Опухоль головного мозга: изменения желудочков и подпаутинного пространства мозга. релевантные научные источники

Введение

Опухоли области III желудочка являются глубинными новообразованиями и оказывают влияние на окружающие жизненно важные структуры головного мозга. Значительная сложность в хирургическом лечении опухолей III желудочка заключается в труднодоступности данной области головного мозга, глубине их расположения вблизи жизненно важных структур и тесной связи с важными подкорковыми структурами и стволовыми отделами головного мозга, многообразии топографо-анатомических вариантов, особенностях гистологии новообразований. Летальность при данной патологии достаточно высока и связана именно с этими факторами.

Данные новообразования являются редкими опухолями головного мозга и составляют 5–8% наблюдений, часто встречаются в молодом возрасте .

История опухолей III желудочка начинается с описания H. Wallmann в 1858 г. коллоидной кисты этой локализации . Начальный этап развития хирургии III желудочка сопровождает первые два десятилетия прошлого века, когда появился доклад о впервые примененной битемпоральной декомпрессии у больного с опухолью шишковидной железы (Cushing, 1904) .

Начало успешного хирургического лечения опухолей III желудочка связано с именем Dandy. Со времени первой успешной операции, произведенной Dandy в 1921 г. по поводу коллоидной кисты III желудочка, нейрохирургами разных стран накоплен значительный опыт хирургического лечения опухолей III желудочка .

A. Rhoton и соавторами внесен большой вклад в обоснование хирургических доступов к различным отделам III желудочка благодаря работам, посвященным топографии и микрохирургической анатомии артерий и вен головного мозга, детальной микрохирургической анатомии III желудочка .

Хирургический метод является основным в лечении опухолей области III желудочка, однако радикальное удаление опухоли весьма затруднительно в связи с ее глубинной локализацией в головном мозгу, степенью кровоснабжения опухоли и наличием общего кровоснабжения опухоли и разных отделов головного мозга, а также разнообразием гистологической структуры опухолей .

Гистоструктура новообразований данной области головного мозга представлена такими формами, как: краниофарингиома; астроцитома; коллоидная киста; глиома хиазмы с прорастанием в III желудочек; аденома гипофиза; киста кармана Ратке; опухоли из ткани шишковидной железы (пинеоцитомы, пинеобластомы, опухоль паренхимы шишковидной железы промежуточной дифференциации); парапинеальные опухоли (глиомы, ганглиоцитомы, менингиомы, липомы, эпидермоидные или дермоидные кисты); опухоли из эмбриональных клеток (герминомы, эмбриональные карциномы, хориокарциномы, тератомы, супраселлярные опухоли); глиальные кисты; плексуспапиллома .

Существенную роль в расширении возможностей современной нейрохирургии сыграло появление нейровизуализирующих методов диагностики: компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонасной томографии (МРТ), ангиографии (исследование взаимоотношения сосудов головного мозга и опухоли, степени кровоснабжения). Оба диагностических метода - КТ и МРТ - информативны в определении локализации, характера процесса, степени выраженности гидроцефалии, однако МРТ головного мозга оказалась более информативной в определении размеров опухоли, характера ее роста и отношения к прилежащим структурам головного мозга .

Исходя из особенностей локализации опухолей и их взаимоотношения с окружающими жизненно важными структурами мозга, предопределяющих выбор наиболее оптимальных, максимально щадящих оперативных доступов, условно выделено три группы опухолей:

• опухоли области передних отделов III желудочка (занимающие его передний отдел и распространяющиеся до условной линии на уровне заднего края межжелудочковых отверстий);
• опухоли, полностью выполняющие III желудочек;
• опухоли области задних отделов III желудочка (распространяющиеся до заднего края межталамического сращения) .

Успех и результат оперативного вмешательства при опухолях области III желудочка в достаточно высокой степени зависят от правильного адекватного выбора хирургического доступа. Большое значение при выборе доступа имеют топографо-анатомические особенности опухоли, соотношение опухоли с прилежащими структурами головного мозга, степенью выраженности гидроцефалии. Требования к доступу - наличие наиболее близкого, безопасного и рационального подхода к опухоли III желудочка. Хирургические доступы к опухолями области III желудочка следующие: транскортикальный-трансвентрикулярный, субфронтальный, транскаллезный (задний и передний), птериональный, окципитальный транстенториальный, инфратенториальный супрацеребеллярный, транссфеноидальный .

Как отмечено выше, опухоли области III желудочка представлены разно­образными гистологическими формами: кранио­фарингиома; астроцитома; коллоидная киста; глиома хиазмы с прорастанием в III желудочек; аденома гипофиза; киста кармана Ратке; опухоли из ткани шишковидной железы (пинеоцитомы, пинеобластомы, опухоль паренхимы шишковидной железы промежуточной дифференциации); парапинеальные опухоли (глиомы, ганглиоцитомы, менингиомы, липомы, эпидермоидные или дермоидные кисты); опухоли из эмбриональных клеток (герминомы, эмбриональные карциномы, хориокарциномы, тератомы, супраселлярные опухоли); глиальные кисты; плексус­папиллома .

За последние десятилетия результаты хирургического лечения опухолей области III желудочка значительно улучшились благодаря использованию микрохирургической техники и возможностям нейро­анестезиологии и интенсивной терапии . Но, несмотря на значительный успех, все же лечение, направленное на сохранение и улучшение качества жизни пациентов, остается и на сегодня достаточно сложным и неоднозначным.

Все это требует изучения разных подходов в терапии больных с новообразованиями данной области, позволяющих обеспечить оптимальное удаление опухоли и длительную выживаемость пациентов.

Метод лечения, хирургический доступ, объем удаления, гистоструктура опухоли могут влиять на выживаемость после хирургического лечения пациентов с опухолями области III желудочка.

Цель: изучить результаты лечения (выживаемость и летальность) больных с опухолями области III желудочка после нейрохирургических вмешательств для оптимизации лечения данной патологии, определить прогностический фактор.

Материалы и методы

В основу работы положены результаты анализа комплексного обследования и хирургического лечения 285 больных с опухолями области III желудочка, которые находились на обследовании и лечении в ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины» в период с 1993 по 2009 г. Среди них больных мужского пола - 148 (52%), женского -137 (48%). В зависимости от места исходного роста и локализации опухоли по отношению к стенкам III желудочка они были разделены на опухоли передних отделов - 79 (27,7%) наблюдений, выполняющих полость - 70 (24%) случаев и задних отделов III желудочка - 136 (48,3%) наблюдений. Больные обследованы с помощью клинических и инструментальных методов: КТ головного мозга до операции произведено у 234 пациентов, МРТ головного мозга до операции выполнено у 132 больных. Операция проведена в 285 случаях.

Проведена оценка доступа к опухолям области III желудочка, объема удаления опухоли в соответствии с гис­тологической формой. Для удаления опухолей области передних отделов и выполняющих полость III желудочка чаще применяли транскортикально-трансвентрикулярный доступ (49 и 86% наблюдений соответственно), для удаления опухолей области задних отделов III желудочка - в основном субокципитально-транстенториальный доступ (59% случаев). Тотально удалены: коллоидные кисты и плексуспапилломы в 100% случаев; краниофарингиомы - в 24% больных в области передних отделов III желудочка, а выполнявшие полость III желудочка - в 20% наблюдений; астроцитомы, выполнявшие полость, - в 25% случаев, в области задних отделов III желудочка - в 23%; опухоли паренхимы шишковидного тела - в 30%, герминативно-клеточные опухоли (ГКО) - в 38%. Субтотально удалены: краниофарингиомы, выполнявшие полость, - в 35% случаев, в передних отделах - в 24%; астроцитомы - в 18% в области передних отделов, у 30% пациентов - выполнявшие полость и 46% - в области задних отделов III желудочка; опухоли паренхимы шишковидного тела - в 40% наблюдений, ГКО - в 12% наблюдений. Частично удалены: краниофарингиомы передних отделов - в 32%, краниофарингиомы, выполнявшие полость, - в 40%; астроцитомы в передних отделах - в 76%, выполнявшие полость III желудочка - в 40%, в задних отделах - в 31% случаев; опухоли паренхимы шишковидного тела - в 30%, ГКО - у 50% пациентов.

