Меры реабилитации больного. Реабилитация, виды реабилитации. Методы реабилитации

Реабилитационные процедуры могут применяться в деле о банкротстве в целях восстановления платежеспособности должника. К реабилитационным процедурам относят финансовое оздоровление и внешнее управление.

Финансовое оздоровление- процедура, применяемая в деле о банкротстве к должнику в целях восстановления его платежеспособности и погашения задолженности в соответствии с графиком погашения задолженности. Основные положения о финансовом оздоровлении включены в главу 5 Закона о несостоятельности (ст. 76- 92).

Финансовое оздоровление вводится арбитражным судом на основании решения первого собрания кредиторов, принимаемого или на основании заявления заинтересованных лиц, либо, в установленных в п.2, 3 ст. 75 Закона о несостоятельности случаях, без такого решения. Подача заявления первому собранию кредиторов должна осуществляться не менее чем за 15 дней до его проведения

Срок для финансового оздоровления не установлен, однако в соответствии с п. 2 ст. 92 Закона о несостоятельности совокупный срок процедур финансового оздоровления и внешнего наблюдения не может превышать двух лет.

При введении финансового оздоровления управление обществом осуществляется его органами управления. В то же время, полномочия органов управления существенно ограничиваются. Для контроля над деятельностью общества назначается административный управляющий. При этом для совершения ряда действий требуется согласие собрания кредиторов или административного управляющего.

При осуществлении финансового оздоровления:

— требования кредиторов предъявляются к должнику в порядке, установленном Законом о несостоятельности;

— временно приостанавливается взыскание задолженностей (кроме текущих платежей);

— запрещается выдел доли (пая) участника, изъятие имущества собственником;

— запрещается выплата дивидендов;

— запрещается прекращение обязательств должника способами, приводящими к нарушению очередности погашения требований;

— прекращается начисление пеней (процентов) за исполнения обязанностей должника (кроме обязательных платежей).

Финансовое оздоровление осуществляется в соответствии с планом финансового оздоровления и графиком погашения задолженности. График погашения задолженности подписывается лицом, уполномоченным участниками должника (собственником имущества унитарного предприятия). Обязанность должника по погашению задолженности в соответствии с графиком возникает с момента утверждения его судом. В случае наличия обеспечения исполнения должником обязанности по погашению задолженности график погашения задолженности подписывается также лицом(ами), выдавшим такое обеспечение.

План финансового оздоровления составляется в случае отсутствия обеспечения исполнения должником обязательств. План финансового оздоровления базируется на графике погашения задолженности. План финансового оздоровления подлежит утверждению собранием кредиторов.

Обязанность должника по погашению задолженности по обязательным платежам может быть исполнена участниками должника, собственником имущества унитарного предприятия, либо 3-м лицом в порядке и на условиях, устанавливаемыми ст. 85.1 Закона о несостоятельности.

По итогам рассмотрения результатов проведения финансового оздоровления арбитражный суд может принять определение о:

— о прекращении производства по делу о банкротстве;

— о введении внешнего управления;

— об открытии внешнего производства.

Одно из указанных определений принимается арбитражным судом на основании ходатайства собрания кредиторов, решение о котором принимается на основании заключения административного управляющего.

Внешнее управление -процедура, применяемая в деле о банкротстве к должнику в целях восстановления его платежеспособности. Основные положения о внешнем управлении включены в главу 6 Закона о несостоятельности (ст. 93-123).

Внешнее управление вводится арбитражным судом на основании заявления кредиторов. Срок внешнего управления не должен превышать 18 месяцев. Данный срок может быть продлен еще на 6 месяцев.

Введение внешнего управления приводит к следующим последствиям для должника:

— прекращаются полномочия исполнительных органов должника;

— для управления обществом назначается внешний управляющий, который в пределах своих полномочий исполняет функции ЕИО. Для совершения крупных сделок и сделок с заинтересованностью внешнему управляющему требуется получение согласия собрания кредиторов.

— отменяются ранее принятые меры по обеспечению требований кредиторов;

— вводится мораторий на удовлетворение требований кредиторов;

— требования кредиторов могут предъявляться только в порядке, установленным Законом о несостоятельности;

— аресты (запреты на распоряжение) на имущество должника накладываются в порядке, установленном Законом о несостоятельности;

— ограничиваются полномочия органов управления должника и собственника имущества должника- унитарного предприятия;

— вводится план внешнего управления.

Участники должника (собственник имущества унитарного предприятия) либо третьи лица в любое время до окончания внешнего управления вправе удовлетворить все требования кредиторов, или предоставить соответствующие средства должнику.

Окончанием процедуры внешнего управления является вынесение арбитражным судом постановления на основании отчета внешнего управляющего. В большинстве случаев отчет внешнего управляющего рассматривается собранием кредиторов, принимающим решение о направлении соответствующего ходатайства в арбитражный суд. При этом арбитражный суд выносит одно из следующих определений (решений):

— о прекращении внешнего управления в связи с восстановлением платежеспособности должника и переходе к расчетам с кредиторами;

— о прекращении производства по делу в связи с удовлетворением всех требований кредиторов в соответствии с реестром требований кредиторов;

— о признании должника банкротом и об открытии конкурсного производства;

— о утверждении мирового соглашения.

Прекращение производства по делу о банкротстве или признании должника банкротом влечет за собой прекращение полномочий внешнего управляющего. При заключении мирового соглашения или погашении требований кредиторов внешний управляющий продолжает исполнять свои обязанности в пределах компетенции руководителя должника до избрания нового руководителя должника.

ПОНЯТИЕ О РЕАБИЛИТАЦИИ

ЕЕ ЗАДАЧИ, ПРИНЦИПЫ СРЕД CTBA

Реабилитация - это направление современной ме­дицины, которая в своих разнообразных методах опирается прежде всего на личность пациента, активно пытаясь восстановить нарушенные болезнью функции человека, а также его социальные связи. Термин «реабилитация» происходит от лат. habilis - способность и rehabilis - восстановление способности.

Толчком для развития реабилитации как науки послу­жили Первая мировая и Вторая мировая войны. В связи с достижениями медицины, санитарии, гигиены значи­тельно снизились заболеваемость и смертность от острых инфекционных заболеваний. В то же время ускорение на­учно-технического прогресса, быстрая индустриализация и урбанизация, загрязнение окружающей среды, увеличение стрессовых ситуаций привели к росту тяжелых неин­фекционных заболеваний. Сегодня растет число пациен­тов с наследственной и врожденной патологией, с хрони­ческими заболеваниями органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, аллергическими заболеваниями, с травмами и отравлениями. Но, наряду с остальными ка­тегориями населения, инвалиды должны иметь физи­ческие, социальные и экономические возможности, позволяющие им, как минимум, вести полноценную в со­циально-экономическом и созидательную в умственном плане жизнь.

Помощь социально не полностью защищенным лю­дям - показатель культуры и цивилизованности общества.

Цель реабилитации - эффективное и раннее возвра­щение больных и инвалидов к бытовым и трудовым про­цессам, в общество; восстановление личностных свойств человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает очень близкое к этому определение реабили­тации: «Реабилитация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с наруше­ниями функций в результате болезней, травм и врожден­ных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут».

По мнению ВОЗ, реабилитация является процес­сом, направленным на всестороннюю помощь боль­ным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, пси­хической, профессиональной, социальной и экономи­ческой полноценности.

Таким образом, реабилитацию следует рассматривать как сложную, социально-медицинскую проблему, кото­рую можно подразделить на несколько видов, или аспек­тов: медицинскую, физическую, психологическую, про­фессиональную (трудовую) и социально-экономическую.

Поэтому в области общих основ реабилитации студент должен:

* иметь представление об основных задачах здравоох­ранения в области медицинской реабилитации;

* знать принципы медицинской реабилитации, сред­ства реабилитации, задачи реабилитации при забо­леваниях основных органов и систем, принципы

* комплексного применения немедикаментозных средств, основные этапы реабилитации;

* знать функции и задачи сестринского процесса на этапе реабилитации пациентов;

* уметь формулировать цели сестринского процесса на этапе реабилитации пациента.

НАПРАВЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ

Первое и основное направление реабилитации (меди­цинской и физической) - восстановление здоровья боль­ного посредством комплексного использования различ­ных средств, направленных на максимальное восстановле­ние нарушенных физиологических функций организма, а в случае невозможности достижения этого - развитие компенсаторных и заместительных приспособлений (функций).

Психологический аспект реабилитации направлен на коррекцию психического состояния пациента, а также формирование его отношения к лечению, врачебным ре­комендациям, выполнению реабилитационных меропри­ятий. Необходимо создать условия для психологической адаптации больного к изменившейся вследствие болезни жизненной ситуации.

Профессиональный аспект реабилитации затрагивает вопросы трудоустройства, профессионального обучения и переобучения, определения трудоспособности больных.

Социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть пострадавшему экономическую неза­висимость и социальную полноценность. Эти задачи ре­шаются не только медицинскими учреждениями, но и органами социального обеспечения.

Таким образом, реабилитация - это многогранный процесс восстановления здоровья человека и реинтеграции его в трудовую и социальную жизнь. Естественно, что виды реабилитации следует рассматривать в единстве и взаимосвязи. Три вида реабилитации (медицинская, трудовая и социальная) соответствуют следующим трем классам последствий болезней: 1) медико-биологические последствия болезней, заключающиеся в отклонениях от нормального морфофункционального статуса; 2) сниже­ние трудоспособности или работоспособности в широ­ком смысле слова; 3) социальная дезадаптация, т. е. нару­шение связей с семьей и обществом. Отсюда следует, что выздоровление больного после перенесенного заболева­ния и его реабилитация - совсем не одно и то же, так как, помимо восстановления здоровья пациента, необходимо восстановить еще и его работоспособность (трудоспособ­ность), социальный статус, т. е. вернуть человека к полно­ценной жизни в семье, обществе, коллективе.

РАЗВИТИЕ НАРУШЕНИЙ, ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СОЦИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Особенностью современной патологии является уча­щение перехода острых форм заболеваний в рецидиви­рующие и хронические, а также нарастание первично хронической патологии внутренних органов. Эти забо­левания являются причинами снижения (ограничения) жизненных и социальных функций. В связи с этим орга­низация своевременной диагностики и проведения вос­становительных мероприятий становится одной из пер­воочередных задач медицины.

1. Понятие о реабилитации. Ее задачи...

Проблема реабилитации больных и инвалидов при­влекает все большее внимание во всех странах мира. Для лучшей координации работы специалистов, работающих в области реабилитации, ВОЗ предложила «Руководство по классификации последствий болезни и причин инва­лидности», где рассматриваются и классифицируются не болезни как нозологические формы, а последствия пере­несенных заболеваний и травм.

Международная номенклатура нарушений, ограниче­ний жизнедеятельности и социальной недостаточности (Руководство по классификации болезней и причин ин­валидности) предлагает следующую единую концепцию последствий болезни.

Основными этапами в развитии болезни являются:

1. Нарушение. Возникновение изменений в организме является реакцией организма на различные причинные обстоятельства - «этиологию». «Этиология» дает начало изменениям в структуре или функциях организма, т. е. «па­тологии». Проявления патологических изменений опреде­ляются как «симптомы и признаки» и выглядят так:

этиология -> патология -> проявления.

Человек начинает понимать, что в его организме что­-то происходит, т. е. патологическое состояние проявляет­ся конкретно, материализуется. В большинстве случаев сам человек осознает проявление болезни, которое мож­но определить как «клиническое состояние».

Таким образом, клиническое состояние включает в себя и патологические изменения, и проявления болезни, и реакцию пациента на свое состояние. Длительно теку­щая болезнь предвещает развитие нарушений, ненор­мальную структуру тела, изменение внешнего вида, а так­же расстройства функционирования органов и систем организма. Нарушение представляет собой расстройство на органном уровне.

2. Ограничение жизнедеятельности. Деятельность или поведение человека могут измениться в результате появ­ления нарушений. Возникает дефицит физических и со­циальных действий, т. е. происходит ограничение жизне­деятельности. С точки зрения функциональной деятель­ности и активности индивида снижение жизненных функций представляет собой расстройство на уровне че­ловека (личности).

3. Социальная недостаточность. Само знание о бо­лезни или изменившееся поведение индивида, или ог­раничения его деятельности, вытекающие из этого зна­ния, могут поставить конкретного человека в невыгод­ное положение по отношению к окружающим. Таким образом, болезнь приобретает социальный характер. Этот уровень развития болезни отражает реакцию об­щества на состояние индивида, она проявляется во вза­имоотношениях индивида с обществом, которые могут включать и такой специфический инструмент, как за­конодательство. Это проявление отражает социальную недостаточность (иными словами - социальную дезадаптацию). Явная связь со значением, которое прида­ет деятельности индивида или его состоянию обще­ство, делает социальную недостаточность самым про­блематичным уровнем развития болезни среди всех ее последствий.

Эта последовательность в ряде случаев может быть неполной, или возможен ее разрыв на любом этапе.

Более наглядно взаимоотношения между отдельными элементами последствий болезни иллюстрирует схема 1, из которой видно, что все они, как правило, имеют мес­то у одного и того же индивида одновременно.

Для организации помощи пациенту в восстановлении здоровья необходимы:

Четкая диагностика возникающих нарушений, ог­раничений жизнедеятельности, социальной недо­статочности;

Анализ степени выраженности функциональных способностей;

Возможность осуществления вмешательств на раз­личных уровнях.

ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Главной задачей медицинской реабилитации явля­ется полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма и опорно-двигательного аппарата (ОДА), а также развитие компен­саторных приспособлений к условиям повседневной жиз­ни и труду.

К частным задачам реабилитации относятся: 4 восстановление бытовых возможностей больного, т. е. способности к передвижению, самообслуживанию и выполнению несложной домашней работы; « восстановление трудоспособности, т. е. утраченных инвалидом профессиональных навыков, путем ис­пользования и развития функциональных возмож­ностей двигательного аппарата; » предупреждение развития патологических процес­сов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, т. е. осуществление мер вторич­ной профилактики.

Цель реабилитации - наиболее полное восстановле­ние утраченных возможностей организма, но если это не­достижимо, ставится задача частичного восстановления либо компенсации нарушенной или утраченной функции, и в любом случае - замедления прогрессирования заболе­вания. Для их достижения используется комплекс лечеб­но-восстановительных средств, среди которых наиболь­шим реабилитирующим эффектом обладают физические упражнения, природные факторы (как естественные, так и переформированные), различные виды массажа, заня­тия на тренажерах, а также ортопедические приспособле­ния, трудотерапия, психотерапия и аутотренинг. Даже из этого перечня видно, что ведущая роль в реабилитации принадлежит методам физического воздействия, и чем дальше от этапа к этапу она продвигается, тем большее значение они имеют, со временем составив ветвь, или вид, под названием «физическая реабилитация».

ПОНЯТИЕ О ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Физическая реабилитация - составная часть меди­цинской, социальной и профессиональной реабилита­ции, система мероприятий по восстановлению или ком­пенсации физических возможностей и интеллектуальных способностей, повышению функционального состояния организма, улучшению физических качеств, психоэмоци­ональной устойчивости и адаптационных резервов орга­низма человека средствами и методами физической куль­туры, элементов спорта и спортивной подготовки, масса­жа, физиотерапии и природных факторов.

Физическую реабилитацию следует рассматривать как лечебно-педагогический и воспитательный процесс или, правильнее сказать, образовательный процесс. Основ­ным средством физической реабилитации являются фи­зические упражнения и элементы спорта, а применение их - всегда педагогический, образовательный процесс. Качество его зависит от того, насколько методист овладел педагогическим мастерством и знаниями.

ПРИНЦИПЫ МБДИЦИПСКОЙ

И ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Программа медицинской реабилитации пациента включает в себя:

* физические методы реабилитации (электролечение, электростимуляция, лазеротерапия, баротерапия, бальнеотерапия и др.),

* механические методы реабилитации (механотера­пия, кинезотерапия),

* традиционные методы лечения (акупунктура, фито-терапия, мануальная терапия и др.),

* трудотерапия,

* психотерапия,

* логопедическая помощь,

* лечебная физкультура,

* реконструктивная хирургия,

* протезно-ортопедическая помощь (протезирование, ортезирование, сложная ортопедическая обувь),

* санаторно-курортное ленение,

* технические средства медицинской реабилитации (калоприемник, мочеприемник, тренажеры, уст­ройства для введения пищи через стому, паренте­рально, другие технические средства),

* информирование и консультирование по вопросам медицинской реабилитации,

* другие мероприятия, услуги, технические средства.

ПСИХОТЕРАПИЯ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Психотерапия - это лечебный метод воздействия на психику больного для улучшения его самочувствия, сома­тического состояния и повышения эффективности при­менения других методов лечения. Основным «инструмен­том» психотерапии является слово, имеющее смысловое содержание и эмоциональную окраску.

В практике работы медицинской сестры применяется так называемая «малая психотерапия», в которую входят «стерильность слова и поведения», потенцирование и опосредование. С помощью методов психотерапии медсестра может усилить благоприятное влияние физических факторов на пациента. Она должна психологически на­строить больного на то или другое средство лечения, вы­явить, как больной относится к лечебному методу.

Потенцирование - это метод усиления специфиче­ского лечебного фактора с помощью словесного внуше­ния. Пациенту объясняют положительное действие ле­чебного средства: чем лучше это объяснение, тем выше эффективность лечения. При этом больной осознает те­рапевтическую ценность назначенных методов лечения, у него формируется психологическая готовность к вос­приятию этих методов.

Опосредование - это метод косвенного внушения с помощью использования лечебных факторов вне связи с их специфическим действием для получения какого-либо психологического эффекта. Например, пациенту с нару­шением сна может внушаться хороший сон после воздей­ствия какой-либо процедуры, хотя в «чистом» виде она этого действия не оказывает.

Психотерапевтическое воздействие медсестры на больного условно можно разделить на 3 этапа: предвари­тельную беседу о назначении применяемого лечения, воздействие во время прохождения лечения и заключи­тельную беседу. Медсестра обязательно должна знать цель назначения того или иного метода, характер и меха­низм действия назначаемого лекарства и процедуры.

План анализа возможных проблем пациента в связи с применением фактора.

1. Ощущения во время процедуры (ожидаемые, пато­логические).

2. Эмоциональные реакции пациента на данный фак­тор (недоверие, ожидание боли, ожога, боязнь облучения).

3. Влияние фактора на жизненные циклы (особенно­сти реакций у детей, пожилых людей, во время полового созревания, во время менструального цикла, во время беременности, во время климактерического периода).

4. Возможные сестринские вмешательства (подготов­ка пациента к процедуре - уход за кожей, гигиена, ин­формирование, оценка состояния, эмоциональная кор­рекция, одежда; оценка ответной реакции пациента на процедуру - ожидаемая, патологическая; помощь в со­ставлении режима дня - контроль за питанием, диуре­зом, стулом, временем отдыха).

5. Ожидаемые результаты - положительная физио-бальнеореакция, активное отношение пациента к своему здоровью, готовность сотрудничать с медперсоналом.

Программа медицинской реабилитации содержит следу­ющие разделы:

* результат (прогнозируемый, полученный),

* отметка о невыполнении мероприятий в намечен­ный срок и причине невыполнения. К основным принципам реабилитации относятся:

* раннее начало проведения реабилитационных ме­роприятий (РМ);

* комплексность использования всех доступных и не­обходимых РМ;

* индивидуализация программы реабилитации;

* этапность реабилитации;

« непрерывность и преемственность на протяжении всех этапов реабилитации;

* социальная направленность РМ;

* использование методов контроля адекватности на­грузок и эффективности реабилитации. Рассмотрим более подробно эти принципы.

Раннее начало проведения РМ важно с точки зрения профилактики возможности дегенеративных изменений в тканях (что особенно важно при неврологических забо­леваниях). Раннее включение в лечебный процесс РМ, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и исход заболевания, слу­жит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика).

РМ нельзя применять при очень тяжелом состоянии больного, высокой температуре, сильной интоксикации, выраженной сердечно-сосудистой и легочной недостаточ­ности больного, резком угнетении адаптационных и ком­пенсаторных механизмов. Однако и это не является абсо­лютно верным, так как некоторые РМ, например надува­ние шариков, назначаются в острый послеоперационный период при достаточно тяжелом состоянии больного, но это служит для профилактики застойной пневмонии.

Комплексность применения всех доступных и необходимых РМ. Проблемы медицинской реабилитации весьма сложны и требуют совместной деятельности многих специалистов: терапевтов, хирургов, травматологов, физиотерапевтов, вра­чей и методистов ЛФК и физической реабилитации, масса­жистов, психиатров, - адекватной физическому и психи­ческому состоянию пациента на отдельных этапах реабили­тации. В зависимости от причин, приведших больного к состоянию, требующему применения РМ, состав специали­стов и используемых методов и средств будет различным.

Индивидуализация программ реабилитации. В зависи­мости от причин, требующих применения РМ, а также особенностей состояния больного или инвалида, их фун­кциональных возможностей, двигательного опыта, воз­раста, пола, состав специалистов и используемых методов и средств требует индивидуального подхода к пациентам с учетом их реакции на использование РМ.

Непрерывность и преемственность РМ на протяжении всех этапов реабилитации важна как в пределах одного этапа, так и при переходе от одного к другому. Улучша­ется функциональное состояние различных систем орга­низма, повышается тренированность, а всякий более или менее длительный перерыв в использовании РМ может привести к его ухудшению, тогда приходится на­чинать все сначала.

Чрезвычайно важным принципом реабилитации яв­ляется преемственность при переходе с этапа на этап, из одного медицинского учреждения в другое. Для этого важно, чтобы на каждом этапе в реабилитационной кар­те было задокументировано, какие методы и средства ле­чения и реабилитации применялись, каково было функ­циональное состояние реабилитируемого.

Социальная направленность РМ. Основная цель реаби­литации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в обще­ство и семью, восстановление личностных свойств чело­века как полноправного члена общества. Оптимальным конечным результатом медицинской реабилитации мо­жет быть полное восстановление здоровья и возвращение к привычному профессиональному труду.

Использование методов контроля адекватности нагру­зок и эффективности реабилитации. Реабилитационный процесс может быть успешным только в случае учета ха­рактера и особенностей восстановления нарушенных при том или ином заболевании функций. Для назначения адекватного комплексного дифференцированного вос­становительного лечения необходима правильная оцен­ка состояния больного по ряду параметров, значимых для эффективности реабилитации. В этих целях применяются специальная диагностика и методы контроля за текущим состоянием больного в процессе реабилитации, которые могут подразделяться на следующие виды: а) медицин­ская диагностика, б) функциональная диагностика, в) мо­тодиагностика, г) психодиагностика.

СРЕДСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

И ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

К средствам реабилитации относятся психотерапевти­ческое воздействие, медикаментозная коррекция, ЛФК (кинезотерапия), физиотерапия, аэротерапия, хореотера-пия, мануальное воздействие и др.

Средства физической реабилитации можно подразде­лить на активные, пассивные и психорегулирующие. К активным средствам относятся все формы лечебной фи­зической культуры: произвольная экономизация дыха­ния, разнообразные физические упражнения, элементы спорта и спортивной подготовки, ходьба, бег и другие цик­лические упражнения и виды спорта, работа на тренаже­рах, хореотерапия, трудотерапия и др.; к пассивным - массаж, мануальная терапия, физиотерапия, естествен­ные и реформированные природные факторы; к психо-регулирующим - психолотенцирование, аутогенная тре­нировка, мышечная релаксация и др.

Результатом правильно оказанной сестринской помо­щи в области реабилитации пациента является активная жизненная позиция по отношению к своему здоровью и самореализаций в жизни при оптимальном использова­нии внутренних резервов и условий окружающей среды.

Осуществляя процесс реабилитации, медицинская сестра выполняет самые разнообразные обязанности, оказываясь в различных ситуациях и часто изменяющих­ся отношениях с пациентом и его семьей. Весь комплекс подобных взаимоотношений удобно описывать через теорию ролей. С этой точки зрения для медсестры оказы­ваются наиболее значимыми такие роли:

1. Сестра как лицо, предоставляющее уход.

Сестра предоставляет непосредственный сестринский уход по мере необходимости до тех пор, пока пациент или его семья не приобретут необходимые навыки по уходу. Эта деятельность направлена на:

* восстановление функций;

* поддержание функций;

* профилактику осложнений.

2. Сестра как учитель.

Медицинская сестра обеспечивает пациента и его се­мью информацией и помогает в выработке навыков, необ­ходимых для возвращения к нормальному состоянию здо­ровья и достижения независимости. Она может предостав­лять пациенту обучающую информацию и материалы о его болезни или инвалидности, а также информацию о новых методах выполнения задач в повседневной жизни.

3. Сестра как «адвокат».

Медицинская сестра сообщает о потребностях и жела­ниях пациента другим специалистам, выступая от его имени.

4. Сестра как «советник».

Сестра действует как постоянный и объективный по­мощник пациента, вдохновляя его использовать функци­ональные возможности, помогает пациенту распознать и увидеть сильные стороны личности пациента, организу­ет образ жизни пациента, благоприятный для удовлетво­рения его потребностей.

ЭТАПЫ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Программы по профессиональной и социальной реа­билитации включают в себя вопросы по информирова­нию пациента о программах, созданию условий, наиболее благоприятных для достижения поставленных целей, обучение пациента самообслуживанию, использованию специальных реабилитационных приспособлений.

Сестринский процесс - систематическое определе­ние ситуации, в которой находится пациент и медицин­ская сестра, и возникающих проблем в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Целью сес­тринского процесса является поддержание и восстанов­ление независимости пациента в удовлетворении основ­ных потребностей организма пациента.

Достижение цели сестринского процесса осуществля­ется путем решения следующих задач:

* создание базы информационных данных о пациенте;

* определение потребности пациента в сестринском уходе;

* обозначение приоритетов сестринского обслужи­вания;

* оказание сестринской помощи;

* оценка эффективности процесса ухода.

Первый этап сестринского процесса - сестринское об­следование. Он включает оценку состояния пациента, сбор и анализ субъективных и объективных данных о со­стоянии здоровья перед осуществлением сестринских вме­шательств. На этом этапе медицинская сестра должна:

* получить представление о состоянии пациента до начала выполнения каких-либо вмешательств;

* определить возможности самоухода пациента;

* установить эффективное общение с пациентом;

* обсудить с пациентом потребности в уходе и ожида­емые результаты;

*заполнить сестринскую документацию.

Субъективные данные о здоровье пациента медицин­ская сестра получает в ходе беседы. Эти данные зависят от состояния пациента, и его реакции на окружающую об­становку. Объективные данные не зависят от факторов окружающей среды.

Качество проведенного обследования и получения информации определяет успех последующих этапов сес­тринского процесса.

Второй этап сестринского процесса - определение се­стринских проблем.

Сестринский диагноз - это описание состояния па­циента, установленное в результате проведенного сест­ринского обследования и требующее вмешательства со стороны медсестры.

Сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма пациента в связи с болезнью, может часто ме­няться в зависимости от реакции организма на болезнь, связан с представлениями пациента о состоянии его здо­ровья. Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Особое внимание в сест­ринской диагностике уделяется установлению психологи­ческого контакта. После формулирования всех сестрин­ских диагнозов медсестра устанавливает их приоритет­ность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказания ему помощи.

Третий этап сестринского процесса - постановка це­лей, составление плана сестринских вмешательств.

Пациент активно участвует в процессе планирования, медсестра мотивирует цели, определяет вместе с пациен­том пути достижения этих целей. При этом все цели должны быть реальными и достижимыми, иметь конкретные сроки достижения. При планировании целей необходи­мо учитывать приоритетность каждого сестринского ди­агноза, который может быть первичным, промежуточным или вторичным.

По времени выполнения все цели делятся на:

* краткосрочные (их выполнение осуществляется в течение одной недели, например, снижение темпе­ратуры тела, нормализация работы кишечника);

* долгосрочные (на достижение этих целей требуется более длительное время, чем неделя).

Цели могут соответствовать ожиданию от полученно­го лечения, например, отсутствие одышки при нагрузке, стабилизация артериального давления.

По объему сестринской помощи выделяют такие типы сестринских вмешательств, как:

* зависимое - действия медсестры, выполняемые по назначению врача (письменное указание или инст­рукция врача) или под его наблюдением;

* независимое - действия медсестры, которые она может выполнять без назначения врача, в меру сво­ей компетенции, т. е. измерение температуры тела, наблюдение за реакцией на лечение, манипуляции по уходу за пациентом, советы, обучение;

Лекция №3. Реабилитационный процесс.

План лекции:

1.Принципы организации реабилитационного процесса.

2. Реабилитационная программа.

3.Реабилитационный потенциал.

4. Реабилитационный прогноз.

5.Особенности сестринского процесса в реабилитации пациентов в различные возрастные периоды.

6.Реабилитация инвалидов с детства.

Для успешного проведения реабилитационных мероприятий и достижения поставленных конкретных целей в каждом конкретном случае необходимо соблюдение основных принципов реабилитации : комплексность, раннее начало, этапность, преемственность, непрерывность, последовательность, индивидуальный подход, активное участие больного в реабилитационном процессе. Эти принципы были сформулированы и освещены в трудах многих современных ученых-реабилитологов. Однако прежде, чем остановиться на каждом из вышеуказанных принципов следует сказать, что более тридцати лет назад основоположником реабилитации в Советском Союзе М.М. Кабановым (1978) были сформулированы основные принципы реабилитации, которые, наряду с их значением для теории реабилитации, являются практическим ориентиром для составления конкретных реабилитационных программ.

Взаимосвязь основных принципов реабилитации по М.М. Кабанову и основных принципов реабилитации с позиций современных авторов выглядит следующим образом:

По М.М. Кабанову

Современный взгляд

Принцип разносторонности усилий

Комплексность

Индивидуальный подход

Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия

Принцип ступенчатости (переходности) проводимых воздействий

Раннее начало

Непрерывность

Этапность

Последовательность

Преемственность

Принцип партнерства

Активное участие больного в реабилитационной программе

Итак, рассмотрим основные принципы реабилитации с современных позиций:

1. Принцип комплексности МР подразумевает максимально широкое использование разных методов медицинского и другого характера. Принцип комплексности получил воплощение в практике МР, которая в целях достижения максимально возможного результата использует разные методы, традиционные и нетрадиционные, медицинские и другие, начиная от самых инновационных медицинских технологий реконструктивной хирургии, включая современные технические средства и устройства компенсации нарушенных функций и способностей и кончая признанными методами народной медицины и целительства. Поэтому с целью реализации принципа комплексности сегодня в реабилитации реализуются:

методы психологической реабилитации с целью выработки у больного мотивации на реабилитацию, преодоления или смягчения нервно-психических нарушений (неврозоподобных синдромов), коррекции личностных особенностей реабилитанта (если болезнь усугубляет некоторые аномальные индивидуальные особенности человека);

методы физической реабилитации (кинезотерапия, эрготерапия, мануальная и тракционная терапия, массаж, аппаратная физиотерапия, иглорефлексотерапия, бальнеолечение и др.);

медикаментозная реабилитация, выступающая при некоторых заболеваниях (сахарный диабет, эпилепсия и др.) как один из основных методов реабилитации человека;

ортотерапия (включающая средства временной иммобилизации, корсеты и головожердатели, ортезы, корригирующие лечебные костюмы, инвалидные кресла и др.);

реконструктивная хирургия (эндопротезирование суставов и др.);

трудотерапия (как метод восстановления бытовых и профессиональных навыков больного на фоне положительного психотерапевтического воздействия);

школа больного и родственников (как самый дешевый, но и более эффективный метод реабилитации, позволяющий преодолеть тяжелые психологические последствия заболевания или травмы, и научиться жить с имеющимися ограничениями жизнедеятельности).

Таким образом, комплексный характер реабилитационных мероприятий проявляется и в том, что в реабилитации инвалидов и больных с повреждениями должны принимать участие не только медики, но и другие специалисты: социологи, психологи, педагоги, представители органов социального обеспечения, представители профсоюза, юристы и т.д.

2. Возможно ранее начало проведения реабилитационных мероприятий, которые органически включаются в терапию и должны ее дополнить и обогатить. Если человеку угрожает инвалидность, эти мероприятия являются ее профилактикой, если инвалидность развивается, они становятся первым этапом борьбы с ней. Принцип возможно раннего начала МР касается как больных с острыми, так и хроническими заболеваниями. В первом случае МР должна начинаться вместе с началом лечебных мероприятий. Некоторые исследователи (В.З. Кучеренко, 1987) считают целесообразным ее проведение с момента ликвидации угрозы жизни, но пассивные методы реабилитации могут и должны назначаться еще в реанимационном периоде и продолжаться на фоне интенсивного лечения острого заболевания. По мнению Ю.В. Гольдблата (2006) такое раннее начало реабилитационных усилий необходимо в связи с наиболее активно протекающими именно в этот период процессами реституции и регенерации, а также с постепенным угасанием реабилитационного потенциала инвалида вследствие перестройки отношений его личности с изменившейся микросоциальной средой, «вживания» в инвалидность, ослабления мотивации на реадаптацию и развития рентных установок. При хронических заболеваниях раннее начало, возможно, при условии своевременной диагностики, желательно еще до развития функционального дефекта или при незначительной его выраженности. В отечественной медицине превалирует тенденция рассматривать мероприятия по профилактике инвалидности в рамках медицинской реабилитации. В.З. Кучеренко, (1987), подчеркивает, что объектом медицинской реабилитации должны являться лица с возможными последствиями болезни, а не только с уже сформировавшимися. Мы также относим больных с начальными проявлениями инвалидизирующих заболеваний и даже с потенциальной угрозой их развития к реабилитационному контингенту.

Таким образом, принцип раннего проведения реабилитационных мероприятий подразумевает следующее: отдельные мероприятия медицинской реабилитации должны начинаться в первые дни (а иногда и в первые часы) болезни или полученной травмы после стабилизации жизненно важных функций. Это наглядно продемонстрировано на рисунке.

Если в первые дни удельный вес лечения значительно превышает удельный вес реабилитационных мероприятий, то с течением времени этот дисбаланс выравнивается и наступает момент, когда реабилитация является основным методом ведения больного на фоне поддерживающего медикаментозного лечения. Зубчики на рисунке подчеркивают тесную взаимосвязь чисто лечебных и реабилитационных мероприятий.

3. Принцип этапности подразумевает оказание реабилитационной помощи человеку на протяжении довольно длительного отрезка времени. Это связано с тем, что больной переходя от острой фазы заболевания к подострой и затем к хронической, последовательно должен получать соответствующую реабилитационную помощь: в профильном стационарном отделении, стационарном моно- или многопрофильном реабилитационном центре, в реабилитационном отделении амбулаторно-поликлинического учреждения, на дому, в санатории и т.д. Данный принцип М.М. Кабанов выделил как принцип ступенчатости (переходности) прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий, выделяя при этом три основных этапа: первый этап – восстановительная терапия, второй этап – реадаптация, третий этап – реабилитация (в прямом смысле этого слова).

Т.Д. Демиденко (1979, 1989) адаптировала данные этапы для реабилитации больных с цереброваскулярной и другой патологией. Так, по Т.Д. Демиденко основными задачами I этапа являются психологическая и физиологическая подготовка больного к началу активного лечения и проведение мероприятий, предупреждающих развитие дефекта функций, инвалидизации, а также устранение или уменьшение этих явлений. Задачи II этапа – приспособление больного к условиям внешней среды – характеризуются наращиванием объема всех восстановительных мероприятий, увеличением удельного веса психосоциальных воздействий. Задачи III этапа – бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и, по возможности, доболезненного трудового статуса. В реабилитационных программах на всех этапах предусматривается обращение к личности больного, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного воздействия.

4. Индивидуальность реабилитационных мероприятий. То есть в каждом конкретном случае должны учитываться особенности реабилитанта в медицинском, профессиональном, социальном, бытовом плане и в зависимости от этого должна составляться индивидуальная программа реабилитации. Ведь как различен по течению процесс болезни у разных людей, как неповторимы характеры людей в различных условиях их жизни и работы, так и реабилитационные программы для каждого больного или инвалида должны быть строго индивидуальны. Этот принцип получил реализацию в составлении индивидуальной программы реабилитации больного и инвалида, которая ориентирована на конкретную личность с учетом особенностей болезни и ее последствий, степени выраженности ограничений жизнедеятельности, в том числе утраты трудоспособности, семейного и социального положения реабилитанта, его профессии, возраста и т.д. При этом больного нужно ориентировать на достижение конкретных результатов по окончанию данной программы реабилитации.

5. Непрерывность реабилитации, является краеугольным камнем эффективности, так как только за счет непрерывности проведения реабилитационных мероприятий достигаются предотвращение инвалидности, уменьшение тяжести инвалидности и связанных с ней затрат на длительное материальное обеспечение, постепенное излечение и возвращение инвалида к трудовой деятельности. Как указывает С.Н. Зорина (1970) «Очень важным является положение о непрерывности реабилитации: медицинская реабилитация должна начинаться в процессе лечения, профессиональная реабилитация должна начинаться сразу же по окончании медицинской; работать человек должен начать сразу же по окончании курса профессиональной реабилитации. В противном случае, больной привыкает к пенсии, страдает его психика, и практика показывает, что привлечь его к реабилитации в поздние сроки после лечения очень трудно».

6. Последовательность. Реализация индивидуальной программы реабилитации должна осуществляться в строгой последовательности процедур и мероприятий, что должно способствовать максимальной ликвидации инвалидизирующих последствий и дальнейшей интеграции реабилитанта в общество.

7. Преемственность. Для успешного проведения реабилитации и достижения запланированного результата должна соблюдаться преемственность как в отдельных этапах медицинской реабилитации (стационарный, амбулаторный, домашний, санаторный), так и во всех аспектах единого реабилитационного процесса (медицинская, медико-профессиональная, профессиональная, социальная реабилитация).

8. Активное участие больного в реабилитационной программе пожалуй, является основой успешного выполнения индивидуальной программы реабилитации и достижения поставленной цели. Разъяснение ему целей и задач реабилитационной программы, сущности реабилитационных мероприятий, их последовательности, механизма действия существенно помогает привлечь больного к активному сотрудничеству вместе со специалистами в борьбе с последствиями болезни или травмы. Положительная установка на труд, на выздоровление, на возвращение в семью и общество зачастую является решающим фактором достижения успеха. Больной должен понимать, что реабилитация – это длительный процесс и успешность в достижении цели зависит от взаимного доверия среди всех участников выполнения программы реабилитации: как самого больного, так и медицинского персонала, социальных работников, родственников.

Вышеописанные основные принципы реабилитации касаются так называемого нозологического периода реабилитации, который направлен непосредственно на уменьшение или ликвидацию последствий каких-либо заболеваний или травм либо на предупреждение хронизации стойко утраченной трудоспособности, то есть на устранение или уменьшение имеющихся нарушений и/или ограничений жизнедеятельности и конечном итоге на повышение качества жизни реабилитанта.

В то же время некоторые ученые выделяют и так называемый донозологический период. Так, Н.К. Гусева и др. (2005) указывает, что основой донозологического (предупредительного) периода является внедрение восстановительных мероприятий как элементов здорового образа в поведении реабилитируемого, не имеющего клинически выраженной патологии. При этом в перечень мероприятий донозологической реабилитации включают и систему профессиональной ориентации и отбора для обучения отдельным специальностям, и комплекс мер по повышению работоспособности лиц, занятых во вредных и опасных условиях труда, и восстановление нормального самочувствия здорового, но утомленного человека. Безусловно, как таковая донозологическая реабилитация играет большую роль в первичной профилактике заболеваний, но рассматривать ее как непосредственно реабилитационное мероприятие исходя из сформулированных выше и представленных в этой главе реабилитационных определений не совсем правомерно.

Учитывая вышеизложенное, можно сформулировать следующие положения реабилитации:

Реабилитация, в том числе и медицинская, является совместной задачей медиков, педагогов, специалистов по лечебному труду, экономистов, работников социального обеспечения при активном участии самого реабилитанта.

Это положение еще раз подтверждает многовекторность реабилитации как таковой, ибо достижение цели в каждом конкретном случае предполагает участие в едином реабилитационном процессе не только врачей и среднего медицинского персонала, но и других специалистов, помогающих вернуть больного к максимально полноценной жизни. Однако, непременным условием достижения цели всегда остается одноположительная установка больного на выздоровление, на интеграцию в общество, на возвращение к труду.

Основной целью реабилитации является максимальная ликвидация имеющихся ограничений жизнедеятельности, восстановление здоровья пострадавшего, возвращение его к труду и в общество.

Исходя из современной концепции последствий болезни перед врачом-реабилитологом и другими специалистами, участвующими в процессе реабилитации стоит конкретная задача – устранить не просто последствия заболевания, травмы или дефекта, а максимально уменьшить или полностью ликвидировать имеющиеся ограничения передвижения, ориентации, самообслуживания, обучения, общения, поведения, участие в трудовой деятельности.

Решающая роль в реабилитации принадлежит врачу, хотя его роль на отдельных этапах выполнения индивидуальной программы реабилитации больного или инвалида может меняться.

Этот тезис еще раз подчеркивает важность такого основного принципа реабилитации как «комплексность». Ведь помимо врача в составлении программы реабилитации участвуют и многие другие специалисты. Более того, в ходе выполнения программы реабилитации на первое место могут выходить услуги, предоставляемые педагогами, психологами, физиологами труда, социологами и др.

В процессе реабилитации и приспособления больного к повседневной жизни важное значение приобретает труд как один из методов восстановительного, воспитательного и производственного лечения.

Трудотерапия – это активный лечебный метод восстановления нарушенных или утраченных функций. Психологически она способствует уравновешиванию больного, отвлекая внимание от основного заболевания. С другой стороны трудотерапия имеет большое воспитательное значение, так как, не предусматривая производственной цели, развивает у больных интерес к данному занятию, ориентируясь на профессиональный профиль больного и возможность выполнять конкретное задание.

Многие реабилитанты нуждаются в длительном проведении реабилитационных мероприятий, что требует создания сети реабилитационных учреждений в системе здравоохранения.

Различная выраженность ограничений жизнедеятельности как следствие перенесенного заболевания или травмы требует различного времени проведения реабилитационных мероприятий. К сожалению, довольно часто их нужно осуществлять на протяжении длительного времени. Это предопределяет нахождение больного на разных этапах медицинской реабилитации в различных медицинских учреждениях: в стационарных моно- или многопрофильных центрах или отделениях медицинской реабилитации, в отделениях или кабинетах медицинской реабилитации, амбулаторно-поликлинических учреждений, в санаториях и др. Кроме того, для полноценного оказания реабилитационной помощи необходимо создание реабилитационных учреждений для больных различного профиля: кардиологического, онкологического, неврологического, травматологического и др.

6. Соблюдение основных принципов реабилитации (комплексность, раннее начало, этапность, преемственность, непрерывность, последовательность, индивидуальный подход, активное участие больного в реабилитационном процессе) способствует приобщению инвалида к труду и максимальной его интеграции в общество.

Только соблюдение вышеперечисленных основных принципов реабилитации позволяет рассчитывать на максимально возможное восстановление реабилитанта, ликвидацию или уменьшение ограничений жизнедеятельности, снижение тяжести или предотвращение выхода на инвалидность.

Задачи, которые ставит реабилитационное направление, значительно расширяют рамки традиционного лечебного подхода, объединяют усилия профилактической, лечебно-восстановительной медицины с деятельностью органов социального обеспечения. Вполне обоснованно Овчаров В.К. и соавторы пишут, что профилактика призвана поставить надежный заслон комплексу факторов, доминирующих в формировании современной патологии; центр ее тяжести перемещается в сторону активной профилактики, имеющей целью проведение лечебно-оздоровительных мероприятий в возможно полном объеме. Технология динамического наблюдения за больными с хроническими и острыми заболеваниями в зависимости от состояния индивидуального здоровья каждого предусматривает активные реабилитационные мероприятия с последующей диспансеризацией реабилитантов. Медицинская реабилитация (МР) является важной частью общей системы диспансеризации. Все это направлено на восстановление социального и трудового статуса больного. Общепризнанно, что в цивилизованной стране прогресс немыслим без одновременного развития медицинской помощи, неотъемлемой частью которой является реабилитация.

Общепризнанно разделение реабилитации на три основных вида: МР (медико-восстановительная), включающая весь комплекс лечебных мероприятий медицинского характера по восстановлению здоровья; профессиональная (трудовая, производственная), основной целью которой является подготовка больного (инвалида) к трудовой деятельности; социальная I социально-психологическая, бытовая), предусматривающая восстановление основных навыков самообслуживания, возвращения в общество.

Некоторые авторы выделяют еще два вида: педагогическую и психологическую реабилитацию. Однако разделение реабилитации на виды в какой-то степени носит условный характер, так как каждый из них взаимосвязан, взаимодополняет друг друга и изолированно существовать не может. Например, МР направлена на развитие функциональных способностей и психологических возможностей больного, социальная – на возвращение к нормальной жизни в обществе путем снижения экономических и социальных нагрузок; профессиональная – на обучение, переквалификацию, подбор подходящей работы, сохранение прежней профессии; педагогическая – на образование в процессе реабилитации и оптимальное вовлечение детей и подростков в трудовой процесс, психологическая – на профилактику и лечение развивающихся патологических психических нарушений.

Вопросы организации службы реабилитации тесно связаны с подготовкой кадров. Обучение и подготовка их в ряде стран осуществлялась дифференцированно по узким специальностям, реже по общему профилю. Это, прежде всего, связано с созданием специализированных отделений и ЦМР для отдельных контингентов больных (специализированный подход). В других странах основной упор делался на улучшение подготовки студентов-медиков за счет интегрированного обучения методам реабилитации в сочетании с профилактическими и лечебными аспектами инвалидности. Подобный подход имеет целью побудить всех врачей осуществлять реабилитацию в качестве неотъемлемой части их повседневной работы (неспециализированный подход). Комитет экспертов ВОЗ предлагает подготовку кадров по реабилитации осуществлять по упрощенным учебным программам, с сокращением специализации. Они считают, что потребность в реабилитации настолько велика, что ее нельзя удовлетворять только за счет использования специалистов, основные методы реабилитации следует вводить в программы подготовки врачей, медицинских сестер, работников служб социальной помощи, преподавателей и другого персонала.

Врач общей практики – это основное ответственное лицо за организацию и проведение МР, независимо от того, осуществляется ли она в домашних или поликлинических условиях. ВОЗ рекомендует врачу широкого профиля овладевать знаниями, касающимися психологического, профессионального и физического ведения таких больных. Эти рекомендации особенно актуальны для врачей, работающих в районах, не охваченных сегодня системой поэтапной МР.

По мнению экспертов ВОЗ, решение вопросов медицинской ответственности за реабилитацию больных с локомоторными поражениями возможно двумя способами:

Дать возможность ортопедам, невропатологам, ревматологам, педиатрам, кардиологам и т.д. оставаться ответственными за реабилитацию своих больных;

Возложить эту ответственность на врача, который, помимо необходимой специальной подготовки по реабилитации, мог бы иметь особую компетенцию в области ортопедии, неврологии, педиатрии и т.п., т.е. готовить специалиста-реабилитолога широкого профиля.

Вполне обоснованно специалист по реабилитации должен знать подробно методы МР в каждой клинической специальности и уметь руководить процессом ресоциализации всех неполнофункциональных людей. Специалисты других специальностей обязаны знать основы реабилитации в своей специальности.

Подготовку врачей-реабилитологов надо начинать в медицинских институтах на всех клинических кафедрах с учетом использования их в системе ПМСП, а специализацию и усовершенствование обеспечивать в институтах усовершенствования врачей. Программы должны учитывать возможность подготовки специалистов по общей реабилитации для многопрофильных поликлинических и больничных учреждений МР, а также специалистов-реабилитологов для монопрофильных центров и отделений. Следует реорганизовать подготовку медицинских сестер с учетом особенностей МР на этапах медицинской помощи, а также медицинских психологов, трудотерапевтов, инструкторов по трудотерапии.

1. Составление реабилитационных программ

Составление реабилитационных программ является неотъемлемой частью при организации реабилитационно-востановительного процесса в лечебно-профилактических учреждениях, реабилитационных центрах, санаториях.

На всех этапах реабилитационной программы предусматривается обращение к личности больного, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного восстановительного воздействия.

Для ее составления необходимо учитывать весь комплекс изменений (морфологических, физиологических, психологических) и руководствоваться правилами, которые предусматривают:

Партнерство врача, реабилитолога и пациента, определение реабилитационного потенциала больного, особенно его двигательных возможностей,

Разносторонность воздействий, т.е. учет всех сторон реабилитации для каждого больного,

Комплексность лечебно-восстановительных мероприятий, ступенчатость (переходность) проводимых воздействий (поэтапное назначение восстановительных мероприятий с учетом динамики функционального состояния больного).

Определение реабилитационного потенциала больного является существенным моментом при подготовке программы и требует решения нескольких основных задач:

1.Выяснение характера двигательных нарушений и степени ограничения двигательной функции.

2.Определение возможности полного или частичного морфологического и функционального восстановления у больного поврежденного звена ОДА, либо нарушенной функции поврежденного органа или системы.

3.Дальнейший прогноз развития адаптационных и компенсаторных возможностей организма больного при данном заболевании.

4.Оценка физической работоспособности организма в целом и функциональной способности отдельных органов и систем с учетом определения переносимости различных по характеру, объему и интенсивности физических нагрузок в процессе реабилитации.

Результаты оценки реабилитационного потенциала следует рассматривать в динамике, что позволяет объективно устанавливать эффективность реабилитационной программы и отдельных занятий с целью их последующей коррекции.

2. Реабилитационная программа. Составные части реабилитационной программы

Любая реабилитационная программа должна состоять из 2-ух частей: 1- медицинская и 2- непосредственно программа физической реабилитации (см. Приложение 1)

Первая часть реабилитационной программы должна содержать паспортные данные и все сведения о заболеваемости человека от момента появления первых признаков и до настоящего момента.

Медицинская часть реабилитационной программы (РП) включает в себя ряд разделов, которые должны быть представлены в строгой последовательности:

1.Паспортные данные, учетно-статистические сведения.

2.Данные субъективного исследования:

а) жалобы

б) анамнез заболевания(Anamnesis morbi)

в) анамнез жизни(Anamnesis vitae)

Приложение 1

Реабилитационная программа больного:

Ф.И.О._____________________________________

(паспортные данные)

Дата и время поступления в клинику:

Профессия, место работы:

Место жительства:

Диагноз: _______________ (при поступлении, если есть сопутствующий)

(данные субъективного обследования)

Жалобы:__________основные, сопутствующие (на настоящее время). (Каждая жалоба должна быть описана самым подробным образом)См. методичку курации больного в хирургии.

Анамнез заболевания: ____________________________

Анамнез жизни: __________________________________

(данные объективного исследования)

Настоящее состояние больного (объективные данные): ______________

____________________ (подробное описание по органам и системам см. Методичку по хирургии)

(физическая реабилитация)

Этап реабилитации: _______________________________

Двигательный режим: _________________________________

Средства и методы реабилитации: ___________ (применяемые на данном этапе в соответствии с двигат. режимом) ЛФК, массаж, физиотерапия, трудотерапия, музыкотерапия, фитотерапия, аэротерапия, мануальное воздействие, медикаментозная корекция и т.д.

_________________ (ЛФК, массажа, физиотерапии, механотерапии и т.д.). Т.е. для ЛФК - УГГ, дозирована ходьба, ЛГ и т.д;

для массажа – лечебный, гигиенический, сегментарно-рефлекторный и т.д;

для ФЗТ – Гальванизация, электрофорез, УВЧ, СВЧ, дарсонвализация, ДДТ, СМТ, амплипульстерапия и т.д.

(приблизительный режим дня больных)

7.00 – Подъём

7.30-8.00 – Утренний туалет больных (санитарно-гигиенические процедуры)

8.00 – УГГ (1- клинико-физиологическое обоснование применения УГГ, 2 - приблизительный комплекс упражнений. Здесь необходимо расписать упражнения, функциональный контроль адекватности нагрузки);

8.30 – Приём лекарств

8.30-9.00 – Завтрак

9.00-10.00 – Врачебный обход (реабилитолог совместно лечащим врачом)

10.30 – Лечебный массаж (1- клинико-физиологическое обоснование применения массажа на данный момент, 2- описать вид массажа и его методику, ежедневно или через день, а также сочетание данного вида массажа с другими методами реабилитации)

11.30 – Лечебная гимнастика (1- клинико-физиологическое обоснование применения ЛГ в на данный момент, 2 - приблизительный комплекс упражнений, расписать содержание ЛГ, функциональный контроль адекватности нагрузки)

12.10 – Физиотерапия (1- клинико-физиологическое обоснование применения ФЗТв данный момент, 2 - приблизительный комплекс упражнений, расписать содержание ЛГ, функциональный контроль адекватности метода ФЗТ)

13.00-13.30 – Приём лекарств

13.30-14.30 – Обед

14.30-16.30 – Послеобеденный отдых

17.00-19.00 – Посещение больных родственниками.

17.30 – Дозированная ходьба, терренкур (Т) и т.д. (1- клинико-физиологическое обоснование применения ДХ или Т на данный момент, 2 - расписать содержание ДХ или Т, функциональный контроль адекватности нагрузки)

18.30 – Аэротерапия, музыкотерапия или фитотерапия (то же)

19.00-19.30 Приём лекарств

19.30-20.00 – Ужин

20.00-21.30 – Свободное время (интеллектуальные игры, аутотренинг и т.д.)

21.30-22.00 Вечерний туалет

22.00-7.00 – Сон.

Исход реабилитации и оценка степени восстановления больного на данном этапе: ____________________________ (функциональные показатели, общее состояние больного и т.д.)

Рекомендации: ___________________________________ (перевести на следующий этап, внести изменения и продлить текущий этап реабилитации, выписать, дать комплекс ФР больному для самостоятельных занятий на дому и т.д.).

3.Данные объективного исследования, которые освещаются по мере получения сведений при изучении органов и систем больного с помощью осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации (физикальных методов исследования).

4.Данные дополнительного исследования(относятся к объективному исследованию):

а) клинические ибиохимические исследования крови, мочи, других плотных и жидких сред организма (слюна, лимфа, эксудат, асцит и т. д.);

б) функциональные исследования;

в) другие диагностические исследования, основанные на применении сложных диагностических приборов,аппаратов ицелых систем(эндоскопических, рентгенологических, компьютерной техники и др.).

ДАННЫЕСУБЪЕКТИВНОГООБСЛЕДОВАНИЯ

1. Жалобы больного

Все жалобы по их характеру и способу получения от больного весьма условно разделяются на основные - это те, которые на ваш взгляд составляют предмет заболевания, сопутствующие - они непосредственного отношения к настоящей болезни не имеют, затем жалобы, выявленные при опросе больного об имеющихся нарушениях функции органов и систем. Излагая жалобы в реабилитационной программе, вам не следует делать заголовки; «основные жалобы, сопутствующие жалобы» и т. д., хотя изложение их целесообразно в сгруппированном виде, причем основные жалобы следует излагать в первую очередь, а затем сопутствующие. Жалобы, которые выявлены вами в процессе опроса больного касательно деятельности органов и систем, прежде чем фиксировать их, должны быть также разделены на основные и сопутствующие с изложением их по принадлежности. Следует помнить, что сопутствующая патология, как правило, усугубляет тяжесть течения основного процесса и требует к себе серьезного внимания.

Куратор собирает жалобы на настоящее время, а не на момент поступления больного в стационар. Момент беседы является определяющим настоящее время.

Каждая жалоба должна быть описана самым подробным образом. Если имеются боли, то необходимо указать локализацию их, продолжительность, интенсивность, характер, связь с диспептическими, дизурическими или с другими расстройствами, с приемом пищи или оправления кишечника, с какими-либо факторами быта или труда, погодой, временем года: указать, влияют ли боли на функцию того или иного органа или части тела: положение больного во время болей, применяемые обычно при болях средства и их эффект.

Точно также подробно описываются и другие основные жалобы больного. Если больной не указывает на сопутствующие жалобы, то следует спросить: «Не беспокоит ли Вас еще что-либо, кроме уже изложенных жалоб». Таким образом удается выяснить, что, например, кроме отека, гиперемии, резких пульсирующих болей в области ногтевой фаланги первого пальца правой кисти у больного имеется жажда, зуд кожи, мигрирующие боли по всему телу, а чаще по ходу толстого или тонкого кишечника, что при дальнейшем исследовании больного будет установлено сопутствующее заболевание «диабет». Затем выясняется третья группа жалоб, которые больной сам не предъявляет, но которые можно узнать лишь путем опроса по органам и системам. Ранее отмеченные жалобы более не упоминаются. Выясняется состояние центральной нервной системы и психики: настроение, сон, самочувствие после сна, головные боли, раздражительность, плаксивость, интерес к работе и прочее; состояние органов чувств: обоняния, слуха, зрения, осязания; органов дыхания: одышка, боли в грудной клетке, кашель, наличие, характер и количество мокроты, кровохарканье, носовые кровотечения; органов кровообращения: одышка в связи с физической нагрузкой, отеки конечностей, боли в области сердца и прочее; органов пищеварения: аппетит, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, боли в различных отделах живота, отправления через желудочно-кишечный тракт (характер стула, регулярность его, частота дефекации; органов мочеиспускания: частота мочеиспускания, расстройства его, рези, боли при этом, уменьшение или увеличение количества мочи и мнение больного о возможных причинах этих явлений.

2. Анамнез заболевания

В этом разделе РП необходимо в строгом, хронологическом порядке описать начало, течение и развитие основного заболевания от самых первых его проявлений и возможных его причин до момента обследования больного куратором. Описывается влияние на течение заболевания различного рода лечебных мероприятий, стационарного, амбулаторного или санаторно-курортного лечения.

В случае, если описывается анамнез травматического повреждения, указывается точно время травмы, механизм и характер травмы, состояние и положение тела больного во время травмы, характер первой помощи и ее объем, характер транспортировки и т. д.

3. Анамнез жизни

Местность, где больной родился, возраст и здоровье родителей при рождении больного. Болезни детства.

Трудовая жизнь с краткой характеристикой профессии и условий труда(профессиональные вредности, продолжительность рабочего дня). Производилось ли переливание крови, как переносил? Половая жизнь, время вступления в брак (возраст). Для мужчин: здоровье жены,число беременностей у нее, родов, абортов; дети, их здоровье. Для женщин: здоровье мужа и детей; беременности и их течение, осложнения; роды, аборты и их осложнения; выкидыши самопроизвольные; женские болезни, время последней менструации.

Если отмечаются перенесенные больным заболевания, операции, травмы, то нужно указать,откуда получены сведения (со слов больного,из справок и пр.), в каком возрасте они перенесены,какое влияние они оказали на здоровье в дальнейшем.Должны быть отображены вопросы наследственности и семейного анамнеза: заболевания в семье злокачественными новообразованиями, болезнямиобмена, психическими, венерическимиболезнями, туберкулезом; наличие в семье пороков развития(аномалий), врожденных заболеваний.

Жилищные условия. Вредные привычки: курение (папиросы, сигареты, трубка; количество выкуриваемого табака), употребление алкоголя, наркомании, токсикомании, злоупотребление чаем, кофе. Переносимость лекарств.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Вне всякой зависимости от характера и локализации заболевания проводится полное и методическое обследование больного, всех его органов и систем, последовательно, с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.

Оценивается состояние больного - хорошее, вполне удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, весьма тяжелое, агонирующее. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует. Положение: активное, пассивное, вынужденное. Выражение лица: обычное или не представляет никаких болезненных проявлений, страдальческое, тоскливое, возбужденное.

Телосложение правильное, имеются неправильности (сутулость, деформации). Питание: хорошее, удовлетворительное, чрезмерное.

Температура тела.

Кожа: окраска обычная, бледная, цианотичная (указать места, где цианоз наиболее выражен - губы, ногти), желтушная, землистая; пигментации, сыпи, рубцы, расчесы, шелушения, пролежни; эластичность кожи,потливость. Волосы и ногти.

Видимые слизистые оболочки: окраска обычная, бледная, желтушная, пигментации, изъявления, высыпания.

Подкожная клетчатка: степень развития (слабая, умеренная, чрезмерная). Отеки,локализация их, распространение.

Лимфатическая система: прощупываются лимфатические узлы или нет (подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые). Величина лимфоузлов (не сравнивать с ягодами или фруктами! Примерно или точно выразить величину в сантиметрах). Консистенция их, болезненность, сращение между собой и с окружающими тканями.

Мышцы. Общее развитие: хорошее, умеренное, слабое.Болезненностьприощупывании.Тонусобычный,повышенный,пониженный. Местные гипертрофии и атрофии. Кости. Деформации, видимые опухоли. Болезненность при ощупывании, перкуссии, нагрузке по оси. Измерение длины конечностей на различных уровнях. Изменение походки. Порочные установки.

Суставы. Конфигурация: обычная, деформации, контрактуры и анкилозы. Болезненность при пальпации. Движения пассивные и активные, их объем, измерение его. Определение линий Розер-Нелятова, Шумахера, треугольника Бриана, линия и треугольник Гютера. Симптом баллотации надколенника.

Грудная клетка и ее органы:

Форма грудной клетки - обычная, коническая, бочкообразная, цилиндрическая, паралитическая, рахитическая, куриная, воронкообразная. Деформации (горб и пр.). Асимметрия груди, западение над- или подключичных пространств, выпячивание или западение одной стороны груди. Положение лопаток: плотное прилегание к груди, отставание.

Тип дыхания: преимущественно реберный, преимущественно брюшной, удлиненный выдох, удлиненный вдох. Ритм дыхания: правильный, число дыхательных движений в минуту; дыхание Кусмауля, Чейн-Стокса, Биота. Состояние межреберий при глубоком дыхании (выпячивание, втягивание). Ощупывание груди: болезненные места, отечность покровов (указать локализацию). Измерение длины окружности груди на уровне сосков во время вдоха и выдоха.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочный, коробочный, тимпанический, притуплённый, тупой (точное определение границ каждого звука: в вертикальном направлении - на ключице, по ребрам и межреберьям, а в горизонтальном направлении - по линиям грудинно-ключичной, передней, средней, и задней подмышечным, лопаточной и позвоночной справа и слева). Высота стояния верхушек спереди над ключицей и сзади - по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница по всем линиям с каждой стороны. Экскурсия края легких. Сравнительное определение голосового дрожания. Голосовое дрожание неизменное, ослабленное, усиленное (точная локализация).

Аускультация легких сравнительная. Дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное. Амфорическое: смешанное неопределенное, ослабленное, пуэриальное, отсутствие дыхательного шума (точно указать границы участков прослушивания каждого вида дыхания).

Хрипы сухие (низкого тона, высокого тона, дискантовые) и влажные (звонкие, незвонкие, мелко-, средне- и крупнопузырчатые). Крепитация. Локализация хрипов, влияние откашливания на их проявление или изменение количества. Шум, трения плевры.

При необходимости проводитсяспирометрия.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр и ощупывание артерий. Артерии неизвитые, извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Пляска каротид. Пульс. Частота в одну минуту. Величина: полный, высокий, малый, низкий. Скорость: обычный, скорый или медленный. Напряжение: не напряжен, напряжен, мягкий. Дикротия пульса. Ритм: пульс ритмичный, аритмичный (указать тип аритмии). Артериальное давление максимальное и минимальное.

Осмотр и ощупывание вен. Венный пульс (указать, где определяется). Расширение вен шеи, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение и болезненность при ощупывании вен. При варикозном расширении вен нижних конечностей описать симптом Троянова-Тренделенбургаи маршевую пробу.

Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок (указать, где он определяется по отношению к левой грудинно-ключичной линии). Определение места сердечного толчка ощупыванием, толчок усиленный, потрясающий, поднимающий, ограниченный протяжением, разлитой (снова указать локализацию). Дрожание. «Кошачьемурлыканье».

Перкуссия сердца: правая, левая, верхняя граница относительной и абсолютной тупостисердца.

Аускультация сердца и крупных сосудов. Тоны ясные, глухие, акцентированные, расщеплённые или раздвоенные; ослабление или выпадение отдельных тонов с указанием места, где найдены все эти изменения. Ритм правильный, сердечная деятельность аритмична (указать тип аритмии: экстрасистолия, мерцательная и пр.); маятникообразный ритм, ритм галопа; эмбриокардия. Шумы: систолический, диастолический, пресистолический и пр. Сила шума: резкий, слабый. Тембр: мягкий, грубый. Продолжительность: длинный, короткий. Место выслушивания шума и наибольшей его интенсивности; места куда он проводится. Изменение характера шумов при перемене положения тела. Шум трения перикарда (где выслушивается).

Функциональные пробы Штанге, Саабразе, после физической нагрузки; время нормализации пульса, дыхания и артериального давления.

Органы пищеварения.

Рот, Губы, цвет их: обычный, бледный, цианотичный. Сухость. Трещины. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, твердого и мягкого неба (обычного розового цвета, бледная, гиперемия, пигментация, изъявления). Десны бледные, разрыхленные, кровоточащие.

Зубы: кариозные, шатаются, вставные, отсутствуют.

Язык: влажный, сухой; необложенный, обложен, (немного, умеренно, сильно); покрыт корками, трещины, язвы, рубцы, припухлость языка. Малиновый язык, лакированный язык. Цвет налета.

Зев обычной окраски, красный, отечность слизистой зева, сухость, налеты.

Миндалины обычной величины, гипертрофированы, краснота, припухлость слизистой, налеты,гнойные пробки.

Живот. Форма живота: обычной конфигурации, овальный, грушевидный, выпяченый, расплывающийся. Величина эпигастрального угла: острый, прямой, тупой. Живот вздут, не вздут, втянут; частичное западение или втяжение (асимметрия), заметна ли видимая перистальтика; участвует или не участвует в акте дыхания, щадится при дыхании. Пальпация живота поверхностная: живот мягкий или напряженный на всем протяжении и в определенных отделах, наличие симптомов раздражения брюшины. Глубокая последовательная скользящая пальпация по Образцову. Пальпация сигмовидной, нисходящей, слепой, восходящей, поперечно-ободочной кишок, граница большой кривизны желудка, печени, нижняя граница ее (верхняя граница указывается на основании перкуссии).

Пальпация селезенки и отрезков кишечника.

Пальпация почек. Определение симптома Пастернацкого. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря: не пальпируется, высота стояния его над лобком при пальпации. Аускультация живота (кишечные шумы: шум плеска, симптом падающей капли, отсутствие, ослабление перистальтики).

Нервная система и органы чувств. Речь обычная, скандированная, заикание и другие виды дизартрии. Судороги, параличи, парезы. Нарушения чувствительности отсутствуют, имеются (тогда указать локализацию). Сухожильные рефлексы: обычные, живые, ослабленные, не вызываются, различной силы справа или слева. Дермографизм белый или красный. Глоточный, роговичный и зрачковый рефлексы обычны, ослабленные, не вызываются.

3. Исходы реабилитации и оценка степени восстановления

Степень восстановления может быть оценена по четырехбалльной шкале: полное восстановление; частичное восстановление; без изменения от исходного уровня; ухудшение.

Согласно материалам Международного отдела по вопросам труда разработана следующая шкала динамики восстановления и возможных исходов заболеваний и оценка функциональных возможностей:

1. Восстановление функциональной способности в той или иной степени.

1.1. Полное восстановление.

1.2. Частичное восстановление.

1.3. Компенсация при ограниченном восстановлении функций и отсутствии восстановления.

1.4. Замещение (ортопедическое или хирургическое) при отсутствии восстановления.

2. Восстановление адаптации к повседневной и профессиональной жизни.

2.1. Воспитание готовности к труду и бытовой деятельности.

2.2. Трудотерапия.

3. Вовлечение в трудовой процесс - определение пригодности к трудовой деятельности, переподготовка.

4. Диспансерное обслуживание реабилитируемых.

Изучение ближайших и отдаленных результатов реабилитационных мероприятий позволяет планомерно и эффективно вести весь процесс реабилитации, определяя основные задачи на каждом из этапов, и путем подбора комплекса адекватных и эффективных средств добиваться благополучного результата.

Реабилитационный потенциал – это совокупность сохранившихся физических, психофизиологических, психических способностей и задатков, позволяющих человеку компенсировать или устранить в той или иной степени ограничения жизнедеятельности, сформировавшиеся вследствие болезни или дефекта.

Низкий реабилитационный потенциал – прогрессирующее течение заболевания, выраженное нарушение функций; значительное ограничение в выполнении большинства видов деятельности, выраженное снижением трудоспособности и способности к социальной интеграции; потребность в социальной поддержке и постоянной материальной помощи. Реабилитационный потенциал оценивается лечащим врачом, который направляет гражданина на медико-социальную экспертизу.

Реабилитационный прогноз – предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала и предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество. Реабилитационный прогноз определяется не только уровнем и содержанием реабилитационного потенциала, а также реальными возможностями применения для его реализации современных реабилитационных технологий, средств и методов. сомнительный (неопределенный)– неясный прогноз

Программа медицинской реабилитации при ХНЗЛ

Заболевания органов дыхания в настоящее время занимают четвертое место в структуре основных причин смертности населения, а их вклад в снижение трудоспособности и инвалидизацию населения еще более значителен. Нет достаточных оснований рассчитывать на улучшение ситуации в ближайшей перспективе, поскольку темпы загрязнения воздуха и применения химических продуктов на производстве, в сельском хозяйстве и быту пока значительно опережают возможности оздоровления.

Положение усугубляется тем, что под влиянием внешних и внутренних факторов изменился характер течения воспалительных заболеваний и возросло число лиц с повышенной бронхиальной реактивностью. Для воспалительных заболеваний бронхолегочной системы стали характерными наклонность к затяжному течению и хронизации, раннее присоединение аллергических осложнений. Применение антибактериальной терапии даже при обоснованности ее применения (этиологическая распознанное определение чувствительности флоры, соблюдение достаточных доз и сроков, раннее начало и др.) чаще всего уже не обеспечивает полного излечения с полным восстановлением функциональных возможностей дыхательной системы, что создает предпосылки для увеличения числа больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ).
Помимо внешних факторов, связанных с загрязнением окружающей среды, все большую роль приобретают механизмы функциональной неполноценности соединительной ткани, факторов гуморальной и клеточной защиты, психо-неврологические аспекты и аллергизация больных к антибактериальным препаратам. Наконец, существенное значение имеет позднее распознавание хронизации инфекции, поскольку на ранних этапах клинические и функциональные нарушения еще неярко выражены.
Особое место в структуре заболеваний органов дыхания стала занимать бронхиальная астма (БА). БА либо этиологически, либо по своему течению в большинстве случаев тесно связана с инфекционным и воспалительным процессом в дыхательных путях. По сути дела, независимо от ведущего патогенетического варианта, с течением времени усиливается инфекционная зависимость БА, что в значительной степени определяет характер течения заболевания и его прогноз. Медикаментозная терапия БА в основном решает только задачу купирования приступов удушья, второе же направление, связанное с их предупреждением, изменением характера и степени тяжести заболевания, поддается лекарственной коррекции в значительно меньшей степени.
Патологический процесс при наиболее распространенных заболеваниях - хроническом бронхите (ХБ) и БА - практически малообратимый, что определяет некоторые особенности реабилитационных мероприятий. Важной особенностью является невозможность, за редким исключением, достичь полного выздоровления, что, однако, не исключает возможности достижения стойкой ремиссии с восстановлением или повышением функциональных показателей, нормализацией имуннологической реактивности, уменьшением до минимума функционального ущерба, повышением показателей общей и профессиональной работоспособости и восстановлением социального статуса пациента. Таким образом, может быть достигнута основная цель реабилитации, связанная с возвращением пациента к обычным общественно полезным отношениям или к максимально достижимому личному статусу в каждом конкретном случае.
Общими задачами реабилитации в пульмонологической практике являются достижение регрессии обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких, восстановление и улучшение функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, психологического статуса и трудоспособности. Реализация задач реабилитации отличается в зависимости от нозологической формы, особенностей и характера течения заболевания, индивидуальных особенностей пациента, формы и степени поражения дыхательной системы.

Санаторный этап реабилитации важно начинать непосредственно после стационарного. Санаторный этап реабилитации имеет три основные формы: традиционный курорт, реабилитационный стационар санаторного типа, санаторий-профилакторий. При направлении больного на курорт необходимо учитывать не только общие показания и противопоказания, но и ряд других обстоятельств. В частности, важно принимать во внимание снижение возможности адаптации у больных XНЗЛ. Надо учитывать, что при направлении больного в контрастную климатическую зону или в период, когда отмечается существенная разница метеорологических факторов в месте постоянного проживания и на курорте, больному по крайней мере дважды придется адаптироваться к изменяющимся условиям внешней среды, что может нивелировать даже положительный эффект пребывания на курорте. Исследования последних лет показывают, что предпочтение должно отдаваться местным санаториям или загородным больницам.
У больных с атопической сенсибилизацией и повышенной реактивностью бронхов, кроме того, надо учитывать не только сезон направления в санаторий, но и вероятность контакта с аллергенами (злаковые, амброзия, цветы, цветущие деревья) или с раздражающими веществами (терпены хвойного леса и др.), а также реакцию на влажность воздуха.
Санаторный этап реабилитации у больных XH3Л должен быть по возможности максимально длительным. В случае эффективности санаторного этапа целесообразно его повторение через 8-12 мес.

Поликлинический этап реабилитации предусматривает периодический контроль функционального состояния, корректировку двигательного режима больных, противорецидивное лечение.
Лечебные мероприятия, проводимые в помещении амбулатории, должны быть компактны по времени и немногочисленны, с тем чтобы уменьшить вероятность контакта с инфицированными больными, повысить экономическую эффективность реабилитации и уменьшить нагрузку на персонал и больных. Основной упор должен быть сделан на инструктаж больных для проведения ими на дому процедур лечебной гимнастики, дыхательных и физических упражнений.
По показаниям назначаются методы аппаратной физиотерапии, пунктурной терапии, водолечение, массаж. Длительность поликлинического этапа реабилитации зависит от нозологической формы, характера течения заболевания и эффективности терапии.

Домашняя реабилитация в том или ином объеме должна проводиться всем больным ХНЗЛ, поскольку эти заболевания, как правило, носят прогредиентный характер и требуют практически постоянного проведения восстановительных мероприятий, и, по сути дела, прогноз зависит от их эффективности и темпов развития патологического процесса.
Особое место занимает домашняя реабилитация инвалидов, зачастую лишенных возможности пользоваться лечебной аппаратурой. В этом отношении важное место занимают вопросы организации быта инвалидов, создания в семье благоприятной психологической обстановки, ликвидации неблагоприятных факторов (пыль, сквозняки, бытовая химия и др.), гимнастические мероприятия. Дыхательную гимнастику и ЛФК назначают с учетом сниженных функциональных возможностей кардиореспираторной системы.
При составлении программы на каждом этапе реабилитации целесообразно учитывать один из основополагающих принципов восстановительной терапии - комплексность. Есть необходимость в общем виде остановиться на некоторых особенностях, применяемых в пульмонологии видов терапии.
Касаясь медикаментозной терапии, следует подчеркнуть, что хотя отказ от лекарств и является важной и желанной целью, но следует учитывать, что при некоторых заболеваниях необоснованно сниженная, неадекватная медикаментозная терапия может привести не только к сужению возможностей применения других реабилитационных мероприятий, но и к усилению симптомов заболеваний. С другой стороны, необоснованно обширное или длительное применение лекарств у реалибилитируемых чревато возникновением осложнений (стероидная зависимость, аллергизация, снижение чувствительности флоры, усугубление адренергического дисбаланса, эффект «рикошета» и др.).

Физическая реабилитация при заболеваниях органов дыхания в широком смысле включает в себя различные виды физических тренировок, систему дыхательных упражнений, элементы йоги, звуковую и дренажную гимнастику, постуральный дренаж.
Как показали исследования последних лет, проведенные у нас в стране и за рубежом, традиционно применяемые методы физических тренировок с низкой интенсивностью нагрузок в пределах 40% фактической аэробной способности недостаточно эффективны и, как правило, не обеспечивают тренирующего действия.
Это послужило основанием для все более широкого включения в реабилитационный комплекс интенсифицированных физических упражнений циклического характера в пределах 60-75 % аэробной способности.
Физические тренировки осуществляют, применяя гимнастические формы ЛФК, дозированную ходьбу и бег, терренкур, плавание, тренировки на велоэргометре, дозированную ходьбу на лыжах, катание на коньках и на финских санях, круговую тренировку.

Дыхательные упражнения в комплексе лечебной гимнастики оказывают не только тренирующее действие, но и позволяют решать ряд других задач, связанных с улучшением дренажной функции бронхов, ликвидацией бронхоспазма, усилением газообмена, снятием работы, равномерной вентиляцией легких, увеличением их растяжимости, предотвращением раннего экспираторного закрытия дыхательных путей и формированием правильного стереотипа дыхания. Важным принципом применения дыхательных упражнений напряжения с дыхательных мышц и регуляцией их содружественной является достижение эффекта новизны за счет комбинации различных упражнений и введения новых упражнений.
К статическим дыхательным упражнениям относят применение различных типов дыхания (верхнегрудное, нижнегрудное, диафрагмальное и полное), выполняемых в различных положениях, и дыхательные упражнения, изменяющие различные фазы дыхательного цикла. Кроме того, к статическим дыхательным упражнениям относят звуковые упражнения. Динамические дыхательные упражнения связаны с сочетанием дыхания с физическими упражнениями для недыхательных мышц.
Комплекс упражнений, включающих дыхательные, создающие навыки полного дыхания мышц, прямо или косвенно участвующие в акте дыхания, в сочетании с гимнастическими упражнениями общеукрепляющего характера получил название респираторной гимнастики. Респираторная гимнастика различается в зависимости от нозологической формы и локализации патологического процесса.

Лечебное плавание проводится в бассейнах открытого или закрытого типа с водой, подогреваемой до 26 - 28°С, или в открытых водоемах.
Занятия в бассейне позволяют сочетать проведение физических тренировок с гимнастическими упражнениями и выходом под воду, создающим положительное давление в конце выхода.

Ходьбу на лыжах, катание на коньках и на финских санях проводят под контролем инструктора-методиста при температуре воздуха не ниже -20°С и скорости ветра не более 3 м/с.

Физические тренировки на тренажерах (гребное устройство) пока не получили широкого распространения, хотя по характеру выполняемых движений и их сочетанию с дыхательным актом они наряду с плаванием и ходьбой на лыжах могут быть отнесены к наиболее приемлемым для больных с заболеваниями органов дыхания. Принципы дозирования тренировок на гребных устройствах аналогичны таковых для велотренировок.

Методику круговой тренировки рекомендуют для больных с необструктивными заболеваниями легких. Упражнения, отобранные из спортивной гимнастики, циклического характера, представляют собой технически несложные движения, повторяемые многократно, что позволяет создать целостную тренировочную программу. Упражнения обеспечивают последовательное воздействие на основные мышечные группы.

К специфическим видам тренировки аппарата внешнего дыхания можно отнести звуковую гимнастику . Она состоит в применении специальных упражнений, связанных с произнесением звуков и их сочетаний в определенной последовательности и определенным способом с обязательным первоначальным выполнением двух упражнений: «закрытого стона» - ммм и «очистительного выдоха» - пфф. Звуковая гимнастика способствует формированию правильного чередования фаз вдоха, выдоха и дыхательной паузы; за счет вибрации расслабляет спазмированные бронхи, способствует лучшей эвакуации мокроты; за счет создания небольшого положительного давления на выходе увеличивает равномерность альвеолярной вентиляции и препятствует раннему экспираторному закрытию дыхательных путей. Звуковую гимнастику применяют главным образом при обструктивных заболеваниях легких.
К достоинствам звуковой гимнастики можно отнести возможность практически постоянного применения в амбулаторных условиях после предварительного обучения больных.

Кроме звуковой гимнастики применяют специальные приспособления - мундштуки для пассивизации выхода и небуляторы (небулайзеры ), а также дыхание под воду через тонкую трубку и надувание резиновых шаров или пляжных мячей.

К оригинальным методам дыхательной гимнастики относят методику волевой ликвидации глубокого дыхания Бутейко.
Применяемые для реабилитации пульмонологических больных элементы йоги включают асаны- физические упражнения, в которых используются различные статические положения тела, и пранайама - специальные дыхательные упражнения, которые сочетаются в определенной последовательности. Наиболее часто употребляемые асаны: «лотос», «полулотос», «кобра», «саранча», «лук», «складной нож», «полуберезка», «плуг», «березка» и др. Дыхательный акт в пранайаме состоит из четырех частей: вдоха, паузы после вдоха с задержкой воздуха в легких, выдоха и паузы на выдохе. При первоначальном освоении пранайамы соотношение фаз должно быть 1: 2: 1: 1. При осуществлении пранайамы обеспечивается глубокое дыхание, улучшается равномерность вентиляции и газообмен.

При нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь) для стимуляции более полного отхождения мокроты применяют постуральный дренаж , при котором телу больного придают особые положения, где зона поражения оказывается выше бифуркации трахеи. В этом случае под действием гравитации мокрота перемещается в зону бифуркации трахеи, где наиболее высока чувствительность кашлевого рефлекса. Постуральный дренаж сочетают с муколитическими препаратами, поколачиванием грудной клетки или вибромассажом и специальными дыхательными упражнениями, стимулирующими отхождение мокроты (дренажная гимнастика).

При реабилитации больных с заболеванием органов дыхания широко применяется лечебный массаж , позволяющий снимать ощущение утомления вспомогательной дыхательной мускулатуры, улучшать крово- и лимфообращение, повышать общую работоспособность, стимулировать отхождение мокроты и устранять спазм дыхательной мускулатуры.
Применяются различные методики массажа: классическая методика (массаж мышц спины и грудной клетки в основном по ходу лимфатических сосудов), точечный массаж (пальцевое надавливание в определенных точках на поверхности тела) и самомассаж, когда больной самостоятельно использует доступные приемы классического и точечного массажа.
В зависимости от особенностей патологического процесса в бронхолегочной системе методику классического массажа видоизменяют, поскольку показано, что различные приемы классического массажа оказывают разное действие на функцию внешнего дыхания больных и состояние бронхиального дерева. При преобладании продуктивного процесса с рестриктивными нарушениями вентиляции должны преобладать приемы растирания-растяжения, а у больных с нарушениями вентиляции преимущественно по обструктивному типу - приемы поглаживания и разминания. При преобладании деструктивного воспалительного процесса при массаже следует увеличить число приемов типа (рубление, поколачивание, лабильная вибрация).
Положительным можно считать то обстоятельство, что криомассаж , который не требует сложного оснащения и технически прост в исполнении, позволяет достигать многообразных эффектов даже у тех лиц, которым проведение классического или интенсивного массажа по тем или иным причинам не показано.

Обучение пульмонологических больных приемам самомассажа чрезвычайно актуально, поскольку это позволяет добиться большей повторяемости воздействий и оказывает определенный психотерапевтический эффект. Особое значение самомассаж имеет при домашней и амбулаторной реабилитации. Желательно, чтобы обучение производилось на стационарном или санаторном этапе реабилитации с тем, чтобы добиться технически правильного выполнения приемов.
Точечный массаж применяют главным образом при наличии у больного обратимой бронхиальной обструкции (астматический бронхит, бронхиальная астма, бронхоспастические синдромы). Наиболее эффективны приемы точечного массажа на ранних этапах развития бронхоспазма или как вспомогательное средство купирования приступа. В межприступном периоде массаж биологически активных точек производят один раз в день с превентивной целью.

Постоянный электрический ток применяют, главным образом, для стимуляции обменных процессов в патологическом очаге, усиления крово- и лимфообращения, а также для введения лекарственных препаратов методом электрофореза.
Импульсные токи применяют для стимуляции дыхательных мышц, усиления обменно-трофических процессов, снижения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, улучшения отхождения мокроты.
Электросон применяют для уменьшения психогенных влияний на аппарат внешнего дыхания и улучшения работы дыхательного центра.
Чрескожная электростимуляция диафрагмальной мышцы способствует коррекции нарушений легочной вентиляции, гемодинамики, газообмена и применяется при дыхательной недостаточности I - III степени.

Ультрафиолетовые облучения целесообразны, главным образом, как способ неспецифического снижения реактивности организма. В последние годы круг показателей для УФО при бронхолегочных заболеваниях значительно сузился вследствие обнаруженного эффекта угнетения клеточного иммунитета.

Назначение тепловых процедур с применением различного рода теплоносителей (парафин, озокерит, грязи, глина, песок) применяют как способ снижения реактивности бронхов, усиления кровообращения в легких, стимуляции отхождения мокроты и для противовоспалительного действия. При этом учитывают химический состав грязей, оказывающих резорбтивное действие. К тепловым процедурам относят также облучение видимым светом и инфракрасными лучами. Лазерное облучение применяют главным образом для стимуляции биологически активных точек.
Большое значение для пульмонологических больных имеет ионизация воздуха . Показано, что преобладание легких отрицательно заряженных ионов вызывает не только улучшение общего самочувствия, но и оказывает положительное влияние на мукоцилиарный транспорт, реактивность бронхов, иммунологические процессы и функцию внешнего дыхания (равномерность легочной вентиляции, соотношение вентиляции - кровоток, проходимость дыхательных путей и др.).
В связи с этим необходимо добиваться максимально длительного пребывания больных в условиях высокого коэффициента униполярности не только в лечебных учреждениях, но и в быту. В связи с этим больным не следует длительно находиться в душных, запыленных и загазованных помещениях, проживать или работать на высоких этажах зданий, в помещениях, оборудованных кондиционерами.
Использование устройств, очищающих воздух в помещении, без инструментального контроля эффективности необоснованно.

Ультразвуковые колебания применяют для улучшения кровообращения в легких, стимуляции отхождения мокроты, профилактики спаечных процессов в плевральной полости, склерозирования ткани легких, а также рефлекторного воздействия на аппарат внешнего дыхания. Назначение процедур ультрафонофореза целесообразно в тех случаях, когда есть необходимость сочетания указанных свойств ультразвука и особенностей влияния лекарственных средств. При этом, естественно, учитываются особенности поведения лекарственных веществ в звуковом поле.
В пульмонологической практике широко используют электромагнитные поля (ЭМП) высокой частоты (СВЧ, УВЧ). При этом ЭМП применяют двояко: для непосредственного воздействия на патологический очаг или грудную клетку в целом и для воздействия на патологический процесс через регуляцию работы эндокринных желез и системы иммунитета.

В пульмонологической практике для стимуляции репаративных процессов, нормализации крово- и лимфообращения, местного метаболизма применяют магнитотерапию . Применение магнитофоров не получило широкого распространения ввиду их невысокой эффективности. В то же время показана достаточно высокая эффективность применения переменного магнитного поля при затяжных пневмониях и бронхитах. К несомненным преимуществам магнитотерапии следует отнести возможность ее применения ослабленным больным и больным с выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Аэрозольная терапия занимает особое место в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания.
Непосредственно к аэрозольной терапии примыкает лечение в соляных (хлоридных натриевых, сильвинитовых) и карстовых пещерах или в искусственных камерах, имитирующих соляные пещеры по аэрозольному составу, степени отрицательной ионизации воздуха и микроклимату. Показано, что отрицательно заряженные соляные аэрозоли в этих камерах стимулируют мукоцилиарный транспорт, оказывают регулирующий эффект в отношении нейроэндокринной и иммунной систем. При этом отмечаются особая чистота воздушной среды в камерах, стабильность температуры и влажности, что в значительной мере способствует снижению реактивности ирритантных бронхиальных рецепторов.
Более широкий спектр солевого состава сильвинитовых камер (т.е. по сути солей древнего Пермского моря), приближающийся по составу к естественным биологическим жидкостям, и наличие в допустимых пределах радиоактивного изотопа калия, обеспечивающего более высокую ионизацию воздуха и бактерицидный эффект за счет а-излучения, определяют их более высокую эффективность по сравнению с галакамерами и карстовыми пещерами, тем более что в последнем случае реализация лечебного эффекта ограничивается весьма высокой влажностью, создающей ощущение духоты.
Эффект a-излучения реализуется также при применении воздушно-радоновых ванн, причем более эффективных, чем пребывание в подземных радоновых эманаториях, в частности при бронхиальной астме. Показано, что главным фактором являются именно а-частицы дочерних продуктов распада радона, оседающих на коже и слизистой дыхательных путей и оказывающих не только рефлекторное действие, главным образом на легочную гемодинамику, но и изменяющих тиксотропные свойства мокроты и поверхностную активность альвеолярного сурфактанта.

В последние годы стала получать распространение интервальная гипоксическая тренировка , когда при помощи аппаратов-гипоксикаторов больные с периодичностью дышат атмосферным воздухом со сниженным до 16 - 18% содержанием кислорода. При этом наблюдается выраженный седативный, бронхоспазмолитический эффект, позволяющий почти в 3 раза сократить прием медикаментов. Вероятно, реализация лечебного эффекта основана на перестройке легочной и системной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных соотношений, изменении проницаемости мембран альвеолоцитов и состоянии альвеолярного сурфактанта, а также снижении реактивности бронхиальных рецепторов.

Среди методов бальнеотерапии при заболеваниях органов дыхания применяют радоновые (искусственно приготовленные или естественные), скипидарные, хлоридные натриевые и углекислые ванны. Применение всех видов ванн связано с воздействием гидростатического давления, облегчающего экскурсию легких, вызывающего перестройку гемодинамики. Особенности влияния ванн на организм больного зависят от их химического состава. Так радон и продукты его распада улучшают бронхиальную проходимость, увеличивают жизненную емкость легких, поглощение кислорода, обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.
Скипидарные ванны оказывают раздражающее действие на кожные покровы, улучшают периферическую микроциркуляцию, снижают активность воспалительных процессов в бронхолегочной системе. Проникающий через кожу и дыхательные пути скипидар вызывает рефлекторные изменения в регуляции работы дыхания, усиливает дренажную функцию бронхов.
Помимо рефлекторного действия углекислого газа, связанного с накоплением газа на коже, при проведении углекислых ванн происходит всасывание газа из воды и вдыхание его, что оказывает регулирующее влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Углекислый газ оказывает влияние на связь гемоглобина с кислородом, способствуя высвобождению последнего, урежает и углубляет дыхание, усиливает перфузию в легких и альвеоло-капиллярную диффузию.

Применение «сухих» углекислых ванн позволяет, с одной стороны, избежать влияния гидростатического давления, что дает возможность расширения показаний, а с другой стороны, позволяет в значительной степени снизить реактивность бронхов. Действие хлоридных натриевых ванн связано главным образом с перестройкой легочной гемодинамики.

Относительно реже в современных условиях стали использовать ручные ванны, души, обливания по Клейпу с целью закаливания.

В реабилитации пульмонологических больных широко используют методы рефлексотерапии , особенно при наличии бронхоспастического синдрома. Пунктуротерапия способна оказывать благоприятное влияние на вегетативную регуляцию ФВД, иммунологические и эндокринные механизмы патологического процесса, психическое состояние больных. При бронхолегочных заболеваниях применяют практически все виды рефлексотерапии (акупунктуру, электро-, лазеропунктуру, аурикулотерапию и др.).

Мануальную терапию в пульмонологии используют главным образом для ликвидации болевого синдрома при поражении грудного отдела позвоночника, приводящего к ограничению подвижности грудной клетки.

Применение психотерапии при бронхолегочных заболеваниях хотя прямо и не направлено на патологический процесс, но занимает важное место в реабилитации больных, поскольку позволяет реализовать возможности воздействия на невротический компонент соматического
заболевания, психологический компонент комплекса этиологических факторов и на личность больного с целью изменения его реакции на болезнь, коррекции масштаба переживания болезни, улучшения ее функционирования в новых условиях соматического заболевания.

Труд - благороднейший исцелитель всех недугов.
Н.А. Островский

В последние десятилетия во многих странах мира необычайно возрос интерес к этой весьма важной и актуальной проблеме. В этих целях проводятся широкие исследования, задачами которых являются обоснование принципов и разработка методов реабилитации, реабилитационных программ и критериев эффективности их использования. Причина такого большого интереса - большое практическое значение реабилитации. Примером, в частности, может быть высокий процент больных, перенесших инфаркт миокарда, возвратившихся к своей прежней работе и привычному ритму жизни.
К числу причин большого интереса к проблеме реабилитации относятся: уменьшение числа инвалидов и большой процент людей, которые после перенесенных тех или иных заболеваний и травм, возвратились к своей профессиональной деятельности. В результате общество получает значительный социально-экономический эффект.
Термин «реабилитация» используется с давних пор в юридической практике применительно к лицам, восстановленным в правах, и происходит от латинского слова reabilitacio (восстановление). В медицине - это комплекс медицинских, педагогических, профессиональных и юридических мер, направленных па восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма и трудоспособности больных и инвалидов (БМЭ, т. 22, 1984, с.71).
Несмотря на широкое использование этого термина в медицинской науке и практике, в отношении сущности реабилитации, а также ее целей и задач до настоящего времени нет единой точки зрения. В одних странах под реабилитацией понимают только восстановление здоровья, в других - это понятие относится и к восстановлению трудоспособности, в третьих - к оказанию материальной помощи пострадавшим и т.д.
Во втором отчете Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения по реабилитации (1969 г.) ею названо сочетание и скоординированное применение медицинских, социальных, просветительных и профессиональных мероприятий, включающих обуче- ниє или переобучение инвалидов, для достижения реабилитантами по возможности наиболее высокого уровня функциональной активности.
В резолюции IX Совещания министров здравоохранения бывших социалистических стран реабилитация определена как система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение бальных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду.
Итак, реабилитация значительно шире, чем восстановление здоровья. Реабилитация является важным достижением современной медицины, призванной не только вернуть здоровье больным и инвалидам, но и сохранить их профессиональную трудоспособность.
В медицине понятие «реабилитация» впервые было применено официально к бальным туберкулезом, когда в 1946 г. в Вашингтоне был проведен конгресс по реабилитации этих больных. Принято считать, что реабилитация восходит к годам Первой мировой войны, когда в Великобритании были созданы ортопедические госпитали для лечения инвалидов войны. В этих госпиталях широко применялась трудотерапия, проводившаяся под руководством квалифицированных рабочих. Опыт этих госпиталей был использован и в нашей стране в ортопедических и психиатрических лечебных учреждениях. Затем стала развиваться и медицинская педагогика, которая оказала большое влияние на становление реабилитации не только психических больных, по и соматических.
Однако корпи трудотерапии, как важной составной части реабилитации, уходят в далекое прошлое. Об этом, в частности, свидетельствуют древние рукописи об использовании лечения трудом (трудотерапия) в монастырях. По велению Петра I па Каменном острове в Санкт-Петербурге были созданы отделения для выздоравливающих матросов, где активно применялась трудотерапия.
Применение труда с лечебной целью в психиатрии относится к концу XVIII в. (Пипсль, Тыок и др.). В России в начале XIX в. организованный труд для лечения психических больных первыми применили И.Ф. Рюль и В.Ф. Саблер. Интенсивно развивали трудовую терапию как средство лечения хронических психических больных Н.Н. Баженов, В.И. Яковен- ко и др.
Принципы восстановительного лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями были разработаны в СССР в тридцатые годы нынешнего столетия (Г.Ф. Ланг). Не случайно видный американский кардиолог Рааб обращал в 1968 г. внимание на то, что ежегодно 5 миллионов американцев вынуждены были выезжать за пределы США в зарубежные центры здоровья, в то время как в СССР были тысячи санаториев и курортов - важных этапов реабилитации.

9.1. Цель, задачи и основы реабилитации

Целью реабилитации является оздоровление больного (инвалида) и оказание ему помощи в восстановлении или развитии профессиональных навыков с учетом специфики перенесенной им травмы или болезни. Варианты реабилитации:

1. адаптация реабилитанта на прежнем рабочем месте;
2. реадаптация - работа на новом рабочем месте с измененными условиями труда, но на том же предприятии;
3. работа на новом месте в соответствии с приобретенной новой квалификацией, близкой к прежней специальности, но отличающейся пониженной нагрузкой;
4. при невозможности реализации вышеизложенных пунктов полная переквалификация с последующим трудоустройством на том же предприятии;
5. переквалификация в реабилитационном центре с подысканием работы по новой специальности.

Основные задачи реабилитации:

1. ускорение выздоровления;
2. улучшение исходов травмы (болезни), в том числе профилактика осложнений;
3. направленность всех реабилитационных мероприятий на сохранение жизни больного;
4. предупреждение инвалидности или смягчение ее проявлений;
5. возвращение человека к активной жизни, трудовой и профессиональной деятельности;
6. возвращение в общество профессиональных кадров;
7. значительный экономический эффект для общества - вклад кадров, возвращенных в строй, плюс устранение затрат.

Таким образом, основные задачи реабилитации заключаются в том, чтобы сделать больного или инвалида способным к жизни в обществе, создать соответствующие предпосылки для вовлечения его в общественный трудовой процесс, исходя из того, что трудовая деятельность является не только необходимым социальным условием полноценного существования человека, но и подчас решающим фактором излечения
Основы реабилитации:

1. биологические - свойства организма человека адаптироваться к новым условиям в результате компенсаторно-восстановительных процессов;
2. психические - стремление человека к полезности для общества, которое выражается в производственной (профессиональной) деятельности и в социально-экономических отношениях;
3. морально-этические - принцип высокого гуманизма, моральный эффект для общества;
4. научно-медицинские - разработка, апробация и внедрение современных достижений медицинской науки и практики в области восстановительного и заместительного лечения;

Социально-экономические - полезность для общества, обусловленная профессиональными знаниями, жизненным и производственным опытом, а также экономический эффект реабилитации, значительно перекрывающий необходимые материальные затраты для ее осуществления. Так, по данным медиков США, при некоторых заболеваниях каждый вложенный в реабилитацию доллар возвращается 35 долларами. По нашим данным, 80% больных, перенесших инфаркт миокарда, после реабилитации приступили к трудовой деятельности.
Реабилитация достигается сочетанным применением реабилитационных мероприятий: медицинских, психологических, физических, педагогических, социальных, трудовых, технических и правовых, составляющих единый комплекс.

9.2. Медицинская реабилитация

Основные направления медицинской реабилитации:

1. ранняя диагностика болезни (травмы);
2. своевременная госпитализация;
3. полноценное лабораторно-инструмепталыюе обследование;
4. раннее комплексное лечение (режим, диета, медикаменты и др.);
5. контроль за динамикой болезненного процесса и эффективностью лечения;
6. определение прогноза течения болезни;
7. диспансерное наблюдение за больными после выписки из стационара с проведением лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

Таким образом, своевременное и полноценное лечение имеет решающее значение в эффективности реабилитационных мероприятий. Следовательно, лечение и реабилитация - это неразрывные части единого процесса. В связи со сказанным следует напомнить об одном неверном положении, высказанном Г. Раском, который назвал реабилитацию третьей фазой лечения. Речь шла о том, что реабилитация следует после острой фазы болезни и фазы выздоровления. Это положение неверно, так как реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше, разумеется, с учетом состояния больного.
Итак, медицинские мероприятия (медицинская реабилитация) объединяют лечебные меры, направленные на восстановление здоровья. Их следует начинать тотчас по выявлении заболевания и проводить комплексно с использованием всех средств, способствующих развитию компенсаторных процессов и приспособительных реакций организма. Медицинские мероприятия в большинстве случаев проводятся на всех этапах реабилитации и нередко надолго сохраняются в плане диспансерного обслуживания.
В СССР была создана стройная система реабилитации больных и инвалидов, включающая в себя:

1. создание в амбулаторно-поликлиническом звене ряда кабинетов восстановительного лечения (физиотерапии, психотерапии, лечебной физкультуры и др.), объединенных в единый комплекс отделений восстановительного лечения. При многих из них были организованы группы здоровья, которые, кроме реабилитационного, имеют и профилактическое предназначение;
2. в стационарном звене были созданы как самостоятельные реабилитационные отделения, так и специализированные больницы восстановительного лечения для реабилитации определенных контингентов больных. К их числу относятся организованные в послевоенные годы госпитали для восстановительного лечения раненых и инвалидов Великой Отечественной войны. В системе поэтапной реабилитации лиц, перенесших инфаркт миокарда, большое значение принадлежало 24-дневному бесплатному лечению в специально созданных для этой цели санаториях;
3. широкая сеть домов отдыха, санаториев, в том числе специализированных;
4. создание профильных специализированных центров реабилитации (всесоюзные, республиканские), главным образом на базе головных (по проблеме) научно-исследовательских институтов.

9.3. Физическая реабилитация

Физический аспект реабилитации включает в себя все вопросы, относящиеся к применению физических факторов в восстановительном лечении больных.
Сюда относятся лечебная гимнастика и другие элементы лечебной физкультуры, интенсивные тренировки, санаторно-курортное лечение идо.
Физический аспект является частью медицинской реабилитации и предусматривает мероприятия по восстановлению трудоспособности больных путем применения лечебной физкультуры и проведения нарастающих по интенсивности физических тренировок.
Основное предназначение использования физических факторов - всемерное повышение физической работоспособности больных, инвалидов, лимитированной по болезни или инвалидности.
В отличие от медикаментозных средств.Использование физических факторов оказывает более широкое воздействие на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, обмен веществ и газообмен в легких.
Механизмы положительного воздействия физических нагрузок:

1. благоприятное влияние на регуляторные системы, что обеспечивает адаптационные процессы и выздоровление;
2. нормализация нарушенных функций различных органов;
3. становление, улучшение деятельности компенсаторно-приспособительных механизмов;
4. тренировка мышц, в том числе сердечной;
5. нормализация обмена веществ;
6. улучшение пищеварения, нормализующее влияние на желчеотделение и функцию кишечника;
7. укрепление защитной функции иммунной системы организма;
8. психологический эффект, благотворное влияние на эмоциональную сферу человека;
9. улучшение течения болезни, сокращение сроков лечения.

Пренебрежительное отношение к физическому аспекту реабилитации в прошлом приводило к весьма неблагоприятным последствиям: более затяжному периоду течения болезненного процесса и увеличению частоты осложнений. В результате неоправданно затягивались сроки постельного режима, стационарного лечения и нетрудоспособности больных. Следовательно, увеличивались и экономические затраты. Значительная часть больных была не в состоянии в течение первого года болезни вернуться к трудовой деятельности. У больных развивался страх активных движений, а также другие соматические расстройства, что значительно ухудшало эффективность проводимого лечения.
Более раннее и широкое применение физических факторов при комплексной реабилитации больных, например, при наличии инфаркта миокарда, улучшает течение болезни, предупреждает развитие ряда осложнений, сокращает сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности и предупреждает развитие инвалидности у большинства больных.
Применение физических факторов имеет ту особенность, что они эффективны только при адекватном назначении. Неадекватная физическая нагрузка не только бесполезна, но и может вызвать серьезные последствия. В настоящее время существуют точные и надежные методы определения индивидуального темпа, объема физических нагрузок, гарантирующих их эффективность и безопасность. Эти методы позволяют осуществлять контрольную функцию, т.е. получение точной объективной информации о реакции больных на расширение режима двигательной активности и введение новых элементов лечебной физкультуры. «Суть человеческого естества - в движении. Полный покой означает смерть» (Б. Паскаль).
Некоторые методологические аспекты применения физических нагрузок
а) Физические нагрузки - часть медицинской реабилитации, составная часть комплекса реабилитационных мероприятий. Одна физкультура без правильного питания, здорового образа жизни, полноценного отдыха, без отказа от алкоголя и курения не может обеспечить хорошее здоровье.
б) Физическую реабилитацию следует начинать как можно раньше. Говоря о стратегии физического воспитания и развития человека, следует помнить о необходимости преемственности осуществляемых мер на протяжении всех периодов индивидуальной жизни человека. Решать проблему физического воспитания и физического развития населения необходимо с дошкольного возраста, а затем в школах, училищах, институтах, на предприятиях и т.д.
в) Перед тем как приступить к физическим тренировкам, необходимо пройти серьезное медицинское обследование с использованием различных нагрузок. Ясно, что определение вида и интенсивности физической нагрузки и контроль над ее эффективностью должен взять на себя специалист этого дела - врач. Врач, давая советы, должен учитывать не только фактическое состояние здоровья человека, но и степень его физической подготовленности, тренированности.
г) Во всякий труд нужно входить постепенно. Не следует сразу перенапрягать свои усилия, а необходимо, входя в работу, развивать свои усилия постепенно.
д) Необходим контроль за эффективностью использования физических нагрузок. Оценка эффекта или, напротив сигнал к отмене или изменению характера и режима физических нагрузок.
е) Оптимальный выбор вида, темпа, интенсивности и продолжительности физических нагрузок с учетом состояния здоровья, индивидуальных особенностей организма и уровня его тренированности.
Повышение физической работоспособности с помощью лечебных и физических факторов не является самоцелью. Высокая физическая работоспособность зависит от хорошего состояния здоровья и является необходимым условием сохранения профессиональной активности. Таким образом, существует тесная связь между медицинским, физическим и профессиональным аспектами реабилитации. Применение физических факторов способствует сокращению сроков лечения, т.е. уменьшению экономических заірат на реабилитацию. Установлено благоприятное воздействие физических факторов на психологическое состояние больных. Следовательно, физический аспект реабилитации связан с другими реабилитационными аспектами - экономическим и психологическим.

9.4. Психологическая реабилитация

Цель психологической (психической) реабилитации - преодоление отрицательных реакций со стороны психики у больных и инвалидов, возникающих в связи с болезнью или инвалидностью. Конечной целью любых реабилитационных программ является восстановление личностного и социального статуса больного (инвалида). Для достижения этой цели необходим комплексный интегральный подход к больному человеку (инвалиду) с учетом не только клинико-биологических закономерностей болезни, но и психосоциальных факторов, особенностей окружающей его среды.
Психологический аспект реабилитации имеет у многих больных и инвалидов не меньшее значение, чем физический. Так, например, почти в половине случаев психические изменения и психические факторы являются основной причиной, препятствующей возвращению человека к труду после перенесенного инфаркта миокарда.
Это вызвано, прежде всего, тем, что течение инфаркта миокарда часто сопровождается психическими нарушениями. Депрессия, «уход в болезнь», страх перед физическим напряжением, уверенность в том, что возвращение на работу может причинить вред сердцу, - все эти психические изменения могут свести на нет усилия кардиолога и методиста по лечебной физкультуре, стать непреодолимым препятствием для восстановления трудоспособности и решения вопросов трудоустройства.
Однако и при нормальном психическом состоянии особенности личности больного (инвалида), ее установка, характер психологической реакции на болезнь (инвалидность) существенным образом влияют на отношение к врачебным рекомендациям и во многом определяют уровень социальной активности после болезни или инвалидности.
В свою очередь, психические нарушения оказывают неблагоприятное воздействие на течение основного заболевания, нарушают функционирование различных органов.
Психологические мероприятия (психологическая реабилитация) неразрывно связаны с медицинскими, так как содействуют еще в период лечения психологической подготовке больного (пострадавшего) к необходимой адаптации, реадаптации или переквалификации при неполном восстановлении его профессиональных навыков.
Психологическая реабилитация имеет большое значение при подготовке больного к хирургическому вмешательству для вселения в пего веры в способность после операции продолжить трудовую деятельность и восстановить свою социальную полноценность.
Психопрофилактика и психотерапия облегчают реабилитацию на последующих этапах. Психологическая подготовка пострадавшего более эффективна, если ею занимается специалист - врач-психотерапевт,
Важнейшие задачи психической реабилитации - всемерное ускорение нормального процесса психологической адаптации к изменившейся в результате болезни (инвалидности) жизненной ситуации, профилактика и лечение развивающихся болезненных психических нарушений.
Решение этих задач возможно только на основе глубокого изучения всего диапазона психических изменений в динамике на всех этапах заболевания, природы этих изменений, анализа «внутренней картины» болезни, включая динамику доминирующих переживаний, исследование социально-психологических факторов, определяющих психическое состояние больного (инвалида) в разные сроки от начала болезни.
Основные психологические факторы, определяющие психическое состояние больных (инвалидов):

1. характер динамики основного болезненного процесса;
2. длительность постельного режима и сроков пребывания в стационаре;
3. характер инвалидности;
4. психогенное влияние медицинского персонала, семьи, других больных или инвалидов, друзей, родственников;
5. начало возвращения к трудовой деятельности.

Учет этих факторов и устранение тех из них, которые оказывают отрицательное воздействие, могут оказаться действенным средством психогигиены и психопрофилактики.
Основные методы психической реабилитации:

1. различные психотерапевтические воздействия (аутотренинг, гипноз и др.);
2. психогигиена;
3. психопрофилактика;
4. в некоторых случаях - лекарственные препараты психотропного действия;
5. благожелательная обстановка в семье и коллективе;
6. эстетотерапия;
7. физические тренировки;
8. лечение трудом (трудотерапия).

Трудовая деятельность имеет важное значение для сохранения и укрепления психики больного (инвалида). Так, изучались показатели психического состояния неработающих и работающих инвалидов, у которых до инфаркта миокарда психические нарушения не выявлялись. Разница оказалась разительной. Если среди неработающих инвалидов число лиц с психическими нарушениями составило 90,5%, то среди работающих инвалидов - лишь 13,3%.
Большое значение в психической реабилитации имеет благожелательная обстановка в семье и коллективе, в том числе и юмор, живительные свойства которого всегда высоко ценились.
К сожалению, недостаточно внимания уделяется состоянию психического здоровья населения. Довольно часто можно встретить людей, которые непростительно мало заботятся о своем психическом здоровье, а то и вовсе не думают о нем. Только халатностью можно объяснить отсутствие режима в работе и отдыхе, безрассудное отношение ко сиу и свободному времени и злоупотреблению вредными привычками. Разве не халатность это по отношению к своему здоровью и к здоровью окружающих, когда мы повышаем голос, сердимся и ругаемся? К сожалению, основные истины психогигиены далеко не так популярны, как правила сохранения физического здоровья. С одной стороны, люди меньше знакомы с условиями сохранения психического здоровья, с другой - не придают значения тому, что им известно. Все это может привести к развитию психических расстройств.

9.5. Профессиональный аспект реабилитации

Первоначально реабилитация отождествлялась с восстановлением трудоспособности, которая, в свою очередь, является критерием эффективности реабилитации. Профессиональный аспект реабилитации шире. Это не просто восстановление трудоспособности, а восстановление профессиональной деятельности. Профессиональный аспект реабилитации следует рассматривать с точки зрения не только восстановления утраченной трудоспособности, но и дальнейшей профилактики возможного ее снижения.
Успешное восстановление и сохранение трудоспособности является производным многих факторов: правильной экспертизы трудоспособности, систематической вторичной профилактики, а также выполнения программы, направленной на повышение физической и психической толерантности больных (инвалидов).
В докладе экспертов ВОЗ указывается, что «целью восстановления трудоспособности является не только стремление вернуть больного к прежнему состоянию, но и развить его физические и психические функции до оптимального уровня. Это означает вернуть больному самостоятельность в повседневной жизни, вернуть его к прежней работе или, если это возможно, подготовить больного к выполнению другой работы с полным рабочим днем, соответствующим его физическим возможностям, или подготовить к работе с неполным рабочим днем, или к работе в специальном учреждении для инвалидов».
В решении этих важнейших задач принимают участие не только клиницисты, по и специалисты смежных областей: профессиональной гигиены, физиологии и психологии труда, эргономики, трудового обучения и воспитания, трудового законодательства и др. Таким образом, в решении задач профессиональной реабилитации необходим комплексный подход и содружество различных специалистов, среди которых ведущими должны быть клиницисты.
Трудовые мероприятия (профессиональная реабилитация) заключаются в подготовке инвалидов к трудовой деятельности. Они должны начинаться как можно раньше и проводиться параллельно с медицинскими, психологическими и другими реабилитационными мероприятиями. Еще до получения определенных производственных навыков или переквалификации инвалид (больной) должен быть профессионально ориентирован в основных специальностях и знать требования к избираемой им профессии.
Трудовая (профессиональная) реабилитация завершается трудовым устройством инвалидов.
В соответствии с требованиями, предъявляемыми к трудоспособности и трудоустройству, профессия должна:

1. не усугублять тяжести общего состояния инвалида (больного);
2. способствовать наибольшим проявлениям способностей инвалида (больного);
3. обеспечить инвалиду (больному) максимальное удовлетворение;
4. соблюдать принцип соответствия физической работоспособности инвалида (больного) уровню энергозатрат при данной профессиональной деятельности.

Трудотерапия, несомненно, способствует восстановлению физической работоспособности, оказывая и благоприятное психологическое воздействие на инвалида (больного). Не случайно Целье говорил, что «безделье ускоряет наступление старости, труд продлевает пашу молодость». А. П. Чехов писал: «Надо поставить свою жизнь в такие условия, чтобы труд был необходим. Без труда не может быть чистой и радостной жизни».
Трудотерапия меняет отношения инвалидов с другими людьми, т.е. улучшает его социальную реабилитацию. Различают функциональную трудовую терапию, направленную на восстановление нарушенных функций организма в связи с болезнью, и производственную, подготавливающую больного (инвалида) к трудовой деятельности и помогающую восстановить профессиональные возможности инвалида (больного).
М.С. Лебединский и В.Н. Мясищев (1966) выделяют несколько сторон лечебного воздействия труда: стимуляция жизненных процессов и повышение сопротивляемости организма; отвлечение от болезненных переживаний; укрепление интеллектуально-волевых качеств в соответствии с условиями и требованиями реальности; повышение психического тонуса инвалида (больного); освобождение его от чувства своей неполноценности и ущербности; восстановление связи инвалида (больного) с коллективом.
Деятельный образ жизни является одним из средств, стимулирующих умственное и физическое развитие человека. В процессе трудовой деятельности происходит формирование полноценной личности. Бездеятельный образ жизни ведет к слабости, снижению уровня жизненных функций организма.
Труд должен доставлять радость, не быть обременительным, не приводить к утомлению, соответствовать физическим возможностям организма. При выполнении любой работы высокая работоспособность достигается не сразу. Для этого требуется определенное время, так называемый период врабатываемости. Поэтому во всякий труд надо входить постепенно, как бы набирая темпы. Стремительное начало в работе приводит к преждевременному утомлению. Постоянный труд положительно влияет на организм человека в любом возрасте.
Некоторые мудрые изречения:
«Праздность более утомляет, чем труд» (П. Вовернарт);
«Нет ничего более невыносимого, чем безделье» (Ч. Дарвин);
«Труд - наилучшее лекарство, нравственное и эстетическое» (Ана- толь Франсе);
«Отдых после умственного труда нисколько не состоит в том, чтобы ничего не делать, а в том, чтобы переменить дело. Труд физический является не только приятным, но и полезным отдыхом после труда умственного» (К.Д. Ушинский).
Трудотерапия - важный фактор в системе реабилитационных мероприятий. Ведь часто из-за соматических и психических расстройств человек надолго отрывается от любимой работы и коллектива, начинает забывать ранее приобретенные трудовые навыки. При хронических заболеваниях именно безделье, отрыв от систематической работы являются главными факторами, которые вызывают инертность, безразличие, пассивность, отход от друзей. Задачей и целью трудотерапии яв- ниются не дать больному (инвалиду) возможность впасть в безделье, нос становить его активное отношение к труду и вновь создать начинающие утрачиваться стереотипы трудовой деятельности с их комплексом социальных связей. Целесообразная работа в коллективе помогает найти обратный путь в коллектив и общество. Активный и разнообразный режим дня способствует еще и тому, что тускнеют и становятся менее актуальными мотивы, определяющие, поведение больного (инвалида), то есть болезненные переживания и явления.
Великий отечественный педагог К.Д. Ушинский писал: «Материальные плоды трудов составляют человеческое достояние, но только внутренняя, духовная, животворная сила труда служит источником человеческого достоинства, а вместе с тем и нравственности, и счастья».

9.6. Другие аспекты реабилитации

Педагогические мероприятия в большинстве случаев относятся к детям и подросткам с врожденными или приобретенными дефектами. Для их обучения и воспитания была создана сеть специализированных учреждений.
Технические мероприятия (техническая реабилитация) предусматривают применение достижений научно-технического прогресса для восстановления функциональной полноценности организма инвалида (больного) и для включения его в общественно полезный труд. Практически технические средства широко используются на всех этапах восстановительного процесса. Особенно велика роль их при повреждениях опорно-двигательного аппарата (протезирование, различные средства передвижения ит. п.).
Правовые мероприятия реализуют гарантии, обусловленные Конституцией России. Наряду с этим инвалидам обеспечены дополнительные гарантии, например, нуждающимся в облегченных условиях труда предоставляется работа в соответствии с трудовой рекомендацией ВТЭК.
Социальный аспект реабилитации - это часть единого целого, каким является комплексный процесс реабилитации, и его следует, конечно, рассматривать во взаимодействии с другими аспектами реабилитации. Медицинская, профессиональная и техническая реабилитация, вместе взятые, обеспечивают социальную реабилитацию больного (пострадавшего), восстановление его нормальных отношений в обществе, в первую очередь в сфере труда. В результате преодолевается связанное с инвалидностью чувство социальной неполноценности, устраняется сосредоточение инвалидов всего внимания на своем увечье или болезни, он обретает веру в собственные силы.

Социальный аспект реабилитации предусматривает изучение влияния социальных условий на болезнь (травму), выявление механизмов их действия, что дает возможность устранить причины, мешающие эф- елективному восстановлению личности обществе. В социальный аспект реабилитации входят многие вопросы: влияние социальных факторов на развитие и последующее течение болезни, на эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, социальное обеспечение инвалидов, наличие свободных трудовых мест, вопросы трудового и пенсионного законодательства, взаимоотношения больного (инвалида) и общества и т. д.
Социальный аспект реабилитации предусматривает и применение социальных методов воздействия на больного (инвалида) для успешного восстановления личности, как социальной категории, путем организации соответствующего образа жизни, устранения воздействия социальных факторов, мешающих успешной реабилитации, восстановлению или усилению социальных связей. В решении задач социальной реабилитации особенно велика роль государства.
Экономический аспект реабилитации. Эффективная реабилитация, как это уже установлено, по отношению ко многим болезням и травмам снижаст расходы государства на лечение и социальное обеспечение за счет сокращения сроков лечения, предотвращения нетрудоспособности, уменьшения размеров и количества пособий по инвалидности, сохранения опытных квалифицированных профессиональных кадров.
Так, например, японцы давно уже выяснили, как полезны для производства хорошая физичсская подготовленность и здоровье рабочих. На предприятиях организованы перерывы для физических упражнений. В свободное от работы время рабочие посещают оздоровительные центры. Учитывая такое внимание к физической подготовленности рабочих, нетрудно понять, почему производительность труда в Японии самая высокая в мире.
В настоящее время специальные оздоровительные программы применяются и на предприятиях США. С 1979 по 1982 г. в такие программы было вложено около 2 млрд. долларов. Эти программы используются для повыше:іия тонуса людей в рабочее время. Но оказалось, что эти мероприятия также улучшают и отношение к работе, уменьшают текучесть кадров, снижают расходы на нетрудоспособность и страховые выплаты. После введения оздоровительной программы в компании «Пру- денчшэл» уровень временной нетрудоспособности упал на 59%, что за год дало 248 ООО долларов прибыли.

9.7. Этапы реабилитации

Всемирная организация здравоохранения предложила следующую классификацию фаз реабилитации:
а) больничная фаза, начинающаяся с момента поступления больного (пострадавшего) в стационар;
б) фаза выздоровления (реабилитационные мероприятия выполняются в центрах реабилитации, поликлиниках, санаториях);
н) фіш поддерживающая, которая длится всю жизнь и проводится при длительном диспансерном наблюдении.
В рамках каждой из этих фаз решаются в том или ином объеме задачи каждого вида реабилитации. Эффективность всей системы реабилитации больных определяется тем, насколько успешно будут решаться задачи каждой из фаз реабилитации. При этом от того, какие задачи ставятся перед каждой из фаз реабилитации, зависят продолжительность фазы и ее организационная структура.
Целью больничной (стационарной) фазы реабилитации является восстановление физического и психологического состояния здоровья настолько, чтобы больной был подготовлен к проведению второй фазы реабилитации.
По завершению больничной фазы реабилитации больной оказывается подготовлен к выполнению программы фазы реабилитации - фазы выздоровления. Выполнение этой программы оптимально осуществлять в специализированных реабилитационных отделениях местных санаториев, являющихся по своим задачам и оснащенности загородными реабилитационными центрами. Эта фаза реабилитации является, по существу, рубежом между периодом, когда человек находится в статусе больного и возвращением его в семью, к активной деятельности. Основная цель второй фазы реабилитации - - подготовить больного к активной жизни - возвращению в семью, к рациональной перестройке жизненного уклада, изменению некоторых привычек, к систематическому проведению профилактических мероприятий, включая вторичную профилактику. Задачи физического, физиологического и других аспектов реабилитации решаются в этой фазе на новом, по сравнению с больничным этапом, уровне.
По завершении фазы выздоровления больной вступает в третью (поддерживающую) фазу реабилитации, целью которой является поддержание достигнутого уровня физической работоспособности с некоторым ее увеличением у ряда больных, завершение психологической реабилитации уже в условиях возобновления его социальной жизни и предупреждение прогрсссирования заболевания. Решение всех задач третьей фазы реабилитации возможно только при отработке организационной структуры се в условиях районной поликлиники.
Во второй и третьей фазах реабилитации следует энергично проводить мероприятия вторичной профилактики, которая включает в себя борьбу с первичными факторами риска, играющими роль в возникновения данного заболевания. Основная задача вторичной профилактики - предупреждение прогрессирования заболевания, его рецидивов и развития осложнений. Составными частями вторичной профилактики являются: лечебная физкультура, лечебное питание, физиотерапевтические процедуры, медикаментозное лечение и др.

Единая система борьбы с хроническими заболеваниями должна быть построена по типу последовательности и преемственности этапов: первичная профилактика - распознавание болезней, лечение их - реабилитация - вторичная профилактика. Эффективность реабилитационных и профилактических мероприятий обусловлена тесным контактом (пре- емственностыо) врачей больницы, реабилитационного центра, поликлиники, санатория. Практика показала, что использование реабилитационных мероприятий наиболее эффективно тогда, когда они проводятся в системе диспансерного наблюдения.
Государственные структуры должны субсидировать научные исследования по созданию новых высокоэффективных реабилитационных программ, материально-техническую базу, обеспечивающую проведение реабилитационных мероприятий, систему наблюдения.

9.8. Основные принципы реабилитации

К их числу относятся:
а) Реабилитация больных (инвалидов) - это многоплановый, неразрывный процссс - единый комплекс лечебных, реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий. Реабилитация находится в органической связи с профилактикой заболеваний и составляет с нею единое целое. Действительно, в случае угрозы инвалидности реабилитационные мероприятия, применяющиеся в комплексе с лечебными, являются профилактикой инвалидности, а при ее наличии - становятся первым этапом борьбы с нею. Данный принцип отражает единство лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.
Во-первых, ранняя диагностика заболеваний, выявление начальных форм заболеваний, лежащих в основе диспансеризации, являются основой наиболее эффективных реабилитационных мероприятий. Во- вторых, учет и динамическое наблюдение за лицами с хроническими заболеваниями или последствиями травм - важное условие для решения задач реабилитации.
б) Необходимость использования комплекса различных реабилитационных мероприятий с участием медицинских работников, психологов, педагогов, специалистов физической культуры, юристов и др.
в) В зависимости от объема и сложности задач, решаемых реабилитацией, от условий, возможностей и индивидуальных показаний для ее проведения могут быть использованы разные системы реабилитации, различающиеся между собой количеством этапов реабилитации и длительностью лечения.
г) Реабилитация предполагает использование единых методических и организационных подходов к решению таких вопросов, как установление степени нарушений функций органов и систем организма, определение трудоспособности и трудового прогноза, разработка плана восстановительных мероприятий.
д) Как можно раннее начало реабилитационных мероприятий, которые должны быть неотъемлемой частью лечебных мероприятий, органически их дополнять.
е) Выбор реабилитационных мероприятий, которые наиболее эффективны и обеспечивают скорейшее выздоровление пострадавшего и возвращение его в коллектив, к основному общественно полезному труду. Разумеется, что выбор осуществляется с учетом состояния больного (инвалида), характеристики и тяжести болезненного процесса и переносимости того или иного реабилитационного воздействия.
ж) Реабилитационные мероприятия должны осуществляться непрерывно, последовательно и преемственно.
з) Важным условием эффективности реабилитации больных (инвалидов) является се индивидуальность. В реализации этого положения решающая роль принадлежит врачебно-трудовой экспертизе, во время которой устанавливается степень функциональной недостаточности и трудоспособности. В зависимости от состояния больного (инвалида) в динамике вносятся соответствующие коррективы в объем реабилитационных мероприятий. Реабилитация, если речь идет об инвалиде, рассматривается как непрекращающийся процссс, так как он нуждается в постоянном медицинском наблюдении и социальной защите.
и) При составлении плана реабилитационных мероприятий следует учитывать индивидуальные особенности личности реабилитируемого и течения у пего болезненного процесса, втом числе его психосоциальные, биологические особенности и связи с трудовым коллективом, возраст, образовательный ценз, специальность, ссмсйио-бытовую обстановку.
к) Планируя реабилитационные мероприятие, необходимо соблюдать соответствующие санитарно-гигиенические рекомендации, особенно при проведении трудотерапии и профессиональной подготовки, .требования по охране труда, санитарно-эпидемиологические нормы н условия лечебно-профилактической помощи.

9.9. Некоторые аспекты реабилитации инвалидов

По данным ООН, в мире каждый десятый житель планеты - инвалид.
В энциклопедическом словаре реабилитация инвалидов рассматривается как «комплекс медицинских, педагогических и социальных мероприятий, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма, а также социальных функций и трудоспособности больных и инвалидов». Как видно из этого определения, в понятие «реабилитации» входят: функциональное восстановление или компенсация того, что нельзя восстановить, приспособление к повседневной жизни и приобщение к трудовому процессу больного или инвалида.
Патологические процессы, развивающиеся в результате болезни, с одной стороны, нарушают целостность и естественность функционирования организма, а с другой - вызывают у инвалида комплексы психологической неполноценности, характеризующиеся тревогой, потерей уверенности в себе, пассивностью, изолированностью или, наоборот, эгоцентризмом, агрессивностью, а подчас и антисоциальными установками.
Создание оптимальных условий для жизнедеятельности, восстановления утраченного контакта с окружающим миром, успешного лечения и последующих коррекций, психолого-педагогической реабилитации, социально-трудовой адаптации и интеграции этих людей в общество - первостепенная государственная задача.
В декларации ООН о правах инвалидов (1975 г.) говорится: «Инвалиды имеют все права на уважение их человеческого достоинства, па образование, профессиональную подготовку, восстановление трудоспособности, па максимальное проявление своих возможностей и способностей, па ускорение процесса их социальной интеграции».
Любая патология, которая привела человека к инвалидности, независимо от вызвавшей ее причины и нозологической формы непременно отражается па двигательной функции. Малоподвижность инвалида приводит к гипокинезии и гиподинамии, проявляющиеся целым рядом негативных последствий: снижение функциональных возможностей и работоспособности, нарушение социальных связей и условий самореализации, потеря бытовой и экономической независимости, что, в свою очередь, вызывает стойкий эмоциональный стресс. Поэтому борьба с гипокинезией - это избавление от ряда негативных изменении всех органов, это профилактика ряда заболеваний, это также становление адаптации инвалидов к жизни и профессиональной деятельности.
Привлечение инвалидов к занятиям физкультурой и спортом - наиболее целесообразное реабилитационное мероприятие. Активная физическая культура - это средства, приемы и методы физического воспитания для формирования у инвалидов и лиц с ограниченными функциональными возможностями жизненно и профессионально необходимых двигательных умений и навыков, развития и совершенствования физических, психических, функциональных и волевых качеств и способностей, позволяющих им обрести самостоятельность, бытовую и психологическую независимость, совершенствоваться в профессиональной деятельности, уметь отдыхать.
Помимо основных принципов реабилитации при проведении реабилитационных мероприятий у инвалидов необходимо соблюдать принцип партнерства - включение самого инвалида и членов его семьи в лечебно-восстановительный процесс, привлечение их к участию в восстановлении тех или иных функций и социальных связей.
К числу наиболее распространенных врожденных пороков развития относятся: умственная отсталость, дефекты зрения, слуха и опорно-двигательного аппарата, причем эти пороки развития нередко сочетаются.

Особенности реабилитации детей с умственной отсталостью

Распространенность этого порока развития в разных странах достигает 1-3%. Принято считать, что до 75% всех случвев умственной отсталости обусловлено генетическими факторами. Эти лица нуждаются в специальных методах воспитания и обучения. Очевидно, что характер реабилитационных мероприятий зависит от глубины умственного недоразвития. Так, лица с относительно не глубоким интеллектуальным недоразвитием могут обучаться по специальной школьной программе и получить доступные профессиональные навыки. В то же время у лиц с глубокой умственной отсталостью невозможны ни школьное обучение, ни профессиональная ориентация. По данным ряда исследователей, занятия физической культурой способствуют улучшению психического развития детей и инвалидов.

Особенности реабилитации при дефектах зрения и слуха

Свыше 40 млн. человек во всем мире и более 500 тыс. в США оцениваются юридически как слепые (незрячие), и каждый год теряют зрение еще миллион человек. Ведущая роль в происхождении врожденных дефектов зрения и слуха принадлежит генетическим факторам. Степень выраженности дефекта зрения или слуха имеет большое значение для возникновения вторичных нарушений развития ребенка (расстройства нервно-психического развития). При небольшом дефекте слуха - тугоухости существует возможность нарушения самостоятельного овладения речью, а полная глухота при отсутствии специального обучения обычно приводит к немоте.
При слепоте и глухоте задерживается развитие навыков общения, нарушаются формирование предметных представлений (из-за отсутствия контакта, общения) и развитие эмоциональной сферы. Оба вида нарушений требуют соответствующей коррекции. Общие закономерности дефектов зрения и слуха: недоразвитие способностей к приему, переработке, хранению информации и недостаточность словесного опосредования. В результате возникает тенденция к определенному замедлению темпа развития мышления, в частности процессов обобщения и отвлечения. К числу мероприятий коррекции при дефектах зрения и слуха основная роль принадлежит стимуляции развития остаточного слуха и зрения.
У слепых часто имеет место гипокинезия (гиподинамия), поэтому попятно большое значение адаптивной физической культуры. Обучение слепых детей и их родителей проводится на специальных курсах обучения по программам:

1. академической (получить образование);
2. профессиональной (помочь слепым подготовиться к трудовой деятельности);
3. самосовершенствование (изучение для внутреннего удовлетворения и радости).

Особенности реабилитации при дефектах нижних конечностей

Из всех нуждающихся в профессиональной реабилитации 70% - лица с дефектами опорно-двигательного аппарата.
Реабилитация лиц с дефектами опорно-двигательного аппарата не должна ограничиваться только медицинскими и физическими реабилитационными мероприятиями, но также должна включать коррекцию нервно-психических расстройств, которые, в свою очередь, могут отразиться на формировании интеллектуального развития. У этих индивидов нередко отмечается склонность к невротическим расстройствам. Причинами этих расстройств являются: двигательная недостаточность и сверхопека при воспитании. Система коррекционного воспитания и обучения, формирующая у инвалида чувство своей нужности, полезности в известной степени препятствует возникновению личностных качеств, связанных с ощущением своей физической неполноценности. Этому способствуют, в частности, социальные программы (системы) воспитания и обучения.
Потеря нижней конечности (конечностей) приводит к снижению трудоспособности и двигательной активности (гипокинезия, гиподинамия), нарушениям обмена веществ и функционального состояния центральной нервной системы, является серьезной психологической травмой и стрессорным фактором. Гипокинезия и расстройства обмена углеводов и липидов (повышение содержания холестерина в крови). Наиболее выраженные нарушения отмечаются со стороны аппаратов кровообращения и дыхания (снижение сократительной функции сердца, тенденция к повышению артериального давления и др.). Следовательно, у этой группы инвалидов имеется высокая угроза развития таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца. Адаптивная физическая культура способствует формированию нового функционального состояния (специальной системы адаптации), характеризующегося приспособлением к дефекту, компенсацией нарушенных функций внутренних органов, нормализацией обмена веществ, психической и эмоциональной деятельностью, предупреждением развития различных заболеваний.
Эффективность физических тренировок обусловлена структурой движений, последовательностью, регулярностью, частотой и продолжительностью занятий, интенсивностью выполнения физических упражнений, индивидуальным подходом к выбору их, оптимальным режимом отдыха.
В экономически развитых странах подсчитано и доказано, что средства, вложенные в инфраструктуру, адаптированную для нормальной жизни инвалидов, полностью себя оправдывают. При этом не только уменьшаются затраты на лечение инвалидов и сокращается число людей, вынужденных отрываться от основных видов деятельности, ухаживая за заболевшими родственниками, но и более эффективно используется трудовой потенциал самих инвалидов, повышается их жизненный уровень. Кроме того, резко снижается социальная напряженность, создается благоприятная морально-психологическая обстановка в обществе.

Контрольные задания

1. Определение целей и задач реабилитации.
2. Задачи и содержание медицинской реабилитации.
3. Задачи и содержание физической реабилитации.
4. Задачи и содержание психологической реабилитации.
5. Содержание профессиональной реабилитации.
6. Характеристика этапов реабилитации.
7. Основные принципы реабилитации.
8. Особенности реабилитации инвалидов.