Симптомы рака полости рта: как вовремя их распознать? Классификация и методы лечения плоскоклеточного рака полости рта

Рак ротовой полости , не смотря на свою редкость (около 3% от общего числа больных ), все же представляет серьезную опасность. Это заболевание встречается и у людей, не употребляющих табачных изделий, но основную группу риска составляют курильщики. Основная причина рака - курение всех видов табачных изделий, а также трубочный и жевательный табак.

В России ежегодно регистрируется до 30 000 случаев заболевания раком ротовой полости. В странах Юго-Восточной Азии, где не только курят и жуют обычный табак , но употребляют бетель и практикуют «обратное курение» зажженным концом сигареты непосредственно в ротовую полость, заболеваемость составляет 50 и более процентов всех случаев рака. Отягощающим фактором служит злоупотребление алкоголем.

Формы

Рак ротовой полости может визуально принимать различные формы. Все разновидности этого заболевания можно разбить на 3 группы по внешнему виду опухоли.

Язвенная форма

В 50% случаев рака ротовой полости патологический очаг представляет собой незаживающую язвочку на слизистой оболочке рта, быстро увеличивающуюся в размерах.

Узловатая форма

При этой форме рака ротовой полости на определённом участке образуется уплотнение. Слизистая оболочка над ним либо не изменена, либо покрыта белесоватыми пятнами. Эти уплотнения - узелки имеют чёткую форму, быстро увеличиваются в размерах.

Папиллярная форма

Опухоль представляет плотный вырост, свисающий в полость рта. Поверхность выроста покрыта, как правило, неизменённой слизистой оболочкой. Этот вид опухоли лучше других поддаётся лечению, поскольку не распространяется на окружающие ткани.

Симптомы

Появление во рту патологического очага, как правило, и является первым симптомом рака ротовой полости. Зачастую эти проявления безболезненны. Располагаться опухоль может на языке, внутренней поверхности щек, в слюнных железах. Рак губы внешне отличается от рака ротовой полости, он больше похож на рак кожи и чаще вызван солнечным облучением. Курение трубки - один из возможных факторов риска рака губы.

В начальном периоде формирования опухоли больного могут беспокоить боли в области поражённого участка. По мере роста опухоли боль может усиливаться, иррадиировать в висок или ухо, становиться мучительной для больного. Помимо этого может присутствовать повышенное слюноотделение, затруднение при жевании и глотании пищи. А на поздних этапах признаком опухоли может служить неприятный запах изо рта, который свидетельствует о распаде и инфицировании опухоли.

Стадии

• Т1 — опухоль меньше 2 см в диаметре
• Т2 — диаметр опухоли 2-4 см
• Т3 — 4 см и более в диаметре
• Т4 — массивная опухоль с вовлечением в процесс окружающих органов и тканей

• N1 — единичный метастаз в регионарный лимфатический узел на стороне поражения до 3 см в диаметре
• N2 — метастазы в одном или нескольких лимфоузлах до 6 см в диаметре
• N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
• М - указывает на наличие отдалённых метастазов

Группировка по стадиям. Стадия 0: TisN0M0 . Стадия I: T1N0M0 . Стадия II: T2N0M0 . Стадия III: T1-3N1M0 . Стадия IV .. T4N0-1M0 .. T1-4N2-3M0 .. T1-4N0-3M1 .

Диагностика

Для своевременной диагностики рака ротовой полости необходимо проводить самоосмотр. Однако существуют участки, осмотр которых затруднен. Рекомендуется один раз в полгода проходить обследование у стоматолога. В случае возникновения тревожных симптомов необходим внеплановый осмотр ротовой полости. Если врач-стоматолог обнаружит подозрительные факторы, он должен направить больного к специалисту (челюстно-лицевому хирургу ). По его рекомендации может быть назначено проведение биопсии. В данном случае биопсия не требует существенного хирургического вмешательства, поэтому отбор образца ткани для дальнейшего исследования проводится в кабинетных условиях.

Наличие метастазов в шейных лимфатических узлах определяется пальпаторно, подтверждается биопсией.

Лечение

Рак ротовой полости, как и прочие раковые заболевания, тем лучше поддается лечению, чем раньше диагностирован. Некрупные поражения лечат при помощи облучения или хирургическим путем. Большие участки поражения требуют комбинированного подхода к лечению. Но лучшим методом предупреждения рака ротовой полости, безусловно, является своевременная профилактика и отказ от факторов риска - табака и алкоголя.

Прогноз

Прогноз зависит от формы рака: наиболее неблагоприятна и трудно поддаётся лечению язвенная форма рака полости рта. Папиллярная форма - даёт самый высокий процент полного излечения. Рак губы и передних отделов рта менее злокачественнен, чем рак задних отделов полости рта.

Пятилетняя выживаемость при раке ротовой полости достаточно высока - около 65%, а при раке губы - 90%.

ХОТИТЕ БРОСИТЬ КУРИТЬ?

Тогда качайте план отказа от курения.
С его помощью бросить будет гораздо проще.

Рак полости рта – группа злокачественных опухолей, которые развиваются на слизистых оболочках рта. Эта разновидность рака отличается возможностью ранней диагностики, благодаря чему повышаются шансы на успешное лечение.

Несмотря на этот факт, немногие люди обращаются за помощью к специалистам при наличии первичных симптомов. В итоге это уменьшает благоприятный прогноз.

По статистическим данным, рак полости рта в несколько раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. В основную группу риска входят пожилые люди после шестидесяти лет.

Причины рака во рту

По данным многочисленных исследований, рак в основном возникает на патологически изменённых тканях, образованных из-за дискератоза и многих других воспалительных процессов.