Ликворошунтирующая операция(ЛШО)применена у больных с опухолями передних отделов III желудочка - в 8 случаях, с опухолями, выполняющими полость желудочка, - в 6, с опухолями задних отделов III желудочка - в 99.

Лучевая терапия применена у 138 (49%) пациентов, из них для опухолей области передних отделов III желудочка - у 24 (18%), выполняющих полость - у 22 (15%) пациентов, и для опухолей области задних отделов III желудочка - у 92 (67%) пациентов.

Катамнез исследован у 253 (89%) больных и варьировал от 2 до 171 мес (медиана составила 41 мес).

Летальность в ранний послеоперационный период составила 31 случай (17 - с опухолями, выполняющими полость III желудочка, по 7 - с опухолями передних и задних отделов), а в отдаленный период - 10 пациентов (опухоли задних отделов III желудочка - 6 случаев, передних отделов и выполняющих полость - по 2 наблюдения).

Общее состояние больных на момент первичного осмотра, при выписке и в отдаленный период оценивалось по шкале Карновского (в баллах) для взрослых и по шкале Lansky для детей.

Для выявления неблагоприятных факторов изучены: возраст, локализация опухоли в III желудочке, вид операции, степень радикальности удаления, гистоструктура опухоли. Факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на исход, оценивали по шкале Карновского в пределах от 0 до 70 баллов. Значимость факторов определяли при помощи непараметрического метода χ 2 и соответствующего ему уровня статистической значимости (p) при сравнении двух выборок.

Исследования проводили для выборки пациентов, у которых благоприятность исхода оценивали в отдаленный период в двух временных диапазонах: от 2 до 5 лет (ранний отдаленный период) и от 6 до 10 лет (поздний отдаленный период) включительно.

Статистическую обработку проводили с использованием пакета программ «Statistica», версия 6,0. Высчитывание выживаемости произведено с помощью метода Kaplan - Meier .

Основные результаты и их обсуждение

Целью хирургического лечения больных с опухолями области III желудочка является сохранение жизни и улучшение качества жизни пациентов, снижение риска рецидивирования процесса. Основными критериями оценки эффективности хирургического лечения опухолей области III желудочка являются качество жизни, выживаемость и продолжительность жизни пациентов после операции.

Кривая выживаемости всей выборки больных с опухолями области III желудочка представлена на рис. 1

Рис. 1. Выживаемость после комбинированного лечения больных с опухолями области III желудочка

Как видно из рис. 1, для всех видов опухолей III желудочка в 85% наблюдений выживаемость после комбинированного лечения составила 7,5 года, а 10-летнюю выживаемость отмечали у 83% пациентов.

Сравнительная характеристика летальности в послеоперационный и отдаленный период в зависимости от локализации процесса в III желудочке представлена на диаграмме (рис. 2):

Рис. 2. Летальность после хирургического лечения больных с опухолями области III желудочка

В ранний послеоперационный период 17 больных умерли после удаления опухолей, выполняющих полость III желудочка. В отдаленный период из 10 летальных случаев большую часть констатировали после удаления опухолей задних отделов III желудочка (6 наблюдений).

Летальность больных в зависимости от радикальности удаления опухоли III желудочка представлена на диаграмме (рис. 3).

Рис. 3. Летальность больных в зависимости от радикальности удаления опухоли области III желудочка

Как видно (см. рис. 3), низкая летальность наблюдалась после тотального удаления опухоли.

При анализе катамнестических данных выявлено, что выживаемость пациентов после операции зависит от степени радикальности удаления, гистоструктуры опухоли III желудочка, применения лучевой терапии.

Кривая выживаемости пациентов с опухолями области III желудочка в зависимости от радикальности операции представлена на рис. 4.

Рис. 4. Выживаемость пациентов с опухолями области III желудочка в зависимости от радикальности удаления

Как видно из данных приведенных графиков, наибольшее количество пациентов с выживаемостью >10 лет выявлено в группе больных, у которых произведено тотальное удаление опухоли (83%), по сравнению с пациентами, у которых проведено субтотальное и частичное удаление опухоли, где 10-летняя выживаемость составила 74 и 77% соответственно (p=0,002). После применения ЛШО 5-летняя выживаемость составила 94%, а 7-летняя и выше - 87%. Такой высокий показатель выживаемости объясняется тем, что тяжесть состояния больных обусловлена окклюзионной гидроцефалией, которую устраняли применением вентрикулоперитонеостомии.

Гистоструктура опухоли также может влиять на выживаемость пациентов после операции.

Выживаемость пациентов в зависимости от гистоструктуры опухоли III желудочка представлена в графике (рис. 5):

Рис. 5. Выживаемость пациентов с опухолями области III желудочка в зависимости от гистоструктуры

Сравнивая кривые выживаемости согласно гистологии, следует заключить, что после удаления астроцитом, независимо от локализации, почти в 90% наблюдений выживаемость составила более 10 лет, что значительно выше (p=0,04) по сравнению с выживаемостью после удаления краниофарингиомы (до 2 лет - 72%, 5 лет и более - около 62%), опухолей паренхимы шишковидного тела (5 и более лет - 60%), ГКО (5-летняя выживаемость - 78%).

После тотального удаления коллоидных кист летальность отсутствовала.

Лучевая терапия применена у большей части пациентов в группе после удаления опухолей области задних отделов III желудочка (67%). Анализируя радикальность удаления опухоли и применение лучевой терапии, выявлено, что наибольшее количество пациентов облучены после частичного удаления опухолей передних отделов III желудочка (46%) и выполняющих полость III желудочка (45%), а также после ЛШО при опухолях области задних отделов III желудочка (75%). В зависимости от гистологической структуры облучению в большем количестве были подвержены пациенты с астроцитомами: 62% - из группы опухолей передних отделов III желудочка, 74% - с опухолями, выполняющими полость III желудочка, и 39% - в группе опухолей области задних отделов III желудочка.

Выживаемость пациентов после хирургического лечения и применения лучевой терапии представлена в графике (рис. 6).

Рис. 6. Выживаемость после применения лучевой терапии в после­операционный период

7-летняя выживаемость составила практически 94%, а 10-летняя и более отмечена почти в 90% случаев. Летальность после хирургического лечения и применения лучевой терапии составила 6 больных: 2 пациента - после частичного удаления пинеаломы и герминомы, 1 пациент - после тотального удаления пинеаломы, 3 пациента - после ЛШО.

Кривая выживаемости после комбинированного лечения в зависимости от радикальности удаления опухоли и ее гистоструктуры представлена на рис. 7, 8.

Рис. 7. Выживаемость после применения лучевой терапии в зависимости от вида хирургического вмешательства

Рис. 8. Выживаемость после применения лучевой терапии в зависимости от гистологической структуры

Выживаемость пациентов до года после операции и облучения в зависимости от степени радикальности удаления составила 100% после тотального удаления, 98% - после ЛШО, 96% - после частичного удаления; 10-летняя выживаемость - 91% после частичного удаления, а 89% - после тотального удаления и ЛШО (p>0,05).

В зависимости от гистологии после комбинированного лечения 10-летняя выживаемость пациентов в большей степени (84% случаев) отмечена при опухолях паренхимы шишковидного тела при сравнении с лечением ГКО, при которых этот показатель составил 73% (p>0,05).

В исследовании опухолей области III желудочка и их комплексного лечения большое значение имеет изучение благоприятных и неблагоприятных факторов на исход заболевания.

Благоприятными прогностическими факторами в лечении больных с опухолями области III желудочка являются: качество жизни по шкале Карновского >70 баллов и тотальное удаление опухоли.

Неблагоприятными факторами, влияющими на результат хирургического лечения опухолей области III желудочка для отдаленного периода в ранних сроках (2–5 лет), являются:

• возрастной диапазон пациентов от 20 до 30 лет (р<0,01);
• ЛШО, которая не сопряжена с удалением опухоли (р<0,05).

