены у верхушки черпаловидного хряща.

Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes) находятся в толще черпалонадгортанных складок (plica aryepiglottica).

Рожковидные и клиновидные хрящи являются сесамовидными. Они укрепляют наружное кольцо гортани. В гортани имеется еще один сесамовидный хрящ в толще латеральных отделов щитоподъязычной мембраны - зерновидный хрящ (cartilage triticea), расположенный в толще связки, соединяющей большие рога подъязычной кости и верхние рога щитовидного хряща.

Щитовидный, перстневидный и черпаловидный хрящи являются гиалиновыми, а надгортанный и мелкие хрящи - эластическими.

В гортани различают два сустава, оба являются парными. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea) расположен между боковой поверхностью дуги перстневидного хряща и нижними рогами щитовидного хряща. В этом суставе движения происходят вокруг поперечной оси вращения. При этом щитовидный хрящ наклоняется вперед или назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых складок.

Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarythenoidea) находится между верхней гранью печатки перстневидного хряща и нижней поверхностью черпаловидного хряща. В нем совершаются движения двоякого рода: вращение вокруг вертикальной оси черпаловидного хряща, при этом голосовые отростки сближаются или расходятся, а голосовые связки сближаются или удаляются, и скользящие движения черпаловидных хрящей по верхней грани печатки, при которых хрящи расходятся и сближаются, т. е. голосовая щель расширяется и сужается.

В гортани имеются довольно многочисленные связки.

Щитоподъязычная мембрана (membrana thyrohyidea) расположена между большими рогами подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща. Мембрана состоит из двух порций - срединной и боковой связок (lig. thyrohyoideum medianum et laterale). С помощью этой мембраны гортань подвешена к подъязычной кости. Через ее боковые отделы проходят сосудисто-нервные пучки гортани, что необходимо учитывать при анестезии верхнего гортанного нерва, его блокаде.

С подъязычной костью связан также надгортанник, который соединен с ней подъязычно-надгортанной связкой (lig. hyoepiglotticum). Надгортанник соединен с щитовидным хрящом щитонадгортанной связкой (lig. thyroepiglotticum).

Перстнетрахеальной связкой (lig. cricotracheale) гортань связана с трахеей. Производя трахеостомию, следует помнить, что эту связку и первый хрящ трахеи рассекать не следует, иначе трахеоканюля будет давить на перстневидный хрящ, вызовет его пролежень и в последующем рубцовый стеноз.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит эластическая перепонка (membrana fibroelastica laryngis). Она состоит из двух частей:

1) четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), верхний край которой представляет собой черпалонадгортанную связку (lig. aryepiglotticum), входящую в состав черпалонадгортанной складки, а нижний край является основой преддверной складки (lig. vestibulare), которая снизу ограничивает преддверие гортани;

2) эластического конуса (conus elasticus), верхний свободный край которого представляет собой голосовую связку (lig. vocale), а передненижние волокна - перстнещитовидную, или коническую, связку (lig. cricothyroideum seu conicum).

Рассечение конической связки - коникотомия - является одной из разновидностей операции горлосечения. Эту операцию производят в экстремальных условиях, а затем в специализированных условиях осуществляют классическую трахеостомию. Оставлять трахеоканюлю между перстневидным и щитовидным хрящами нельзя, так как при этом образуются пролежень хрящей, хондроперихондрит и рубцовый стеноз гортани.

Голосовая связка спереди прикрепляется к углу щитовидного хряща, сзади - к голосовому отростку черпаловидного хряща. Связка состоит из эластических волокон желтоватой окраски, которые расположены параллельно. У детей и юношей имеются еще и перекрещивающиеся эластические волокна (у взрослых они исчезают). Медиальный край голосовой связки заострен и свободен, латерально и книзу связка непосредственно переходит в эластический конус.

Срединная и боковые язычно-надгортанные складки (plica glossoepiglotticum medianum et lateralis) соединяют надгортанник с корнем языка. Углубления между срединной и боковыми связками называют валлекулами. В них нередко попадают инородные тела, чаще всего мелкие рыбьи кости.

Мышцы гортани подразделяют на гортанно-скелетные, или наружные, и собственные, или внутренние. Наружные мышцы гортани поднимают и опускают ее. Они представляют собой в определенной степени щит гортани, так как располагаются кпереди от нее. Различают две группы наружных мышц гортани. Мышцы первой характеризуются тем, что один их конец прикрепляется к гортани, а другой - к костям скелета. Таких мышц три: грудинощитовидная (m. sterno-thyroideus), грудиноподъязычная (m. sternohyoideus) и щитоподъязычная (m. thyro-hyoideus). Вторая группа также состоит из трех мышц, которые влияют на движение гортани опосредованно, через действие на подъязычную кость. Один конец этих мышц прикрепляется к подъязычной кости, а другой - к какой-либо другой кости скелета. Это следующие мышцы: лопаточно-подъязычная (m. omohyoideus), шилоподъязычная (m. stylohyoideus) и двубрюшная (m. digastricus). Некоторое участие в движении гортани принимает нижний сжиматель глотки.

Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости, а также ширину голосовой щели, ограниченной голосовыми складками. Они характеризуются тем, что один конец их прикрепляется к одному хрящу гортани, а второй - к другому. Наиболее удобная классификация внутренних мышц гортани разработана М. С. Грачевой (1956), она нашла подтверждение в физиологических исследованиях A. L. Perlman и F. Alipour-Haghighi (1988). В основу классификации положены функциональные особенности внутренних мышц. В соответствии с этой классификацией внутренние мышцы гортани подразделяются следующим образом.

1. Основной расширитель гортани - задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarythenoideus posterior seu posticus), парная. Она начинается от задней поверхности пластины (печатки) перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща, при сокращении тянет мышечный отросток назад и в медиальную сторону. Это способствует тому, что голосовой отросток черпаловидного хряща поворачивается в латеральную сторону и голосовая щель расширяется.

2. Основной суживатель гортани - перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus seu anticus), парная. В ней выделяют две части: прямую (pars recta) и косую (pars obliqua). Мышца одним концом прикрепляется к дуге перстневидного хряща, а другим - к пластине щитовидного хряща (прямая часть) и к его нижнему рогу (косая часть). Мышца наклоняет щитовидный хрящ кпереди, в результате; чего он отдаляется от черпаловидных хрящей. При этом натягиваются голосовые складки и суживается голосовая щель.

3. Мышцы-помощники. Они помогают или основному расширителю, или основному суживателю. За счет реципропной иннервации одни из них сокращаются, а другие одновременно расслабляются. Это происходит автоматически в соответствии с сокращением или расслаблением задней перстнечерпаловидной или, перстнещитовидной мышцы. Если срабатывает основной расширитель, то мышцы-помощники также способствуют расширению голосовой щели, а если действует основной суживатель, то они обусловливают сужение голосовой щели. Эту группу составляют три мышцы: перстнечерпаловидная боковая (m. cricoarythenoideus lateralis), черпаловидная поперечная (m. arythenoideus transversus), черпаловидная косая (m. arythenoideus obliqus).

Перстнечерпаловидная боковая мышца (парная) начинается от боковой поверхности перстневидного хряща, направляется вверх и кзади, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Мышца тянет черпаловидный хрящ вперед и вниз, при этом голосовые отростки и прикрепляющиеся к ним голосовые связки сближаются и голосовая щель суживается.

Черпаловидная поперечная мышца, единственная непарная мышца гортани, натягивается между задними поверхностями черпаловидных хрящей. При сокращении мышцы черпаловидные хрящи сближаются, в результате чего суживается голосовая щель, главным образом в заднем отделе.

Черпаловидная косая мышца (парная) лежит кзади от черпаловидной поперечной мышцы. Черпаловидные косые мышцы тянутся от основания одного черпаловидного хряща к верхушке другого. При этом мышцы пересекаются друг с другом под острым углом. Их сокращение способствует сужению входа в гортань и преддверия гортани.