Особую роль в развитии злокачественных новообразований играют вредные привычки: жевание листьев бетеля (распространено среди народа Индии), употребление «наса» (среди народа Средней Азии), употребление спиртных напитков и курение. Кроме этого появлению рака полости предшествуют многочисленные механические травмы, которые вызваны острыми зубами, некачественными протезами и т.д.

Также в развитии онкологии играет роль характер питания (употребление горячей или острой пищи, недостаточное в ней содержание витамина А). За последние годы ученые выявили, что на появление раковых опухолей могут влиять вирусы папилломы человека.

Симптомы рака в ротовой полости

Рак ротовой полости делится на три периода:

Начальный

В области патологического очага больной отмечает странные непривычные ему ощущения. При визуальных осмотрах рта можно обнаружить многочисленные изменения: поверхностные язвочки, белые пятна, папиллярные образования, уплотнения слизистой и др.

При начальном периоде развития болезненные симптомы рака полости рта отмечаются около 25% случаев, но связывают их с ангиной или болезнями зубов. Выделяется три анатомические формы данного типа рака: язвенная, узловатая и папиллярная. В большинстве случаев встречается язвенная форма, причем у одних людей язвочки растут с очень большой скоростью, а у других, напротив, очень медленно. К сожалению, консервативные методы лечения зачастую не приводят к уменьшению размеров язвочек.

Узловатая форма представляет собой затвердение в тканях или покрытие белыми пятнами уплотнения на слизистой рта. Уплотнения развиваются намного быстрее, чем при любых других анатомических формах, и имеют достаточно четкие границы. Папиллярную форму характеризует развитие плотных образований над слизистой оболочкой. Обычно выросты покрываются неповреждённой слизистой оболочкой и могут очень быстро развиваться.

Развитый

Данный период имеет многочисленную симптоматику: проявление различной по интенсивности мучительных болевых ощущений, усиления саливации, зловонный запах изо рта. Болевые ощущения обычно носят локальный характер, но в некоторых случаях могут отдавать и в область головы.

Саливация усиливается вследствие того, что продукты распада новообразований раздражают слизистую оболочку. Зловонный запах образуется из-за распада и инфицирования злокачественного образования.

Запущенный

Рак ротовой полости относится к исключительно злокачественным и агрессивным новообразованиям, впоследствии того, что данный вид рака может довольно быстро распространиться и разрушить все окружающие ткани. , что при поражениях на слизистой оболочке задней части полости рта, заболевание протекает гораздо тяжелее, чем при других локализациях, и труднее поддается лечению. Существует множество месторасположений рака ротовой полости, он может развиваться на языке, на дне полости рта, на слизистой оболочке щек, десен, неба и альвеолярного края, а также на самой челюсти.

Развитие рака языка в основном происходит в средней трети боковых поверхностях. Гораздо реже новообразование возникает на кончике и нижней поверхности языка. Рак дна встречается в 25% из всех случаев плоскоклеточного рака. Достаточно часто дно вторично инфицируется злокачественными образованиями подчелюстных желез, десен, языка или нижней челюсти. При раке слизистой оболочке щеки гистологическая картина похожа на рак языка и рак полости дна.

Слизистая оболочка щеки также, как и при раке полости дна, может инфицироваться вторично со сторон кожи, губ и миндалин. Метастазы наблюдаются редко. При раке слизистой оболочки неба происходит развитие на твердом небе злокачественных образований, которые исходят из малых слюнных желез. Рак слизистой альвеолярного края нижней и верхней челюстей имеет строение плоскоклеточной онкологии. Проявляется он на ранних стадиях сильной зубной болью.

При запущенном периоде происходит активное разрушение окружающих тканей. Рак десен может распространяться на слизистые оболочки дна полости рта и щек. Региональные метастазы диагностируются у 30% пациентов.

Общие симптомы рака ротовой полости

Стадии рака во рту

• 1-я стадия. Опухоль достигает диаметра до одного сантиметра, не выходя за пределы слизистого и подслизистого слоев. Региональное метастазирование отсутствует.
• 2-я стадия. Стадия подразделяется на две подстадии: 2А и 2Б. При 2А диаметр опухоли около двух сантиметров, а подлежащие ткани могут прорастать на глубину до одного сантиметра. Наличие региональных метастазов не наблюдается. Стадия 2Б характеризуется наличием одного смещаемого регионального метастаза на стороне поражения.
• 3-я стадия. При стадии 3А новообразование достигает трёх сантиметров, метастазирование не наблюдается. При стадии 3Б наблюдаются смещаемые метастазы на стороне поражения.
• 4-я стадия. Стадия 4А характеризуется поражением всей анатомической области. Новообразование может распространяться на костях лицевого скелета и окружающих мягких тканей. Региональных метастазов нет. При стадии 4Б может встречаться наличие отдаленных или несмещаемых региональных метастазов.

Диагностика рака во рту

Диагностику рака принято начинать с визуального осмотра ротовой полости, шеи и пальпации лимфатических узлов. Если есть необходимость, к осмотру подключается врач-отоларинголог, который по показаниям назначает дополнительное обследование по своему профилю.

Для обнаружения ракового поражения осматривается гортань, глотка, и полость носа при помощи специальных инструментов или зеркал, позволяющих детально осмотреть проблемные участки и при необходимости взять ткань для исследования на биопсию.

Для обнаружения анемии и оценки состояния пациента должен быть проведен анализ периферической крови. Благодаря биохимическому анализу крови можно выявить поражение печени или костей.

Чтобы выявить пораженную легочную ткань при онкологическом процессе проводится компьютерная томография. При КТ ведением контрастного вещества определяется локализация, размер и форма опухоли. Компьютерная томография позволяет обнаружить увеличение лимфатических узлов.

Для диагностирования метастазов исследуются органы, поражаемые плоскоклеточной онкологией: проводится ультразвуковое исследование печени и рентген органов грудной клетки, а также берется кровь на биохимию.