В более поздних сроках (6–10 лет) отдаленного периода неблагоприятными факторами, оказывающими влияние на результат хирургического лечения после удаления опухолей III желудочка, названы:

• возраст пациентов;
• локализация опухоли;
• радикальность удаления опухоли;
• гистоструктура опухоли.

Наиболее неблагоприятное влияние на результат лечения в зависимости от возраста пациентов выявлено в диапазоне от 1 до 10 лет (р<0,05). В соответствии с локализацией опухоли неблагоприятный прогностический фактор определен в группе пациентов с опухолями, выполняющими полость III желудочка (р<0,01). При сравнении объема радикальности удаления опухолей III желудочка наиболее неблагоприятное влияние на результат лечения оказало частичное удаление опухоли (р<0,01). В зависимости от гистологической формы статистически достоверно установлено неблагоприятное влияние краниофарингиомы на исход заболевания (р<0,001).

Выводы

1. Выживаемость пациентов с опухолями области III желудочка зависит от локализации опухоли, радикальности удаления, применения лучевой терапии и гистоструктуры опухоли.

2. Наиболее высокая выживаемость пациентов (10-летняя) достигнута после тотального удаления опухолей области III желудочка (83%), при сравнении с субтотальным (74%) и частичным (77%) (p=0,002).

3. Выживаемость пациентов после удаления коллоидной кисты и астроцитомы выше по сравнению с выживаемостью после удаления краниофарингиомы, опухоли паренхимы шишковидного тела, ГКО: 100% выживаемость после тотального удаления коллоидной кисты и 10-летняя выживаемость после удаления астроцитомы (90%); 5-летняя выживаемость после удаления краниофарингиомы - 62%, опухоли паренхимы шишковидного тела - 60%, ГКО - 78% (p<0,05).

4. Благоприятными прогностическими факторами в лечении больных с опухолями области III желудочка являются: качество жизни по шкале Карновского >70 баллов и тотальное удаление опухоли. Неблагоприятными прогностическими факторами в отдаленный период являются: возраст пациентов от 1 до 10 лет (р<0,05), опухоли, выполняющие полость III желудочка (р<0,01), частичное удаление опухоли (р<0,01), а также краниофарингиома (р<0,001).

Список использованной литературы

1. Вербова Л.Н. (1999) Диагностика и хирургическое лечение опухолей области III желудочка: Дис…. докт. мед. наук. НИИ нейрохирургии им. А.П. Ромоданова. Киев: 29–31, 136–140.

2. Гринберг Марк С. (2010) Нейрохирургия. МЕДпресс-информ, Москва: 474–497.

3. Дзейтова А.С. (2006) Опухоли паренхимы шишковидного тела: клиника, диагностика и лечение: Автореф. дис. … канд. мед. наук.: 14.00.28. НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Москва: 21–23.

4. Коновалов А.Н., Горелышев С.К. (1988) Хирургические доступы к опухолям передних отделов III желудочка. Вопр. нейрохирургии, 2: 6–12.

5. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. (1985) Компьютерная диагностика в нейрохирургической клинике. Медицина, Москва: 296

6. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. (1997) Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. Видар, Москва: 188–189, 241.

7. Коновалов А.Н., Пицхелаури Д.И. (2004) Лечение опухолей пинеальной области: монография. Москва: 17, 18, 65, 262–268, 271.

8. Легконогов В.А. (1973) Опухоли третьего желудочка мозга: монография. Москва: 3–18.

9. Реброва О.Ю. (2002) Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. МедиаСфера, Москва, 305 с.

10. Bosch D.A., Rahn T., Backland E.O. (1978) Treatment of Colloid Cysts of the Third Ventricle by Stereotactic Aspiration. Surg. Neurol., 9: 15–8.

11. Boström A., Boström J.P., von Lehe M. et al. (2011) Surgical treatment of choroid plexus tumors. Acta Neurochir., 153(2): 371–6.

12. Bruce J.N., Connoly E.S. (1995) Pineal cell and germ cell tumors. In: Brain tumors: 725–755.

13. Bruce J.N., Stein B.M. (1993) Supracerebellar approaches in the pineal region. In: Brain surgery: complication, avoidance and management. Ed. Apuzzo MlJ, New York, Churchil-Livingstone: 511–536.

14. Carmel P.W., Antunes J.L., Chang C.H. (1982) Craniopharyngiomas in children. Neurosurgery, 11: 382–389.

15. Chang T., Teng M.M., Guo W.-Y. et al. (1989) CT of pineal tumors and intracranial germ-cell tumors. AJNR, 153: 1039–44.

16. Cushing H. (1905) The establishment of cerebral hernia as a decompressive measure for a inaccessible brain tumors. Surg. Gynec. Obstet., 1: 297–314.

17. Easwer H.V., Bhattacharya R.N., Nair S. et al. (2008) Pre-coronal, paramedian minicraniotomy: a minimal access approach for microsurgical, transcallosal, transforaminal removal of colloid cysts of the third ventricle. Minim Invasive Neurosurg., 51(5): 253–7.

18. Fujii K., Lenkey C., Rhoton Al. (1980) Microsurgical Anatomy of the choroidal arteries: Lateral and third ventricle. J. Neurosurg., 52: 165–188.

19. Ganti S.R., Hilal S.K., Silver A.J. et al. (1986) CT of pineal region tumors. AJNR, 7: 97–104.

20. Kleihues P., Cavenee W. (2000) Tumors of Nervous System; Pathology and Genetics: World Health Organization International Classification Of tumors. IARC press, Lyon.

21. Little J.R., McCarty C.S. (1974) Colloid Cysts of the Third Ventricle. J. Neurosurg., 39: 230–5.

22. Manor R.S., Rar-Ziv J., Tadmor R. et al. (1990) Pineal germinoma with unilateral blindness. Seeding of germinoma cells with optic nerve sheath. J. Clinical Neuroi. and Ophthtalmol., 10: 239–243.

23. Nagata S., Rhoton A.L., Barry M. (1988) Microsurgical Anatomy of the Choroidal Fissure. Surg. Neurol., 30: 3–59.

24. Tonn J.–C., Westphal M., Rutka J.T., Grossman S.A. (2006) Neuro–Oncology of CNS Tumors. Springer, Berlin: 145–159, 207–217, 491–499, 505–517, 529–539.

25. Ono M., Rhoton A.L. (1984) Microsurgical Anatomy of the Deep venous System of the Brain. Neurosurgery, 15(5): 621–657.

26. Ono M., Rhoton Al. L., Barry M. (1980) Microsurgical anatomy of the region of the tentorial incisura. J. Neurosurg., 60: 365–399.

27. Rhoton A.L. (1987) Microsurgical Anatomy of the Third Ventricular Region. Surgery of the third ventricle/ M.L.J. Apuzzo (ed.). Baltimore: Williams, Wilkins: 92–167.

28. Rhoton A. L., Yamamoto I. (1981) Microsurgery of the third ventricle. Neurosurgery, 8, Part 1: 334–356.

29. Rhoton A. L., Yamamoto I., Peace D.A. (1981) Microsurgery of the third ventricle: Operative approaches. Neurosurgery, 8, Part 2: 357–373.

30. Saeki N., Rhoton Al. L. (1977) Microsurgical anatomy of the upper basilar artery and the posterior circle of Willis. J. Neurosurg., 46: 563–578.

Прогностичний фактор, летальність та виживаність хворих з пухлинами ділянки III шлуночка після комбінованого лікування

М.В. Базунов

ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України»

Резюме. Пухлини III шлуночка є глибинними новоутвореннями та істотно впливають на навколишні життєво важливі структури головного мозку. Широке застосування сучасних методів нейровізуалізації високого рівня дозволило збільшити можливості діагностики даних пухлин, а також виявляти топографо-анатомічні особливості та взаємозв’язок зі структурами головного мозку. При аналізі даних літератури, присвячених різним методам хірургічного та комбінованого лікування, виявлено неоднозначність думок щодо радикальності видалення, тактики ведення даної патології відповідно до гістоструктури та локалізації. Вивчення результатів хірургічного лікування необхідне для оптимізації лікування новоутворень III шлуночка, що нині є складним і актуальним. Вивчено результати хірургічного лікування (виживаність) у 285 хворих, які перебували на лікуванні в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України з1993 до 2009 р., з пухлинами ділянки III шлуночка.

