Диагноз с 54.2 что означает. Рак матки: классификация, симптомы, прогноз и лечение. Как подразделяется патология

C54 Злокачественное новообразование тела матки

Эпидемиология

Рак эндометрия - широко распространенное злокачественное новообразование. В структуре онкологических заболеваний у женщин занимает второе место. Это четвертый по распространенности вид рака, после рака молочной железы, легких и толстой кишки. Рак тела матки преимущественно встречается в постменопаузе у пациенток с кровотечением в этот период жизни он выявляется в 10% случаев. Диагностические ошибки у женщин в этом возрасте обусловлены неправильной оценкой кровянистых выделений, которые нередко объясняются климактерической дисфункцией.

Факторы риска

Группа риска включает в себя женщин, у которых имеется большая вероятность возникновения злокачественной опухоли при наличии определенных заболеваний и условий (факторов риска). В группу риска развития рака матки могут быть отнесены:

1. Женщины в период установившейся менопаузы с кровянистыми выделениями из половых путей.
2. Женщины с продолжением менструальной функции после 50 лет, особенно с миомой матки.
3. Женщины любого возраста, страдающие гиперпластическичи процессами эндометрия (рецидивирующий полипоз, аденоматоз, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия).
4. Женщины с нарушением жирового и углеводного обмена (страдающие ожирением, сахарным диабетом) и гипертонической болезнью.
5. Женщины с различными гормональными нарушениями, обусловливающими ановуляцию и гиперэстрогению (синдром Штейн-Левенталя, послеродовые нейроэндокринные заболевания, миома, аденомиоз, эндокринное бесплодие).

Другие факторы, способствующие развитию рака эндометрия:

• Эстроген-заместительная терапия.
• Сидром поликистозных яичников.
• Отсутствие родов в анамнезе.
• Раннее наступление менархе, поздняя менопауза.
• Злоупотребление алкоголем.

Симптомы рака тела матки

1. Бели. Являются наиболее ранним признаком проявления рака матки. Бели жидкие, водянистые. К этим выделениям часто присоединяется кровь, особенно после физической нагрузки
2. Зуд наружных половых органов. Может появляться у больных раком эндометрия за счет раздражения выделениями из влагалища.
3. Кровотечение - поздний симптом, возникающий вследствие распада опухоли, может проявляться выделениями в виде мясных «помоев», мажущими либо чистой кровью.
4. Боли - схваткообразного характера, отдающие в нижние конечности, возникают при задержке выделений из матки. Тупые боли, ноющего характера, особенно по ночам, свидетельствуют о распространении процесса за пределами матки и объясняются сдавлением опухолевым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу.
5. Нарушение функций смежных органов, вследствие прорастания опухоли в мочевой пузырь или в прямую кишку.
6. Характерны для этих больных ожирение (редко похудание), диабет, гипертоническая болезнь.

Стадии

В настоящее время в клинической практике используются несколько классификаций рака матки: классификация 1985 г., и международная классификация FIGO и TNM.

Классификация рака матки FIGO по стадиям

Объем поражения

• 0 - Преинваэивиая карцинома (атипическая железистая гиперплазия эндометрия)
• 1 - Опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются
  • 1а - Опухоль ограничена эндометрием
  • 1b - Инвазия в миометрий до 1 см
• 2 - Опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются
• 3 - Опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределами малого таза
  • 3a - Опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и/или имеются метастазы в придатках матки и/или в регионарных лимфатических узлах таза
  • 3b - Опухоль инфильтрирует клетчатку таза и/или имеются метастазы во влагалище
• 4 - Опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеется прорастание мочевого пузыря и/или прямой кишки
  • 4a - Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку
  • 4b - Опухоль любой степени местного и регионарного распространения с определяемыми отдаленными метастазами

Международная классификация рака матки по системе TNM

• Т0 - Первичная опухоль не определяется
• Tis - Преинвазивная карцинома
• Т1 - Опухоль ограничена телом матки
  • Т1а - Полость матки не более 8 см в длину
  • T1b - Полость матки более 8 см в длину
• Т2 - Опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки
• Т3 - Опухоль распространяется за пределы матки, но остается в пределах малого таза
• Т4 - Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря, прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза

N - регионарные лимфатические узлы

• Nx - Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
• N0 - Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
• N1 - Метастазы в регионарных лимфатических узлах

М - отдаленные метастазы

• Mx - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
• М0 - Нет признаков метастазов
• M1 - Имеются отдаленные метастазы

G - гистологическая дифференцировка

• G1 - Высокая степень дифференцировки
• G2 - Средняя степень дифференцировки
• G3-4 - Низкая степень дифференцировки

Формы

Различают ограниченную и диффузную формы рака матки. При ограниченной форме опухоль растет в виде полипа, четко отграничена от непораженной слизистой оболочки матки; при диффузной - раковая инфильтрация распространяется на весь эндометрий. Опухоль чаще всего возникает в области дна и трубных углов матки. Примерно у 80% больных определяется аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 8-12% - аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой), которая имеет благоприятный прогноз.

К более редко встречающимся опухолям, отличающимся худшим прогнозом, относится железисто-плоскоклеточиый рак, при котором плоскоклеточный компонент имеет сходство с плоскоклеточным раком, прогноз при нем хуже из-за наличия недифференцированного железистого компонента.

Плоскоклеточный рак, как и светлоклеточный, имеет много общего с подобными опухолями шейки матки, возникает у женщин более пожилого возраста и отличается агрессивным течением.

Недифференцированный рак чаше встречается у женщин старше 60 лет и возникает на фоне атрофии эндометрия. Имеет также неблагоприятный прогноз.

Одним из редко встречающихся морфологических вариантов рака эндометрия является серозно-папиллярныи рак. Морфологически он имеет много общего с серозным раком яичников, для него характерны крайне агрессивное течение и высокая потенция к метастазированию.

Диагностика рака тела матки

Гинекологическое исследование . При осмотре с помощью зеркал уточняется состояние шейки матки и характер выделений из цервикального канала - выделения берутся для проведения цитологических исследований. При вагинальном (ректо-вагинальном) исследовании обращается внимание на величину матки, состояние придатков и околоматочной клетчатки.

Аспирациоиная биопсия (цитология аспирата из полости матки) и исследование аспирационных промывных вод из полости матки и цервикального канала. Последнее проводится в возрасте постменопаузы, если отсутствует возможность аспирационнои биопсии и диагностического выскабливания.

Цитологическое исследование влагалищных мазков, взятых из заднего свода . Данный метод дает положительный результат в 42% случаев.

Несмотря на небольшой процент положительных результатов метод может быть широко применен в поликлинических условиях, исключает травму, не стимулирует опухолевой процесс.

Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, под контролем гистероскопии . Соскоб целесообразно получить из участков, где чаще возникают предопухолевые процессы: область наружного и внутреннего зева, а также трубные углы.

Гистероскопия . Метод способствует выявлению ракового процесса в местах труднодоступных для выскабливания, позволяет выявить локализацию и распространенность опухолевого процесса, что важно для выбора метода лечения и для последующего контроля за эффективностью проведенной лучевой терапии.

Онкомаркеры . Для определения пролиферативной активности клеток карциномы эндометрия возможно определение моноклональных антител Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Ультразвуковое исследование . Точность ультразвуковой диагностики составляет около 70%. В отдельных случаях раковый узел по акустическим характеристикам практически не отличается от мышцы матки.

Компьютерная томография (КТ) . Проводится для исключения метастазов в придатках матки и первично множественных опухолей яичников.

Магнитно-резонансная томография (MPT) . MPT при раке эндометрия позволяет определить точную локализацию процесса, дифференцировать I и II стадии от III и IV, а также определить глубину инвазии в миометрий и выделить I стадию заболевания среди остальных. МРТ является более информативным методом в определении распространенности процесса за пределами матки.

Лечение рака тела матки

При выборе метода терапии больных раком матки необходимо учитывать три основных фактора:

• возраст, общее состояние больной, степень выраженности обменно-эндокринных нарушений;
• гистологическую структуру опухоли, степень ее дифференцировки, величину, локализацию в полости матки, распространенность опухолевого процесса;
• учреждение, где будет проводиться лечение (важны не только онкологическая подготовка и хирургические навыки врача, но и оснащенность учреждения).

Только с учетом указанных факторов можно провести правильное стадирование процесса и адекватное лечение.

Около 90% больных, страдающих раком матки, подвергаются оперативному лечению. Выполняют обычно экстирпацию матки с придатками. По вскрытии брюшной полости производится ревизия органов малого таза и брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов. Кроме того, берут смывы из дугласова пространства для цитологического исследования.

Хирургическое лечение рака матки

Объем оперативного лечения определяется стадией процесса.

1а стадия: при поражении только эндометрия вне зависимости от гистологической структуры опухоли и степени ее дифференцировки выполняется простая экстирпация матки с придатками без дополнительной терапии. С появлением методов эндоскопической хирургии в этой стадии заболевания стало возможным проведение аблации (диатермокоагуляции) эндометрия.

1б стадия: при поверхностной инвазии, локализации опухоли небольших размеров, высокой степени дифференцировки в верхне-задней части матки производится простая экстирпация матки с придатками.

При инвазии до 1/2 миометрия, G2- и G3-степенях дифференцировки, больших размерах опухоли и локализации в нижних отделах матки показана экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах малого таза после операции проводят эндовагинальное внутриполостное облучение. При невыполнимости лимфаденэктомии после операции следует провести наружное облучение малого таза до суммарной очаговой дозы 45-50 Гр.

При стадии 1б-2а G2-G3; 2б G1 производят экстирпацию матки с придатками, лимфаденэктомию. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах и злокачественных клеток в перитонеальной жидкости, при неглубокой инвазии после операции следует провести эндовагинальное внутриполостное облучение. При глубокой инвазии и низкой степени дифференцировки опухоли проводят лучевую терапию.

3 стадия: оптимальным объемом операции следует считать экстирпацию матки с придатками с выполнением лимфаденэктомии. При выявлении метастазов в яичниках необходимо произвести резекцию большого сальника. В дальнейшем проводится наружное облучение малого таза. При обнаружении метастазов в парааортальных лимфатических узлах целесообразно их удаление. В том случае, когда удалить метастатически измененные лимфатические узлы не представляется возможным, необходимо провести наружное облучение данной области. При IV стадии лечение проводится по индивидуальному плану с использованием при возможности хирургического метода лечения, лучевого и химиогормонотерапии.

Химиотерапия

Данный вид лечения проводят в основном при распространенном процессе, при автономных опухолях (гормонально-независимых), а также при выявлении рецидива заболевания и метастазах.

В настоящее время химиотерапия при раке матки остается паллиативной, так как даже при достаточной эффективности некоторых препаратов длительность действия обычно короткая - до 8-9 мес.

Используют комбинации таких препаратов, как производные платины I поколения (цисплатин) или II поколения (карбоплатин), адриамицин, циклофосфан, метотрексат, фторурацил, фосфамид и др.

В числе наиболее эффективных препаратов, дающих полный и частичный эффект более чем в 20% случаев, следует назвать доксорубицин (адриамицин, растоцин и др.), фармарубицин, препараты платины I и II поколения (платидиам, цисплатин, платимит, платинол, карбоплатин).

Наибольший эффект - до 60% - дает комбинация адриамицина (50 мг/м 2) с цисплатином (50-60 мг/м 2).

Гормонотерапия

Если к моменту операции опухоль вышла за пределы матки, то местное регионарное хирургическое или лучевое воздействие не решают основной проблемы лечения. Необходимо использовать химио- и гормонотерапию.

Для проведения гормонального лечения чаще всего используют прогестагены: 17-ОПК. депо-провера, провера, фарлугал, депостат, мегейс в сочетании с тамоксифеном или без него.

При метастатическом процессе в случае неэффективности прогестинотерапии целесообразно назначение золадека

Проведение любого органосохраняюшего лечения возможно только в специализированном учреждении, где есть условия для выполнения углубленной диагностики как перед началом, так и в процессе лечения. Необходимо наличие не только диагностической аппаратуры, но и высококвалифицированных кадров, в том числе и морфологов. Все это требуется для своевременного выявления неэффективности проводимого лечения и выполнения операции в последующем. Кроме того, необходимо постоянное динамическое наблюдение. Возможности органосохраняюшего гормонального лечения минимального рака эндометрия у женщин молодого возраста с использованием прогестагенов: 17-ОПК или депо-провера в сочетании с тамоксифеном. При умеренной степени дифференцировки применяют сочетание гормонотерапии с химиотерапией (циклофосфан, адриамицин, фторурацил или циклофосфан, метотрексат, фторурацил).

Среди больных, нуждающихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оперативному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.
 Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением). Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогена и прогестерона и патогистологической оценкой глубины проникновения в миометрий.
 Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии.
 Лечение рака эндометрия в зависимости от стадии. Рак стадии I, 1-й степени гистопатологической дифференцировки. Оптимальный метод лечения - хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия. В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.
 Рак стадии IA или 1Б, 2-3-й степени гистопатологической дифференцировки. Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов.
 Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением. Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев. Хирургическое определение стадии. Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии. Выраженное поражение шейки матки. Поражение более половины миометрия. Вовлечение тазовых лимфатических узлов.
 Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки опухоли 3-й степени очень часто дает метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдаленные метастазы и имеет плохой прогноз. Существуют два подхода к лечению.
 Первый подход - радикальная гистерэктомия, двухсторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов.
 Второй подход - наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной гистерэктомии и двухсторонней сальпингоофорэктомии.
 Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Такой подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, сопутствующее образованию внутрибрюшных спаек. Предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии.
 Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, - пожилого возраста, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и.
 Аденокарцинома, стадии III и IV - индивидуальный поход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.
 Лечение рецидивов рака эндометрия зависит от распространенности и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать облучение, химиотерапию, гормональную терапию и экстирпацию матки, если она не проводилась ранее.

Рак шейки матки – это злокачественное образование, поражающее слизистую шейки на 1 стадии и распространяющееся на влагалище и вульву на 2-4 стадии. Согласно медицинским данным, в группу риска попадают женщины в возрасте 45-50 лет.

Группа риска

Причинами рака матки является:

• Ранняя половая жизнь.
• Частая смена партнеров.
• Незащищенные половые акты.
• Аборты, естественные прерывания беременности.
• Паппиломовирусная инфекция 16 и 18 типов.
• Другие заболевания: герпес, хламидиоз.
• Курение.

Клиническая картина

Диагностировать рак шейки матки и на начальной стадии практически невозможно: заболевание не сопровождается особой симптоматикой.

• Кровотечения, контактные и бесконтактные, возникающие непроизвольно или от незначительных механических повреждений.
• Боли, локализующиеся в нижней части живота, кишечнике, пояснице, а также в левом боку и бедре, нижних конечностях.
• Выделения из влагалища – бели. Водянистого характера с примесями крови. На более поздних стадиях с примесями тканей (результат разложения опухоли).

Дополнительными симптомами являются нарушения мочеиспускания, головные боли, слабость, снижение аппетита, потеря веса, бледность и шелушение кожного покрова.

Классификация рака шейки матки

В медицине используют международную классификацию патологии:

• «Т» — начальная стадия (первичная опухоль).
• «Т0» карцинома преинвазивного характера.
• «Т1» опухоль, ограниченная телом матки, без распространнения на другие органы, лимфоузлы.
• «Т1а1» опухоль, не превышающая диаметр 7 мм и глубину 3 мм.
• «Т1а2» опухоль, не превышающая диаметр 7 мм и глубину 5 мм.
• «Т1b» опухоль видна невооруженным глазом, ограниченна областью шейки матки.
• «Т1b1» опухоль, диаметром до 4 см.
• «Т1b2» опухоль, диаметром более 4 см.
• «Т2» опухоль, область распространения которой находится за пределами тела матки, но нижняя треть влагалища или стенки таза не задеты.
• «Т2а» параметрия не инвазивна.
• «Т3» патология распространена на нижнюю часть влагалища, стенку таза, имеет место гидронефроз или нефункционирующая почка.
• «Т3а» область распространения опухоли – нижняя часть (треть) влагалища.
• «Т3b» опухоль поразила стенку таза, наблюдается гидронефроз или нарушена функциональность почки.
• «Т4» в область поражения попадает оболочка мочевого пузыря и кишечника, выходит за пределы таза.

Информация о лимфатических узлах:

• «N0» — признаков поражения метастазами нет.
• «N1» — метастазирование региональных лимфатических узлов.

Классификация рака матки МБК 10:

1.1.1. С00 – D48: новообразования;
1.1.2. С00 – С97: новообразования злокачественного характера;
1.1.3. С51 – С58: новообразования злокачественного характера, поражающие женские половые органы;
1.1.4. С53 рак матки;
1.1.5. С 53.0 опухоль, поразившая внутреннюю часть;
1.1.6. С 53.1 опухоль, поразившая наружную часть;
1.1.7. С 53.8 опухоль, локализующаяся в наружной и внутренней части или же выходит за из пределы.
1.1.8. С 53.9 локализация рака не определена.

Классификация рака шейки матки МБК 10:

1.1.1. С00- D48 – признаки новообразования;
1.1.2. D 00-D09 – «in situ»;
1.1.3. D 06 — карцинома;
1.1.4. D 06.0 — опухоль, поразившая внутреннюю часть шейки матки;
1.1.5. D 06.1 — опухоль, поразившая наружную часть шейки матки;
1.1.6. D 06.7 – локализация опухоли в других частях шейки матки;
1.1.7. D 06.9 – локализация рака не определена.

Рак эндометрия занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов.

СИНОНИМЫ

Рак тела матки .

КОД ПО МКБ-10
C54. Злокачественное новообразование тела матки.
C54.1 Рак эндометрия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В настоящее время отмечают тенденцию увеличения заболеваемости раком тела матки, что можно объяснить увеличением средней продолжительности жизни и нарастанием частоты таких «заболеваний цивилизации», как ановуляция, хронический гиперэстрогенизм, бесплодие, ММ и эндометриоз. Сочетание их с нарушениями эндокринной функции и обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, гиперинсулинемия, гиперлипидемия) приводит к развитию синдрома нарушений в репродуктивной, обменной и адаптационных системах организма.

В России в 1970 г. заболеваемость раком тела матки составила 6,4 на 100 000 женского населения, а в 1980 г. - 9,8 на 100 000, т.е. за 10 лет заболеваемость раком тела матки возросла на 53%. Показатель заболеваемости раком эндометрия в настоящее время составляет 19,5 на 100 000 женского населения, за последние 30 лет заболеваемость раком тела матки возросла в три раза. В CША рак эндометрия занимает первое место среди онкологических заболеваний женской половой сферы. В нашей стране рак эндометрия занимает второе место среди онкологических болезней женщин, уступая лишь раку молочной железы, и первое место среди опухолей женской половой сферы. Наблюдается неуклонное увеличение удельного веса женщин молодого возраста среди заболевших раком эндометрия. Доля женщин, заболевших раком эндометрия в репродуктивном и в перименопаузальном возрасте, составляет почти 40% от общего числа больных. Анализ возрастных показателей при раке эндометрия возможен лишь с 1989 г., так как ранее эта нозологическая форма не была включена в отчётные материалы официальной онкологической статистики. Значительные темпы прироста заболеваемости раком эндометрия отмечают в группах от 40 до 49 лет (29,24%) и от 50 до 59 лет (34,9%). В последние годы наибольший прирост заболеваемости отмечают среди женщин в возрасте до 29 лет (за 10 лет на 50%).

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МАТКИ

В настоящее время в онкологии широко применяют две классификации (табл. 294): FIGO (классификацию Международной федерации акушеров и гинекологов) и классификацию по системе TNM, в которой распространённость поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики.

По данным Международной гистологической классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические формы рака эндометрия:

• аденокарцинома;
• светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;
• плоскоклеточный рак;
• железистоплоскоклеточный рак;
• серозный рак;
• муцинозный рак;
• недифференцированный рак.

По форме роста первичной опухоли выделяют:

• рак с преимущественно экзофитным ростом;
• рак с преимущественно эндофитным ростом;
• рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом.

Наиболее частая локализация рака тела матки: в области дна и тела, реже в нижнем сегменте матки.

Степень дифференцировки новообразования выступает важным прогностическим фактором. Чем ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз заболевания и тем более агрессивная терапия необходима. Классификация основана на количестве недифференцированных клеток в опухоли. Так, выделяют:

• высокодифференцированный рак (G1);
• умереннодифференцированный рак (G2);
• низкодифференцированный рак (G3).

Таблица 29-4. Классификация рака тела матки (TNM и FIGO)

Примечание. Буллёзного отёка недостаточно для отнесения опухоли к стадии Т4.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) РАКА МАТКИ

Рак эндометрия, будучи гормонозависимой опухолью, выступает мишенью для половых стероидных гормонов, обеспечивающих в норме фазовые изменения слизистой оболочки тела матки. Нарушения гормонального гомеостаза, возникающие вследствие функциональных и анатомических изменений в гипоталамогипофизарнояичниковой системе, приводят к пролиферативным процессам в эндометрии, а в дальнейшем к развитию в нём гиперпластических процессов, создающих фон для развития злокачественной неоплазии. Однако причина возникновения предрака и рака на этом фоне остаётся и до настоящего времени неясной.

К факторам риска развития рака эндометрия относят:

• эндокриннообменные нарушения (например, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);
• гормональнозависимые нарушения функции женских половых органов (ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие);
• гормональноактивные опухоли яичников (гранулёзотекаклеточная опухоль и опухоль Бреннера в 20% случаев сопровождаются раком эндометрия);
• генетическую предрасположенность;
• отсутствие половой жизни, беременностей, родов;
• позднее наступление менархе, менопаузы (в возрасте старше 55 лет);
• гормональную терапию (тамоксифен).

ПАТОГЕНЕЗ РАКА МАТКИ

Предлагают три гипотезы возникновения и развития рака эндометрия.

Первую из них (эстрогенную) характеризуют проявлением гиперэстрогенизма в сочетании с эндокринными и обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), что наблюдают у 70% больных.

Для гиперэстрогенизма характерны:

• ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы;
• гиперпластические процессы в яичниках (текоматоз, стромальная гиперплазия, фолликулярные кисты с гиперплазией клеток оболочки вторичного фолликула или гранулёзных клеток);
• ожирение и повышение уровня «неклассических фенолстероидов» (в жировой ткани происходит конверсия андрогенов в эстрогены, увеличивая в организме эстрогенный пул);
• неадекватная терапия эстрогенами, гиперплазия или аденома надпочечников, изменения в метаболизме половых гормонов при заболеваниях печени (при циррозе уменьшается нейтрализация эстрогенов).

Как правило, определяют опухоли с высокой степенью дифференцировки и медленным темпом прогрессии и метастазирования. Клиническое течение заболевания более благоприятно. Опухоль высокочувствительна к гестагенам.

Отмечают высокую частоту синхронных и метахронных первичномножественных опухолей, локализованных чаще всего в молочной железе, толстой кишке, яичниках.

Вторая (эстрогеннезависимая) теория подразумевает отсутствие эндокриннообменных расстройств и нарушений овуляции, что наблюдают у 30% больных. В данном случае отмечают меньшую концентрацию ПР и рецепторов эстрадиола в эндометрии. Опухоль развивается на фоне атрофированного эндометрия, характеризуется преимущественно низкой степенью дифференцировки и обладает большей автономностью в развитии, высоким потенциалом к метастазированию, нечувствительностью к гестагенам. Клиническое течение заболевания менее благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при первом патогенетическом варианте.

В свете последних открытий в генетике рака пристального внимания заслуживает третья теория развития неоплазии - генетическая.

Отмечают основные этапы развития злокачественной опухоли.

• Первый этап - функциональные нарушения (ановуляция, гиперэстрогенизм).
• Второй этап - формирование фоновых морфологических изменений (железистокистозная ГПЭ, полипы).
• Третий этап - формирование предраковых морфологических изменений (атипическая гиперплазия с дисплазией эпителия III стадии).
• Четвёртый этап - развитие злокачественной неоплазии:
  ♦преинвазивный рак;
  ♦рак с минимальной инвазией в миометрий;
  ♦выраженные формы рака эндометрия.

ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

Выделяют три основных пути метастазирования рака тела матки: лимфогенный, гематогенный и имплантационный.

При метастазировании по наиболее часто встречаемому лимфогенному пути поражаются лимфатические узлы таза: наружные, в том числе паховые, общие, внутренние подвздошные и обтураторные. Локализация и наличие метостазов зависит от распространённости первичного очага (локализации поражения в определённом сегменте матки и перехода его на канал шейки матки), дифференцировки опухоли и глубины инвазии.

Вероятность возникновения лимфогенных метастазов при расположении первичного очага в верхней трети матки во многом определяется глубиной инвазии опухоли и её степенью дифференцировки.

• Если опухоль располагается в дне матки в пределах слизистой оболочки и по структуре соответствует высокодифференцированной (G1) или умереннодифференцированной аденокарциноме (G2), то вероятность метастазирования составляет 0–1%.
• Если есть поверхностная инвазия матки (менее 1/3 толщины миометрия) и по структуре опухоль соответствует высокодифференцированной (G1) или умереннодифференцированной аденокарциноме (G2), то вероятность метастазирования составляет от 4,5 до 6%.
• Если опухоль занимает большую площадь поражения с глубиной инвазии более 1/3 толщины миометрия или переходит на канал шейки матки, то вероятность метастазирования резко увеличивается до 15–25%, а по некоторым данным - до 30%.

Наибольшая вероятность метастатического поражения тазовых лимфатических узлов возможна при переходе опухоли на канал шейки матки. Подвздошные лимфатические узлы чаще поражаются при локализации опухоли в нижнем сегменте матки, а парааортальные - при локализации процесса в дне и в верхнесреднем сегменте. При распространении опухоли на шейку матки вступают в силу закономерности лимфогенного метастазирования, характерные для РШМ.

Гематогенный путь чаще всего сочетается с поражением лимфатических узлов и характеризуется поражением лёгких, печени, костей.

Для имплантационного пути характерно вовлечение париетальной и висцеральной брюшины при прорастании опухоли миометрия и периметрия. При прохождении клеток опухоли через маточные трубы в брюшную полость происходит поражение маточных труб и яичников, что часто приводит к метастазированию в большой сальник, особенно при низкодифференцированных опухолях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) РАКА МАТКИ

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки бывают кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели и боли.

Наиболее часто наблюдаемый симптом - атипичное маточное кровотечение - непатогномоничен для рака эндометрия, поскольку характерен для многих гинекологических заболеваний (например, ММ, аденомиоз), особенно у женщин репродуктивного и перименопаузального периодов. Больные детородного возраста чаще обращаются за помощью в женскую консультацию, где длительное время наблюдаются и лечатся у гинекологов по поводу дисфункциональных нарушений в гипоталамогипофизарнояичниковой системе. Это частая ошибка в диагностике рака эндометрия у молодых изза отсутствия онкологической настороженности врачей поликлинического звена. Основными клиническими симптомами, приводящими молодых женщин к врачу, бывают первичные ациклические маточные кровотечения, бесплодие, дисфункция яичников.

Однако кровотечение бывает «классическим» симптомом только в постменопаузе.

Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища, шейки матки характерно для рака тела матки. Развитие заболевания может сопровождаться обильными водянистыми выделениями (лейкореей), характерными для РМТ.

Боли - поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и поясничнокрестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. Значительная часть больных обращаются к врачу с опозданием, т.е. когда уже есть признаки распространения опухолевого процесса (нарушение функции мочевого пузыря, кишечника). Это связано с низким уровнем медикопросветительной работы и отсутствием профилактических осмотров, проводимых среди населения.

ДИАГНОСТИКА РАКА МАТКИ

Диагностический этап - ведущий и ответственный момент, позволяющий врачу выбрать наиболее правильную тактику лечения, ориентируясь на возраст больной, распространённость (стадию) процесса (локализация неоплазии, выраженность её инвазии в миометрий), морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки опухолевых клеток, потенциальную чувствительность данного вида опухоли к гормональной или лучевой терапии, выраженность экстрагенитальной патологии, выступающей противопоказанием к проведению того или иного метода лечения.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитологический метод широко применяют в клинической практике благодаря его доступности и возможности многократного исследования в условиях поликлиники. Аспирацию осуществляют шприцем Брауна без предварительного расширения канала шейки матки. Информативность аспирационной биопсии эндометрия при распространённых формах рака составляет более чем 90%, а при начальных - не превышает 36,1%. Поскольку изза сопутствующих изменений в слизистой оболочке (железистая и атипическая ГПЭ, полипоз) и ограниченного поражения не удаётся получить достаточно материала для исследования (клеточный и ядерный полиморфизм выражен слабо), то возможны трудности в правильной цитологической оценке патологии. Кратность исследования увеличивает ценность метода до 54%.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ. В настоящее время ведущим диагностическим скринингтестом при массовых обследованиях населения считают ультразвуковое сканирование, позволяющее визуализировать патологические изменения в эндометрии у лиц любой возрастной категории. При подозрении на рак матки особое значение придают размерам срединного маточного эха (Мэхо), учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологической трансформации эндометрия. Для различных возрастных групп величина Мэхо различна. В репродуктивном периоде максимальное значение неизменённого Мэхо варьирует в пределах 10–16 мм, а в постменопаузе не должно превышать 5 мм. Увеличение переднезаднего размера Мэхо свыше указанных значений необходимо рассматривать как возможный признак онкологического процесса, что во многом и определяет дальнейший диагностический поиск, выглядящий в настоящее время следующим образом:

• при Мэхо более 12 мм выполняют аспирационную биопсию эндометрия;
• при Мэхо менее 12 мм проводят гистероскопию с прицельной биопсией эндометрия;
• при Мэхо менее 4 мм показано динамическое наблюдение.

При обнаружении рака эндометрия по данным УЗИ необходимо измерить размеры матки, описать её контуры (чёткие, нечёткие, ровные, неровные), структуру миометрия (гомогенная, гетерогенная), эхогенность миометрия и эндометрия; определить точную локализацию опухоли в полости матки и характер роста опухоли (экзофитный, эндофитный, смешанный); выяснить глубину инвазивного роста опухоли в миометрий; уточнить, есть ли поражение внутреннего маточного зева, метастатическое поражение яичников и лимфатических узлов малого таза. Следует помнить об объективных трудностях и возможных ошибках, связанных с трактовкой глубины инвазии опухоли в миометрий. В настоящее время применение ЦДК позволяет визуализировать патологические очаги неоваскуляризации и с большей достоверностью, по сравнению с режимом «серой шкалы», исключить или подтвердить инвазивный рост опухоли в мышечную стенку матки. До сих пор слабым местом в диагностике остаётся визуализация лимфатических узлов малого таза, выступающих первым этапом лимфогенного метастазирования (оценка их состояния имеет важнейшее значение в прогнозе заболевания и выборе адекватного объёма хирургического лечения). Следует отметить, что при УЗИ особые трудности вызывает диагностика лимфатических узлов обтураторных областей. В отличие от УЗИ, применение МРТ увеличивает вероятность их обнаружения до 82%.

Цервикогистероскопия. Ведущее место в инструментальной диагностике занимает эндоскопический метод.

Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и распространённости неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически изменённого эпителия, а также оценивать качество раздельного лечебно- диагностического выскабливания и целесообразность его выполнения. Во всех случаях при подозрении на рак эндометрия необходимо производить раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки. Эффективность выскабливания во многом зависит от того, насколько тщательно оно выполнено.

Частой ошибкой бывает нарушение его поэтапного выполнения. В связи с этим не происходит дифференцированной оценки слизистой оболочки канала шейки матки, что принципиально важно при планировании лечения.

Флуоресцентная диагностика. К новым и перспективным методам эндоскопической диагностики рака эндометрия относят флуоресцентное исследование с опухолевотропными фотосенсибилизаторами и их метаболитами (фотогем©, фотосенс©, аминолевулиновая кислота). Метод основан на определении злокачественных новообразований малых размеров (до 1 мм) благодаря избирательному накоплению в них заранее вводимого в организм фотосенсибилизатора с последующей регистрацией флуоресценции (собственной и индуцированной) на экране видеосистемы при воздействии лазерного излучения в ультрафиолетовом спектре. Проводят флуоресцентную диагностику с аминолевулиновой кислотой, позволяющую визуализировать невидимые глазом микроскопические опухолевые очаги на, казалось бы, неизменённой слизистой, уточнять их топографию и выполнять прицельную биопсию. Чувствительность метода существенно выше других современных методов, информативность при начальном раке эндометрия достигает 80%.

Гистологическое исследование. Заключительным и решающим методом диагностики рака эндометрия является гистологическое исследование, позволяющее определить характер морфологических изменений. Отсутствие морфологической верификации не исключает неоплазии. Информативность первичного выскабливания при начальных стадиях рака, когда отмечают ограниченное поражение, локализованное преимущественно в верхнем сегменте матки (дно, трубные углы), составляет 78%, а при распространённом опухолевом процессе достигает 100%.

Таким образом, оптимальным сочетанием необходимых диагностических мероприятий при раке эндометрия считают ультразвуковое сканирование с ЦДК, аспирационную биопсию эндометрия, цервикогистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием и флуоресцентной диагностикой, а также морфологическую верификацию соскобов из цервикального канала, полости матки. Для более точной оценки распространённости опухолевого процесса выполняют КТ и МРТ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рак тела матки обычно дифференцируют со следующими заболеваниями:

• полипом эндометрия;
• подслизистой ММ.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Устранение опухоли.
• Предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования.

В настоящее время в России при раке эндометрия проводят комплексное лечение, включающее хирургический, лучевой и лекарственный компоненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяют степенью распространения заболевания и биологическими особенностями опухолевого процесса. Известны преимущества хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака тела матки, при которых достигают высоких показателей пятилетней выживаемости (80–90%), что на 20–25% выше, чем при лучевой терапии. Лечение назначают индивидуально, что зависит от прогностических факторов (табл. 29-5); при этом выраженность неблагоприятных факторов требует более агрессивной терапии.

Таблица 29-5. Факторы прогноза течения рака эндометрия

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Необходимость проведения лекарственной, лучевой терапии и операции.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ

Хирургический метод считают основным в комплексном и комбинированном лечении.

Объём лапаротомии зависит от наличия определённых прогностических факторов, в связи с чем его планируют заранее на основании данных диагностического поиска. В настоящее время при благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных - расширенную экстирпацию матки с придатками, однако при наличии у больной тяжёлой экстрагенитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия) ограничиваются выполнением простой экстирпации матки с придатками в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. В этом случае общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком.

В настоящее время нерешённым остаётся вопрос о проведении парааортальной лимфаденэктомии, не входящей в стандартный объём лечения при раке эндометрия. В случае обнаружения при ревизии увеличенных парааортальных лимфатических узлов их следует пунктировать и только при получении данных срочного цитологического исследования с указанием на их поражение - удалять.

Выраженная экстрагенитальная патология у значительной части больных служит противопоказанием для выполнения экстирпации матки с придатками и проведения длительной гормонотерапии. С развитием эндоскопической хирургии появилась возможность удаления патологически изменённого эндометрия под визуальным контролем. Внедрение гистерорезектоскопической аблации, широко и эффективно применяемой в гинекологической практике для лечения доброкачественных заболеваний эндометрия (ММ, полипы, ГПЭ), позволило применять этот метод для лечения начального рака эндометрия. Под термином «аблация» подразумевают любой вид деструкции эндометрия с полным уничтожением его базального слоя и подлежащего миометрия на глубину 3–4 мм и более.

Учитывая высокую ответственность за жизнь и здоровье женщины, органосохраняющее и функционально щадящее лечение больных с начальным раком эндометрия следует выполнять в специализированных онкологических учреждениях и обеспечивать строгое динамическое наблюдение.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ

Один из компонентов комбинированного лечения при распространённых формах рака тела матки - лучевая терапия.

Большинство эпителиальных опухолей высоко чувствительны к воздействиям ионизирующего излучения. Лучевая терапия предусматривает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования после лапаротомии.

Лучевую терапию назначают по индивидуальным показаниям, что зависит от прогностических факторов.

Показанием к дистанционной лучевой терапии служат:

• инвазия в миометрий на 1/3 толщины и более;
• локализация опухоли в верхнесреднем сегменте матки;
• высокая или умеренная степень дифференцировки опухоли (G1, G2).

Показанием к сочетанной лучевой терапии служат:

• локализация опухоли в нижнем сегменте матки с переходом на канал шейки матки;
• глубокая инвазия в миометрий;
• низкая степень дифференцировки опухоли (G3).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ

ХИМИОТЕРАПИЯ

Показания к назначению лекарственных противоопухолевых препаратов при раке эндометрия достаточно ограничены.

Химиотерапию проводят лишь как компонент комплексного лечения. Наиболее распространённая схема поддерживающей химиотерапии для лечения рака тела матки - САР (цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид).

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Самостоятельную гормонотерапию можно проводить гестагенами, антиэстрогенами, их сочетанием, а также на определённых этапах - комбинированными эстрогенгестагенными препаратами, включая коррекцию метаболических нарушений.

На первом этапе больным молодого возраста с атипической ГПЭ назначают 12,5% раствор гидроксипрогестерона капроата по 500 мг внутримышечно три раза в неделю в течение 2 мес (так называемая доза достижения эффекта - 14–15 г препарата). Затем во время гистероскопии производят биопсию эндометрия для оценки чувствительности опухоли по степени гормонального патоморфоза (полученный биоптат сравнивают с исходным до лечения). Если степень патоморфоза достаточно выражена, считают, что опухоль гормоночувствительна и лечение прогностически эффективно. В следующие 2 мес больной назначают по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата внутримышечно два раза в неделю. Данный этап лечения завершают последующим двухмесячным введением 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата в той же дозе, но уже один раз в неделю. Всего на курс лечения больная получает 23–28 г препарата с учётом дозы достижения эффекта.

Схема лечения больных начальными формами рака эндометрия отличается более интенсивным режимом. Первый этап лечения длится приблизительно около года. Больным ежедневно в течение 2 мес вводят по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата внутримышечно (доза достижения эффекта - 25–30 г), после чего оценивают чувствительность опухоли по морфологическим критериям и определяют прогноз гормонального лечения. Затем лечение гидроксипрогестерона капроатом продолжают, назначая по 500 мг раствора через день в течение 2 мес до достижения суммарной дозы 40–45 г (с учётом ранее полученной дозы достижения эффекта). После этого интенсивность гормонотерапии постепенно снижают таким образом, чтобы курсовая доза препарата за год лечения составила 60–70 г.

Кроме 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата, назначают и другие гормональные препараты (например, медроксипрогестерон). Наиболее удобны в применении таблетированные формы. Так, одна таблетка содержит 500 мг медроксипрогестерона, в связи с чем дозы в схемах лечения остаются теми же.

Первый этап лечения заканчивается излечением онкологического заболевания, что должно быть подтверждено морфологическими (заключение о достижении атрофии эндометрия) и эндоскопическими методами исследования.

Второй этап направлен на восстановление овуляторных менструальных циклов. В течение 6 мес искусственно создают менструальный цикл, назначая комбинированные гормональные препараты I и II поколения, что позволяет восстановить функциональную активность эндометрия. В дальнейшем возможно осуществление реабилитации яичниковой функции по индивидуальной программе.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Органосохраняющее лечение опухолей любой локализации необходимо обеспечить тщательным динамическим наблюдением лечащего врача онкологического учреждения совместно с гинекологомэндокринологом. Полноценность гормональной реабилитации подтверждают восстановлением фертильности или наступлением овуляторных менструальных циклов. Ведение беременности и родов обеспечивают акушерыгинекологи в соответствии с акушерской ситуацией.

При отсутствии специфических симптомов рецидива показано общее и гинекологическое обследование. Достаточно тщательным (по стандарту) считают обследование один раз в 4 мес в течение первого года, один раз в 6 мес - в течение второго года, один раз в год - в последующем. Рентгенологический контроль органов грудной клетки следует проводить не реже одного раза в год. Определение онкомаркёра СА125 в качестве рутинного метода обследования не рекомендуют.

ПРОГНОЗ

Эффективность лечебных мероприятий оценивают по количеству случаев рецидивирования и прогрессирования заболевания. Наиболее часто рецидивы рака эндометрия отмечают в течение первых трёх лет после окончания первичного лечения (75% больных). В более поздние сроки частота их резко снижается (10–15%). Рецидивы преимущественно локализуются во влагалище (42%), лимфатических узлах таза (30%), отдалённых органов (28%).

Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки после комбинированного лечения достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Степень распространённости опухолевого процесса и его дифференцировка - одни из основных прогностических факторов. Улучшения результатов лечения достигают в основном благодаря увеличению продолжительности жизни больных раком I и II стадий, в то время как данный показатель при III и IV стадии остаётся стабильным. Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки I стадии составляет 86–98%, II стадии - 70–71%, III стадии - 32,1%, а IV стадии - 5,3%.