Лечение рака в полости рта

При лечении рака ротовой полости обычно применяют три основных метода: оперативное вмешательство, лучевую и химиотерапию. Применяться могут как самостоятельно, так и комплексно.

• Хирургическое вмешательство. Данный метод подразумевает использование разнообразных операций, в зависимости от стадии процесса и локализации опухоли. Для того, чтобы восстановить утраченные функции проводятся реконструктивные вмешательство. Если злокачественная опухоль рта подвижна, то ликвидация опухоли производится без удаления костной ткани. Если новообразование имеет ограниченную подвижность, то удаляется вместе с частью челюсти. А видимое поражение челюсти с помощью рентгенограмм требует проведения более обширного иссечения костных тканей.

При раке губы используют оперативный микрографический метод, образование удаляют слоями с последующим исследованием с помощью микроскопа. Благодаря микрографическому методу удается удалить всю опухоль с максимальным сохранением здоровых тканей губ.

Довольно при онкологических поражениях полости рта, новообразование распространяется в шейные лимфоузлы. Если этот факт подтверждается, то это является показанием к их удалению. Объем хирургического вмешательства зависит от степени распространения раковых клеток, и в некоторых случаях объем значителен — производится удаление сосудов, нервов и мышц.

После оперативного лечения могут проявиться побочные эффекты и осложнения. После ликвидации лимфатических узлов может произойти опущение нижней губы, затрудненность поднятия рук над головой, онеметь ухо. Это происходит из-за того, что удаление лимфоузлов связано с повреждением нервов.

В редких случаях, при больших новообразованиях ротоглотки, приводящих к затрудненному дыханию, рассекается трахея с введением дыхательной трубки. После ликвидации злокачественной опухоли трубку извлекают, тем самым восстанавливая нормальное дыхание.

• Лучевая терапия. Данная терапия может быть приоритетным методом при лечении рака небольших размеров. Если новообразование значительного размера, то лучевую терапию используют в комплексе с хирургическим лечением, для удаления всевозможных оставшихся раковых клеток. Кроме этого, лучевую терапию применяют для того, чтобы устранить затрудненное глотание, остановить кровотечение и облегчить болевой синдром. При применении лучевой терапии возможны побочные эффекты, которые выражаются слабостью, болью в горе, потерей вкуса, сухостью во рту и покраснением кожных покровов.
• Химиотерапия. При данном методе применяются противоопухолевые лекарственные средства. Используются для уменьшения размеров новообразования перед хирургическим вмешательством или лучевой терапией. Часто встречаемые побочные эффекты проявляются в виде кровоточивости, повышенной утомляемости, облысения, потери аппетита, тошноты и рвоты.

На долю рака горла и полости рта приходится около 2% всех случаев рака. Ранняя диагностика и своевременное лечение рака полости рта помогают заметно увеличить шансы на выживание. Например, пятилетняя выживаемость пациентов с раком ротовой полости на ранних стадиях составляет 83%, в то время как выживаемость при лечении рака на более поздних стадиях, когда опухоль дает метастазы, составляет лишь 32%. Несмотря на то, что и терапевты, и зубные врачи знают, по каким симптомам можно выявить рак полости рта, может быть полезным знать признаки рака, поскольку это позволит выявить заболевание на самых ранних стадиях, а значит и получить соответствующее лечение.

Шаги

Часть 1

Регулярно осматривайте полость рта. Большинство случаев рака полости рта и горла имеют характерные признаки или проявляют себя уже на ранних стадиях, впрочем, иногда рак может развиваться бессимптомно вплоть до самых поздних стадий. Несмотря на это врачи и стоматологи всегда рекомендуют не только регулярно проходить осмотр у врача, но и осматривать свой рот в зеркале самостоятельно, проверяя его на наличие отклонений.

1. Обратите внимание на маленькие белые язвочки в полости рта. Проверьте, нет ли в полости рта маленьких белых язвочек или ранок – врачи называют подобный симптом лейкоплакией. Лейкоплакия является распространенным признаком рака полости рта, однако ее легко перепутать со стоматитом или просто небольшими язвами, вызванными незначительными травмами. Лейкоплакию также легко перепутать с бактериальной инфекцией десен и миндалин, а также с кандидозной инфекцией полости рта (молочницей).

   • Стоматит и другие виды язв обычно очень болезненные, а лейкоплакия чаще всего не вызывает каких-либо дискомфортных ощущений, за исключением тех случаев, когда рак достигает поздних стадий.
   • Язвы при стоматите чаще всего возникают на внутренних сторонах губ, на щеках и на боковых поверхностях языка, в то время как лейкоплакия может возникать в любой части ротовой полости.
   • Благодаря поддержанию гигиены полости рта стоматит и небольшие язвочки и порезы проходят в течение недели. Лейкоплакия же не проходит самостоятельно, а чаще становится только больше и болезненнее.
   • Если вы заметили у себя какие-либо белые язвочки или ранки в полости рта, которые не проходят в течение двух недель, то обратитесь к врачу.

2. Обратите внимание на красные язвочки и пятна. Проверяя полость рта и горло, также обращайте внимание на небольшие красные ранки или пятна. Красные язвочки врачи называют эритроплакией, и хотя они случаются реже по сравнению с лейкоплакией, они имеют больший потенциал стать раковыми опухолями. Эритроплакия может характеризоваться мягкими и безболезненными язвами, которые выглядят так же, как язвочки при стоматите, герпесе или при воспалении десен.