Ключові слова: III шлуночок, пухлини, хірургічне лікування, виживаність, прогностичний фактор.

Prognostic factor, mortality and survival of patients with tumors of III ventricle after combined treatment

M.V. Bazunov

PI «Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS of Ukraine»

Summary. Tumors of the third ventricle are deep-located tumors and significantly impact on the surrounding vital structures of the brain. The widespread use of modern neuroimaging techniques has increased ability to diagnose these tumors, and also allowed the identification of topographic and anatomical features and the relationship with the structures of the brain. The analysis of the literature on various methods of surgical and combined treatment revealed the ambiguity of views on the radical removal tactics of this pathology, respectively histostructure and localization. Research of results of surgical treatment is necessary to optimize the treatment of tumors of III ventricle, which is a complex and urgent today. We has been studied and evaluated the results of surgical treatment (survival) in 285 patients treated at the Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS of Ukraine from 1993 to 2009, with tumors of III ventricle.

Key words: III ventricle, tumors, surgical treatment, results of surgical treatment, survival, prognostic factor.

В головном мозге находятся 4 желудочка: боковые (правый и левый), третий желудочек и четвертый. Они выполняют функцию вместилища цереброспинальной жидкости, а также являются частью ликворопроводящих путей.

Опухоли желудочков значительно влияют на необходимые для жизни структуры головного мозга, которые их окружают. Это весьма опасная патология и летальных исходов очень много. Хирургическое лечение сложное, поскольку данная область мозга труднодоступна и находится очень близко от жизненно важных структур.

Особенности опухолей боковых желудочков

Новообразование возникает, когда в боковой части желудочка скапливается ликвор и значительно его расширяет, сдавливая мозговое вещество по соседству. Впоследствии повышается внутричерепное давление. Симптомы заболевания проявляются не сразу, а лишь когда опухоль достигает больших размеров. Больной жалуется на головную боль, сонливость, тошноту и рвоту.

Особенности опухоли ІІІ желудочка

При расширении отделов ІІІ желудочка происходит дефект наполнения желудочка из-за вдавления края опухоли. Патология встречается в 5-8 % и зачастую у молодом возрасте. Симптомы: кратковременные приступы потери сознания, обмороки, расстройства сознания с галлюцинаторными переживаниями, состояние оглушения.

Особенности опухоли IV желудочка

Опухоли образуются на дне 4 желудочка. Симптомы: головокружение, шум в ушах, нарушение дыхания и пульса при случайных движениях шеи и головы, легкая потеря сознания. Они проявляются, когда сдавливаются стенки желудочка головного мозга.

Диагностика опухолей желудочков головного мозга

В диагностике пользуются современными способами нейровизуализации: КТ, МРТ, ПЭТ головного мозга. При наличии злокачественности (медуллобластомы) больному необходимо пройти томографическое исследование спинного мозга.

Лечение опухолей желудочков головного мозга

Лечение опухолей желудочков хирургическое. Если новообразование незначительное возможно эндоскопическое удаление (этот способ является малотравматичным). При злокачественной опухоли, операция должна сочетаться с дополнительной терапией (лучевой и/или химиотерапией).

Прогнозы после операции:

Будущее пациента зависит от стадии заболевания и места локализации опухоли. Если лечение проводить в ранние сроки, то результаты будут благоприятнее. У 85% наблюдается 7 летняя выживаемость. После тотального удаления новообразования, уровень смертности в послеоперационный период меньший.

Опухоли III желудочка бывают редко. Они встречаются чаще опухолей боковых желудочков, но реже опухолей IV желудочка. Опухоли III желудочка характеризуются ранним развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома и глазными симптомами.

Рано развиваются застойные соски, симметричные на обоих глазах. Застойные соски могут быть осложнёнными из-за давления дна III желудочка на хиазму, вследствие чего появляются хиазмальные изменения поля зрения. Редко при локализации опухоли в области дна III желудочка сдавление ею хиазмы опережает подъём внутричерепного давления, а на глазном дне появляется простая атрофия зрительных нервов. Нормальное глазное дно бывает исключительно редко.

Острота зрения снижается медленно, симметрично на обоих глазах, но иногда падает почти внезапно. Возможны приступы резкого снижения остроты зрения в зависимости от положения головы, сопровождающиеся головной болью и головокружением.

Давление дна расширенного III желудочка на хиазму или обрастание её опухолью приводит к появлению хиазмальных изменений поля зрения, чаще битемпоральных, чем биназальных. Редко бывает гомонимная гемианопсия вследствие сдавления одного из зрительных трактов.

Повышение внутричерепного давления приводит к появлению параличей и парезов отводящего нерва с одной или с двух сторон, реже поражается глазодвигательный нерв.

При росте опухоли назад возможно поражение переднего четверохолмия с развитием вертикальных параличей или парезов взора. Обычно это параличи или парезы взора вверх.

Изредка как симптом на отдалении возникает нистагм из- за действия расширенной желудочковой системы на ствол мозга. Лечение опухолей III желудочка оперативное.

Скачать готовые ответы к экзамену, шпаргалки и другие учебные материалы в формате Word Вы можете в

Воспользуйтесь формой поиска

ОПУХОЛИ ТРЕТЬЕГО ЖЕЛУДОЧКА ГОЛОВНОГО МОЗГА

релевантные научные источники:

• Патофизиология злокачественных опухолей. Канцерогенез. Лекция

  | Лекция(и) | 2017 | docx | 1.3 Мб

• Физиология с основами морфологии

  | Ответы к зачету/экзамену | 2016 | docx | 17.87 Мб

  Физиология – наука о функциях органов и тканей живого организма, процессах, обеспечивающих эти функции, их взаимосвязи, взаимозависимости в условиях адаптации к меняющейся внешней среде. Главные

• Методы математического моделирования для трехмерной рекострукции и функционального анализа желудочков сердца человека поданным эхокардиографии

  Алпатов Алексей Викторович | Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук. Рязань - 2003 | Диссертация | 2003 | Россия | docx/pdf | 9.96 Мб

  Специальность 05.13.18 - Математическое моделирование, численные методы и комплексы програм; Специальность 05.11.17 - Приборы, системы и изделия медицинского назначения. Введение 4 ГЛАВА 1 МЕТОДЫ

• Энциклопедия народной медицины

  Мазнев Н.И. | Энциклопедия народной медицины. / Изд. 7-е, испр. и доп. - М.: «Мартин», 2002. - 416 с., л. цв. ил. | Энциклопедия | 2002 | docx | 8.38 Мб

  Энциклопедия народной медицины - объемный труд, выдержавший уже не одно издание и неизменно пользующийся спросом у читателей. Автор собрал и систематизировал более 2000 рецептов народной медицины по

• Шпаргалка к экзамену по неврологии

  | Шпаргалка | 2016 | docx | 0.06 Мб

  АЛЬТЕРНИРУЮЩИЕ СИНДРОМЫ БУЛЬВАРНЫЙ И ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ СИНДРОМЫ Геморрагический инсульт Ишемический инсульт Миотонические синдромы МОЗЖЕЧОК ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА Острый

• Ответы по Оториноларингологии

  | Шпаргалка | 2016 | docx | 0.28 Мб

  1. Техника осмотра уха у детей. Нормальная отоскопическая картина. 2. Методы исследования функционального состояния слуховой трубы. 3. Острая и хроническая тубарная дисфункция. Этиология, роль в