4. Мышцы, управляющие голосовыми складками. Эти мышцы способствуют расслаблению или напряжению голосовых складок. К этой группе мышц относятся: голосовая (m. vocalis), щиточерпаловидная (m. thyroarythenoideus) и перстнещитовидная (m. cricothyroideus seu anticus).

Голосовая мышца (парная) лежит в толще голосовой складки, тесно прилегая медиально к голосовой связке, а латерально сливается с волокнами щиточерпало-видной мышцы. Голосовая мышца начинается от нижней части угла щитовидного хряща и, направляясь назад, прикрепляется к латеральной поверхности голосового отростка. При сокращении мышца тянет его кпереди, вследствие чего голосовые складки расслабляются.

Щиточерпаловидная мышца (парная) имеет квадратную форму, начинается от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного. При сокращении мышц с той и другой стороны часть полости гортани над голосовыми складками (regio supraglottica) суживается, голосовой отросток подтягивается кпереди, а голосовые складки расслабляются.

Перстнещитовидная мышца напрягает голосовые складки. Н.П. Симановский назвал эту мышцу музыкальной, так как у певцов она обычно гипертрофирована. Он считал, что Перстнещитовидная мышца по отношению к голосовым складкам напоминает колок скрипки. У профессиональных певцов гипертрофия этой мышцы может симулировать увеличение щитовидной железы.

5. Мышцы, управляющие надгортанником. К этой группе относятся черпало-надгортанная (m. aryepiglotticus), черпаловидная косая (m. arythenoideus obliqus) и щитонадгортанная (m. thyroepiglotticus) мышцы.

Черпалонадгортанная мышца (парная) является продолжением косой черпаловидной мышцы, начинается от верхушки черпаловидного хряща и прикрепляется к краю надгортанника. Эта мышца, опуская надгортанник, закрывает вход в гортань. При одновременном сокращении черпалонадгортанной и косой черпаловидной мышц суживается вход в гортань и преддверие гортани.

Щитонадгортанная мышца (парная) расположена сбоку от щитонадгортанной связки, начинается от внутренней поверхности пластины щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника и частично переходит в черпалонадгортанную складку. При сокращении мышца оттягивает надгортанник и открывает вход в гортань, действует как расширитель входа и преддверия гортани.

Полость гортани (cavum laryngis) по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена (рис. 2).

Вход в гортань (aditus laryngis) ограничен спереди надгортанником, сзади -верхушками черпаловидных хрящей со складкой слизистой оболочки между ними (plica interarythenoidea), с боков - складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами, - черпалонадгортанными (plica aryepiglottica). По бокам черпалонадгортанных складок находятся грушевидные карманы (recessus piriformis), которые являются частью глотки. Позади гортани они переходят в пищевод. Грушевидные карманы, как и валлекулы, - нередкая локализация инородных тел (обычно рыбьи, реже мясные кости). Застой слюны в грушевидных карманах может свидетельствовать о нарушении проходимости пищевода, в частности в случае попадания в него инородных тел.

Слизистая оболочка гортани выстлана многорядным мерцательным эпителием, кроме голосовых складок, язычной поверхности надгортанника и межчерпаловидной области, где эпителий многослойный плоский. Рак гортани чаще всего возникает именно в этих отделах. Слизистая оболочка гортани соединяется с хрящами с помощью фиброзно-эластической мембраны гортани (membrana fibroelastica laryngis), которая является подслизистой основой. Волокнисто-эластическая мембрана состоит из двух частей - четырехугольной мембраны и эластического конуса. В области надгортанника и голосовых складок слизистая оболочка плотно спаяна с подлежащими тканями. В других местах (черпаловидные хрящи, грушевидные карманы, подголосовая полость) под слизистой оболочкой имеется слой рыхлой клетчатки, вследствие чего здесь могут возникать отеки.

Различают три этажа гортани: верхний, средний и нижний. Верхний, или преддверие гортани (vestibulum laryngis), простирается от входа в гортань до преддверных (вестибулярных) складок (plica vestibularis). В толще вестибулярных складок расположена малоактивная в функциональном отношении мышца Симановского-Рюдингера (m. ventricularis), обеспечивающая смыкание вестибулярных складок. Эта мышца участвует в образовании ложного голоса в случае нарушения подвижности голосовых складок.

Средний отдел гортани соответствует голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель (rima glottidis) - самая узкая часть гортани. В ней различают две части: переднюю, межперепончатую (pars intermembranacea), образующуюся между свободными краями голосовых складок, и заднюю, межхрящевую (pars intercartilaginea), более широкую, располагающуюся между голосовыми отростками черпаловидных хрящей.

Нижний отдел - подголосовая полость (cavum infraglotticum); книзу он конически расширяется и переходит в полость трахеи. Особенности строения этого этажа гортани заключаются в том, что под слизистой оболочкой расположена рыхлая соединительная ткань, вследствие чего здесь нередко возникают отеки, особенно часто у детей младшего возраста. Отек и инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя подголосовой полости - один из основных компонентов обструкции дыхательных путей при остром ларинго-трахеите у детей.

Углубление между преддверной и голосовой складками называется гортанным желудочком (ventriculum laryngis). Это рудиментарные образования голосовых, или горловых, мешков обезьян, у которых они продолжаются под кожу и служат резонаторами. В патологии наблюдаются воздушные кисты гортани, которые исходят из гортанных желудочков, если при этом образуется клапанный механизм.

В подслизистом слое расположены смешанные серозно-слизистые железы, которые в большом количестве находятся в гортанных желудочках, преддверных складках и подголосовой полости. В области надгортанника и черпаловидных хрящей желез немного, а в голосовых складках они отсутствуют.

В гортани, а также в гортанном отделе глотки имеется лимфаденоидная ткань, которая располагается в гортанных желудочках, грушевидных карманах и валлекулах. Наибольшее скопление этой ткани находится в гортанных желудочках (folliculi limphatici laryngei) - тaк называемая гортанная миндалина. Воспаление лимфаденоидной ткани гортани называется гортанной ангиной.

Кровоснабжение гортани обеспечивают верхняя и нижняя щитовидные артерии (аа. thyroidea superior et inferior) - ветви соответственно наружной сонной артерии и щитошейного ствола. От верхней щитовидной артерии отходят верхняя и средняя гортанные артерии (аа. laryngeae superior et media), от нижней щитовидной - нижняя гортанная артерия (a. laryngea inferior).

Венозный отток осуществляется через сплетения и одноименные вены во внутреннюю яремную вену.

Лимфатическая система гортани состоит из двух отделов, которые отделены друг от друга голосовыми складками. Верхний более развит, отток из него происходит в шейные лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены, из нижнего - в узлы, расположенные перед перстнещитовидной связкой или на перешейке щитовидной железы вдоль внутренней яремной вены, и трахеальные узлы. Верхняя и нижние сети анастомозируют между собой через немногочисленные сосуды голосовых складок. В связи с тем что верхний отдел лимфатической системы гортани развит лучше, при раке верхнего этажа гортани метастазы возникают раньше и чаще. При экстирпации гортани обычно резецируют перешеек щитовидной железы, так как часто метастазы образуются в лимфатических узлах, расположенных на нем.

Симпатическую иннервацию гортань получает от симпатического ствола (truncus sympalhicus). Симпатические нервы гортани отходят от верхнего шейного симпатического шейно-грудного (звездчатого) узла (ganglion stellatum).