   • Обычно язвочки при стоматите сначала бывают красными, а уже потом становятся белыми. В отличие от них эритроплакия остается красной и не проходит самостоятельно даже через несколько недель.
   • Герпес может возникать и во рту, но чаще всего он бывает на внешних сторонах губ. Эритроплакия всегда возникает во рту.
   • Пузыри и раздражение от употребления в пищу кислых продуктов могут напоминать эритроплакию, но они очень быстро исчезают.
   • Если вы обнаружили у себя в полости рта любое красное пятно или язву, которая не проходит сама в течение двух недель, обратитесь к врачу.

3. Обратите внимание на шишки или огрубевшие участки в полости рта. Также распространенными признаками рака полости рта являются увеличивающиеся в размерах шишки или бугорки, а также участки во рту с огрубевшей слизистой. Вообще говоря, раком называют бесконтрольное деление клеток, поэтому часто рак проявляется шишками и бугорками, отеками или любыми другими разрастаниями. Ощупайте всю полость рта языком, внимательно пройдите все участки и обратите внимание на все непривычные выпирания или шероховатые участки. На ранних этапах эти участки, как правило, безболезненны, и их можно ошибочно спутать, например, с кусочком пищи, прилипшим к слизистой.

   • Гингивит (воспаление десен) часто может прикрывать потенциально опасные новообразования, однако гингивит отличается кровоточивостью десен во время чистки и использовании зубной нити, а рак полости рта этим не характеризуется.
   • Шишки или утолщения тканей во рту часто влияют на положение зубных протезов и удобство их ношения, что является одним из первых признаков рака полости рта.
   • Всегда обращайте внимание на любые бугорки или грубые участки слизистой во рту, особенно если они увеличиваются в размерах.
   • Участки огрубевшей слизистой во рту часто являются следствием употребления жевательного табака, сухости во рту, использования зубных протезов и молочницы.
   • Если вы обнаружили у себя в полости рта любые шишки или участки огрубевшей слизистой, которые не проходят сами в течение двух-трех недель, обратитесь к врачу.

4. Обращайте внимание на боль в полости рта. Боль во рту чаще всего бывает вызвана несерьезными проблемами, например, кариесом, ростом зубов мудрости, воспалением десен, инфекциями полости рта, стоматитом или некачественной работой стоматолога. Иногда может быть сложно отличить рак от подобных проблем, но если все зубы в порядке и полость рта выглядит здоровой, боль во рту должна вызвать подозрения.

   • Резкая сильная боль обычно вызвана повреждением зуба или нерва, и не является признаком рака ротовой полости.
   • Хронические боли во рту, которые становятся все хуже, могут вызывать волнение, но все же они чаще всего не связаны с раком и могут быть излечены стоматологом.
   • Ноющая боль, распространяющаяся по всей полости рта, которая сопровождается воспалением ближайших лимфоузлов, является поводом для беспокойства. Если вы отметили у себя нечто подобное, незамедлительно обратитесь к врачу.
   • Любое длительное онемение или, наоборот, повышенная чувствительность губ, рта или горла также является поводом обратиться к врачу и пройти обследование.

   Часть 2

   Прочие признаки рака

   1. Не игнорируйте трудности при жевании. Из-за лейкоплакии, эритроплакии, шишек, огрубевших участков слизистой, а также болезненных ощущений, пациенты с раком полости рта часто жалуются на трудности при жевании и движении челюстью или языком в целом. Трудности при жевании также могут возникать из-за расшатывания или смещения зубов вследствие роста опухоли, поэтому обращайте внимание на все подобные изменения.

      • Если вы носите зубные протезы и вам сложно жевать, не вините во всем лишь плохо подобранные протезы. Возможно, протезы были подобраны хорошо, просто у вас во рту произошли изменения.
      • При раке ротовой полости, в частности при раке языка или щек, пациенты часто жалуются на то, что случайно прикусывают собственный язык или щеку, когда пережевывают пищу.
      • Если вы заметили, что зубы искривились или, кажется, шатаются, то как можно скорее обратитесь к стоматологу.

   2. Обратите внимание на трудности при глотании. Из-за роста опухоли и увеличения язв, могут возникать трудности при шевелении языком. Многие больные раком рта жалуются на то, что не могут нормально глотать. Все может начаться с простого проглатывания пищи, но на более поздних стадиях пациентам бывает сложно проглатывать напитки или даже собственную слюну.

      • Рак горла может вызывать отек и сужение пищевода, а также приводить к хроническому воспалению горла, из-за которого боль возникает при каждом глотании. Рак пищевода считается одним из самых быстро прогрессирующих видов расстройств глотания (дисфагии).
      • При раке горла также часто возникает чувство онемения в горле и/или ощущение того, словно в горле что-то застряло.
      • При раке миндалин и задней части языка также часто возникают сложности при глотании.

   3. Обратите внимание на изменение голоса. Другой распространенный симптом рака, особенно на поздних стадиях, это сложности при разговоре. Больным часто сложно двигать языком и/или челюстью, что влияет на способность произносить слова. Голос также может стать более хриплым, поскольку опухоль часто влияет на голосовые связки. Именно поэтому важно замечать любые изменения голоса и не игнорировать замечания других людей о том, что вы стали разговаривать как-то иначе.

      • Внезапное и необъяснимое изменение голоса может говорить о проблемах с голосовыми связками.
      • Из-за ощущения чего-то застрявшего в горле, люди, страдающие от рака горла, слишком часто пытаются прокашляться, чтобы очистить горло.
      • Из-за опухоли может развиться обструкция дыхательных путей, что в свою очередь влияет на то, как вы говорите и на ваш голос.

– злокачественное новообразование, происходящее из эпителия и мягких тканей ротовой полости. На ранних стадиях протекает бессимптомно, представляет собой узелок либо язвочку. В последующем рак полости рта увеличивается в диаметре, появляется боль, сначала локальная, потом – иррадиирующая в голову и уши. Усиливается слюноотделение. При распаде возникает неприятный запах изо рта. Часто присоединяются вторичные инфекции. При лимфогенном метастазировании отмечается увеличение регионарных лимфоузлов. Диагноз выставляют с учетом данных осмотра и биопсии. Лечение – радиотерапия, оперативное удаление, химиотерапия.