• Ответы к экзамену по патологической анатомии

  | Ответы к зачету/экзамену | 2016 | docx | 6.65 Мб

Новообразования головного мозга прочно занимают второе место среди онкологической патологии и причин смерти у детей с онкологическими заболеваниями, уступая по частоте только поражениям кроветворной и лимфатической систем. Опухоли III желудочка являются относительно редкой группой новообразований головного мозга. По данным ряда авторов, они составляют от 1,5% до 2 – 5%. Наиболее частыми новообразованиями III желудочка у детей являются субэпендимарные гигантоклеточные и пилоцитарные астроцитомы, нейрофибромы, герминомы, глиомы, краниофарингиомы, папилломы и пинеальные новообразования. У взрослых наиболее часты коллоидные кисты, метастазы, лимфомы, менингиомы, глиомы и пинеаломы. По данным разных авторов, в пинеальной области локализуются от 0,5 до 1% от всех верифицированных опухолей головного мозга. Частота возникновения опухолей пинеальной области у детей выше, чем у взрослых, и доходит до 2 – 6% от всех интракраниальных новообразований. Существует четкая региональная зависимость частоты обнаружения герминативно-клеточных опухолей. Так, в азиатских странах, а именно в Японии, отмечается самая высокая частота встречаемости этих опухолей, достигая 5 – 15% от всех выявляемых опухолей. Объяснения этому феномену до настоящего времени нет. Опухоли из пинеальной паренхимы составляют 17%, герминогенные опухоли диагностируются в 40 – 65% случаев и глиальные опухоли встречаются в 15% опухолей этой локализации. Паренхиматозные пинеальные опухоли чаще встречаются у детей первого десятилетия жизни, герминогенные опухоли чаще диагностируются у подростков, преимущественно мальчиков. Астроцитомы этой локализации имеют два возрастных пика: от 2 до 6 лет и с 12 до 18 лет.

Глиомы зрительных нервов и хиазмы составляют 3 – 5% от всех интракраниальных опухолей у детей. Более 75% опухолей, поражающих зрительные нервы, встречаются в течение первого десятилетия жизни с пиком в первые 5 лет и 90% возникают к возрасту 20 лет, поражения хиазмы более часто регистрируются у старших детей. Приблизительно 20% детей с глиомами хиазмы зрительных нервов страдают нейрофиброматозом I типа, и ряд исследователей утверждают, что прогноз у таких детей благоприятнее, чем у больных без нейрофиброматоза I типа. По другим данным, частота возникновения глиом хиазмы составляет 5 – 10%. Гистологически эти опухоли обычно низкозлокачественные фибриллярные или пилоцитарные астроцитомы. Их микроскопические признаки фактически идентичны таковым при классической мозжечковой астроцитоме и других срединных пилоцитарных опухолях. Признаки злокачественного роста встречаются редко. Среди всех первичных опухолей головного мозга у детей краниофарингиомы составляют 8,2% – 13% и являются самыми распространенными (40%) супратенториальными опухолями, и приблизительно 1/3 из них локализуются в III желудочке (интравентрикулярные и экстра-интравентрикулярные краниофарингиомы). По данным А.Ю Улитина (1997), в Санкт-Петербурге краниофарингиомы составили 1,8% от всех верифицированных опухолей головного мозга. Краниофарингиомы – наиболее частые опухоли супраселлярной области неглиального происхождения у детей и составляют 54% от всех опухолей супраселлярной области в детском возрасте и 20% – у взрослых. Наибольший пик заболеваемости – в возрасте 5 – 10 лет, у взрослых в 40 – 50 лет. Существенных половых различий не отмечается.

МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ III ЖЕЛУДОЧКА

Морфология опухолей III желудочка различна. В передних отделах желудочка чаще наблюдаются коллоидные кисты, которые относятся к дизэмбриогенетическим новообразованиям. Ранее считалось, что они являются дериватами нейроэктодермы (парафиза – эмбриональной структуры, представляющей собой карман между конечным мозгом и передними отделами среднего мозга), однако больше данных, свидетельствующих об их энтодермальном происхождении. Они имеют эпителиальную выстилку и характерное слизистое содержимое и чаще встречаются у взрослых. Макроскопически коллоидные кисты представляют собой округлые или овальной формы образования, диаметр которых колеблется от 0,3 до 4 см. Киста имеет плотную капсулу с гладкой стенкой и вязкое содержимое зеленовато-серого цвета. В последнее время установлено их энтодермальное происхождение.

Эпендимомы возникают из внутренней выстилки желудочков мозга и составляют 5 – 10% всех опухолей ЦНС. Из них 2/3 возникают в задней черепной ямке, 10% – в спинномозговом канале и остальные – супратенториально в боковых и III желудочке. В пределах III желудочка эпендимарные опухоли преимущественно локализуются в его задних отделах, макроскопически имеют вид узла с преимущественной локализацией в полости желудочка. Хорошо отграничены от мозга, однако на отдельных участках они прорастают мозговое вещество. Глубина прорастания зависит от злокачественности. Эпендимомы имеют хорошо визуализируемые границы, в связи с чем возможно их тотальное удаление. Имплантационные метастазы злокачественных эпендимом редки. По данным R.I. Ernestus (1996), у детей частота эпендимом – 18,6%, менее чем астроцитом и медуллобластом (соотношение по полу 6:5 с преобладанием мужчин).

В пинеальной области встречаются: опухоли из зародышевых клеток – герминома, тератома (или эпидермоид, дермоид), тератома со злокачественной трансформацией, эмбриональная карцинома, эндодермальная синусовая опухоль, хориоидкарцинома и смешанные опухоли из зародышевых клеток; опухоли из пинеальной паренхимы – пинеалома, пинеоцитома, пинеобластома; глиомы и опухоли из velum interpositum – менингиомы, гемангиоперицитомы, ангиомы, кисты, реже – пинеоцитомы.

Пинеаломы и герминомы, по данным того же автора, могли находиться в супраселлярно-гипоталамической области и в других отделах. Пинеобластомы имеют инвазивный характер роста, часто метастазируют и по своему гистологическому строению и степени злокачественности близки к медуллобластомам. Пинеалоцитомы – хорошо отграниченные доброкачественные опухоли, часто имеют капсулу и кисты. Хориоидкарциномы и опухоли желточного мешка имеют вид больших инфильтрирующих образований, которые рано диссеминирют по спинномозговому каналу и в 10% случаев метастазируют за пределы ЦНС (в кости, легкие, лимфатические узлы).

Менингиома является весьма редким новообразованием этой области, особенно в детском возрасте. Их частота составляет 1,5 – 2,5%.

Краниофарингиомы, локализующиеся в этой области, часто кистозные, располагаются в полости III желудочка, проникают в боковые желудочки, экстравентрикулярно и нередко достигают гигантских размеров. В мировой литературе имеется одно сообщение о диагностике краниофарингиомы пинеальной области, случайно выявленное на аутопсии у женщины 58 лет, погибшей при пожаре, и второе наблюдение – в нашей клинике. Герминомы происходят из эмбриональных клеток, 20% из них располагаются в супраселлярной области, вовлекают дно и стенки III желудочка, могут первично исходить из базальных ганглиев. Герминомы могут метастазировать в стенки желудочков и базальные цистерны.

По гистологической структуре опухоли дна III желудочка почти все астроцитомы, чаще всего низкозлокачественные ювенильные пилоцитарные и иногда фибриллярные астроцитомы. Наши данные подтверждают это утверждение. Астроцитомы данной локализации – доброкачественные нейроэктодермальные опухоли, гистологическая структура которых не меняется в большинстве наблюдений на протяжении многих лет роста до и после оперативных вмешательств. Макроскопически астроцитомы в большинстве случаев плохо отграничены от окружающей ткани, гомогенные. Пилоцитарные астроцитомы имеют вид узла сероватого цвета. Границы опухоли достаточно четкие, довольно часто обнаруживаются кисты. В пилоцитарных астроцитомах много сосочков, иногда обнаруживаются опухоли с выраженным ангиоматозом.

Гамартомы гипоталамуса обоснованно относятся к порокам развития, располагаются между воронкой гипофиза и мамиллярными телами, гистологически состоят из ткани, сходной с гипоталамусом. Выделяют гормонально-активные и гормонально-неактивные формы.