Парасимпатическая иннервация гортани осуществляется за счет блуждающего нерва. От узловатого ганглия (ganglion nodosum) отходит верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) - смешанный нерв, состоящий из двух ветвей:

а) внутренней (ramus internus), которая проникает в гортань через щито- подъязычную мембрану и осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки полости гортани до голосовой щели;

б) наружной (ramus externus), двигательная часть верхнего гортанного нерва, которая иннервирует всего одну внутреннюю мышцу гортани - перстнещитовидную - и нижний сжиматель глотки.

Все остальные мышцы гортани иннервируются возвратным гортанным нервом (n. laryngeus recurrens), ветвью которого является нижний гортанный нерв (n. laryngeus inferior). Этот нерв содержит и чувствительные волокна, идущие к нему от верхнего гортанного нерва через петлю Галена, которые осуществляют чувствительную иннервацию слизистой оболочки ниже голосовых складок. Слизистая оболочка задних отделов голосовых складок получает чувствительную иннервацию от верхнего гортанного нерва, а передних - от нижнего. Таким образом, оба нерва смешанные, однако верхний гортанный нерв преимущественно чувствительный, а нижний - преимущественно двигательный. Важно и то, что основной суживатель и основной расширитель гортани получают иннервацию от разных нервов.

Гортанные нервы имеют сложное внутриствольное строение: они содержат не только безмякотные и мякотные волокна различного калибра (расположенные в верхнем гортанном нерве в виде кабеля, а в нижнем - в виде внутриствольного сплетения), но также нервные клетки и их скопления [Солдатов И. Б., 1948, 1952].

Двигательная иннервация гортани может нарушаться вследствие сдавления возвратного гортанного нерва по протяжению, в грудной полости, опухолью средостения или верхушки легкого, аневризмой аорты, увеличенными узлами средостения. При этом наблюдается характерная ларингоскопическая картина: половина гортани ограниченно подвижна или неподвижна.

Чувствительные нервные волокна распределяются в гортани неравномерно. Согласно данным М. С. Грачевой (1956), в гортани выделяют три рефлексогенные зоны: первая зона - гортанная поверхность надгортанника, края черпалонадгортанных складок, вторая - передняя поверхность черпаловидных хрящей и пространство между их голосовыми отростками, слизистая оболочка голосовых складок, третья - нижний этаж гортани. Первая и вторая рефлексогенные зоны обеспечивают дыхательную функцию, третья - акт фонации

7816 0

Гортань (larynx) — орган дыхания и голосообразования, расположенный на передней поверхности шеи между подъязычной костью и трахеей на уровне IV—VI шейных позвонков (СIV—CVI). У детей гортань расположена выше — на уровне III шейного позвонка (СIII), у лиц пожилого возраста опущена до уровня VII шейного позвонка (СVII).

Гортань представляет собой полый орган и состоит из сочленяющихся хрящей, соединенных связками, суставами и мышцами. Вверху гортань соединена щитоподъязычной мембраной с подъязычной костью, внизу — связкой с трахеей. С боков гортань тесно связана с крупными сосудами и нервами шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий и симпатический нервы), сзади — с глоткой и пищеводом. Передняя и боковые поверхности гортани граничат с мышцами, фасцией и щитовидной железой. Щитовидная железа занимает область от I до III кольца трахеи.

Гортань — подвижный орган, она совершает активные движения при разговоре, пении, дыхании и глотании. При выдохе, глотании и во время пения, при формировании высоких звуков гортань поднимается, при вдохе и формировании низких звуков — опускается. Кроме этих активных движений вверх и вниз, гортань пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани.

В случае поражения злокачественной опухолью гортань становится неподвижной, и при пассивных ее смещениях "крепитация" не выявляется.

Снаружи гортань покрыта подкожной клетчаткой и кожей. Кожа эластичная и тонкая (толщиной 2 мм), легко смещается, что позволяет легко проводить пальпацию гортани.

Интенсивный рост гортани происходит в период смены голоса (мутация голоса): у мальчиков гортань увеличивается на 2/3, у девочек — на 1/2 от начальной величины. У мальчиков 12—13 лет длина голосовых складок равна 13—14 мм, в период мутации голоса она увеличивается на 6—8 мм, а к 25 годам достигает 22—25 мм. У девочек голосовые складки растут медленнее и у взрослых женщин достигают длины 18—20 мм.

1 — перстнещитовидная мышца; 2 — перстнещитовидная мембрана; 3 — выступ гортани; 4 — подъязычно-щитовидная мембрана; 5 — надгортанник; 6 — подъязычная кость; 7 — верхний гортанный нерв; 8 — верхняя гортанная артерия; 9 — щитовидный хрящ; 10 — черпаловидный хрящ; 11 — перстневидный хрящ; 12 — первое полукольцо трахеи

Скелет гортани состоит из трех непарных крупных и трех парных мелких хрящей. К непарным хрящам относятся перстневидный, щитовидный и надгортанный.

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) является основой гортани, соединяется с I полукольцом трахеи. Свое название получил от сходства с перстнем: имеется узкая дуга (arcus), обращенная вперед, и расширенная часть — пластина (lamina), или печатка, обращенная назад.

Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) состоит из двух почти квадратных пластинок, сходящихся спереди под углом и образующих выступ гортани — кадык, или адамово яблоко, хорошо заметный у мужчин (по библейскому сказанию, Адам подавился яблоком, которое застряло в этом месте). С каждой стороны от задней части пластин щитовидного хряща отходят верхние и нижние рога (cornu superius et inferius). Верхние рога соединяются с большими рогами подъязычной кости, нижние сочленяются с боковой поверхностью дуги расположенного ниже перстневидного хряща.

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник (epiglottis), имеет вид лепестка, прикрепленного узкой ножкой к внутренней поверхности щитовидного хряща в области кадыка; расположен выше всех отделов гортани и может быть виден при отдавливании корня языка вниз.

Перстневидный хрящ является основанием гортани, щитовидный хрящ защищает полость гортани от внешнего (давления, а надгортанник представляет собой "крышку" гортани, не позволяющую слюне и пищевым массам проникнуть в дыхательную щель в момент глотания.

К парным хрящам относятся черпаловидные, рожковидные, клиновидные.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoideae) получили свое название от сходства с черпаком. В черпало-видном хряще различают верхушку и основание, которое имеет два отростка: наружный — мышечный и внутренний — голосовой.

Рожковидные хрящи (cartilagimes corniculatae) расположены у верхушки черпаловидных хрящей и выполняют роль амортизаторов при закрывании надгортанником дыхательной щели.

Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes) располагаются в толще черпалонадгортанной складки, тем самым укрепляют наружное кольцо гортани.

Перстневидный, щитовидный и черпаловидные хрящи являются гиалиновыми, а надгортанник, рожковидные и клиновидные — эластическими.

В гортани имеется два парных сустава. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea) образован нижними рогами щитовидного хряща и боковыми поверхностями дуги перстневидного хряща. Благодаря этому суставу щитовидный хрящ может наклоняться вперед и назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых складок. Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней гранью печатки перстневидного хряща. Благодаря этому черпаловидные хрящи могут осуществлять вращательные, боковые, наклонные и скользящие движения, что способствует сближению или расхождению голосовых складок, т.е. расширению или сужению голосовой (дыхательной) щели.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит фиброэластическая мембрана (membrana fibroelastica laryngis), которая состоит из двух частей: а) верхней — четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), верхний край которой представляет собой черпалонадгортанную связку (lig. aryepiglotticum), входящую в состав черпалонадгортанной складки, а нижний составляет основу складок преддверия, которые снизу ограничивают преддверие гортани; б) нижней — эластического конуса (conus elasticus), верхний свободный край которого представляет собой голосовую связку (lig. vpcale), а часть волокон эластического конуса формирует перстнещитовидную, или коническую, связку (lig. cricothyroideum s. conicum).

Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ

Гортань (Larynx) представляет собой полый орган, который верхним отделом открывается в гортаноглотку, а нижним переходит в трахею. Располагается гортань под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связками, суставами и мышцами. Верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной клетчаткой и кожей, которая легко смещается, что позволяет проводить ее пальпацию. Гортань совершает активные движения вверх и вниз при разговоре, пении, дыхании и глотании. Кроме активных движений, она пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. В случае поражения злокачественной опухолью активная подвижность гортани уменьшается, так же как и пассивное ее смещение.

У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо виден и прощупывается выступ или возвышение – кадык, или Адамово яблоко (prominentia laryngea, s. pomum Adami). У женщин и детей он менее выражен, мягкий и пальпаторное его определение затруднено. В нижнем отделе гортани спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно легко прощупать область конической связки (lig. Conicum, s. cricothyreoideum), которую рассекают (коникотомия) при необходимости срочного восстановления дыхания в случае асфиксии.

Хрящи гортани. Скелет гортани составляют хрящи (cartilagines laringis), соединенные связками (рис. 4.1 а, б). Различают три одиночных и три парных хрящей гортани:

Три одиночных:

1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) ;

2) щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea) ;

3) надгортанный хрящ (cartilago epiglotica) или надгортанник (epiglottis).

Рис. 4.1. Скелет гортани:

а – вид спереди; б – вид сзади: 1 – щитовидный хрящ; 2 -перстневидный хрящ; 3 – надгортанник; 4 – черпаловидный хрящ; 5 – кольца трахеи; б – подъязычная кость

Три парных:

1) черпаловидные хрящи (cartilagines arytaenoidea);

2) рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae);

3) клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi).

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) является основой скелета гортани. По форме он действительно напоминает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой (arcus), а расширенная задняя – печаткой или пластиной (lamina). Боковые поверхности перстневидного хряща имеют верхние и нижние суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидным хрящами соответственно.

Щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea), самый большой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом (рис. 4.2). Свое название щитовидный хрящ подтверждает и внешним видом и ролью по защите внутренней части органа. Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из которых состоит хрящ, в месте сращения

Рис. 4.2. Щитовидный хрящ

спереди по средней линии образуют гребень, у верхнего края которого имеется вырезка (та- sura thyreoidea). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща, имеется возвышение, к которому прикрепляются голосовые складки. С обеих сторон

задние отделы пластинок щитовидного хряща имеют отходящие вверх и вниз отростки – верхние и нижние рога (cornila). Нижние – более короткие – служат для сочленения с перстневидным хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости, где соединяются с большими ее рогами щитоподъязычной мембраной. На наружной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (linea oblique), идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани.

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник, представляет собой листовидной формы пластинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена позади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть – стебелек (petiolus epiglottis) - посредством связки прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arythenoideae) имеют форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены вверх, несколько кзади и медиально. Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща. К передневнутреннему углу основания черпаловидного хряща – голосовому отростку (processus vocalis) - прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному (processus muscularis) – задняя и боковая перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидного хряща в области передненижней его трети, где расположена продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой мышцы.

Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi) располагаются в толще черпалонадгортанной складки.

Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и рожковидные хрящи – небольшие по размерам сесамовидные хрящи, не постоянные по форме и размерам.

Суставы гортани. В гортани имеется два парных сустава.

1. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyreoidea) образован боковой поверхностью перстневидного хряща и нижним рогом щитовидного хряща. Наклоняясь в этом суставе вперед или назад, щитовидный хрящ тем самым увеличивает или уменьшает натяжение голосовых складок, изменяя высоту голоса.

2. Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней суставной площадкой пластинки перстневидного хряща. Движения в перстнечерпаловидном суставе (вперед, назад, медиально и латерально) определяют ширину голосовой щели.

Связки гортани (рис. 4.3). К основным связкам гортани относятся:

Рис. 4.3. Связки гортани:

а – вид спереди; б – вид сзади: 1 – латеральная щитоподъязычная, 2 – перстнетрахеальная, 3 – перстнещитовидная, 4 – черпалонадгортанная складка

Щитоподъязычная срединная и боковая (tig. hyothyreoideum medium et lateralis);

щитонадгортанная (tig. thyreoepigtotticum);

подъязычно-надгортанная (tig. hyoepigtotticum);

перстнетрахеальная (tig. cricotracheate);

перстнещитовидная (tig. cricothyroideum);

черпалонадгортанная (tig. aryepigtotticum);

язычно-надгортанная срединная и боковая (tig. gtossoepigtotticum medium et tateratis).

Щитоподъязычная срединная и боковая связки являются частями щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка соединяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязычной кости, а латеральная – с большими рожками подъязычной кости. Сквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани.

Щитонадгортанная связка соединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края.

Подъязычно-надгортанная связка соединяет надгортанник с телом подъязычной кости.

Перстнетрахеальная связка связывает гортань с трахеей; расположена между перстневидным хрящом и первым кольцом гортани.

Перстнещитовидная, или коническая, связка связывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани (conus etasticus), которая начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области ее угла. Отсюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя коническую связку. Эластическая перепонка образует прослойку между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой гортани.

Голосовая складка является верхнезадним пучком эластического конуса; покрывает голосовую мышцу, которая натянута между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща спереди и голосовым отростком (processus vocatis) черпаловидного хряща сзади.

Черпалонадгортанная связка расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща.

Язычно-надгортанная срединная и боковая связки соединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления – правая и левая ямки надгортанника (валекулы).

Мышцы гортани (рис. 4.4). Все мышцы гортани можно разделить на две большие группы:

1) наружные мышцы, участвующие в движении всей гортани в целом;

2) внутренние мышцы, обусловливающие движение хрящей гортани относительно друг друга; эти мышцы участвуют в обеспечении функций дыхания, звукообразования и глотания.

Наружные мышцы в зависимости от места прикрепления их можно подразделить еще на две группы:

Рис. 4.4. Мышцы гортани:

а – наружные мышцы: 1 – грудино-подъязычная, 2 – подбородочно-подъязычная, 3 – шилоподъязычная, 4 – двубрюшная, 5 – грудинощитовидная, 6 – щитоподъязычная, 7 – грудино-ключично-сосцевидная, 8 – перстнещитовидная, 9 – лопаточно-подъязычная; б – внутренние мышцы: 1 – косая черпаловидная мышца, 2 – черпалонадгортанная, 3 – поперечная черпаловидная, 4 – задняя перстнечерпаловидная, 5 – перстнещитовидная

1. К первой группе относятся две парные мышцы, один конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу, а другой – к костям скелета:

Грудинощитовидная (m. sternothyroideus);

щитоподъязычная (m. thyrohyodeus).

2. Мышцы второй группы прикрепляются к подъязычной кости и к костям скелета:

Грудиноподъязычная (m. sternohyoideus);

лопаточно-подъязычная (m. omohyoideus);

шилоподъязычная (m. stylohyoideus) ;

Двубрюшная (m. digastricus) ;

Подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus). Внутренние мышцы гортани выполняют в гортани две основные

1. Изменяют положение надгортанника во время акта глотания и вдоха, выполняя клапанную функцию.

Положение надгортанника изменяют две пары мышц-антогонистов.

Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, эта мышца формирует черпалонадгортанную складку в области бокового отдела входа в гортань. При акте глотания сокращение черпалонадгортанной мышцы приводит к оттягиванию надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань прикрывается и пища смещается латерально в грушевидную ямку ко входу в пищевод.

Щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus) натянута по бокам от щитонадгортанной связки между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. При сокращении щитонадгортанной мышцы надгортанник поднимается и открывается вход в гортань.

Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis) (парная) начинается на боковой поверхности перстневидно-

го хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отростки движутся вперед и вниз, а голосовые отростки сближаются, суживая голосовую щель.

Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transverses) связывает между собой задние поверхности черпаловидных хрящей, которые при ее сокращении сближаются, суживая голосовую щель преимущественно в задней трети.

Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliqus) (парная) начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща и прикрепляется в области верхушки черпаловидного хряща противоположной стороны. Обе косые черпаловидные мышцы усиливает функцию поперечной черпаловидной мышцы, располагаясь непосредственно за ней, перекрещиваясь при этом между собой под острым углом.

Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus post. s. posticus) начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При вдохе она сокращается, мышечные отростки черпаловидных хрящей при этом поворачиваются кзади, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками отходят в стороны, расширяя просвет гортани. Это единственная мышца, раскрывающая голосовую щель. При ее параличе закрывается просвет гортани и дыхание становится невозможным.

Щиточерпаловидная мышца (m. thyreoarytaenoides) начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Направляясь кзади и кверху, она прикрепляется к латеральному краю черпаловидного хряща. При сокращении черпаловидный хрящ вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и смещается кпереди.

Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus) прикрепляется одним концом к передней поверхности дуги перстневидного хряща сбоку от средней линии, другим – к нижнему краю щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом натягиваются, а голосовая щель суживается.

Голосовая мышца (m. vocalis) - трехглавая, составляет основную массу голосовой складки; начинается в области нижней трети угла, образованного внутренними поверхностями пластинок щитовидного хряща, и крепится к голосовому отростку черпаловидного хряща.

По медиальному краю мышцы проходит узкая полоска эластической соединительной ткани, ей принадлежит существенная роль в образовании звука. При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укорачиваются, меняется упругость, форма и натяжение отдельных ее участков, что играет важную роль в голосообразовании.

ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ

Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею, прикрепляясь к ней перстнетрахеальной связкой. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией шеи, мышцами. К нижней части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой покрывают мышцы (m. sternothyroideus et m. sternohyoideus). Переднебоковая поверхность гортани прикрыта грудиноподъязычной мышцей, а под ней располагаются грудинощитовидная и щитоподъязычная мышцы. Сзади гортань граничит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки.

Кровоснабжение гортани осуществляется двумя артериями:

Верхней гортанной (а. laryngea superior);

нижней гортанной (а. laryngea inferior).

Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии (а. thyreoidea superior), которая, в свою очередь, отходит от наружной сонной артерии. Верхняя гортанная артерия более крупная, чем нижняя. В составе сосудисто-нервного пучка гортани (а. laryngea superior, v. laryngea superior, ramus internus n. laryngei superior) артерия проникает в гортань через отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны. Внутри гортани верхняя гортанная артерия делится на более мелкие ветви, где от нее отходит еще одна ветвь – средняя гортанная артерия (а. laryngea media), которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны впереди конической связки.

Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щитовидной артерии (а. thyreoidea inferior), которая берет начало от щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis).

Венозный отток обеспечивается краниально через верхнюю щитовидную вену (v. laryngea superior) во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna), каудально – через нижнюю щитовидную вену (v. laryngea inferior) в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Лимфатическая система гортани делится на:

Верхний отдел;

области вестибулярных складок и гортанных желудочков. Отсюда лимфа, конвергируя с другими лимфатическими сосудами, направляется вдоль сосудисто-нервного пучка гортани в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль глубокой яремной вены.

Лимфатические сосуды нижнего отдела проходят под и над перстневидным хрящом, собираясь в преднадгортанные лимфатические узлы. Кроме того, имеется связь с глубокими шейными лимфатическими узлами, расположенными вдоль глубокой яремной вены. Контралатеральное метастазирование осуществимо здесь благодаря существованию связи с пре- и паратрахеальными лимфатическими узлами. Большое клиническое значение имеет связь лимфатической системы нижнего отдела гортани с медиастинальными лимфатическими узлами.

Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва:

Верхним гортанным нервом (n. laryngeus superior);

нижним гортанным нервом (n. laryngeus inferior s.n. recurrens).

Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области нижнего отдела узла блуждающего нерва (ganglion nodosum n. vagi). Позади большого рожка подъязычной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наружную ветвь (r. externus), двигательную, иннервирующую перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь (r. internus), проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране; она дает чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.

Нижний гортанный нерв (n. recurens) смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани за исключением перстнещитовидной мышцы и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок. Нижние гортанные нервы разных сторон являются продолжением правого и левого возвратных нервов, которые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый – в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты. Далее возвратные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани,

отдавая на своем пути многочисленные ветви трахее и пищеводу, при этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый – лежит на передней поверхности пищевода слева.

Симпатические нервы отходят от верхнего шейного симпатического шейно-грудного (звездчатого) узла (ganglion stellatum).

Полость гортани (cavitas laryngis), по форме напоминающая песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на три этажа (рис. 4.5):

верхний - преддверие гортани (vestibulum laryngis) - расположен между входом в гортань и вестибулярными складками, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу;

Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади – верхушками черпаловидных хрящей и с боков – черпалонадгортанны-

ми складками, в нижнем отделе которых залегают рожковидные и клиновидные хрящи, образующие одноименные бугорки. Между черпалонадгортанными складками и стенками глотки располагаются грушевидные карманы (recessus piriformes), которые позади гортани переходят в пищевод. На дне грушевидного синуса имеется идущая кзади и вниз складка слизистой оболочки, образованная внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной

Рис. 4.5. Этажи гортани: 1 – верхний; 2 – средний; 3 – нижний

артерией. Углубления между срединной и боковыми язычно-надгортанными складками, которые соединяют переднюю поверхность надгортанника с корнем языка, называются язычно-надгортанными углублениями, или валлекулами (valleculae epiglotticae). На уровне средней и нижней трети щитовидного хряща в полости гортани по обе стороны от средней линии располагаются две пары горизонтальных складок слизистой оболочки. Верхняя пара называется складками преддверия (plica vestibularis), нижние – голосовыми складками (plica vocalis). Длина голосовых складок у новорожденных составляет 0,7 см; у женщин – 1,6-2 см; у мужчин – 2-2,4 см. С каждой стороны между голосовыми и вестибулярными складками имеются углубления – гортанные (морганиевы) желудочки (ventriculi laryngis), в которых кнаружи и кпереди имеется карман, восходящий кверху. В толще слизистой оболочки гортанных желудочков находится скопление лимфаденоидной ткани, которые иногда называют гортанными миндалинами, а при их воспалении соответственно – гортанная ангина. Ширина просвета (голосовой щели между голосовыми складками в задней трети) гортани у мужчин составляет около 15-22 мм, у женщин – 13-18 мм, у ребенка 10 лет – 8-11 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки и покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Голосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпаловидные складки и гортанная поверхность черпаловидных хрящей выстланы многослойным плоским эпителием, что важно учитывать в диагностике опухолевых заболеваний.

4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА

Трахея (tracheae) – это полая цилиндрическая трубка, являющаяся непосредственным продолжением гортани (рис. 4.6). Трахея начинается на уровне тела VII шейного позвонка и простирается до уровня тел IV-V грудных позвонков, где оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных бронха. Уровень бифуркации выше у молодых людей. Длина трахеи составляет в среднем 10-13 см. Стенка трахеи состоит из 16-20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы, дуга которой обращена вперед, а задние несомкнутые концы соединены соединительнотканной мембраной – перепончатой частью стен-

Рис. 4.6. Скелет трахеи

ки трахеи (paries membranaceus tracheae). Эта перепонка имеет в своем составе эластические и коллагеновые волокна, а в более глубоких слоях – продольные и поперечные гладкие мышечные волокна. Ширина перепончатой стенки колеблется в пределах 10- 22 мм. Гиалиновые хрящи трахеи (cartilagines trachealis) связаны между собой посредством кольцевидных связок (lig. annularia). Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой,

покрытой цилиндрическим мерцательным эпителием. В подслизистом слое расположены смешанные железы, которые вырабатывают белково-слизистый секрет. С внутренней стороны трахеи в месте ее разделения на два главных бронха образуется выступ полулунной формы – место соединения медиальных стенок главных бронхов – трахейная шпора (carina trachea).

Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15°, его длина 3 см; левый – под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продолжением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.

ТОПОГРАФИЯ ТРАХЕИ

Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cricotrachaele). В шейной части к передней поверхности трахеи прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков – ее доли. Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи находится плечеголовной ствол, слева – левая общая сонная артерия (рис. 4.7).

В грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты. Справа от трахеи расположены правый плевральный мешок и правый блуждающий нерв, слева – дуга аорты, левая сонная и подключичная

Рис. 4.7. Топография трахеи: 1 – щитовидная железа; 2 – общая сонная артерия; 3 – дуга аорты; 4 – вилочковая железа; 5 – блуждающий нерв

артерии, левый возвратный нерв. У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей располагается вилочковая железа.

Кровоснабжение трахеи осуществляется с помощью нижней щитовидной (a. thyroidea inferior) и внутренней грудной артерий (a. thoracica interna), а также за

счет бронхиальных ветвей грудной аорты (rami bronchiales aortae thoracicae).

В иннервации трахеи принимают участие возвратный и блуждающий нервы (n. vagus) и трахеальные ветви нижнего гортанного нерва (n. laryngeus inferior). Симпатическое влияние представлено нервами, отходящими от симпатического ствола (truncus sympathicus).

Лимфа трахеи оттекает в основном в лимфоузлы, расположенные с обеих сторон по ее бокам. Кроме того, лимфатическая система трахеи имеет связь с лимфатическими узлами гортани, верхними глубокими шейными и передними медиастинальными узлами.

Пищевод представляет собой полый орган в виде трубки, которая соединяет полость глотки с полостью желудка. Сверху глотка переходит в пищевод в области проекции VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Внизу место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 23-25 см, а ширина – от 15 до 20 мм.

В пищеводе различают три отдела:

Грудной;

Брюшной.

Шейный отдел простирается от уровня VI шейного позвонка до грудного позвонка, его длина колеблется от 5 до 8 см. Спереди границей с грудным отделом является уровень яремной вырезки.

Грудной отдел имеет наибольшую длину – 15-18 см и заканчивается на уровне X-XI грудных позвонков в месте вхождения в диафрагму через пищеводное отверстие (hiatus esophageus).

Брюшной отдел имеет 1-3 см в длину и оканчивается небольшим расширением в месте перехода в желудок.

Простираясь спереди позвоночника, пищевод на своем пути имеет четыре изгиба (два в сагиттальной и два во фронтальной плоскостях) и три сужения. Первое сужение находится в месте перехода глотки в пищевод (15 см от верхнего края резцов). Давление аорты и левого главного бронха обусловливают существование второго сужения пищевода. Третье сужение - в месте прохождения через hiatus esophageus (рис. 4.8).

В шейном отделе с боков к пищеводу близко прилежат общие сонные артерии и возвратные гортанные нервы. В грудном отделе на уровне IV-V грудных позвонков пищевод проходит рядом с дугой аорты. В нижней трети пищевод касается участка перикарда, переходит в брюшную часть, которая спереди прикрыта участком левой доли печени.

Стенка пищевода имеет три слоя: внутренний (слизистая), средний (мышечный) и наружный (соединительнотканный).

Иннервация пищевода осуществляется за счет пищеводного сплетения (plexus esophagealis).

Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется нижней щитовид-

Рис. 4.8. Физиологические сужения пищевода

ной артерией (a. thyroidea inferior), в грудном отделе – пищеводными и бронхиальными артериями (aa. esophageae, bronchiales), в брюшном отделе – левой желудочной артерией (a. gastrica sinistra), нижней левой почечной артерией (a. phrenica inferior sinistra).

4.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА

Гортань и трахея выполняют дыхательную, защитную и голосообразовательную функции.

Дыхательная функция - гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы – трахею, бронхи и легкие. Голосовая щель при вдохе расширяется, причем размеры голосовой щели различны в зависимости от потребности организма. При глубоком вдохе голосовая щель расширяется сильнее, так что нередко бывает видна даже бифуркация трахеи.

Открываниеголосовойщели происходитрефлекторно.Вдыхаемый воздух раздражает многочисленные нервные окончания в слизистой оболочке, от которых импульсация по афферентным волокнам верхнегортанного нерва через блуждающий нерв передается в дыхательный центр на дне IV желудка. Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные импульсы к мышцам, расширяющим голосовую щель. Под влиянием этого раздражения происходит усиление функции и других мышц, участвующих в дыхательном акте, – межреберных и мышц диафрагмы.

Защитная функция гортани связана с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани (рис. 4.9):

Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок);

Третья зона расположена в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща. Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми видами чувствительности – тактильной, температурной, химической. При раздражении слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели, благодаря чему нижележащие дыхательные пути предохраняются от попадания слюны, пищи и посторонних предметов.

Рис. 4.9. Рефлексогенные зоны гортани (указаны стрелками)

Важным проявлением защитной функции гортани является также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении рефлексогенных зон гортани и подголосового пространства. С кашлем выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыхательные пути с воздухом.

Наконец, на уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и пищеварительного трактов. Здесь, по образному выражению В.И. Воячека,

имеется слаженно действующий механизм железнодорожной стрелки. Во время акта глотания гортань поднимается вверх и кпереди к корню языка, надгортанник наклоняется кзади и закрывает вход в гортань, приближаясь к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в грушевидные синусы, а затем в рот пищевода, который в этот момент открывается. Кроме того, при глотательных движениях смыкаются вестибулярные складки и наклоняются вперед черпаловидные хрящи.

В механике воспроизведении звуков и формировании речи участвуют все отдела дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи и трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани; 3) полость рта, глотки носа и околоносовых пазух, в которых происходит резонирование звука и которые могут изменять свою форму движениями нижней челюсти, губ, нёба и щек (верхний резонатор).

Для образования звука голосовая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из нижнего резонатора голосовая щель открывается за счет эластичности и упругости голосовых складок. Благодаря этим силам после растяжения и отклонения кверху наступает фаза

возврата, и голосовая щель вновь смыкается. Затем цикл повторяется, при этом происходит вибрация струи воздуха над голосовыми складками и одновременно вибрируют сами голосовые складки. Они совершают колебательные движения в поперечном направлении, кнутри и кнаружи перпендикулярно к струе выдыхаемого воздуха. Частота колебательных движений голосовых складок соответствует высоте издаваемого тона, т.е. создается звук. Желая произнести звук определенной высоты, человек, сокращая определенным образом гортанные мышцы, рефлекторно придает голосовым складкам необходимую длину и напряжение, а верхним резонаторам – определенную форму. Схема колебания голосовых складок похожа на вибрацию стальной пластинки в виде линейки, у которой один конец зажат, а другой свободен. Если отклонить и отпустить ее свободный конец, то она будет колебаться и издавать звук. В гортани та же схема, только вызывающая колебания сила (давление воздуха в трахее) действует произвольно долго. Все это относится к нормальному образованию звука – грудному регистру. Название это происходит от того, что при произнесении звука можно рукой ощутить дрожание передней стенки грудной клетки.

В отличии от этого при фальцете голосовая щель не полностью закрывается, остается узкая щель, через которую с усилением проходит воздух, приводя в колебательные движения лишь края сближенных между собой складок. Таким образом, если при грудном регистре голосовые складки напряжены, утолщены и сомкнуты, то при фальцете они представляются плоскими, сильно растянутыми и несомкнутыми полностью, поэтому звук высокий, но слабее грудного.