Общие сведения

Рак полости рта – злокачественная опухоль, локализующаяся в зоне языка, слизистой щек, десен, дна, нёба либо альвеолярных отростков челюстей. Уровень заболеваемости зависит от региона, болезнь чаще поражает жителей азиатских государств. В России рак полости рта составляет 2-4% от общего количества онкологических заболеваний, в США – 8% (вероятно, обусловлено большим количеством эмигрантов из стран Азии), в Индии – 52%. Обычно обнаруживается у пациентов старше 60 лет. Редко диагностируется у детей. Отмечается выраженное преобладание лиц мужского пола.

65% рака полости рта представлено новообразованиями языка, 13% – слизистой щек, 11% – дна полости рта, 9% - твердого неба и слизистой альвеолярных отростков верхней челюсти, 6,2% - мягкого неба, 6% - слизистой альвеолярных отростков нижней челюсти, 1,5% – язычка, 1,3% - небных дужек. Эпителиальные опухоли выявляются чаще сарком. Рак полости рта нередко развивается на фоне предраковых процессов, обычно возникающих в возрасте 40-45 лет. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и челюстно-лицевой хирургии , иногда – при участии отоларингологов .

Причины рака полости рта

Причины опухолей ротовой полости точно не установлены, однако, специалистам удалось определить ряд факторов, способствующих развитию данной патологии. Ведущую роль в возникновении рака полости рта играют вредные привычки, особенно – сочетание курения и злоупотребления алкоголем. У жителей стран Азии имеют большое значение жевание бетеля и употребление наса. В качестве второго по значимости фактора, провоцирующего рак полости рта, онкологи рассматривают повторяющиеся механические травмы: использование некачественных зубных протезов, ранки, возникающие при контакте с острым краем пломбы или осколком зуба.

Реже в анамнезе пациентов с раком полости рта выявляются однократные механические повреждения: челюстно-лицевые травмы либо ранение стоматологическим инструментов при удалении либо лечении зубов. Онкологи и стоматологи указывают на важность гигиены полости рта, удаления зубного камня , лечения кариеса и пародонтита и на недопустимость установки зубных протезов, изготовленных из разных материалов (это вызывает гальванические токи и способствует развитию заболеваний ротовой полости).

Последние исследования американских онкологов указывают на наличие связи между новообразованиями рта и носоглотки и вирусом папилломы человека, передающимся половым путем, при поцелуях или (реже) при бытовых контактах. Вирус не всегда провоцирует опухоли, но увеличивает риск их возникновения. У некоторых больных раком полости рта прослеживается связь с профессиональными вредностями: трудом в сильно загрязненных помещениях, контактом с канцерогенными веществами, длительным пребыванием в условиях высокой влажности, повышенной либо пониженной температуры. Кроме того, развитию рака полости рта способствует употребление острой либо слишком горячей пищи и дефицит витамина А, при котором нарушаются процессы ороговения эпителия. Новообразования часто появляются на фоне хронических воспалительных и предраковых поражений.

Классификация рака полости рта

С учетом особенностей гистологического строения выделяют следующие типы плоскоклеточного рака:

• Рак полости рта in situ. Обнаруживается редко.
• Ороговевающий плоскоклеточный рак. Выявляется наличие крупных участков ороговевшего эпителия («раковых жемчужин»). Характерен быстрый агрессивный местный рост. Диагностируется в 95% случаев.
• Неороговевающий плоскоклеточный рак полости рта с разрастанием атипичного эпителия без скоплений ороговевших клеток.
• Низкодифференцированный рак, клетки которого напоминают саркоматозные. Протекает наиболее злокачественно.

С учетом особенностей роста опухоли различают три формы рака полости рта: язвенную, узловатую и папиллярную. Язвенная форма – самая распространенная, проявляется образованием медленно или быстро растущих язв. Узловатый рак полости рта по внешнему виду представляет плотный узел, покрытый беловатыми пятнами. При папиллярных новообразованиях в ротовой полости возникают быстро растущие плотные выросты.

Для определения тактики лечения заболевания используют четырехстадийную классификацию рака полости рта:

• 1 стадия – диаметр опухоли не превышает 1 см, новообразование не распространяется за пределы слизистого и подслизистого слоев. Лимфоузлы не изменены.
• 2А стадия - выявляется новообразование диаметром менее 2 см, прорастающее ткани на глубину не более 1 см. Регионарные лимфоузлы интактны.
• 2В стадия – наблюдается картина рака полости рта 2А стадии и поражение одного регионарного лимфоузла.
• 3А стадия – диаметр опухоли не превышает 3 см. Регионарные лимфоузлы не задействованы.
• 3В стадия – выявляются многочисленные метастазы в регионарных лимфоузлах.
• 4А стадия – рак полости рта распространяется на кости и мягкие ткани лица. Регионарные метастазы отсутствуют.
• 4В стадия – обнаруживается опухоль любого размера, есть отдаленные метастазы либо неподвижные пораженные лимфоузлы.

Симптомы рака полости рта

На ранних стадиях болезнь протекает бессимптомно либо проявляется скудной клинической симптоматикой. Пациенты могут замечать необычные ощущения в полости рта. При внешнем осмотре выявляются язвочка, трещина или участок уплотнения. Четверть больных раком полости рта предъявляет жалобы на локальные боли, объясняя появление болевого синдрома различными воспалительными заболеваниями носоглотки, зубов и десен. При прогрессировании онкологического процесса симптомы становятся более яркими. Боли усиливаются, иррадиируют в лоб, ухо, скуловые или височные области.