Хориоидпапилломы составляют менее 1% (0,65% по нашим данным) всех интракраниальных опухолей и только менее 10% из них локализуются в III желудочке. Чаще всего эти опухоли возникают как функционирующие внутрижелудочковые папилломы крыши III желудочка, секретирующие спинномозговую жидкость. Опухоли сосудистых сплетений имеют довольно медленную скорость роста и достигают большого размера. Макроскопически имеют вид узла с мелкогранулярной дольчатой поверхностью (вид цветной капусты), темно-красного цвета, плотной консистенции, с преимущественной локализацией в просвете желудочка. Карцинома сосудистых сплетений – более агрессивная опухоль, составляющая 10 – 20% всех опухолей сосудистых сплетений. Справедливо считается, что хориоидкарциномы могут прорастать мозговое вещество на большом протяжении. Эта опухоль характеризуется чертами, свойственными анапластическим опухолям, и имеет склонность к диффузному экстракраниальному распространению. Хотя и папилломы сосудистых сплетений могут распространяться за пределы черепа, но их депозиты доброкачественного характера и, как правило, бессимптомны. Хориоидкарциномы имеют тенденцию к формированию имплантационных метастазов, которые обычно клинически проявляются на протяжении первых месяцев после операции.

В литературе имеются сообщения о 23 кавернозных мальформациях III желудочка.

В III желудочке могут встречаться также гемангиобластомы, метастатические медуллобластомы, глиобластомы, эпидермоидные кисты.

Классификация опухолей III желудочка

Общепринятым на данном этапе развития нейрохирургии является деление новообразований III желудочка на опухоли передних отделов, опухоли задних отделов (граница massa intermedia) и опухоли дна III желудочка.

Рис. Схематическое изображение локализации новообразований III желудочка.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ III ЖЕЛУДОЧКА

Клиническая диагностика опухолей III желудочка чрезвычайно трудна ввиду наличия в клинической картине заболевания весьма скудной очаговой симптоматики и развития почти одних лишь общемозговых симптомов (гидроцефально-гипертензионные явления, головные боли, застойные диски зрительных нервов).

В 1910 году появилась первая обобщенная работа по опухолям III желудочка, в которой Weisenburg анализирует 30 наблюдений (27 литературных и 3 собственных, из них 5 детей). И приходит к выводу, что для опухолей III желудочка нет специфических симптомов, а диагноз во всех случаях был установлен на аутопсии. Наиболее значимой работой по этой проблеме явилась вышедшая в 1933 г монография W. Dandy, в которой автор на основании 68 наблюдений (21 собственное и 47 литературных) анализирует клиническое течение и методики оперативного удаления опухолей III желудочка.

Всеми признано, что опухоли III желудочка долгое время протекают бессимптомно и только по мере роста и заполнения полости III желудочка, сдавления паравентрикулярных образований создают окклюзию ликворных путей и проявляются характерными клиническими симптомами. Хотя клиническая картина опухолей III желудочка зависит от локализации новообразования в пределах желудочка, ведущим в клинической картине заболевания является синдром внутричерепной гипертензии. И начало заболевания в большинстве случаев характеризуется появлением общемозговых симптомов (приступообразные головные боли, рвота, застойные явления на глазном дне), которые в большинстве случаев остаются ведущими в клинике заболевания.

Особенности клинического течения зависят от исходного пункта роста опухоли, ее направления, степени окклюзии ликворных путей и воздействия опухоли на образования III желудочка, а также на паравентрикулярные и стволовые отделы мозга. Краниобазальные симптомы поражения черепных нервов обусловлены гидроцефальным растяжением боковых и III желудочков с придавливанием черепно-мозговых нервов к костям основания черепа и крупным сосудам основания мозга. Хронический базальный арахноидит, нередко сопутствующий опухолям III желудочка, также иногда является причиной поражения отдельных черепно-мозговых нервов.

В известной степени клиническая картина опухолей III желудочка зависит от локализации опухоли в пределах желудочка, однако, можно отметить много общего для всей группы этих новообразований. Для них характерен синдром внутричерепной гипертензии. Начало заболевания при опухолях III желудочка во многом характеризуется появлением общемозговых симптомов (головные боли, рвота, застойные диски зрительных нервов), которые в большинстве случаев остаются ведущими в клинической картине заболевания. Менингеальные симптомы, обусловленные тоническими рефлексами, наблюдаются довольно часто. Характерным является диссоциация между постоянным и выраженным симптомом Кернига при слабой ригидности затылочных мышц. Некоторые авторы отмечают вынужденное положение головы или туловища, которые появляются в более поздние сроки заболевания, особенно во время приступов головных болей. Проявлений заболевания такого характера мы не встречали на нашем материале.

Характерным для опухолей задних отделов III желудочка является сочетание гипертензионного и четверохолмного синдромов. Первыми и ведущими симптомами у данной категории больных являются симптомы внутричерепной гипертензии с ранним развитием окклюзионной гидроцефалии. Патогномоничным для опухолей задних отделов III желудоча и пинеальной области является четверохолмный синдром, наблюдающийся в 50 – 87% случаев. Нередко при этих опухолях отмечается мозжечковая симптоматика, свидетельствующая о каудальном распространении опухоли. Встречаются также эндокринные расстройства, которые наиболее часто представлены синдромом преждевременного полового развития.

Клиника опухолей дна III желудочка складывается из эндокринных гипоталамических расстройств, поражения хиазмы, гипертензионного синдрома и поражения турецкого седла. Первыми признаками заболевания могут быть либо указанные симптомы изолированно, либо в сочетании, либо они могут варьировать в значительной степени. При краниофарингиомах III желудочка отмечается снижение остроты зрения, гипоталамо-гипофизарные расстройства, адипозогенитальный синдром, отставание в росте, несахарный диабет, нарушение сна и др. При глиомах зрительных путей на первый план выступают офтальмологические симптомы (снижение остроты зрения, нистагм, экзофтальм 43 – 88%), эндокринно-обменные нарушения (задержка роста, преждевременное половое развитие, несахарный диабет, 20 – 26%), гипертензионные головные боли (15 – 28%), еще реже – судорожный синдром, психические нарушения, парезы, (5 – 10%), а ассоциированность с нейрофиброматозом (13 – 29%). Гипталамические гамартомы, разделенные на два типа, по данным МРТ, (парагипоталамические и интрагипоталамические), характеризуются симптомами преждевременного полового развития при парагипоталамической и трудно поддающимися лечению припадками с задержкой умственного развития и поведенческими расстройствами при интрагипоталамической гамартоме.

Основными проявлениями заболевания при опухолях передних отделов III желудочка являются симптомы, характерные для окклюзии ликворных путей (симптомы внутричерепной гипертензии), в виде нарастающих по своей интенсивности головных болей, рвоты, застойных явлений на глазном дне, а у части больных – гипертензионные кризы, которые могут протекать крайне тяжело, и даже быть причиной смерти. Коллоидные кисты отличаются длительным течением заболевания и медленным увеличением их объема.

Все многообразие клинических симптомов при первичных опухолях III желудочка В.А. Легконогов (1973) свел к следующим синдромам: гидроцефально-гипертензионному, пароксизмальному, перивентрикулярному, мез- и ромбэнцефальным и синдрому психических нарушений.

Динамика развития клинических симптомов может указывать на исходное место роста опухоли. Если, например, заболевание начинается с появления четверохолмного синдрома, то можно предположить, что опухоль исходит из пинеальной области, если с офтальмологической симптоматики, то можно предположить, что местом исходного роста опухоли была сама хиазма. В случае, когда заболевание манифестирует диэнцефальными и эндокринно-обменными нарушениями, можно предположить, что опухоль первично возникла в дне III желудочка.

По мере роста опухоли, заполнения ею полости III желудочка в клинической картине заболевания могут обнаруживаться двигательные и чувствительные нарушения, мозжечковая и стволовая симптоматика. При опухолях III желудочка могут наблюдаться те или иные психические расстройства, связанные с повышением внутричерепного давления и локализацией опухоли. Хотя типичных эпилептических припадков при новообразованиях III желудочка не встречается. Изредка развиваются эпилептические припадки, которые чаще наблюдаются при новообразованиях, исходящих из дна III желудочка. Они проявляются потерей сознания или сопровождаются судорогами тонического характера (диэнцефальные припадки). W. Dandy (1933) называет эти припадки «интермиттирующими приступами». Характерными компонентами приступов были явления чувствтительного раздражения или вазомоторные нарушения (ознобоподобные дрожания в виде кратковременных пароксизмов, обильное потоотделение, повышение температуры тела до 38 – 39 0 градусов).

Длительность заболевания от появления первых симптомов до поступления в клинику колеблется от нескольких суток до 15 лет.

Y. Sawamura et. al. (1995) сообщает об асимптомных кистах пинеальной области у женщин с пиком в возрасте 21 г. – 30 лет размерами >5мм, случайно выявленных при МРТ головного мозга, а на аутопсии же частота таких кист доходила до 25 – 40%.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ III ЖЕЛУДОЧКА

При диагностике опухолевого поражения необходимо, прежде всего, решить вопросы о локализации новообразования в пределах желудочка и преимущественном направлении роста опухоли, от чего непосредственно зависит выбор оптимального хирургического доступа и соответственно ближайшие результаты лечения.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии являются основными информативными методами исследования опухолей III желудочка, также как и других опухолей ЦНС. Предложенный в 70-х годах метод компьютерной томографии дает возможность с высокой точностью локализовать и устанавливать характер патологического процесса в мозге, выбрать адекватный метод их лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Клиническое наблюдение 1. Больная К. 8 лет, поступила с жалобами на слепоту на правый глаз, выявленную случайно при осмотре в школе. На теле множественные коричневые пятна цвета «кофе с молоком» различной величины, на груди справа, на спине. Неврологически: двусторонняя пирамидная симптоматика. Vis: OD=светоощущение с носовой стороны; OS=1,0, почти полная височная гемианопсия. Расходящееся косоглазие. Слабость конвергенции. На глазном дне – однотонность диска правого зрительного нерва и резкое сужение артерий сетчатки обоих глаз.

На серии КТ головного мозга расширение, уплощение и деформация турецкого седла объемным гиподенсным образованием. Контуры его четкие, плотность однородная (+17 едН), без контрастного усиления. Размеры 3,0х2,5х2,2см. III желудочек компремирован, смещен кверху и влево.

На МРТ головного мозга – объемное образование 2,6х3,3х2,9см в ХСО с бугристыми контурами, неоднородной структуры. Компремирует дно III желудочка с его инфильтрацией. Хиазма не визуализируется. Латеральные отделы новообразования прилежат к кавернозным синусам и смещают в стороны сонные артерии. Локальный двусторонний отек в зоне подкорковых ядер. Супраселлярные цистерны деформированы и резко сужены.

Рис. МРТ больной К. до операции.

Операция: правосторонняя краниотомия в лобной области, субтотальное удаление пилоцитарной астроцитомы хиазмы и правого зрительного нерва из субфронтального доступа.

Выписана без нарастания зрительных расстройств. Несколько расширилось поле зрения. Лучевая терапия в СОД 40Гр.

При обследовании через 3 г. данных за продолженный рост не получено (рис. 89).

Рис. МРТ той же больной в отдаленном периоде.

Клиническое наблюдение 2. Больной Ж. 12 лет, поступил с жалобами на периодические головные боли, диэнцефальные эпилептические припадки. Неврологически: очаговой симтоматики не выявлено. Vis: OD=1,0; OS=1,0. Поле зрения не изменено.

На серии КТ головного мозга расширение, уплощение и деформация турецкого седла объемным гиподенсным образованием. Контуры его четкие, плотность однородная (+19 едН), капсула накапливает контраст. Размеры 3,5х3,4х3,6см. создается впечатление, что III желудочек компремирован и смещен к верху.

На МРТ головного мозга определяется объемное образование 4,6х4,2х4,1см в области дна III желудочка с четкими контурами, неоднородной структуры с кистозными компонентами, компремирует и прорастает дно III желудочка. Капсула опухоли интенсивно накапливает контрастное вещество. Хиазма не визуализируется. Латеральные отделы новообразования прилежат к кавернозным синусам и обволакивают обе внутренние сонные артерии. Супраселлярные цистерны деформированы и резко сужены.

Рис. МРТ больного Ж. а – до операции, б – после операции.

Рис. МРТ больного Ж. в отдаленном периоде после операции.

Операция: правосторонняя кранитомия в лобной области, субтотальное удаление фибриллярной астроцитомы из субфронтального доступа.

Выписан без зрительных и эндокринных расстройств. Несколько расширилось поле зрения. Проведена химиотерапия нидраном в дозе 114 мг.

При наблюдении в течение 9 лет признаков продолженного роста опухоли не получено.

Клиническое наблюдение 3 . Больной С. 11 лет, поступил с жалобами на головные боли с рвотой, косоглазие и двоение по горизонтали. Длительность заболевания около 2 мес. Начало заболевания – головные боли с рвотой. Поступил в компенсированном состоянии. Состояние средней степени тяжести. Неврологически: нистагмоидные подергивания при крайних отведениях глазных яблок. Симптом Мажанди. Горизонтальный нистагм. Зрачки D>S, реакция на свет почти отсутствует. Сглажена левая носогубная складка. Симптом Мингацини. Глубокие рефлексы D>S, живые. Адиодохокинез слева. При пальце-пальцевой пробе левая рука отходит влево. На одной ноге не стоит. Симптом Кернига 145 0 . Ригидность затылочных мышц – на 1 поперечный палец. Голова наклонена влево. Vis: OD=0,8; OS=0,6, не корригируется. Резко выраженные застойные соски зрительных нервов обоих глаз. Поле зрения не изменено.

Рис. Предоперационные КТ головного мозга.

Рис. Предоперационные МРТ головного мозга.

На серии КТ головного мозга объемное образование задних отделов III желудочка, декомпенсированная окклюзионная тривентрикулярная гидроцефалия. Размеры 2,4х1,7х1,6см, содержит кальцификат. Задние отделы желудочка тампонированы опухолью. Боковые желудочки резко расширены. Резко выраженный перивентрикулярный отек.

На МРТ головного мозга – объемное образование задних отделов III желудочка 2,9х2,1х1,8см, неоднородной структуры, с четкими, ровными контурами, неравномерно, умеренно накапливающее контрастное вещество. Значительно расширены боковые желудочки

Операция: костно-пластическая трепанация задней черепной ямки, тотальное удаление тератомы из субтенториального супрацеребеллярного доступа.

Выписан в удовлетворительном состоянии, регрессировали застойные явления на глазном дне. Очаговых признаков поражения нервной системы, гипертензионной симптоматики при выписке не определялось.

Рис. Послеопрационные МРТ головного мозга через 1г.

Гидроцефалия регрессировала. Опухолевая ткань не выявляется.

Клиническое наблюдение 4. Больной М. 7 лет, поступил с жалобами на головные боли с тошнотой и рвотой, повышенную утомляемость, сонливость, двоение перед глазами. Длительность заболевания 1 мес. Начало заболевания – головные боли, сопровождавшиеся рвотой. Течение заболевания прогредиентное. По месту жительства после выявления на КТ головного мозга объемного образования III желудочка с окклюзионной гидроцефалией выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование. При поступлении состояние тяжелое, установка головы влево. Неврологически: незначительный парез взора вверх, негрубое расходящееся косоглазие, снижены корнеальные рефлексы, симптом Бабинского слева. Интенция при выполнении пальце-носовой пробы. (Глазная щель D>S, расходящееся косоглазие, диплопия, четверохолмный синдром, легкое нарушение координации, синдром Гертвига – Мажанди). Vis: OD=0,7; OS=0,7 cyl – 0,25 = 0,8-0,9. На глазном дне – осложненные застойные соски зрительных нервов. Поле зрения не изменено.

На серии КТ головного мозга – объемное образование задних отделов III желудочка, неоднородной структуры, размерами 3,2х2,8х2,9см. Боковые желудочки и передние отделы III резко расширены (дисфункция шунтирующей системы). Тень шунта в заднем роге правого бокового желудочка.

На МРТ – в проекции шишковидной железы определяется объемное образование неоднородной структуры с нечеткими границами, расположенное центрально и больше слева, интенсивно накапливающее контрастное вещество. Размеры 33х29х30мм. Полость III желудочка резко деформирована. Шунт в желудочке справа.

Рис. Дооперационные МРТ больного.

Операция: костно-пластическая трепанация в правой затылочной области с заходом за среднюю линию, тотальное удаление эпидермоида в сочетании с кавернозной ангиомой задних отделов III желудочка из субокципитального доступа с рассечением мозолистого тела в задней части.

Рис. Послеоперацинные МРТ больного.

Выписан в удовлетворительном состоянии, регрессировали застойные явления. При повторной госпитализации 28.10.1994 г. после предварительной пробы шунтирующая система удалена. Катамнез 8 лет, без очаговой симптоматики.

Клиническое наблюдение 5. Больной Б. 8 лет, поступил с жалобами на головные боли с рвотой, двоение перед глазами. Длительность заболевания около 1 мес. Начало заболевания с головных болей и рвоты. Поступил в тяжелом, компенсированном по витальным функциям состоянии переводом. По месту жительства выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование по поводу окклюзионной гидроцефалии, вызванной объемным образованием задних отделов III желудочка. Неврологически: сознание на уровне оглушения. Четверохомный синдром. Реакция на свет почти отсутствует. Положительный симптом Кернига (155 0). Двусторонний симптом Бабинского. Спонтанный нистагм. Vis: OD=0,3; OS=0,2, не корригируется. Постзастойные соски зрительных нервов обоих глаз. Синдром Парино. Поле зрения не изменено.

На серии КТ головного мозга – объемное образование задних отделов III желудочка. Размеры 3,1х3,5х3,2см, содержит кальцификат и кистозный компонент. Задние отделы желудочка тампонированы опухолью. Состояние после вентрикулоперитонеального шунтирования. Тень шунтирующей системы в переднем роге левого бокового желудочка. Субарахноидальные пространства расширены. Боковые желудочки не расширены.

На МРТ головного мозга объемное образование задних отделов III желудочка 3,8х4,1х3,2см, неоднородной структуры, с нечеткими, относительно ровными контурами и кистозным компонентом. Интенсивно и неравномерно накапливает контрастное вещество. Желудочковая система не расширена.

Рис. Дооперационные КТ головного мозга.

Рис. Дооперационные МРТ головного мозга.

Операция: 05.06.1997 г. костно-пластическая трепанация задней черепной ямки, тотальное удаление пинеоцитомы из субтенториального супрацеребеллярного доступа.

Выписан в удовлетворительном состоянии, регрессировали застойные явления на глазном дне, без очаговой симптоматики. Катамнез 5 лет, без признаков рецидива.

Рис. Послеоперационные МРТ того же больного.

Опухолевой ткани в зоне оперативного вмешательства не выявлено

Как правило, характеризуются постепенно нарастающим течением и не относятся к заболеваниям ургентного характера. Однако в ряде случаев они могут протекать атипично, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, приводят к большим диагностическим трудностям, в основном симулируя острые нарушения мозгового кровообращения или воспалительные заболевания.

Иногда опухоли длительное время протекают бессимптомно или проявляются умеренной головной болью, на которых не фиксируется внимание, и затем внезапно в связи с развившимся кровоизлиянием в опухоль (особенно злокачественную), наполнением или разрывом кисты, а также развитием отека и вклинения в большое затылочное отверстие или в тенториальную щель развиваются экстренные ситуации, в которых невропатолог может быть привлечен для диагностики и лечения.

Особенно атипично могут развиваться метастазы злокачественных новообразований внутренних органов, локализующиеся в оболочках или веществе головного мозга.

Опухоли желудочковой системы головного мозга . Острое развитие клинической картины опухоли мозга может наблюдаться при новообразованиях в желудочковой системе. Это касается в основном первичных вентрикулярных опухолей (эпендимомы, хориоидпапилломы и др.), которые долго могут не проявляться объективными симптомами, а субъективные признаки (головная боль, тошнота) до определенного времени могут быть умеренно выражены.

В этих случаях резкое обострение процесса бывает связано с блокированием ликворной системы смещающейся опухолью или разросшейся массой опухоли.

Опухоли IV желудочка встречаются чаще других, особенно в детском и юношеском возрасте. Резкое усиление головной боли с тошнотой и повторной рвотой может возникнуть при воздействии факторов, способствующих увеличению внутричерепного давления (физическое усилие, сильный кашель, акт дефекации, длительный наклон головы вниз и т. д.). При тщательном обследовании в таких случаях, как правило, удается обнаружить спонтанный нистагм (горизонтальный, ротаторный, иногда диагональный или смешанный), который может усиливаться при изменении положения больного, при повороте головы.

Иногда можно выявить парез взора в сторону, поражение черепномозговых нервов. При локализации опухоли в верхних отделах IV желудочка страдают V, VI, VII пары, при процессе в нижних отделах - XII, X, XI пары. Поражение VIII пары характеризуется появлением головокружения и нарушением статики. Иногда единственным симптомом опухоли IV желудочка является рвота без головной боли и вне связи с приемом пищи, а также икота, которые манифестируют клиническую картину новообразования. При опухолях IV желудочка в детском возрасте описаны висцеральные кризы (боли в животе, сопровождающиеся рвотой), что неправильно трактуется как аппендицит или другое заболевание; иногда производится оперативное вмешательство.

В тяжелых случаях выявляются мозжечковые симптомы с локомоторной атаксией, мышечной гипотонией, а также пирамидная недостаточность в виде повышения сухожильных рефлексов и двусторонних пирамидных знаков.

Особенно характерны вынужденное положение головы , а иногда и вынужденная поза, которые рано появляются при наличии кисты. Различают верхний и нижний варианты приспособительного положения головы и тела (И. С. Бабчин, И. П. Бабчина). Опухоли IV желудочка, сопровождающиеся нарушением ликвороциркуляции в области отверстия Мажанди, приводят к вынужденному положению с опущенной и приведенной к груди головой.

При затруднении ликворообращения через сильвиев водопровод более характерно приподнятое положение больного с запрокинутой назад головой. Насильственная смена положения головы в таких случаях обычно приводит к резкому усилению головной боли, появлению системного головокружения, рвоты, выраженных вегетативных расстройств (бледность, потливость), брадикардии, а иногда к развитию дыхательных расстройств. Этими симптомами характеризуются брунсовские приступы, нередко возникающие спонтанно при процессах в задней черепной ямке: опухолях, цистицерках IV желудочка и воспалительных процессах.

Окклюзионные нарушения , которые легко развиваются при опухолях IV желудочка, могут сопровождаться стволовыми приступами с тоническими судорогами в конечностях с явлениями децеребрации, иногда с отключением сознания.

При тщательном расспросе больных (если они в состоянии отвечать) или родственников иногда удается выявить, помимо головной боли, расстройства зрения, возникающие приступообразно, чаще в утренние часы с ощущением тумана, сетки перед глазами, что указывает, как правило, на высокий уровень внутричерепного давления и застойные явления на глазном дне.

Лечение рака мозга в онкоцентре Ихилов

В израильском онкоцентре Ихилов лечение рака мозга проводят ведущие специалисты страны. В их число входят нейрохирург профессор Рам, детский нейрохирург профессор Константини и др. Их клинический опыт - более 30 лет.

Диагностика рака мозга в онкоцентре Ихилов не ограничивается установлением локализации и размера опухоли. Кроме МРТ головного мозга, применяются и другие высокотехнологичные методы: ангиография сосудов, молекулярно-генетическая диагностика. Полное обследование пациента занимает 3-4 дня.

В зависимости от локализации опухоли , ее удаление производится с помощью стереотаксической радиохирургии или краниотомии. При краниотомии широко применяется интраоперационная флуоресцентная диагностика с 5-аминолевулиновой кислотой. Чтобы сохранить возможность контроля неврологических функций, используется краниотомия в сознании, под легкой седацией и местной анестезией. Такое нейрохирургическое вмешательство длится 3-5 часов.

Для удаления образований диаметром не более 3 см или опухолей, расположенных в труднодоступных местах, применяется радиохирургия.

Узнать методы и стоимость лечения рака мозга в израильском онкоцентре Ихилов -