Звук имеет свои характеристики и различается по высоте, тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок, а частота, в свою очередь, – с их длиной и напряжением. В период роста человека меняется размер голосовых складок, что приводит к изменению голоса. Перемена голоса, или его перелом (мутация), происходит во время полового созревания (между 12 и 16 годами). У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас, у девочек – в сопрано или контральто. Полости рта и носа,

являясь верхним резонатором, усиливают некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определенный тембр. Меняя положение щек, языка, губ, произвольно можно менять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Характеристика тембра голоса каждого человека, хотя и зависят от пола и возраста, отличается исключительной индивидуальностью, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей.

Физиологическая роль пищевода - проведение пищи в желудок. В полости рта пищевой комок предварительно измельчается и смачивается слюной. Язык проталкивает подготовленный комок пищи к корню языка, что вызывает глотательный акт. В это время гортань поднимается кверху. Вход в гортань закрывается надгортанником, возвращение пищи обратно в полость рта преграждается приподнявшимся корнем языка, и пищевой комок, продвигаясь по грушевидным синусам, попадает в пищевод. Прохождение пищи по пищеводу происходит вследствие его перистальтических движений: отдел пищевода, лежащий непосредственно выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий отдел расслабляется, комок как бы продавливается в раскрывшийся перед ним отдел пищевода. Это прохождение комка по пищеводу до желудка занимает 4-5 с.

Глотание – это сложнорефлекторный акт. Сокращение мускулатуры глотательного аппарата осуществляется рефлекторно при участии коры головного мозга и блуждающего нерва. Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов глотки и слизистой оболочки пищевода.

Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, анижний переходит в трахею.

Гортань располагается под подъязычной костью, на передней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе CIV и Cv, а нижний соответствует Cvi (рис. 3.1). У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков - ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отделе легко определяется выступ щитовидного хряща - кадык (prominentia laryngea, s.pomum Adami). У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено.

В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощупать область конической связки (lig. conicum, s.cricothyreoideum), которую рассекают(производят коникотомию), если необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии.

Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боковые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся сосудисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани является передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровненижнего заднего края- верхнего отдела пищевода.

При глотании и голосообразовании наружные мышцы гортани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функционально необходима (поднимание гортани к корню языка в момент глотка); она возможна благодаря тому, что гортань соединена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами-внизу.

Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усеченную пирамиду; он состоит из хрящей (cartilagines laryngis), соединенных связками (рис. 3.2). Среди хрящей три непарных:н а д г о р т а н н ы й (cartilage epiglottica), щ и т о в и д н ы й(cartilage thyreoidea), п е р с т н е в и д н ы й (cartilage cricoidea), и три парных, ч е р п а л о в и д н ы е (cartilagines arytaenoideae), р о ж к о в и д н ы е (cartilagines corniculatae, s.santorini), к л и н о в и д н ы е (cartilagines cuneuformes,

А-сагиттальной разрез:1- язычок мягкого неба; 2 - корень языка; 3 - падгортанник; 4 - черпалонадгортанная складка; 5 - преддверие гортани; 6 - буropoi сесамовидного хряща; т - бугорок рожковидного хряща; 8 - гортанный желудочек; 9 - черпаловидные мышцы; 10 - подскладочное пространство; 11 - печатка перстневидного хряща; 12 - вход в трахею; 13 - трахея; 14 - пищевод; 15 - щитовидная железа; 16 - хрящи трахеи; 17 - дужка перстневидного хряща; 18 - перстнещиют.щная (коничегкая) связка; 19 - пластина щитовидного хряща; 20 - голосовая складка; 21 - вестибулярная складка; 22 - жировая ткань; 23 - срединная щитоподьязычная связка; 24 - подъязычно-надгортанная связка; 25 - тело подъязычной кости; 26 - подбородочно-подъязычная мышца; 27 - щитоязычный карман (р>димент протока), 28 - слепое отверстие.

Б - вход в полость гортани: 1 - срединная язычно-нидгортанная складка; 2 - надгортанник; 3 - выступ надгортанника; 4 - голосовая щель; 5 - грушевидный синус; 6 - голосовая щель (межхрящевая часть), 7 - задняя стенка глотки; 8 - межчерпаловидная вырезка; 9 - бугорок сесамовидного хряща; 10 - бугорок рожковидного хрящь, 11 - голосовая складка; 12 - вестибулярная складка; 13 - черпалонадгортанная складка; 14 - глоточно-надгортанная складка; 15 - языконадгортанная складка; 16 - ямка надгортанника; 17 - корень языка.

S.Wrisbergi). Основой, фундаментом скелета гортани служит п е р с т н е в и д н ы й х р я щ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную.- печаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения округлой формы с гладкой площадкой - суставные поверхности, место сочленения с щитовидным хрящом (facies articularis thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовидный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum).

А - вид спереди: 1 - надгортанник; 2 - большой рожок подъязычной кости; 3 - зерновидный хрящ; 4 - верхний рожок щитовидного хряща; 5 - щитовидный хрящ; 6 - черпаловидный хрящ, 7, 16 - перстнечерпаловидные связки; 8 - задняя щитоперстневидная связка; 9 - щитоперстневидное сочленение; 10, 14 - боковые шитоперстневидные связки; 11 - хрящи тпахеи; 12 - перепончатая стенка трахьи, 13 - пластина щитовидного хряща; 15 - нижний рог щитовидного хряща; 17 - мышечный отросток черпатовидного хряща; 18 - голосовой отросток черпаловидного хряща; 19 - щитонадгортанная связка; 20 - рожковидный хрящ; 21 - щитоподъязычная связка; 22 - щитоподъязычная мембрана.

Щ и т о в и д н ы й хрящ получил такое название не только из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он играет в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок (laminae) неправильной четыре*- угольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща

Рис. 3.2. Продолжение.

: 23 - малый рожок подъязычной кости; 24 - тело подъязычной кости; 25 - выступ щитовидного хряща (адамово яблоко); 26 - перстнещитовидная связка; 27 - дужка перстневидного хряща; 28 - перстнетрахеальная связка; 29 - кольцевидные связки; 30 - косая линия; 31 - верхний щитовидный бугорок

По средней линии имеется вырезка (incisura thyreoidea). Задние, нижние и верхние углы пластинок шитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков - рожков (cornua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней стороне имеется суставная поверхность для соединения с перстневидным хрящом в области facies articularis thyreoidea. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наружной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом направлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия (linea obliqua), к которой прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная (m.stemothyreoideus), щитоподъязычная (m.thyreohyoideus) и нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis interior, s.m.thyreopharyngeus), начинающаяся от задней части косой линии частью своих волокон.

У задневерхнего конца косой линии располагается непостоянное щитовидное отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которому прикрепляются передние концы голосовых складок.

Третий непарный хрящ - н а д г о р т а н н ы й по форме напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и «стебель» (petiolus) - широкую и узкую части. При помощи связки «стебель» надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно выстоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Переднюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, направленную в сторону корня языка, называют язычной поверхностью (facies lingualis), а заднюю, обращенную к входу в гортань, - гортанной (facies laryngea).

«Лепесток» надгортанника бывает различной формы: чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изучении ларингоскопической картины. При удлиненном, свернутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Осмотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью специального инструмента - ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название «прямая ларингоскопия». На поверхности петиолюса надгортанника над голосовыми складками имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностическим ошибкам.

Ч е р п а л о в и д н ы е х р я щ и расположены симметрично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму неправильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis) располагается на суставной поверхности (facies articularis arytaenoidea) перстневидного хряща.

Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничивает вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, являющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток» (processus vocalis), и наружный мышечный отросток (procesus muscularis) -место фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei posterior et lateralis).

К л и н о в и д н ы е (в р и с б е р г о в ы) х р я щ и располагаются в толще черпалонадгортанной складки (plica агуеpiglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Р о ж к о в и д н ы е (с а н т о р и н и е в ы) х р ящ и маленькие, конической формы, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. С е с а м о в и д н ы е х р я щ и - разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой черпаловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпаловидными хрящами или в переднем отделе голосовых складок.

Относительно гистологического строения отдельных хрящей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновидные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловидных хрящей образуются из эластического хряща, а все остальные - из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окостеневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин.

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих известную подвижность их по отношению друг к другу.

С у с т а в ы. Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовидным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или понижается высота голоса.

Черпаловидные хрящи при помощи п е р с т н е ч е р п а л о в и д н о г о сустава соединены своими основаниями с верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена lig. cricoarytaenoideum posterius. В этом суставе возможны вращательные движения черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, медиально и латерально. При вращении в данном суставе голосовые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отдаляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения голосовых складок по отношению к срединной линии, что определяет ширину голосовой щели.

С в я з к и. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются частями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхнийкрай щитовидного хряща с телом и большими рожками подъязычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea superios, v.laryngea superior, r. internus n.laryngei superior). 2. Надгортанно-щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) связка соединяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеальная (lig. cricotracheale) связка связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium, s.conicum) связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Боковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образовании эластической прослойки между ними и слизистой оболочкой. 6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica) расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), которая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная средняя и боковые связки (lig. glossoepiglotticum medium et lateralis) идут от передней поверхности надгортанника к срединной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления - валлекулы.

Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцыгортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная (m.sternohyoideus); грудинощитовидная (m.sternothyroideus); щитоподъязычная (m.thyrohyoideus). Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omohyoideus), шилоподъязычной (m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus).

Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в зависимости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы.

Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани.

(вид сбоку): 1 - прямая порция перстневидной мышцы. 2 - косая порция перстневидной мышць; б -

(вид сбоку): 1-щитонадгортанная мышца; 2 - боковая перстнечерпаловидная мышца; 3 - задняя перстнечерпаловидная мышца, 4 - черпалощитовидная мышца.

В: 1 - черпалонадгортанная мышца; 2 - кск!е черпаловидные мышцы; 3 - перстневидные мышцы; 4 - задняя перстнечерпаловидная мышца; 5 - поперечная черпаловидная мышца.

Парная з а д н я я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а голосовые складки отдаляются друг от друга. Это единственная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гортани.

Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обеспечивают голосовую функцию. Самая сильная из них - б о к о в а я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я (m.cricoarytenoideus lateralis) начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется на мышечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловидных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смыкаются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч н а я ч е р п а л о в и д н а я (m.arytenoideus transversus) мышца располагается между черпаловидными хрящами.

При сокращении этой мышцы сближаются черпаловидные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети.

Функцию этой мышцы усиливает парная к о с а я ч е р п а л о в и д н а я мышца (m.arytenoideus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на верхушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно.

Две мышцы натягивают голосовые складки. Щ и т о ч е р п а л о в и д н а я (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus) плоская, четырехугольной формы, располагается в боковых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щитовидного хряща. Она начинается от внутренних поверхностей пластинок щитовидного хряща. Мышечные пучки на каждой стороне, косо направляясь кзади и кверху, прикрепляются к латеральному краю черпаловидного хряща. Функция этой мышцы - осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и вращение его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть - парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца (m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в виде треугольно-призматической пластинки выстоит с боковых поверхностей в просвет гортани. Эта мышца начинаетсявпереди от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща в области угла в пределах его нижней трети инаправляется горизонтально кзади к голосовому отросткучерпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы голосовые складки («голосовые связки» по старой номенклатуре) утолщаются и укорачиваются. П е р с т н е щ и т о в и д н а я (m.cricothyroideus) мышца начинается на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивается на нижнем крае щитовидного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

Опускание надгортанника и наклон его кзади осуществляют две мышцы. Парная ч е р п а л о н а д г о р т а н н а я (m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), составляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щ и т о н а д г о р т а н н а я мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натянута между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит э л а с т и ч е с к а я п е р е п о н к а г о р т а н и (membrana elastica laryngis). Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она натянута от боковых краев надгортанника и внутренней поверхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четырехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сближенные между собой в нижнем отделе, формируют складкипреддверия (или ложные голосовые связки).Эластический конус является нижней частью эластической перепонки гортани и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким образом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикрепляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещитовидную связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагиттальное направление, вклиниваются в просвет гортани, заканчиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

Полость гортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой. В гортани различают триэтажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складками, средний-область голосовых складок и нижний - подголосовая полость.

Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевидные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди - подъязычно-щитовидной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наружная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади - верхушками черпаловидных хрящей, с боков - черпалонадгортанными складками. В толще этих складок залегают тонкие одноименные мышцы, в заднем отделе - рожковидные и клиновидные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновидный (tuberculum cuneiforme) и рожковидный (tuberculum corniculatum).От передней, обращенной к корню языка, поверхности надгортанника к корню языка направляются три язычно-надгортанные складки: одна срединная и две боковые (plicae glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления междуэтими складками называют ямками (валлекулами) надгортанника (valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрично располагаются две пары горизонтально идущих складок слизистой оболочки: верхние называются складками преддверия, иливестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние - голосовыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными мышцами, задние концы которых прикрепляются к голосовым отросткам, а передние - к внутренней поверхности щитовидного хряща. Та часть полости гортани, которая расположена выше голосовых складок (см. рис. 3.1), имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддверием гортани(vestibulum laryngis). Образующаяся между голосовыми складками щель называется голосовой (rima glottidis) - средний этаж гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) - подголосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки парные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления - гортанные желудочки; кнаружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходящий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20-22 мм, у женщин 18-20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в слизистую оболочкутрахеи. Следует иметь в виду, что в подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его воспалительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного - фибринозно-пленчатого). Слизистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же голосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок покровный эпителий имеет характер многослойного плоского.

В подслизистом слое гортани имеется большое количество серозно-слизистых желез, однако они расположены неравномерно. Наибольшее количество этих желез находится в области гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет.

В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных складок.

Т о п о г р а ф и я г о р т а н и. Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гортани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а под ними - грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань граничит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проекция голосовых складок соответствует нижней трети щитовидного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спереди

1 - надгортанник; 2 - подъязычная кость; 3 - блуждаюший нерв; 4 - общая яремная вена; 5 - лицевая вена; 6 - верхняя щитовидная вена; 7 - общая сонная артерия; 8 - перстнещитовидная мышца; 9 - перстнещитовидная артерия; 10- нижняя щитовидная вена; 11 - щитовидное венозное сплетение, 12 - щитовидная железа; 13 - дужка перстнещитовидного хряща; 14 - щитоперстневидная связка; 15 - пластина щитовидного хряща; 16 - боковая щитоподъязычная связка; 17 - срединная шитоподъязычная связка; 18 - верхняя щитовидная артерия; 19 - верхняя гортанная артерия; 20 - верхний гортанный нерв.

Прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой прикрыты грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки (рис. 3.4).

К р о в о с н а б ж е н и е гортани (см. рис. 3.4) осуществляется верхними и нижними гортанными артериями (aa.laryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная, является ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior), которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже- от бифуркации или даже общей сонной артерии; нижняя берет начало от нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervicalis). Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мембрану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь - средняя гортанная артерия (a.laryngea media), которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия подходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с венозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Л и м ф о о т т о к. Лимфатическая сеть наиболее развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собирается в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовидной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахеальные.

И н н е р в а ц и я гортани осуществляется чувствительными и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов (рис. 3.5).

1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: наружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю (r.in- temus), в основном чувствительную.

2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior, s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый - отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая переднюю перстнещитовидную). Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний - в основном чувствительный, а нижний - в основном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с симпатическими нервами.