Отмечается усиление саливации, обусловленное раздражением слизистой продуктами распада рака полости рта. Из-за распада и инфицирования новообразования появляется гнилостный запах изо рта. Со временем опухоль поражает соседние анатомические структуры, вызывая деформации лица. Обнаруживается увеличение одного или нескольких регионарных лимфоузлов. Вначале лимфоузлы подвижны, затем спаяны с окружающими тканями, иногда – с явлениями распада. Гематогенные метастазы выявляются у 1,5% пациентов, обычно поражают мозг, легкие, печень и кости.

Отдельные виды рака полости рта

Рак языка обычно возникает на его боковой поверхности, реже располагается в зоне корня, на нижней поверхности, спинке либо кончике. Уже на начальных этапах рак полости рта вызывает расстройства жевания, глотания и речи, что облегчает своевременную диагностику. В последующем возникают боли по ходу тройничного нерва. При поражении корня возможны затруднения дыхания. Характерно раннее образование вторичных очагов в регионарных лимфоузлах.

Рак дна ротовой полости на ранних стадиях протекает бессимптомно. Пациенты обращаются к стоматологу после выявления опухолевидного образования, ощущаемого, как безболезненный нарост. Рак полости рта рано прорастает близлежащие ткани. При прогрессировании поражаются регионарные лимфоузлы, возникают боли и усиленная саливация. Возможны кровотечения.

Рак слизистой щеки обычно локализуется на уровне линии рта. На ранних стадиях пациенты с раком полости рта могут не обращаться к специалисту, принимая опухоль за афтозную язву. В последующем язва увеличивается в диаметре, пациенты отмечают боли при жевании, глотании и речи. При прорастании жевательных мышц наблюдаются ограничения при попытке открыть рот.

Рак неба обычно сопровождается ранним возникновением болевого синдрома. В области неба выявляется язва либо растущий, быстро изъязвляющийся узел. Иногда вначале рак полости рта течет бессимптомно, а боли возникают при распространении процесса на близлежащие ткани и присоединении инфекции.

Рак слизистой альвеолярных отростков рано провоцирует зубную боль , расшатывание и выпадение зубов. Сопровождается частыми кровотечениями.брахиотерапия . Большинство специалистов отдают предпочтение этому методу, поскольку он исключает образование функциональных и косметических дефектов и достаточно легко переносится больными. Вместе с тем, методика не позволяет добиться длительной ремиссии при дистально расположенных новообразованиях и опухолях 3-4 стадии.

Объем операции при раке полости рта определяется распространенностью новообразования. Узел иссекают вместе с неизмененными тканями. В процессе радикального удаления рака полости рта может потребоваться иссечение мышц либо резекция кости. При возникновении грубых косметических дефектов осуществляют пластические операции . При затруднении дыхания возможно временное наложение трахеостомы до момента устранения препятствия движению воздуха. Химиотерапия при раке полости рта менее эффективна. Методика дает возможность уменьшить объем опухоли на 50 и более процентов, но не обеспечивает полного излечения, поэтому обычно применяется в сочетании с операциями и радиотерапией.

Прогноз рака полости рта

Прогноз при раке полости рта определяется расположением и стадией процесса, степенью поражения тех или иных анатомических структур, возрастом и состоянием пациента. Опухоли задних отделов ротовой полости протекают более злокачественно. Пятилетний безрецидивный период при новообразованиях языка 1-2 стадии после курса изолированной радиотерапии составляет 70-85%. При опухолях дна полости рта этот показатель равняется 46-66%, при раке щеки – 61-81%. При раке полости рта 3 стадии отсутствие рецидивов на протяжении 5 лет наблюдается у 15-25% пациентов.

Среди злокачественных опухолей головы и шеи рак органов полости рта по частоте занимает второе место после рака гортани. Злокачественные опухоли, диагностируемые в полости рта, - это преимущественно различные виды плоскоклеточного рака. По Международной классификации злокачественные опухоли, исходящие из многослойного эпителия, подразделяются:

1. Интраэпителиальная карцинома (carcinoma in situ).
2. Плоскоклеточный рак.
3. Разновидности плоскоклеточного рака:
   • веррукозная карцинома;
   • веретеноклеточная карцинома;
   • лимфоэпителиома.

При описании рака слизистых оболочек полости рта различают три анатомические формы наиболее часто встречающегося опухолевого роста: экзофитная, или папиллярная; инфильтративная и язвенно-инфильтративная.

Независимо от анатомической формы опухоли и ее локализации выделяют три периода развития рака слизистых оболочек полости рта: начальный, развитой и период запущенности.

Начальный период . В этот период чаще всего больные предъявляют жалобы на ощущение наличия инородного тела, дискомфорт в полости рта. Ряд больных жалуется на чувство жжения, умеренные боли при приеме пищи. При осмотре полости рта могут быть выявлены эрозии, небольшого размеры язвы без выраженной подлежащей инфильтрации, уплотнения, располагающиеся на слизистой оболочке полости или в подслизистом слое, участки гиперкератоза, представленные в виде белесоватых пятен, выросты слизистой оболочки с белесоватой поверхностью. Несмотря на многообразие клинической картины в начальном периоде основным симптомом, который заставляет обращаться к врачу, является боль.

Развитой период . Основным симптомом при развитом периоде рака слизистых оболочек полости рта является боль разной степени интенсивности. Боль может быть локальной или иррадиировать чаще всего в ухо, височную часть соответствующей стороны. В этом периоде происходит подразделение рака слизистой оболочки полости рта на анатомические формы.

