Медицинская карта форма 043 у. Медицинская карта стоматологического больного: правила оформления и хранения. Оформление медицинской карты стоматологического больного –

Учетная медицинская документация в стоматологии и правила ее ведения.

4.1.Медицинская карта стоматологического больного

(учетная форма № 043/у)

Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику: паспортные данные - медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором.

Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.

В строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта.

Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т. д. и т. п.), прикуса.

В раздел «лабораторные исследования» вносят результаты примененных дополнительных необходимых исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.

Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты.

Завершает ее «эпикриз» (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).

В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо брать вкладыш с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной.

При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных спредыдущими позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.

Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив.

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

Первый раздел - паспортная часть. Он включает в себя:

номер карты;дату ее оформления;фамилию, имя и отчество пациента;возраст пациента;пол пациента;адрес (место регистрации и место постоянного проживания);профессию;

диагноз при первичном обращении;

сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;

сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

Второй раздел - данные объективного исследования. Он содержит:

данные внешнего осмотра;

данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует - О, корень - R, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, пародонтоз - А, подвижность - I, II, III (степень), коронка - К, искусственный зуб - И);

описание прикуса;

описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;

данные рентгеновских и лабораторных исследований.

Третий раздел - общая часть. Он состоит из:

плана обследования;

плана лечения;

особенностей лечения;

записей консультаций, консилиумов;

уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Сведения, содержащиеся в медицинской карте пациента, имеют существенное юридическое значение для выяснения обстоятельств оказания стоматологических услуг и оценки их качества. Поэтому записи, сделанные в медицинской карте, представляют собой ценную информацию, которая может послужить одним из основных доказательств по делам, связанным с оказанием медицинской помощи. Несмотря на очевидное юридическое значение первичных медицинских документов, многие врачи небрежно относятся к ведению амбулаторных карт, что впоследствии нередко приводит к различным организационным и клиническим проблемам. К числу типичных ошибок, допускаемых при ведении амбулаторных карт в стоматологической практике, относятся следующие:

небрежное заполнение паспортной части, вследствие чего в последующем пациента трудно найти, чтобы пригласить на повторный осмотр для изучения отдаленных результатов;
недопустимая краткость, использование непринятых сокращений в записях, что может стать причиной различных ошибок, вплоть до оказания неадекватной помощи;
несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах (некоторые врачи делают запись о лечебных мероприятиях не в тот день, когда они проведены, а в дни последующих посещений), что может повлечь дополнительные ошибки, особенно когда пациента принимает другой врач, которому из амбулаторной карты сложно понять объем и характер помощи на предыдущих этапах лечения; по этой причине иногда проводятся излишние (и даже ошибочные) манипуляции;
невнесение в амбулаторную карту результатов обследования пациента (анализы, данные рентгенологического обследования и др.), из-за чего приходится повторно подвергать его излишним - и притом не всегда приятным - манипуляциям;
не заполняется зубная формула, которая является основным источником информации о стоматологическом статусе пациента;
не отражаются сведения о предыдущих вмешательствах относительно больного зуба;
не обосновываются применяемые методы лечения;
не фиксируется момент завершения лечения;
не отражаются сведения об осложнениях, возникающих при проведении тех или иных методов лечения;
допускаются исправления, вычеркивания, стирания, приписки, причем это, как правило, делается тогда, когда у пациента возникают осложнения или он вступает в конфликт с врачом.

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация

Форма № 043/у

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

стоматологического больного

№ _____________ 19 ... г. ____________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________

Адрес _________________________________________________________________________

Профессия _____________________________________________________________________

Диагноз _______________________________________________________________________

Жалобы ______________________________________________________________________

Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________

_______________________________________________________________________________

Развитие настоящего заболевания _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5
Стр. 2 ф. № 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________

_______________________________________________________________________________

Осмотр полости рта. Состояние зубов
Условные обозначения: отсутствует -
- 0, корень - R, Кариес - С,
Пульпит - Р, периодонтит - Pt,	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
пломбированный - П,
Пародонтоз - А, подвижность - I, II
III (степень), коронка - К,
искусст. зуб - И

_______________________________________________________________________________

Прикус ________________________________________________________________________

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба

_______________________________________________________________________________

Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. № 043/у

Дата	ДНЕВНИК с повторными заболеваниями	Фамилия лечащего врача

Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Наставления ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________
Стр. 4 ф. № 043/у
Лечение _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дата	ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями	Фамилия лечащего врача

Стр. 5 ф. № 043/у

План обследования	План лечения	Консультации

и т.д. до конца страницы

4.2. Листок ежедневного учета врача-стоматолога

(учетная форма № 037 /у)

"Листок ежедневного учета работы врача - стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета" ежедневно заполняется врачами - стоматологами и зубными врачами, ведущими амбулаторный терапевтический, хирургический и смешанный прием в лечебно-профилактических учреждениях всех типов, оказывающих стоматологическую помощь взрослым, подросткам и детям.

"Листок" служит для учета работы, проводимой врачами - стоматологами и зубными врачами за один день.

На основании данных "Листка" заполняется "Сводная ведомость". Контроль за правильностью заполнения "Листка" и перевода его данных в "Сводную ведомость" осуществляет руководитель, которому непосредственно подчинен врач.

При проведении контроля за правильностью ведения "Листка" руководитель сопоставляет записи дневника с медицинской картой стоматологического больного (ф. N 043/у).

Врач также может проверить правильность учета работы (объем работы, число единиц трудоемкости и пр.), сопоставив записи в "Листке" с данными "Сводной ведомости".
4.3. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета

(учетная форма № 039-2/у-88)

"Сводная ведомость" составляется медицинским статистиком или сотрудником, назначенным руководителем учреждения. "Сводная ведомость" ежедневно заполняется на основании разработки по данным "Листка" работы врача (ф. N 037/у-88). В конце месяца в "Сводной ведомости" каждого врача подводится итог. На основании данных "Сводных ведомостей", полученных по итогам работы всех врачей стоматологического профиля за 12 месяцев, осуществляется заполнение табл. 7 отчетной формы N 1.

После заполнения "Сводной ведомости" по всем дням месяца подводится итог по каждой графе.

В стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах, оказывающих помощь только взрослому населению или только детскому, данные по работе врача заполняются в одну "Сводную ведомость", т.к. в этих случаях исключается необходимость дифференциации приема взрослых или детей.

В стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах, оказывающих помощь и взрослому, и детскому населению, на каждого врача ведется две "Сводные ведомости". В одной ведомости фиксируются общие данные, в другой - данные о детях.
4.4. Журнал учета профилактических осмотров полости рта

(учетная форма № 049-у)

Журнал служит для регистрации профилактических осмотров полости рта всех возрастных профессиональных групп населения, преимущественно декретированных, диспансерных групп, а также организованного детского населения (дошкольников и школьников). Является основным учетным документом, в котором регистрируется проводимая врачами-стоматологами и зубными врачами профилактическая работа среди населения.

Журнал заполняется в лечебно-профилактических учреждениях всех профилей, в том числе в стоматологических кабинетах школ и промпредприятий, здравпунктов.

Рабочая часть журнала состоит из 7 граф, по каждой строке против фамилии осмотренного отмечаются условными обозначениями (словом «да» или значком «+») здоровые лица, не нуждающиеся в санации, и ранее санированные.

В графе «нуждаются в санации» указывается объем предстоящей работы, для чего используется зубная формула и условные обозначения. В графе «санировано» отмечаются лица, которым полностью закончена санация с указанием количества наложенных пломб (оно должно быть не менее, чем число пораженных зубов, показанное в предыдущей графе).

На основании записей в журнале заполняются соответствующие графы ф. № 039-2/у «Дневник учета работы врача-стоматолога».

4.5. Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда

(учетная форма № 037-1/у)

Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда является основным первичным документом, отражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных и объемом лечебно-профилактических мероприятий.

Используется для заполнения дневника учета работы врача стоматолога-ортопеда (форма № 039-4/у).

Для получения суммарных данных за рабочий день сведения с листка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник (учетная форма № 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца.

Заполняется во всех стоматологических ортопедических учреждениях (отделениях) бюджетных и хозрасчетных.

4.6. Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда

(учетная форма № 039-4/у)

Дневник предназначен для учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога ортопеда за один рабочий день и в сумме за месяц.

Основным первичным медицинским документом, служащим для заполнения граф дневника, является Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда (ф. № 037-1/у).

4.7. Медицинская карта ортодонтического больного

(учетная форма N 043-1/у)

Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Карта заполняется на каждого впервые обратившегося пациента(ку).

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки).

Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
4.8. Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта

(учетная форма № 039-3/у)

Дневник предназначен для учета работы врача-стоматолога-ортодонта, ведущего амбулаторный прием в бюджетных и хозрасчетных учреждениях, обслуживающих взрослых и детей.

Дневник заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом на основании записей в медицинской карте стоматологического больного ф. № 043/у и служит для получения данных за день и в сумме за месяц работы.

Медицинская карта стоматологического больного - это документ, для идентификации пациента. Медкарта описывает особенности состояния и изменения его здоровья.

Все данные медкарты заполняются врачом и подтверждаются данными инструментального, лабораторного и аппаратного исследования. Кроме того, в медицинской карте отражаются все особенности и этапы лечения.

Для каждого стоматологического больного оформляется несколько документов, к которым относятся информированное добровольное согласие на стоматологическое лечение, согласие на обработку персональных данных и медицинская карта стоматологического больного.

О правилах их оформления нам рассказали в стоматологической поликлинике «РаТиКа» (Екатеринбург).

Медицинская карта стоматологического больного

Еще 4 октября 1980 г. Приказом Министерства здравоохранения СССР № 1030 была утверждена форма 043/у, которая предназначалась специально для ведения карт стоматологических больных.

Врачи-стоматологи обязаны были строго придерживаться этой формы, но уже в 1988 г. названный выше приказ был отменен. С тех пор не был выпущен закон, который бы приказывал врачам-стоматологам использовать конкретную форму медицинской карты. Однако 30 ноября 2009 г. Минздравсоцразвития РФ выпустил письмо, в котором порекомендовал врачам использовать бланки старой формы для ведения учета своей деятельности (для стоматологов – 043/у).

Действующее законодательство рекомендует (но не обязывает) использовать для медицинских карт стоматологических больных форму 043/у. Однако удобнее всего вести карты пациентов все-таки в соответствующих программах для управления стоматологией.

В большинстве клиник действительно используют эту форму, но часто немного преобразуют ее под более удобный формат, например, вместо А5 печатают в формате А4 или вносят другие незначительные изменения.

Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первом посещении пациентом стоматологической клиники. Персональные данные (ФИО, пол, возраст и так далее) заполняются медсестрой или администратором стоматологии, а остальная часть карточки заполняется исключительно лечащим врачом.

Правила оформления медкарты стоматологического больного врачом

В карточке указываются данные о диагнозе и жалобах больного.
Диагноз вносится в карту после проведения обследования.
Возможно уточнение диагноза или полное его изменение. При внесении поправок обязательно указывается дата.
Важно отметить наличие сопутствующих заболеваний пациента или тех значимых для проведения стоматологических процедур, заболеваний, которые он уже перенес.
Необходимо описать то, как развивается нынешнее заболевание, включить данные, полученные в ходе объективного исследования, информацию о прикусе, состоянии слизистой оболочки, полости рта, десен, альвеолярных отростков, неба.
Рентгеновские снимки, лабораторные исследования тоже обязательно должны быть в карте стоматологического больного.

Каждый из них должен записывать свои этапы лечения на отдельном вкладыше и потом помещать их в карту.

Правила хранения медицинских карт

Медицинская карта должна постоянно находиться в , она не выдается пациенту на дом. Но рекомендуем давать пациенту с собой специальный бланк, в котором указана дата следующего посещения. Его можно разработать и выпустить самостоятельно или использовать тот, который предлагают компании-партнеры, например, производитель зубной пасты.
Считаясь юридическим документом, карта подлежит хранению в течение 5 лет с того дня, когда пациент последний раз обращался в стоматологию и об этом сделана соответствующая запись в карте. Затем документ передается в архив.
Содержание медицинских карт должно исключать возможность нарушения конфиденциальности и незаконного доступа к ним, поэтому лучше всего хранить их под замком.

Информированное добровольное согласие на стоматологическое лечение

Стоматологические услуги относятся к «Перечню определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи», который был утвержден 23 апреля 2012 г. в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ. Подписывая этот документ, пациент свидетельствует о том, что добровольно лечится в стоматологии, ему подробно объяснили необходимость проведения определенных процедур, план которых прописан в его медицинской карте. Клиент свидетельствует о понимании возможных результатов, существующих рисков и альтернативных путей лечения. Он знает о возможных сопутствующих явлениях запланированного лечения (боль, неудобство, припухлость лица, чувствительность к холоду/теплу и прочее). Пациент также подтверждает свое понимание того, что план лечения может поменяться в процессе.

Подписать документ может сам пациент или доверенное лицо (при наличии документа, который подтверждает право представлять его интересы).

Согласие на обработку персональных данных

Этот документ дает организации право на обработку персональных данных пациента (ФИО, дата рождения, тип документа, удостоверяющего личность и так далее) в соответствии с существующим законодательством. Если пациент несовершеннолетний, то согласие на обработку персональных данных подписывается родителями или законными представителями.

Все материалы предоставлены стоматологической поликлиникой «РаТиКа» (Екатеринбург). Текст: Елизавета Гертнер

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 043/у

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

стоматологического больного

№ _____________ 19 ... г. ____________

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________