Папиллярная форма рака может развиваться на фоне папилломатоза, веррукозной лейкоплакии. При этой форме опухоль имеет вид уплотненных тканей, возвышающихся над окружающей ее тканями. Образование может иметь вид возвышающей полусферы или иметь основание в виде широкой ножки. В толще тканей соответственно проекции опухоли пальпируется инфильтрат без четких границ. Поверхность опухоли может быть бугристой, покрытой участками ороговевшего эпителия, в ряде случаев представлена мелкозернистой поверхностью, легко кровоточащей при незначительной травме.

Инфильтративная форма рака встречается достаточно редко, но именно она представляет наибольшие трудности при диагностике. Заболевание начинается с появлением малоболезненного инфильтрата в толще тканей, покрывающая его слизистая чаще всего гиперимирована. Со временем происходит увеличение инфильтрата, который ограничивает функцию органов полости рта.

Больные предъявляют жалобы на боль, затруднение при приеме пищи, разговоре. При дальнейшем течении болезни инфильтрат изъязвляется, усиливаются жалобы на боль, могут возникать кровотечения.

Язвенно-инфильтративная форма рака встречается чаще других, ее удельный вес среди других клинических проявлений рака слизистых оболочек полости рта составляет около 65 %. Опухоль представлена в виде раковой язвы, форма и размеры которой варьируют в значительных пределах и зависят от локализации и стадии процесса. Края язвы валикообразно приподняты над окружающими тканями. Дно представлено или в виде некротизированных тканей, или покрыто фибринозным налетом, после удаления которых определяется дно язвы кратеобразной формы, выполненное мелкозернистой тканью, легко кровоточащей при незначительной травме. В основании язвы пальпируется плотный инфильтрат, который, как правило, по своим размерам превышает величину опухолевой язвы и зачастую распространяется на соседние анатомические образования.

Период запущенности . В зависимости от локализации опухоли она распространяется на мышцы дна полости рта, мышцы щеки, прорастает кожу.

Рак слизистой оболочки альвеолярной части верхней или нижней челюсти распространяется на костную ткань. При локализации опухоли в области задних отделов полости рта - на нёбные дужки, боковые отделы глотки. На основании клинических наблюдений необходимо отметить, что рак задних отделов полости рта протекает более злокачественно и метастазирует в регионарные лимфатические узлы в более ранние сроки. При гистологическом исследовании рак задних отделов полости рта имеет, как правило, низкую дифференцировку опухолевых клеток.

Рак слизистой оболочки языка
Наиболее часто опухолевым процессом поражаются средняя и задняя треть боковой поверхности языка.

Наиболее частым симптомом при этой локализации является боль, что часто связано с травматизацией опухоли о имеющиеся зубы. В более ранние сроки происходят функциональные нарушения (жевание, глотание, речь), что связано, как с болевым синдромом, так и с ограничением подвижности языка при выраженном инфильтративном компоненте опухоли. Язва на боковой поверхности языка имеет округлую или овальную форму, в основании которой определяется инфильтрат. При пальпации, как правило, наблюдается несоответствие размера опухоли (язвы) и инфильтрата, который превышает ее размеры и может распространяться как на ткани дна полости рта, так и на мышцы с переходом за среднюю линию, на корень, вплоть до тотального поражения всего языка.

Рак слизистой оболочки дна полости рта
В области дна полости рта чаще встречается язвенно-инфильтративная форма опухоли. В передних отделах дна полости рта язва имеет округлую форму, в средней и задней трети - щелевидную, причем в некоторых случаях наблюдений одна часть опухоли располагается в области дна полости рта, а другая - на боковой или передней поверхности языка.

В начальном периоде больные жалуются на чувство инородного тела. Болевой симптом появляется при присоединении вторичной инфекции и в более поздние сроки. Топографо-анатомические особенности этой локализации обусловливают раннее распространение на ткани языка, слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти. В период запущенности опухоль инфильтрирует мышцы дна полости рта, поднижнечелюстную слюнную железу, разрушает альвеолярную часть и тело нижней челюсти.

Рак слизистой оболочки щек
Наиболее часто опухолевый процесс проявляется в виде язвенно- инфильтративной формы. Типичной локализацией опухолевой язвы является слизистая оболочка по линии смыкания зубов, ретромолярная область, углы рта, т. е. те анатомические области щеки, которые наиболее часто подвергаются травматизации. В начальном периоде больные предъявляют жалобы на дискомфорт, чувство инородного тела. Более половины больных отмечают, что заболевание началось с появления боли при приеме пищи, разговоре. При прогрессировании заболевания опухолевый процесс распространяется на мышцы щеки, кожу, слизистую оболочку переходной складки, альвеолярную часть верхней или нижней челюсти. При локализации опухоли в дистальных отделах и распространении процесса на жевательную или внутреннюю крыловидную мышцу приводит к ограничению открывания рта. Для опухолей ретромолярной области характерно метастазирование в более ранние сроки и вовлечение в процесс миндалин и нёбных дужек.

Рак слизистой оболочки нёба
Наиболее частой локализацией плоскоклеточного рака является мягкое нёбо. На твердом нёбе чаще наблюдаются опухоли из малых слюнных желез: злокачественные - аденокистозная карцинома, аденокарцинома; доброкачественные - полиморфные аденомы. Для плоскоклеточного рака слизистой оболочки нёба более характерна язвенно-инфильтративная форма. При этом расположении опухоли одним из ранних симптомов является появление болей, что заставляет больных обращаться к врачу.

Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка
Опухоль с одинаковой частотой располагается как с язычной, так и с щечной стороны. На верхней челюсти также не определяется преимущественное поражение какой-либо из сторон альвеолярного отростка (нёбная или щечная). Чаще встречается язвенно-инфильтративная форма. Дном опухолевой язвы в развитом периоде является костная ткань грязно-серого цвета, хотя рентгенологически костно-деструктивных изменений может и не определяться. В период запущенности происходит разрушение кости и распространение процесса на тело нижней челюсти, окружающие мягкие ткани. На верхней челюсти процесс разрушает костную ткань альвеолярного отростка с последующим прорастанием опухоли в гайморову пазуху. Опухолевый процесс проявляет себя довольно рано и основным симптомом зачастую становится боль, которая усиливается при приеме пищи.

Регионарное метастазирование рака слизистых оболочек органов полости рта
От расположения опухоли в полости рта, ее дифференцировки, особенностей лимфообращения зависит частота метастазирования и локализация метастазов. При раке слизистой оболочки боковой поверхности передней и средней трети языка метастазирование происходит в поднижнечелюстные, средние и глубокие шейные лимфатические узлы. Частота метастазирования при поражении опухолевым процессом этих областей составляет 35-45 %.

При локализации опухоли в задней трети и корня языка метастазирование происходит значительно чаще в верхние глубокие шейные лимфатические узлы и составляет около 75 %.

При поражении опухолевым процессом передних отделов дна полости рта, слизистой оболочки переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти, слизистой оболочки щеки метастазирование происходит в поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Рак задних отделов дна полости рта, ретромолярной области метастазирует преимущественно в верхние и средние яремные лимфатические узлы.

Опухоли слизистой оболочки нёба и альвеолярного отростка верхней челюсти метастазируют в поднижнечелюстные и позадиглоточные лимфатические узлы, иногда метастазы определяются во впередиушных узлах.

При раке слизистых оболочек полости рта отмечаются случаи контрлатеральных и двухсторонних метастазов на шее.

В ряде случаев при диагностике регионарных метастазов одних пальпаторных исследований недостаточно, возможны случаи как гипер-, так и гиподиагностики. Большое значение на предмет наличия увеличенных лимфатических узлов и возможного их поражения опухолевым процессом придается методам лучевой диагностики: компьютерная томография, ультразвуковое исследование. Важное значение для диагностики регионарных метастазов имеет цитологический метод исследования пунктата из увеличенных лимфатических узлов, достоверность этого метода составляет 70-80 %.

TNM клиническая классификация. Классификация применима только для рака слизистой оболочки полости рта:

• ТХ - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• Т0 - Первичная опухоль не определяется.
• Tis - Преинвазивная карцинома.
• Т1 - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
• Т2 - Опухоль до 4 см в наибольшем измерении.
• Т3 - Опухоль более 4 см в наибольшем измерении.
• Т4 - Полость рта: опухоль распространяется на соседние анатомические образования - кортикальный слой кости, глубокие мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу.
• NX - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
• N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
• N1 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении.
• N2 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
• N2a - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
• N2б- Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
• N2c - Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
• N3 - Метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
• MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
• М0 - Нет признаков отдаленных метастазов.
• M1 - Имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Лечение рака слизистой оболочки полости рта
Основными методами лечения являются лучевой, химиотерапевтический и хирургический, а также их сочетание между собой. Рак слизистых оболочек полости рта относится к умеренно радиочувствительным опухолям, но несмотря на это, лучевой метод является самым распространенным. Он применяется почти у 90 % больных. Наибольшее распространение при лечении этой группы больных получила дистанционная гамма-терапия, которая проводится как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации с другими противоопухолевыми методами.

Как самостоятельный метод лечения у больных раком слизистых оболочек полости рта, чаще используется с паллиативной целью. В ряде случаев, особенно при низкой дифференцировке опухолевых клеток, при распространенности опухолевого процесса Т1-Т2 удается получить полный регресс опухоли. Однако клинические наблюдения многих авторов и собственные позволяют заключить, что лучевое лечение как самостоятельный метод лечения не дает стойкого результата. Наилучшие результаты достигнуты при комбинированном лечении, когда в план противоопухолевых методов включена операция, которая может быть выполнена как после проведенного предоперационного лучевого лечения (вторым этапом комбинированного лечения), так и до лучевого лечения (первым этапом комбинированного лечения).

Хирургический метод лечения больных раком слизистых оболочек полости рта является важным этапом, особенности которого зависят от распространенности процесса и локализации. Оперативное вмешательство выполняется по всем правилам, принятым в онкологии, т. е. удаление опухоли должно проводиться в пределах здоровых тканей, отступя от определяемых границ 2,5-3,5 см. Как самостоятельный метод - операция у этой группы больных практически не выполняется, ввиду высокой вероятности рецидива. При опухолях Т1 после проведенной лучевой терапии возможно удаление опухоли в пределах органа. В качестве примера можно привести операцию половинной резекции языка. Местно распространенные опухоли требуют комбинированных операций, когда в блок удаляемых тканей включены соседние анатомические образования.

Комбинированные операции в челюстно-лицевой области приводят к обезображиванию пациента, значительно нарушают такие важные функции организма, как возможность приема пищи, дыхания, речи и т. д. В связи с этим важной составляющей оперативного вмешательства является восстановление утраченных органов и частичное или полное восстановление функции. Восстановление органов и функции может быть выполнено во время операции в полном объеме, если это невозможно в силу различных обстоятельств, то восстановительная часть должна носить подготовительный характер для последующих вмешательств по восстановлению утраченных органов и тканей и нарушенных функций.

Химиотерапия больным с опухолями слизистых оболочек полости рта показана при распространенном процессе, наличии метастазов или рецидивов. Противоопухолевые схемы комбинации препаратов с различным механизмом действия значительно повышают эффективность лечения. Применение химиотерапии до лучевого лечения оказывает радиосенсибилизирующее действие - происходит снижение гипоксии, улучшается кровоснабжение опухолевой ткани, уменьшаются размеры опухоли.

Наиболее рациональный подход к лечению больных раком слизистых оболочек полости рта - это использование комплекса химиотерапия - лучевое лечение - операция.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили