Прием селика техника выполнения. Ларингеальная маска и прием селлика. Синдром Мендельсона в акушерстве

Вентиляция легких экспираторными методами дыхания "ото рта ко рту" и "ото рта к носу" является самым простым и доступным способом ИВЛ, не требующим дополнительных припособлений. Для ее проведения прежде всего необходима свободная проходимость верхних дыхательных путей, которая у любого больного, находящегося в бессознательном состоянии, нарушена в результате западения корня языка из-за расслабления мышц и сгибания шеи.

Западение корня языка устраняется максимальным разгибанием головы в атланто-окщшитальном суставе. По данным П. Сафара, прием эффективен у 80% больных, а в 20% случаев он затруднен (короткая шея, болезни шейного отдела позвоночника и др.). При травматических повреждениях шейных позвонков, во избежание дополнительной травматизации и повреждений спинного мозга, необходимо использовать не разгибание головы, а выдвижение нижней челюсти вперед за подбородок. В большинстве случаев наиболее эффективным оказывается сочетание этих приемов - так называемый "тройной прием": разгибание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и открытие рта (head-tilt-chin-lift-method).

Обструкция ротоглотки мокротой , кровью, пищевыми массами устраняется либо при помощи отсоса, либо пальцем с намотанной на него тканью или бинтом после поворота головы больного набок. Попадание содержимого ротоглотки в легкие несет угрозу ларинго- и бронхоспазма, гипоксии, а в дальнейшем развитая синдрома Мендельсона.

"ото рта ко рту" Первым и вторым пальцами одной руки закрывается нос больного и локтевой стороной этой же кисти оказывается давление на лоб для удержания головы в разогнутом положении. Вторая кисть помещается под шею или на подбородок. При плотном прижатии губ широко раскрытого рта реаниматолога ко рту больного производится вдувание воздуха. Объем одного вдоха обычно составляет 600-1200 мл, а содержание кислорода в выдыхаемом воздухе достигает 16-18%. Достаточный объем одного вдоха важнее, чем частые малоэффективные вдувания в полость рта. Свидетельством достаточности произведенного вдоха является поднятие и опускание грудной клетки, а также слышимый выдох больного.

Видео вентиляции легких рот в рот

Техника дыхания вентиляции легких "ото рта к носу". Четырьмя пальцами одной руки закрывается рот больного прижатием нижней челюсти. Вторая рука помещается на лоб и способствует разгибаншо и удержанию головы. После вдувания воздуха следует приоткрыть роз больного, так как выдох через нос затрудняется западением мягкого нёба или скоплением слизи в носоглотке.

Дыхание через нос может быть затруднено и даже невозможно при искривлении носовой перегородки, полипах, рините. Тем не менее этот метод имеет ряд преимуществ перед дыханием "ото рта ко рту". Во-первых, проходимость дыхательных путей на уровне корня языка лучше, Когда рот закрыт, во-вторых, давление вдуваемого воздуха смягчается при прохождении через носоглотку, что предотвращает или уменьшает попадание воздуха в желудок и опасность регургитации. Это особенно важно учитывать при реанимации беременных, у которых всегда существует риск регургитации и аспирации. В-третьих, метод более гигиеничен и безопасен для оживляющего.

Во избежание прямого контакта реаниматолога с пострадавшим необходимо всегда пользоваться лицевой маской, салфеткой или другой тканью. Более удобно, если под рукой оказывается S-образный воздуховод, маска наркозного аппарата, портативный ручной аппарат типа Мешка "Амбу". Можно использовать интубационную трубку, введя ее через нос в ротоглотку под корень языка, закрыв при этом рот больного рукой. Многими фирмами выпускаются приспособления для ИВЛ, такие Как ларингеальная маска, двухпросветный воздуховод, воздуховод Брука, лицевая маска с клапаном. Весьма удобным представляется Использование для ИВЛ выпускаемый фирмой "АМБУ" "Life-key", представляющий собой полиэтиленовый листок с нереверсивным однонаправленным клапаном посередине.

При всех вышеуказанных способах дыхания целесообразно пользоваться приемом Селлика , который уменьшает опасность попадания воздуха в желудок, а также предупреждает аспирацию желудочного содержимого в случае регургитации (выполняется помощником).

Прием, предложенный Селликом в 1961 году, заключается в надавливании первым и вторым пальцами на щитовидный хрящ. Сдавление пищевода между кольцом перстневидного хряща и шестым шейным юзвонком предупреждает пассивное вытекание желудочного содержимого. Поддержание шеи сзади второй рукой является непременным условием эффективности этого приема.

Интубация трахеи - самый надежный способ обеспечения проводимости верхних дыхательных путей, позволяющий достичь лучшей оксигенации и гипервентилящш (как средство элиминации СО2 и коррекции ацидоза). Интубация трахеи снижает опасность аспирации, облегчает санацию трахеи и бронхов, обеспечивает путь введения лекарственных веществ (адреналин, атропин, лидокаин) при сердечно-легочной реанимации и других критических ситуациях, в восстановительном периоде после оживления (седуксен, налоксон). При фомощи интубационной трубки и вентиляционного мешка, можно использовать прием положительного давления в конце выдоха ПДКВ) до 10 см ШО, что уменьшает потерю внутригрудного давления при компрессиях грудной клетки и улучшает эффект закрытого массажа. В эксперименте показано, что вдувание воздуха с одновременным сдавлением грудной клетки увеличивает сердечный выброс (повышается эффект "грудного насоса").

Однако следует категорически отказаться от настойчивых попыток интубации трахеи во что бы то ни стало в малоприспособленных условиях. Интубация трахеи, тем более без введения мышечных релаксантов, не простая процедура, и ее должен выполнять врач, хорошо владеющий этой методикой. Время манипуляции ограничено 20-25 секундами pi практически определяется длительностью задержки вдоха интубирующего врача. Поэтому искусственная вентиляция с помощью хорошо подогнанной маски и санации дыхательных путей отсосом может быть гораздо целесообразнее, чем неистовые попытки повторных безуспешных интубаций, вводящих больного в еще большую гипоксию из-за прекращения массажа и вентиляции.

Оборудование, необходимое для быстрой последовательной индукции:

Работающий отсос;

Различные типы и размеры клинков ларингоскопов (Макинтош и Миллер);

Различные ЭТТ на проводниках, включая на один размер меньше чем в норме.

Ассистент (сестра-анестезистка), который может выполнить прием Селика (давление на перстневидный хрящ).

Пациент преоксигенируется большим потоком 100%-го кислорода в течение 3-5 мин (денитрогенизация). Если нет времени, то четыре вдоха, по объему равные полной жиз­ненной емкости легких, приводят к такому же результату.

Во время введения гипнотика (тиопентал, пропофол, кетамин) и деполяризующего миорелаксанта ассистент выпол­няет прием Селика. Данный прием позволяет предотвратить пассивную регурппацию, уменьшить вентиляцию желудка при вентиляции маской, а также улучшает обзор голосовых свя­зок за счет смещения их в заднем направлении. Однако этот прием не предотвращает регургигации при рвоте.

По возможности нужно отказаться от вентиляции пациента маской. Интубация трахеи должна выполняться за 30-60 сек. Прием Селика вьшолняется до тех пор, пока не будет верифи­цирована правильная постановка эндотрахеальной трубки.

Если интубация неуспешна, то прием Селика вьшолняется на протяжении всех последующих попыток интубации и при вентиляции маской 100%-ным кислородом.

Замена интубационной трубки

Иногда необходима замена интубационной трубки у боль­ных, интубация которых представляла те или иные сложно­сти. Как правило, это необходимо из-за повреждения ман­жетки и невозможности выполнения тампонады полости рта.

Санируется ротовая полость и глотка. Пациент оксигениру-ется 100%-ным кислородом.

По старой интубационной трубке мягкий проводник прово­дится в трахею. Старая интубационная трубка удаляется, а но­вая по проводнику заводится в трахею. Проводник удаляется. Альтернативной методикой может служить ишубация при помо­щи бронхоскопа. Новая интубационная трубка надевается на бронхоскоп, который затем вдоль старой ингубационной трубки проводится за голосовые связки. Манжетка на старой трубке сдувается, и бронхоскоп проводится в трахею до момента оп­ределения хрящевых колец трахеи для верификации позиции. Старая трубка удаляется, а новая устанавливается в трахею так же, как описано ранее.

НЕКОТОРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Ключ к успеху лежит в тщательном предоперационном ос­мотре, знании алгоритма действия, возможности прибег­нуть к посторонней помощи и в наличии современного обо­рудования.

Таблица 8.1

Алгоритм действий анестезиолога при неудачной интубации

Ларингоспазм

Наиболее частой причиной ларингоспазма является раздра­жение рефлексогенных зон ротоглотки, трахеи или бронхов в условиях поверхностной анестезии. Это может быть в резуль­тате попытки итубации или попадания секрета, крови, желудоч­ного содержимого или инородного тела. Способствуют разви­тию ларингоспазма гипоксия, гиперкапния и ацидоз. Рефлек­торное смыкание голосовых связок вызывает появление «стридерозного» дыхания. При полной обструкции анестезио­лог не в состоянии вентилировать пациента.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1669 | Нарушение авторских прав

В 1961 году Селлик представил концепцию давления на перстневидный хрящ (прием Селлика) (СР — cricoid pressure; далее в статье будет использоваться это сокращение). В своей публикации он описал методику использования СР во время вводного наркоза у 26 пациентов, которых он считал входившими в группу высокого риска в отношении легочной аспирации. У 23 из них не было регургитации или рвоты до или во время применения СР, или после его применения до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки. У остальных трех пациентов прекращение CP после интубации трахеи сразу приводило к регургитации желудочного или пищеводного содержимого в глотку. Селлик интерпретировал последнее в качестве доказательства эффективности своего приема в деле предотвращения аспирации.

Соответственно, он кратко изложил свои выводы следующим образом: давление на перстневидный хрящ совместно с шейными позвонками может быть использовано для закрытия пищевода, с целью предотвращения регургитации содержимого желудка или пищевода во время вводного наркоза, или для предотвращения растяжения желудка от вентиляции с положительным давлением, применяемой при проведении ИВЛ маской или изо рта в рот.

Исследование имело несколько серьезных ограничений. Во-первых, Селлик не представил каких-либо количественных данных о силе, приложенной для СР на различных этапах вводного наркоза. Во-вторых, не получено никакой информации относительно влияния СР на качество и удобство ларингоскопии и интубации во время его применения. В-третьих, он не рандомизировал пациентов по признаку применения или неприменения CP. В то время, когда техника СР еще не была внедрена в клиническую практику и, следовательно, не была стандартом медицинской помощи, эти факты были бы прекрасным основанием для выполнения рандомизированного исследования у больных, подозрительных в отношении аспирации; в частности, исследования эффективности СР во время вводного наркоза. В-четвертых, Селлик предположил, что «разгибание шеи и применение давления на перстневидный хрящ сжимает просвет пищевода на уровне тела 5-го шейного позвонка». Это предположение было основано только на двух боковых рентгеновских снимках шеи у одного пациента под наркозом, у которых латексные трубки были вставлены в пищевод. Трубка была растянута и наполнена содержимым под давлением в 100 мм. рт. ст. После гиперэкстензии головы и применения СР, снимок показал облитерацию просвета трубки на уровне 5-го шейного позвонка. В-пятых, Селлик предположил, что СР «может быть использовано для закрытия пищевода... для предотвращения регургитации содержимого желудка или пищевода во время вводного наркоза». Это умозаключение было основано на примере из трех пациентов, которые регургитировали после прекращения СР, и исследований на трупах, показывающих, что «когда желудок заполнен водой и был применен СР, положение Тренделенбурга не вызывало срыгивания жидкости в глотку. Кроме того, потоком воды из желудка можно управлять, изменяя степень давления на перстневидный хрящ».

Селлик сделал вывод, что СР «... может быть использован... , чтобы предотвратить растяжение желудка при вентиляции с положительным давлением маской или «изо рта в рот»». Это чистая спекуляция. Вся публикация не дает ни одного доказательства в поддержку этого заключения. Этот аспект просто не являлся предметом исследования. Таким образом, в докладе сообщено о нерандомизированном, плохо контролируемом исследовании, проведенном в относительно небольшой группе пациентов. Отсутствие нескольких частей необходимой информации делает полезную интерпретацию результатов невозможной. Некоторые из предположений Селлика не поддерживаются его выводами. По всем этим причинам обсуждаемая публикации может быть по праву отнесена к категории «предварительные исследования».

Несмотря на эти серьезные недостатки, в практике СР был принят быстро и, скорее не критически, по инициативе анестезиологического сообщества во всем мире. Вскоре он стал стандартным во время быстрой последовательной индукции (RSI) анестезии. На момент выхода работы Селлика имела место значительная обеспокоенность по поводу смертности в результате аспирации при вводном наркозе в хирургии в целом, и акушерстве в частности.

В такой момент его подход выглядел очень привлекательно. Однако, спустя более чем 45 лет, отношение к данному вопросу и принципам анестезиологического обеспечения могли значительно измениться.

СР и анатомия дыхательных путей

С момента публикации Селлика считалось, что пищевод находится непосредственно позади перстневидного хряща, и что перстневидный хрящ, пищевод и тело позвонка соседствуют вдоль осевой плоскости.

Утверждения об эффективности СР опираются на прямое сжатие пищевода перстневидным хрящом. Однако, в ретроспективном обзоре 51 КТ органов шеи, в какой-то степени боковое смещение (1.4-5.7 мм) пищевода было обнаружено в 49% случаев. Кроме того, МРТ-изображения шеи у 22 здоровых взрослых добровольцев, показали боковое смещение пищевода по отношению к средней линии тела позвонка у 53% пациентов без СР и у 91% пациентов с двуручным CP.

Пищевод вообще не находился между перстневидным хрящом и телами позвонков у 48% пациентов без СР и у 71% пациентов с CP. Дыхательные пути были смещены относительно середины тела позвонка у 33% пациентов без и в 67% пациентов с CP. Сжатие дыхательных путей (определялось как уменьшение передне-заднего диаметра, по крайней мере в 1 мм) наблюдалось в 81% субъектов во время СР. Эти данные показывают, что СР может увеличить частоту и степень бокового смещения пищевода, и позволить беспрепятственно перемещаться пищеводу между дыхательными путями и телами позвонков, возможно тем самым содействуя регургитации желудочного содержимого. Кроме того, СР может исказить анатомию дыхательных путей и стать причиной их обструкции при применении с рекомендованной силой в 20-30 ньютонов (Н). Использование для СР рекомендованной силы в 20 Н, применяемое у пациентов под наркозом, приводило к окклюзионной деформации перстневидного хряща (что определялось как вступление передней поверхности перстневидного хряща в контакт с задней), закрытие голосовых складок наблюдалось (с использованием фибробронхоскопа, вводимого через ларингеальную маску) у 7 (24%) и 12 (40%) из 30 пациентов соответственно. Частота этих побочных эффектов увеличилась до 43 и 50% соответственно при применении силы в 30 Н. При силе давления в 20 Н и 30 Н вентиляция через ларингеальную маску была затруднена в 50% и 73% соответственно. В отсутствие CP все пациенты вентилировались без труда. Взятые вместе, эти факты однозначно показывают, что применение СР может привести к значительному искажению анатомии верхних дыхательных путей.

Прием Селлика и ларингоскопия

В некоторых случаях оптимальная ларингоскопическая картина может быть достигнута только за счет внешних манипуляций подъязычной костью и щитовидным хрящом, выполняемыми свободной рукой интубирующего. Такие внешние манипуляции могут уменьшить число неудавшихся интубаций. Перстневидный хрящ располагается на 2-3 см каудально от гортани; важно понимать, особенно в контексте данного обсуждения, что СР не является оптимальным в плане создания условий для наилучшего обзора гортани. Даже без систематической оценки, можно было бы априори предположить, что CP ухудшит ларингоскопический обзор и, таким образом, увеличит частоту трудной и невозможной интубации. В силу значительных различий в базовой анатомии дыхательных путей и в силу давления на гортань извне (при попытке выполнения СР), следует ожидать, что влияние эффекта давления на условия для ларингоскопии будет сложным. Два рандомизированных исследования рассматривали этот вопрос. Неудивительно, что они выдали противоречивые результаты. В ответ на СР были зарегистрированы как улучшение ларингоскопической картины, так и отсутствие изменений, а также ухудшение и сочетание всего перечисленного. Даже при правильном применении или изменении маневра BURP, CP ухудшал ларингоскопическую картину.

Влияние СР на ларингоскопию исследовано количественно путем наблюдения и фотографирования через эндоскоп с одновременным выполнением приема. В некоторых случаях ларингоскопическая картина улучшалась, в то время как в других оно ухудшалась. Для группы в целом, одно приложение силы от 0 до 10 Н достаточно, чтобы улучшить (n=19) или ухудшить (n=12) картину при визуализации гортани, при этом картина оставалась прежней в некоторых случаях (n=9). Ухудшение ларингоскопического обзора отмечалось в связи со смещением структур вниз, складыванием надгортанника, приведением голосовых складок, сдавления мягких тканей глотки, а также перемещения и вращения гортани. Была отмечена необходимость применения большей осевой силы для поднимания клинка ларингоскопа при использовании CP, чтобы и полностью или частично восстановить ларингоскопический обзор. Этот момент делал интубацию труднее уже сам по себе.

Последнее крупное рандомизированное исследование у 700 пациентов, получавших либо CP, либо фиктивное CP во время ларингоскопии и интубации, не продемонстрировало никакой разницы между группами с точки зрения количества пациентов, которые не могли быть интубированны в течение 30 с, качества ларингоскопического обзора или трудностей с интубацией. Эти выводы, кажется, противоречат распространенному клиническому впечатлению, что CP непредсказуемо ухудшает ларингоскопическую картину и делает более трудной интубацию. Выводу также, кажется, противоречат несколько докладов и исследований документированных случаев трудных дыхательных путей, нарушения анатомии и увеличения трудности интубации с применением СР. Некоторые факторы могут объяснить отсутствие влияния СР на скорость успешной интубации в данном исследовании. Во-первых, базовые условия интубации были оптимизированы путем исключения из исследования экстренных операций, беременных и сильно тучных пациентов. Во-вторых, базовые условия анатомии дыхательных путей были, как правило, благоприятными. Оптимальные базовые условия для гладкой интубации отражаются в среднем времени, затраченном на интубацию - чуть более 11 сек в контрольной группе. В-третьих, и это, вероятно, самое главное, CP был применен помощниками, которые прошли подготовку в день исследования, заключающуюся в правильной идентификации перстневидного хряща и в применении силы 30 Н (~ 3 кг) с использованием тренажера. Следовательно, полученные результаты могут быть истолкованы как показывающие, что применение СР хорошо обученным персоналом у здоровых пациентов с нормальной анатомией верхних дыхательных путей, вряд ли будет препятствовать интубации трахеи. Однако, в реальной клинической практике, CP часто применяется менее подготовленными лицами и для пациентов с факторами риска трудной интубации. Поэтому, если применяемое вручную давление будет чрезмерно, гортань будет смещаться слишком далеко от средней линии или же ошибочно будет использоваться давление в области щитовидного хряща, ларингоскопический обзор будет ухудшаться и интубация будет затруднена.

Осложнения приема Селлика

Применение СР связано с многочисленными побочными эффектами и некоторыми серьезными осложнениями, включая искажение анатомии верхних дыхательных путей, искажение внешнего вида гортани, необходимость использования интродьюссера, травма гортани, разрыв пищевода, проблемы при инсталляции ларингеальной маски, трудности вентиляции через лицевую или ларингеальную маску и обструкцию дыхательных путей. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера способствует регургитации желудочного содержимого. СР также были описан как причина неудачной интубации. В связи с многочисленными неблагоприятными влияниями СР на анатомию верхних дыхательных путей, это не удивительно. В случае неудачной интубации и оксигенации продолжение СР может оказаться невозможным.

Описаны случаи аспирации желудочного содержимого, несмотря на CP. Причины неэффективности CP для предотвращения регургитации включают: неправильное применение давления, анатомические изменения дыхательных путей смещенных СР и анатомические различия между людьми. Я предполагаю, что в некоторых случаях CP сам по себе может способствовать регургитации путем снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличивать потребность в вентиляции при помощи маски в результате большего числа неудачных попыток интубации при его использовании и продлевать время до успешной интубации. Результат: необходимость повторного введения деполяризующих миорелаксантов, симпатическая стимуляция и гипоксемия.

Практическое применение приема Селлика

В национальном обзоре практики RSI (быстрой последовательной индукции - прим. пер.) 220 опрошенных по e-mail респондентов (60% старших анестезиологов и 40% стажеров), сообщали об использовании CP во время RSI. Хотя СР. применялся универсально, методика применения различалась. До момента засыпания больного приложенная сила варьировала от 1 до 44 Н, у спящего больного сила колебалась от 2 до 80 Н. Значительное число респондентов не записывали количественные показатели силы, не знали, какую силу они используют или использовали описательные термины (например, «достаточно», «силу для разлома яйца», «силу пальца», «по-разному»). Интересно, что хотя CP был применен универсально, 28% респондентов видели 99 случаев регургитации во время RSI (а также 15 травм, один разрыв пищевода и три смерти). Кроме того, половина опрошенных испытали неспособность интубировать. Давление на перстневидный хрящ, начатое слишком рано и проводимое слишком насильственно, может вызвать кашель, напряжение или рвоту во время вводного наркоза, последствиями чего может быть легочная аспирация или разрыв пищевода. Но что такое «слишком рано» и «слишком насильственно»? Во время вводного наркоза последнее может быть определено как использование силы нажатия более 20 Н. После наступления бессознательного состояния, использование силы более 40 Н может привести к обструкции дыхательных путей и трудностям с интубации трахеи. Рекомендации относительно силы давления варьируют от 10 Н (~ 1 кг) и 20 Н (~ 2 кг), когда пациент не спит, и между 30 Н и 40 Н, когда пациент спит. Если кто-то хочет присоединиться к различным существующим рекомендациям, требуется обучение, включающее в себя тренировку на весах. Существует мнение о том, что использование бимануального СР (добавление поддержки шеи снизу) обеспечивает лучшую ларингоскопическую картину.

Некоторые из рекомендаций по дыхательным путям и руководящие принципы для применения СР при RSI отражают неопределенность вокруг этого вопроса. Рекомендовано использование силы в 20 Н у бодрствующего больного и 30 N после потери сознания . Интересно отметить, что в случае изначально плохого ларингоскопического обзора или невозможности интубации, рекомендации относительно дальнейших действий зависят от насыщения периферической крови кислородом (SpO2). Если SpO2 остается стабильным, авторы рекомендуют поддерживать СР, но сводить его к 20 Н. Если, с другой стороны, SpO2 падает во время первой попытки интубации трахеи или имеет место сбой во время второй попытки, но поддерживается СР, авторы рекомендуют прекращение CP.

Руководящие принципы для случаев непредвиденной трудной интубации во время RSI у неакушерских взрослых пациентов, выпущенные Обществом трудных дыхательных путей (DAS), рекомендуют использовать для давления на перстневидный хрящ силу в 10 Н у бодрствующего пациента. Во время ларингоскопии пациента, находящегося под наркозом, рекомендована сила 30 Н, а также использование внешних манипуляций с гортанью. Если ларингоскопический обзор плохой или имеют место проблемы с масочной вентиляцией, рекомендуют уменьшать СР.

Рекомендации уменьшать и, в конечном счете, прекращать СР в трудных условиях интубации, очевидно, признают реальную возможность того, что СР может ухудшить ларингоскопию, интубацию и вентиляцию маской. На основании существующей литературы никто не может сделать однозначных выводов, но думаю, что настаивание на СР, скорее всего, внесло свой вклад в неопределенное число неудачных интубации со всеми вытекающими последствиями в популяции пациентов с повышенным риском регургитации.

Прием Селлика: где мы находимся в настоящее время?

Прошло более 45 лет после описания Селиком техники СР, но несмотря на это не было проведено ни одно рандомизированное контролируемое исследование для его оценки, не говоря уже о доказательствах эффективности СР в предотвращении легочной аспирации желудочного содержимого. Хотя интуитивно кажется, что использование СР может быть эффективным, его научная основа в лучшем случае слаба, а в худшем случае отсутствует. Хотя имеются некоторые ограниченные доказательства того, что СР может предотвратить регургитацию желудочного содержимого, его использование связано со значительными рисками.

Несмотря на отсутствие доказательств эффективности, многие анестезиологи по-прежнему убеждены в важной роли СР.

Неопределенным остается оптимальный режим применения СР, а также его безопасность и эффективность в клинической практике. Очень маловероятно, что когда-либо будет возможность определить у пациентов необходимую силу нажатия, чтобы произвести при помощи перстневидного хряща (жесткой трубчатой ​​структуры) сжатие пищевода (нежесткой трубчатой ​​структуры различной толщины) против тел позвонков (жесткая структура с изогнутой поверхностью) в присутствии потенциально больших различий во внутрипросветном давлении (в пищеводе). С помощью CP мы можем более поставить под угрозу пациента, сталкиваясь с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, чем спасти жизнь с помощью профилактики аспирации желудочного содержимого. При сложной интубации трахеи эффективность вентиляции легких становится очень существенной. Продолжение СР может помешать эффективной вентиляции. Это может затем привести с возникновению ситуации «не могу интубировать, не могу вентилировать». Таким образом, риски проблем в обеспечении проходимости дыхательных путей могут перевесить стремление использовать СР. В конечном счете, может быть более важным стремление избежать кашля, напряжения или рвоты во время вводной анестезии, обеспечивая быстрое наступление наркоза и мышечной релаксации, чем применение СР. Все это делает использование СР достаточно опасным и дает основание причислить его самого к факторам, которые способствуют регургитации и аспирации. По сегодняшним меркам, СР не может считаться научно обоснованным приемом. Вот почему все больше и больше анестезиологов (включая меня) отказываются от применения СР.

Давление на перстневидный хрящ было введено в анестезиологическую практику на основании описания одной серии случаев, которое не содержит информации о силе давления и способе его применения во время вводного наркоза.

Имеются данные неконтролируемых, рандомизированных исследований, что использование перстневидного давления снижает частоту регургитации, легочной аспирации и снижает показатели заболеваемости и смертности.

Многочисленные исследования показали, что давление на перстневидный хрящ имеет множество побочных эффектов, наиболее важными из которых являются нарушение анатомии дыхательных путей.

Многочисленные исследования показали, что большинство анестезиологов демонстрируют отсутствие достаточных знаний обо всех аспектах использования приема Селлика.

Более вероятно нанесение серьезного ущерба пациенту (в том числе гипоксического повреждения головного мозга и смерти) в связи с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, нежели легочной аспирации. Используя давление на перстневидный хрящ мы можем нести более серьезную угрозу для жизни, отходя от оптимального менеджмента дыхательных путей, чем отказываясь от мер предотвращения регургитации и легочной аспирации.

…ействия промывание желудка через зонд проводится в сроки:

а) до 3 суток после отравления

б) до 2 суток после отравления

в) до 24 часов после отравления

Г) до 12 часов после отравления

123. Отёк мозга нередко развивается при:

а) сердечно-лёгочной реанимации

б) гнойно-воспалительных процессах

В) черепно-мозговой травме

г) травме позвоночника

Выберите один правильный ответ

124. Наркоз по открытому контуру проводится с помощью:

А) маски Эсмарха

б) ларинготрахеальной маски

в) эндотрахеальной трубки

г) трубки Карленса

Выберите один правильный ответ

125. Адсорбер в наркозном аппарате необходим для:

а) уменьшения «мёртвого» пространства

Б) поглощения углекислоты

в) экономичного расхода летучих анестетиков

г) усиления действия наркотических веществ

Выберите один правильный ответ

126. Во время анестезии, при сохранённом самостоятельном дыхании, появление судорог связано с:

А) гипоксией

б) гиперкапнией

в) гипертермией

г) непереносимостью препаратов (наркотических анальгетиков)

Выберите один правильный ответ

127. Препараты, применяемые для NLA (нейролептанальгезия):

а) закись азота + форан

б) эфир + фторотан

в) кетамин + седуксен

Г) дроперидол + фентанил

Выберите один правильный ответ

128. При декураризации атропин применяется с целью:

а) усиления анальгетического эффекта анальгетиков

Б) уменьшения ваготонического эффекта прозерина

в) нормализации возможных водно-электролитных нарушений

Выберите один правильный ответ

129. При проведении анестезии, какой из перечисленных растворов не следует применять:

а) физиологический раствор NaCl 0,9%

б) реополиглюкин

в) 5% раствор глюкозы

Г) 20% раствор интралипида

Выберите один правильный ответ

130. В каких ситуациях врач может поручить медсестре-анестезисту переливание крови:

а) при экстренных ситуациях

б) медицинской сестре высшей категории

в) при массовом поступлении больных

Г) ни в каких

Выберите один правильный ответ

131. Предоперационная подготовка детей с явлениями перитонита начинается с переливания:

а) свежезамороженной плазмы

б) цельной крови

В) раствора Рингера

г) 20% раствора глюкозы

Выберите один правильный ответ

132. При проведении эндотрахеального наркоза с применением фторотана суммарную дозу релаксантов целесообразно:

а) увеличить

Б) уменьшить

в) оставить без изменений

Выберите один правильный ответ

133. Для предотвращения мышечной фибрилляции применяют:

а) релаксанты короткого действия (в обычной дозировке)

б) релаксанты длительного действия (в обычной дозировке)

В) тест-дозу релаксантов длительного действия

Выберите один правильный ответ

134. Коррекция метаболического ацидоза проводится путём в/венной инфузии:

а) 0,9% физиологического раствора

б) 10% раствора глюкозы

в) 5% раствора глюкозы

Г) 4% раствора бикарбоната натрия

Выберите один правильный ответ

135. Наиболее тяжёлая трансфузионная реакция наблюдается при:

А) переливании крови иной группы

б) переливании крови сроком хранения 21 день

в) острой почечной недостаточности

г) нарушении свёртывающей системы крови больного

Выберите один правильный ответ

136. Дезинфекционные средства необходимо хранить:

а) в шкафу для пахучих и красящих веществ

Б) отдельно от лекарств

в) в шкафу для наружных препаратов

Выберите один правильный ответ

137. Лечение апноэ, возникшего в результате передозировки деполяризующих мышечных релаксантов, следует начинать с применения:

а) прозерина

в) кордиамина

г) хлористого кальция

Выберите один правильный ответ

138. Медсестра-анестезист фиксирует показатели состояния больного в наркозной карте:

А) через каждые 5 мин.

б) в начале и в конце наркоза

в) по мере необходимости

г) через каждые 15 мин.

Выберите один правильный ответ

139. Что не является причиной терминального состояния:

а) острая кровопотеря

б) острая сердечная и дыхательная недостаточность

В) ожирение

г) утопление

д) электротравма

Выберите один правильный ответ

140. При остановке кровообращения судороги появляются:

а) одновременно с остановкой сердца

б) через 30 – 60 сек. после остановки сердца

В) одновременно с потерей сознания или несколько позже

г) одновременно с остановкой дыхания

Выберите один правильный ответ

141. Прекращение реанимационных мероприятий осуществляется через:

а) 2 часа после начала реанимации

б) 1 час после начала реанимации

В) 30 мин. при неэффективности реанимационных мероприятий

Выберите один правильный ответ

142. В амбулаторных условиях общую анестезию может проводить:

а) хирург, выполняющий операцию

б) хирург, не занятый на этой операции

в) обученная медсестра-анестезист

Г) врач-анестезиолог

Выберите один правильный ответ

143. Нарушения дыхания в наркозе возникают из-за:

А) перегиба интубационной трубки

б) гиповолемии

в) гипертензии

г) воздушной эмболии при отсоединении системы от подключичного катетера

Выберите один правильный ответ

144. По каким критериям производят смену поглотителя углекислоты в адсорбере:

а) по сроку действия, указанному в инструкции

б) по полностью изменению цвета поглотителя в адсорбере

В) по изменению цвета поглотителя на 2/3 объёма

Выберите один правильный ответ

145. К нарушению кровообращения при анестезии не относятся:

а) гиповолемия и снижение ОЦК с гипотензией

б) нарушение ритма сердца

В) продлённое апноэ

г) тахикардия

Выберите один правильный ответ

146. Спинной мозг находится:

а) между твёрдой мозговой и паутинной оболочкой

Б) в позвоночном канале

в) между жёлтой связкой и твёрдой мозговой оболочкой

Выберите один правильный ответ

147. Конский хвост – это:

А) расщепление спинного мозга на множество ветвей

б) сплетение нервных окончаний в малом тазу

в) сплетение нервных окончаний в эпигастральной области

Выберите один правильный ответ

148. Каудальная анестезия выполняется на уровне:

а) грудного отдела позвоночника

б) шейного отдела позвоночника

В) крестцового отдела позвоночника

г) поясничного отдела позвоночника

Выберите один правильный ответ

149. Для интубации трахеи больного укладываем на столе в положении:

а) Тренделенбурга

Б) Джексона

в) Фовлера

Выберите один правильный ответ

150. Трудности при проведении общей анестезии у экстренных больных обусловлены:

а) прогрессирующим обезвоживанием

б) токсемией

в) нарушениями водно-электролитного обмена

Г) всё выше изложенное

Выберите один правильный ответ

а) холинолитики

б) антигистаминные препараты

В) наркотические анальгетики

Выберите один правильный ответ

152. Приём Селика используют для:

а) облегчения интубации трахеи

Б) предупреждения развития регургитации

в) предупреждения развития рвоты

Выберите один правильный ответ

153. Приём Селика применяют для:

а) пережатия трахеи

В) пережатия пищевода

г) пережатия главных бронхов

Выберите один правильный ответ

154. Газообмен в лёгких нарушается при:

а) искусственной вентиляции лёгких

Б) положении больного на здоровом боку

в) положении больного на спине

Выберите один правильный ответ

155. Осложнениями анестезии не считаются:

а) передозировка анестетика

Б) кровотечение из повреждённого сосуда

в) нарушения дыхательного контура при ИВЛ

г) нарушение проходимости дыхательных путей

Выберите один правильный ответ

156. Особенности анестезиологического обеспечения экстренных операций:

а) ограничена возможность дополнительных исследований для уточнения диагноза

б) сопутствующие заболевания ухудшают состояние больного

в) возникает проблема полного желудка

Г) всё выше изложенное

Выберите один правильный ответ

157. В амбулаторной хирургии для безопасности больного не обязательно:

а) желание больного после общей анестезии вернуться домой в тот же день

б) возможность сопровождения взрослым человеком

В) материальное состояние больного

г) наличие домашнего телефона

Выберите один правильный ответ

158. Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии:

а) отказ больного

б) инфицирование кожи в месте пункции

в) бактериемия

г) выраженная гиповолемия (шок)

Д) всё выше перечисленное

Выберите один правильный ответ

159. При анестезии у больных в состоянии шока:

а) начало общей анестезии должно быть очень быстрым

б) для предупреждения вагусных нарушений в премедикацию включают атропин

в) во время операции больному проводят комплексную инфузионно-медикаментозную терапию

г) после окончания операции, как правило, проводят продлённую ИВЛ

Д) всё выше изложенное

Выберите один правильный ответ

160. У больных в состоянии шока, при имеющейся гипотензии, для индукции лучше использовать:

а) дроперидол

б) барбитураты

Г) кетамин

Выберите один правильный ответ

161. Причины снижения АД во время анестезии:

а) полный желудок перед наркозом

Б) гиповолемия

в) гипотензивное действие препаратов

г) неправильно подобранные параметры ИВЛ

Выберите один правильный ответ

162. Показатели состояния больного фиксируют в карте интенсивной терапии:

а) каждые 15 мин.

Б) через каждый час

в) 2 раза в сутки

г) каждые 2 часа

Выберите один правильный ответ

163. Миорелаксанты используют для:

а) выключения сознания

Б) создания длительной искусственной миоплегии

в) обеспечения нейровегетативного торможения

г) углублённой анестезии

Выберите один правильный ответ

164. Диффузная гипоксия в период выведения из анестезии обусловлена:

А) бурным выделением в альвеолярную систему закиси азота

б) дыханием атмосферным воздухом

в) дыханием чистым кислородом

Выберите один правильный ответ

Выберите один правильный ответ

166. Наружный массаж сердца нельзя проводить при:

а) остром инфаркте миокарда

б) деформации позвоночника

В) множественном переломе рёбер

г) ожирении

Выберите один правильный ответ

167. При проведении наружного массажа сердца новорожденному число компрессий равно:

а) 60 – 70 в мин.

б) 80 – 100 в мин.

В) 100 – 120 в мин.

г) 120 – 150 в мин.

Выберите один правильный ответ

Выберите один правильный ответ

169. Критерии прекращения ИВЛ:

а) до появления самостоятельного вдоха

б) до стабилизации гемодинамики

В) до полного восстановления самостоятельного дыхания

г) до появления кашлевого рефлекса на интубационную трубку

Выберите один правильный ответ

170. К симптомам сердечной астмы относятся:

а) боли в грудной клетке при кашле

Б) одышка с затруднённым вдохом

в) упорный сухой кашель

г) выделение вязкой мокроты

Выберите один правильный ответ

171. При отёке лёгких в качестве неотложной терапии применяют:

а) нитроглицерин

б) сульфокамфокаин

в) атропин

Г) лазикс

Выберите один правильный ответ

172. При проведении инфузионной терапии у больных с кардиогенным шоком следует:

а) вводить жидкость из расчёта суточной потребности

б) вводить только коллоидные растворы

в) вводить жидкость на 500 – 700 мл более суточной потребности

Г) ограничить объём вводимой жидкости

Выберите один правильный ответ

173. Главным в неотложной помощи при травматическом шоке является:

а) введение сердечных препаратов

Б) обезболивание

в) кислородотерапия

г) полный покой

Выберите один правильный ответ

174. Начинать инфузионную терапию при массивной кровопотере с переливания:

б) плазмы

в) липофундина

Г) полиглюкина

Выберите один правильный ответ

175. При артериальном кровотечении жгут накладывают:

а) ниже раны

б) на рану

В) выше раны

Выберите один правильный ответ

176. При анафилактическом шоке с коллапсом неотложную помощь следует начинать с введения:

а) полиглюкина

б) димедрола

В) адреналина

г) кордиамина

Выберите один правильный ответ

177. Для выведения больного из гипогликемической комы необходимо ввести:

А) в/в 40% глюкозу – 40 – 60 мл

б) инсулин

в) в/в NaCl 0,9% - 1000,0

г) антигистаминные препараты

д) п/к 0,5 адреналина

Выберите один правильный ответ

178. Пострадавшему с отравлением в состоянии комы промывание желудка проводят:

а) с опущенным головным концом

б) с приподнятым головным концом

в) в положении на боку

Г) после интубации трахеи

Выберите один правильный ответ

179. При энтеральном отравлении необходимо в первую очередь:

а) обеспечить покой

б) наладить ингаляцию кислорода

В) промыть желудок

г) ввести тонизирующие препараты

Выберите один правильный ответ

180. При парентеральном отравлении в первую очередь необходимо:

А) начать инфузионную терапию

б) обеспечить полный покой

в) дать активированный уголь

г) промыть желудок

Выберите один правильный ответ

181. Антидотная терапия проводится:

а) в любой период с момента отравления

Б) в первые часы после отравления

в) в течение суток с момента отравления

Выберите один правильный ответ

182. Основной симптом при преэклампсии:

а) тошнота

Б) головная боль

в) анемия

г) расстройства стула

д) желтуха

Выберите один правильный ответ

183. Новорожденный должен сделать первый вдох:

А) сразу после рождения

б) в течение первых 8 секунд после рождения

в) в течение первых 18 секунд после рождения

г) в течение первых 25 секунд после рождения

Выберите один правильный ответ

184. После окончания наркоза аппарат следует обрабатывать:

а) в течение суток

Б) не позднее 30 минут после наркоза

в) не позднее 2-х часов после наркоза

г) когда будет свободное время

Выберите один правильный ответ

185. Обработку медицинского инструментария регламентируют приказы Минздрава:

Г) № 408 и ОСТ 42-21-2-85

Выберите один правильный ответ

186. Стадии наркоза для проведения мелких хирургических манипуляций:

а) стадия возбуждения

б) стадия пробуждения

В) стадия анальгезии

г) стадия наркозного сна

187. Жидкие наркотические средства:

А) севоран

б) закись азота

В) азеотропная смесь

г) ксенон

Выберите один правильный ответ

188. Необходимый инструмент для столика анестезиолога:

а) зажим Микулича

Б) языкодержатель

в) ранорасширитель

г) кусачки

Выберите один правильный ответ

189. Правильное положение больного после наркоза:

а) лёжа на подушке вверх лицом

б) лёжа на подушке, голова повёрнута набок

в) лёжа на подушке вниз лицом

Г) лёжа без подушки, голова повёрнута набок

Выберите один правильный ответ

190. Факторы риска в развитии осложнений при проведении местной анестезии:

а) дефицит массы тела

б) злоупотребление алкоголем

В) аллергия на анестетики

г) характер питания

Выберите один правильный ответ

191. Премедикация при плановых операциях проводится:

а) за 2 часа до операции

б) непосредственно перед операцией

в) за 1 сутки до операции

Г) за 30 минут до операции

Выберите один правильный ответ

192. При проводниковой анестезии анестезирующее вещество вводят:

а) внутрикостно

Б) в окружающие нерв ткани

в) инфильтруют все ткани

Выберите один правильный ответ

193. Для внутривенного наркоза применяют:

а) лидокаин

б) совкаин

В) гексенал

г) изофлюран

Выберите один правильный ответ

194. Для ингаляционного наркоза применяют:

А) фторотан, закись азота

б) новокаин, тиопентал натрия

в) дикаин, совкаин

г) калипсол, седуксен

Выберите один правильный ответ

195. Как называют II стадию наркоза:

а) хирургический сон

б) анальгезия

В) возбуждение

г) пробуждение

Выберите один правильный ответ

196. Дитилин при интубационном наркозе используют для:

а) вводного наркоза

Б) расслабления мышц

в) нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы

г) профилактики бронхоспазма

Выберите один правильный ответ

197. Проблемы пациента после масочного наркоза:

а) острая задержка мочи

Б) рвота

в) недостаточность соблюдения личной гигиены

г) ограничение физической активности

Выберите один правильный ответ

198. В план ухода за пациентом после интубационного наркоза входит:

А) санация верхних дыхательных путей

б) кормление через зонд

в) сифонная клизма

г) обильное питьё

Выберите один правильный ответ

199. На какую глубину должна прогибаться грудина при непрямом массаже сердца:

Б) 4 – 5 см

Выберите один правильный ответ

200. На какую глубину должна прогибаться грудная клетка при закрытом массаже сердца новорожденному:

А) 1,5 – 2 см

б) 4 – 5 см

в) 5 – 6 см

г) 7 – 8 см

Выберите один правильный ответ

201. Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей пациента необходимо:

а) положить на спину, голову повернуть набок, нижнюю челюсть выдвинуть вперёд

Б) под лопатки положить валик, голову запрокинуть назад, нижнюю челюсть выдвинуть вперёд

в) положить на спину, голову повернуть набок, под лопатки положить валик

Выберите один правильный ответ

202. Для предупреждения западения корня языка при проведении реанимации голова пострадавшего должна быть:

а) повёрнута набок

Б) запрокинута назад

в) согнута вперёд

г) в обычном положении

203. Критериями безопасности выписки в амбулаторной анестезиологии являются:

а) отсутствие боли в области операции

Б) стабильность функций при наблюдении в течение 1 часа

В) полное восстановление исходного уровня сознания

Г) переносимость выпитой жидкости и способность мочеиспускания

Д) присутствие взрослого сопровождающего

204. В ближайшем послеоперационном периоде нарушения кровообращения связаны с:

А) недовосполненной кровопотерей

Б) реакцией на боль

в) остаточным действием релаксантов

Г) грубым перекладыванием

Выберите три правильных ответа

205. Причины, обусловливающие осложнения анестезии:

а) температура воздуха в операционной

Б) неисправность аппаратуры

В) свойства фармакологических препаратов или неправильное их применение

Г) малый опыт, недостаточные знания

Выберите три правильных ответа

206. Что относится к человеческому фактору:

А) выполнение функциональных обязанностей

Б) наблюдение за больным с использованием мониторинга

В) умение работать с аппаратурой

г) особенности фармакотерапии лекарственных препаратов

Выберите четыре правильных ответа

207. Основные задачи ОРИТ:

А) проведение интенсивной терапии и реанимации

б) организация научно-практических конференций

В) консультация больных, находящихся в других отделениях

Г) ведение медицинской документации

Д) повышение квалификации медперсонала

Выберите три правильных ответа

А) участие при обходе больных заведующим

Б) контроль рабочего места и поддержание его в постоянной готовности

в) доверительные беседы с родственниками

Г) постоянное наблюдение за больным

Выберите три правильных ответа

209. При заступлении на дежурство медсестра обязана:

А) принять больных, их истории болезни и карты

б) записать всем больным ЭКГ

В) принять медикаменты и всё имущество по описи

Г) держать в постоянной готовности приборы и аппараты

Выберите три правильных ответа

210. Что является содержанием работы медсестры ОРИТ:

а) информация больному о выполненной операции

Б) профилактика гнойно-септических осложнений

В) обеспечение общего ухода и питания больных

Г) контроль работы санитарки

Д) немедленный доклад врачу об ухудшении состояния больного

Выберите три правильных ответа

211. Перед выполнением пункции эпидурального пространства медицинская сестра-анестезист должна подготовить:

А) набор для катетеризации

Б) местный анестетик

В) анестетик для введения в эпидуральное пространство

г) деполяризующие релаксанты

Выберите два правильных ответа

212. Маркаин оказывает:

А) сравнительно сильное и длительное действие

Б) относительно низкая токсичность

в) улучшает работу сердца

г) вызывает глубокий сон

Выберите три правильных ответа

213. Добавление адреналина к раствору местного анестетика вызывает:

А) вазоконстрикцию в месте введения

Б) увеличивает продолжительность действия

В) снижает выраженность токсических побочных эффектов

г) увеличивает ОЦК

Выберите три правильных ответа

214. При передозировке местных анестетиков:

А) угнетается автоматизм сердца

Б) угнетается сократимость и возбудимость

В) возникает брадикардия

г) возникает тахикардия

Выберите три правильных ответа

215. Ранние неврологические симптомы при передозировке местных анестетиков:

а) повышение АД

Б) онемение области вокруг рта

В) парестезия языка

Г) головокружение

Выберите три правильных ответа

216. Необходимая интенсивность эпидуральной анестезии зависит от:

А) индивидуальных свойств анестетика

Б) концентрации анестетика

В) дозы анестетика

г) индивидуальной переносимости больным

Выберите три правильных ответа

217. Меры безопасности эпидуральной анестезии:

А) контроль уровня АД

б) контроль диуреза

В) контроль общего состояния пациента

Г) введение анестетика дробными дозами

Выберите три правильных ответа

218. Предоперационная подготовка экстренных больных включает:

А) катетеризацию центральной вены

Б) лабораторные исследования крови и мочи

В) подготовку желудочно-кишечного тракта

г) исследование мочи по Зимницкому

Выберите три правильных ответа

219. Преимущества эндотрахеальной общей анестезии:

А) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей

Б) возможность аспирации отделяемого бронхов

В) надёжная изоляция желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей

г) возможность выполнить операцию втайне от больного

Выберите три правильных ответа

220. Относительные противопоказания к проведению эндотрахеальной анестезии:

а) возраст больного

Б) особенности строения лицевого скелета

В) стенозирующие заболевания гортани

Г) у больных с открытой формой туберкулёза

Выберите четыре правильных ответа

221. Признаки клинической смерти:

а) судороги

Б) отсутствие сознания

В) широкие зрачки, не реагирующие на свет

Г) отсутствие дыхания

Д) отсутствие сердечной деятельности

Выберите три правильных ответа

222. Остановку сердца во время наркоза диагностируют по:

А) возникновению прямой «изолинии» на мониторе

Б) отсутствию пульса и АД

В) расширению зрачков

г) отсутствию дыхания

Выберите два правильных ответа

223. Критерий оценки инфузионной терапии у плановых больных проводится по:

а) частоте сердечных сокращений

Б) почасовому диурезу

в) уровню глюкозы в крови

Г) центральному венозному давлению

Выберите два правильных ответа

224. При проведении трансфузионной терапии у ожогового больного вводят:

а) цельную кровь

б) эритромассу

В) плазму

Г) солевые растворы

Выберите два правильных ответа

225. При черепно-мозговой травме состояние комы развивается при:

а) трещине свода черепа

Б) ушибе мозга

в) сотрясении мозга

Г) сдавлении мозга

Выберите три правильных ответа

226. При проведении ИВЛ методом «рот в рот» могут наблюдаться осложнения:

А) вывих нижней челюсти

б) фибрилляция желудочков

В) регургитация

Г) разрыв лёгких, пневмоторакс

Выберите два правильных ответа

227. Основные признаки остановки сердца:

А) отсутствие пульса на сонной артерии

б) отсутствие самостоятельного дыхания

в) узкие зрачки

Г) широкие зрачки

Выберите три правильных ответа

228. Достоверные признаки биологической смерти:

а) прекращение сердечной деятельности

Б) появление трупных пятен

В) появление симптома «кошачьего глаза»

Г) появление трупного окоченения

229. Медикаменты, обязательные на столике анестезиста:

А) барбитураты

Б) миорелаксанты

В) атропин

Г) прозерин

Д) мезатон

Ж) гормоны

Выберите шесть правильных ответов

230. Инструменты, обязательные на столике анестезиста:

А) ножницы

Б) тонометр

В) ларингоскоп

Г) фонендоскоп

Д) эндотрахеальные трубки

е) иглодержатель

Ж) роторасширитель

Выберите два правильных ответа

231. При назотрахеальной интубации:

А) улучшается санация ротоглотки

Б) отсутствует симптом «корня языка»

в) увеличивается мёртвое пространство

г) усиливается действие анестетика

Выберите два правильных ответа

232. Показания к применению деполяризующих релаксантов:

А) для интубации трахеи

б) при анестезии более 2-х часов

В) при длительном оперативном вмешательстве у детей с почечной недостаточностью

Выберите два правильных ответа

233. Признаком ожога верхних дыхательных путей при термической травме являются:

б) навязчивый кашель

В) ожоги лица

г) гиперсаливация

Выберите два правильных ответа

234. При введении атропина наблюдается:

А) тахикардия

б) брадикардия

в) сужение зрачков

Г) расширение зрачков

Выберите три правильных ответа

235. При острой кровопотере наблюдается:

А) частый и слабый пульс

Б) снижение АД

в) резкое возбуждение

Г) бледность кожных покровов

д) потеря сознания

Выберите четыре правильных ответа

236. Основные признаки ОДН:

А) цианоз или другие изменения цвета кожных покровов

Б) одышка, изменение частоты дыхания

в) чувство страха

Г) изменения гемодинамики

Д) участие в дыхании вспомогательных мышц

Выберите два правильных ответа

237. С целью поддержания адекватного газообмена в организме необходимо:

а) восполнить ОЦК инфузионными растворами

Б) поддержать свободную проходимость дыхательных путей

В) восстановить адекватный транспорт кислорода и углекислоты

г) обеспечить во вдыхаемой смеси оптимальное напряжение кислорода

Выберите три правильных ответа

238. При контроле эффективности ИВЛ оценивают:

А) оксигенацию

Б) наличие или отсутствие дыхательного дискомфорта

В) величину газотока кислорода

г) почасовой диурез

Выберите два правильных ответа

239. Перевод с ИВЛ на спонтанное дыхание осуществляют:

А) восстанавливают нейромышечную проводимость

б) контролируют объём введённой и выделенной жидкости

в) измеряют ОЦК

Г) отключают закись азота

Выберите четыре правильных ответа

240. Медсестра в составе анестезиологической бригады должна знать и уметь:

А) подготовить к работе контрольно-диагностическую аппаратуру

б) расшифровать данные кардиограммы

В) при обнаружении неисправности в аппаратуре доложить об этом врачу

Г) подготовить инструменты, необходимые для интубации трахеи

Д) проводить комплекс мероприятий по дезинфекции и стерилизации аппаратов для ИВЛ

Выберите три правильных ответа

241. Медсестра в составе реаниматологической бригады должна знать и уметь:

а) наладить вливание в центральную вену

Б) контролировать состояние боьных и отмечать параметры в карте интенсивной терапии

В) поддерживать в постоянной готовности приборы для оказания реаниматологической помощи

Г) контролировать адекватность самостоятельного дыхания или ИВЛ и отмечать показатели в карте

Выберите три правильных ответа

242. Факторы, которые могут вызвать сердечно-сосудистые нарушения:

А) токсичность фармакологичесих препаратов

Б) электролитные нарушения

В) электрическая нестабильность миокарда

г) инородное тело в дыхательных путях

Выберите три правильных ответа

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

А.В. Ситников

АНАТОМИЯ (НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ)

Верхние дыхательные пути - это область ротоглотки, нахо­дящаяся над голосовыми связками. Она состоит из носовых ходов, ротовой полости, глотки.

Носовые ходы образованы следующими анатомическими структурами:

Носовой перегородкой;

Носовыми раковинами;

Аденоидами.

Глотка имеет в своем составе миндалины, язычок и над­гортанник.

Нижние дыхательные пути - все анатомические струк­туры, находящиеся ниже голосовых связок (самый узкий участок дыхательных путей у взрослых, ограничивающий размер эндотрахеальной трубки). Гортань располагается на уровне от IV до VI шейного позвонка, представляет собой сло­жное образование, состоящее из хрящей, связок и мышц.

Гортань образуют 9 хрящей:

Непарные: щитовидный, перстневидный и надгор­танник;

Парные: черпаловидные, рожковидные и клиновидные.

Перстневидный хрящ. Единственное целостное хряще­вое кольцо в системе дыхания. Расположен под щитовидным хрящом. Это самый узкий участок дыхательных путей у детей.

Крикотиреоидная мембрана. Соединяет щитовидный и перстневидный хрящи. Ее размер у взрослых 0,9-3,0 см. Достаточно тонкая и не содержит крупных кровеносных со­судов по срединной линии.

Трахея. Фиброзно-мышечная трубка, около 10-12 см длиной и 20 мм в диаметре (у взрослых). Остовом трахеи яв­ляются 20 дугообразных хрящей. Трахея входит в грудную полость через верхнее средостение и разделяется на главные бронхи на уровне нижнего края IV грудного позвонка (уровень угла грудины).

Карина (киль трахеи). Участок, где трахея делится на правый и левый главные бронхи. Правый, длиной около 2-5 см, отходит от трахеи под углом 25°; левый, около 5 см, - под углом 45°.

Защита дыхательных путей.

ИННЕРВАЦИЯ

Сенсорная.

Глоссофарингеальный нерв (IX пара черепно-мозговых нервов) иннервирует заднюю треть язьпса и ротоглотку от гра­ницы носоглотки до перехода в пищевод, включая мягкое нёбо, надгортанник и зев.

Передний гортанный нерв (ветвь блуждающего нер­ва) иннервирует слизистую от надгортанника до голосовых связок, включая последние.

Возвратный нерв (ветвь блуждающего нерва) иннер­вирует слизистую ниже голосовых связок до трахеи.

Моторная.

Наружная ветвь переднего гортанного нерва иннерви­рует перстнещитовидную мышцу.

Возвратный нерв иннервирует все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Анамнез

Необходимо обращать пристальное внимание на заболе­вания, которые могут оказать влияние на состояние и прохо­димость дыхательных путей.

Артриты могут в значительной степени снижать подвиж­ность шейного отдела позвоночника. Для ревматоидного артрита характерна нестабильность шейного отдела позвоночника. В этих условиях подвывих сочленения между I и II шейными позвонками может привести к разобщению атланто-зубовидного сочленения и проникновению зубовидного отростка в foramen magnum со сдавлением спинного мозга. Синовиит теменно-нижнечелюстного сустава может значительно ограничивать дви­жение нижней челюсти. При этом в воспалительный процесс часто вовлекаются черпаловидные хрящи.

Инфекционно-воспалительные процессы дна полости рта, слюнных желез, миндалин, а также глоточный абсцесс, вызы­вая боль, отек или тризм, могут ограничивать объем открывания рта.

Опухоли могут перекрывать дыхательные пути, а также вызывать сдавление или смещение трахеи.

У пациентов, страдающих ожирением, необходимо вы­яснить наличие «храпа» («сонного апноэ»), причиной которого может быть гипертрофия миндалин и аденоидов.

Травма. Необходимо выяснить характер травмы и иметь представление о ее механизме в связи с возможными повреж­дением шейного отдела позвоночника, переломом основания черепа или внутричерепной патологией.

Трисомия по 21 хромосомной паре (синдром Дауна). Пациенты с данной патологией могут страдать нестабильностью атлантоаксиального сочленения и макроглоссией.

Склеродермия приводит к уменьшению подвижности нижней челюсти и сужению ротового отверстия за счет сниже­ния эластичности кожи.

Акромегалия. Избыток гормона роста вызывает гипер­трофию нижней челюсти, языка и надгортанника. Раскрытие голосовой щели может быть ограничено за счет гипертрофии голосовых связок.

Нанизм (карликовость). При данной патологии встреча­ется нестабильность атлантоаксиального сочленения, а также возможны затруднения при обеспечении проходимости дыхатель­ных путей из-за гипоплазии нижней челюсти.

Врожденные аномалии. При целом ряде синдромов, свя­занных с врожденными аномалиями, могут возникать трудно­сти в обеспечении проходимости дыхательных путей. В особен­ности пациенты с патологией лицевого черепа.

При наличии документов о предыдущих вмешательствах необходимо обращать внимание на факты имевших место ос­ложнений при интубации и вентиляции (возможность масочной вентиляции, количество попыток интубации, тип клинка ларингоскопа, использование проводника и т.д.).

Следует выделять специфические симптомы, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей: дисфония, стридорозное дыхание, дисфагия, одышка, позиционная обтурация.

Предыдушие хирургические вмешательства и лучевая терапия в области головы или шеи могут осложнять после­дующие анестезиологические манипуляции.

Общий осмотр

Явные, специфические признаки, указывающие на возможность нарушения проходимости дыхательных путей:

Невозможность отрыть рот.

Уменьшение подвижности шейного отдела позвоноч­ника.

Срезанный подбородок или чрезмерно маленыхая верх­няя челюсть.

Выступающие резцы.

Короткая, мощная шея.

Патологическое ожирение.

Оценка повреждений в области:

Лица, шеи или грудной клетки с точки зрения их возмож­ного влияния на проходимость дыхательных путей.

Общие признаки острой патологии дыхательных путей:

Возбуждение, страх, значительные изменения частоты дыхания и показателей спирометрии, тахикардия.

Осмотр головы и шеи

Нос. Проходимость носовых ходов и возможное ис­кривление носовой перегородки проверяются путем попере­менного закрытия каждой ноздри с просьбой больному подышать и сказать, в каком случае дыхание было более свободным. Данная процедура особенно важна при необхо­димости назотрахеальной интубации.

Рот. Больные должны открывать рот как минимум на ширину трех пальцев.

Зубы. Уменьшенное количество зубов увеличивает риск повреждения оставшихся при выполнении анестезиологических манипуляций. Перед операцией необходимо выяснить наличие шатающихся зубов, которые либо должны быть удалены, либо защищены специальным пластиком.

Язык. Макроглоссия рассматривается как врожден­ная аномалия.

Шея. Расстояние от нижнего края нижней челюсти до щитовидного хряща меньше ширины 3-4 пальцев указы­вает на возможную трудность в визуализации трахеи.

Подвижность шейного отдела позвоночника. Необхо­димо убедиться, что больной может коснуться подбородком грудной клетки и разогнуть шею назад.

Наличие рубцов или трахеостомы указывают на воз­можность подсвязочного стеноза.

Классификация дыхательных путей

Классификация по Mallampati основана на том положе­нии, что если корень языка непропорционально большой и заслоняет собой вход в гортань, то при проведении ларинго­скопии весьма вероятны трудности с выяснением располо­жения последней. Оценку выполняют в сидячем положении пациента, голова по центру, рот максимально открыт, язык полностью высунут.

Класс I. Полностью видны дужки, мягкое нёбо и язычок.

Класс II. Видны дужки и мягкое нёбо, а язычок при­крыт корнем языка.

Класс III. Визуализируется только мягкое нёбо. У боль­ных с данным классом дыхательных путей можно предпо­ложить сложности при выполнении интубации.

Инструментальное обследование

У большинства больных тщательный опрос и осмотр вполне достаточны для оценки состояния дыхательных путей. Однако в случае необходимости они могут быть дополнены.

Ларингоскопия (непрямая, прямая, фиброоптическая). Дает информацию о состоянии нижних отделов глот­ки, голосовой щели, функции голосовых связок. Может выполняться у больных в сознании под местной или про­водниковой анестезией.

Радиографическое исследование грудной клетки. По­зволяет обнаружить отклонения или сужения трахеи.

Томографическое исследование трахеи.

Рентгенологическое исследование шейного отдела по­звоночника. Является обязательным при травмах, особенно при повреждениях выше уровня ключицы.

Компьютерная томография. Может дать дополнитель­ную информацию при обтурации дыхательных путей инород­ными телами.

Функциональные легочные тесты и кривые поток/объем. Позволяют определить степень и уровень обструктивных нарушений.

Показатели газового состава артериальной крови. Помогают выявить больных с хронической гипоксией или гиперкапнией.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ВЕНТИЛЯЦИИ

Масочная вентиляция

Показания

Проведение ингаляционной анестезии при коротких операциях у больных без риска регургитации.

Преоксигенация (денитрогенизация) у больных перед интубацией трахеи.

ИВЛ в комплексе реанимационных мероприятий.

Техника

Необходимо правильное расположение лицевой мас­ки и обеспечение проходимости дыхательных путей.

Маска выбирается такого размера, чтобы герметично закрывать переносицу, щеки и рот. Предпочтительно исполь­зование прозрачных масок, которые позволяют наблюдать за губами (цвет) и ртом (секреция, рвота).

Месторасположение лицевой маски. Маску принято держать левой рукой, при этом мизинец расположен на углу нижней челюсти, 3-й и 4-й пальцы держат нижнюю челюсть, а указательный и большой - маску. Правая рука использу­ется для контроля за мешком. Если больной крупный, для правильной фиксации маски могут понадобиться обе руки. В этом случае необходим помощник для контроля за дыха­тельным мешком. Для плотного и удобного прилегания мас­ки используют специальные крепления.

Серьезную проблему представляют больные без зубов из-за уменьшенного расстояния между челюстями. В этом случае следует применять воздуховод. Для уменьшения утечки необхо­димо плотно прижимать маску, поэтому часто оказываются заня­ты обе руки.

Вентиляция может быть вспомогательной или прину­дительной.

На нарушение проходимости дыхательных путей ука­зывают стридорозное дыхание, высокий «каркающий» звук, качелеобразные движения грудной клетки и живота. Допол­нительным признаком может служить отсутствие колебаний мешка пациента.

Приемы для поддержания проходимости дыхательных путей:

Переразгибание шеи;

Выдвижение нижней челюсти, располагая пальцы под ее углами и поднимая ее вверх;

Применение воздуховода позволяет сохранять прохо­димость при обтурации крупным языком или мягким нёбом. Однако при наличии рвотного рефлекса возду­ховод не всегда уместен. Осложнения при использова­нии воздуховода: рвота, ларингоспазм, травма зубов. Слишком короткий воздуховод за счет давления на язык может вызвать полную обтурацию дыхательных путей;

Носовые катетеры применяют при минимальной об­турации дыхательных путей, а также у пробуждающих­ся и седатированных больных с сохраненным рвотным рефлексом. Использование носового катетера может вызвать кровотечение, поэтому следует избегать их при­менения у больных, получающих антикоагулянты.

Осложнения

При масочной вентиляции высока опасность аспирации, так как дыхательные пути остаются незащищенными, возможно развитие ларингоспазма. Неудобством считается занятость обеих рук.

Ларингеальная маска (ЛМ)

Существует четыре размера ЛМ:

1-й - для больных весом менее 6,5 кг,

2-й - для больных весом от 6,5 до 25 кг. Взрослые:

Рис. 8.1. Правильное положение ларингеальной маски

ЛМ заводят в глотку и продвигают вглубь, пока она не займет свое «анатомическое» положение за гортанью. При этом голосовая щель остается непрекрытой надгортанником (рис. 8.1). Вентиляцию начинают после раздувания манжетки.

Подтверждением правильности стояния ЛМ служит легкое сопротивление окружающих гортань тканей и возвратное дви­жение коннектора ЛМ (на несколько миллиметров) при разду­вании манжетки. ЛМ позволяет осуществлять ИВЛ, поддержи­вает проходимость дыхательных путей при невозможности ви­зуализации и интубации трахеи по стандартной технике, а также может использоваться в качестве проводника для эндотрахеальной трубки (ЭТТ) (ЭТТ № 6 может проходить через ЛМ № 3 и 4). Случаи недостаточной герметичности возникают до­вольно редко. ЛМ не предохраняет от регургитации и аспира­ции. При инсталяции ЛМ необходима местная, регионарная или общая анестезия.

Интубация трахеи

Оротрахеальная интубация

Показания

Обеспечение проходимости дыхательных путей для анестезии, продолжительность которой превышает 1 ч, про­дленной искусственной вентиляции легких.

Высокий риск аспирации желудочного содержимого.

Невозможность обеспечения адекватной вентиляции легких при помощи маски.

Некоторые виды оперативных вмешательств (опера­ции на голове или шее, кардиоторакальные, интраабдоменальные и т.д.).

Техника

Обычно интубация трахеи производится с помощью ларингоскопов. Наиболее часто используются клинки типа Макинтош или Миллер (модификация клинка типа Магилла).

Тип Макинтош - это клинок, имеющий определенную кривизну. Конец клинка при интубации трахеи устанавлива­ется в углубление, образованное основанием языка и фарингеальной поверхностью надгортанника. Это обеспечивает хороший обзор рото- и гортаноглотки и создает достаточно большое пространство для продвижения ЭТТ с наименьшей вероятностью повреждения надгортанника. Существует четыре типоразмера клинка: 1, 2, 3, 4. Для взрослых наиболее часто применяется 3-й размер клинка Макинтош.

Тип Миллер (Магилл) - это прямой клинок. Он продвига­ется при интубации трахеи таким образом, чтобы его конец ока­зался под ларингеальной поверхностью надгортанника. В таком положении надгортанник поднимается кверху, открывая вид на голосовые связки. Миллеровский клинок приводит к лучшему обзору гортани (голосовых связок), но затрудняет проведение трубки (за счет уменьшения пространства) в рото- и гортао-глотке. Существует также четыре типоразмера клинка: 0, 1, 2, 3. Для взрослых наиболее часто применяются 2-й и 3-й раз­мер клинка Миллер.

Наилучшее положение для интубации: пациент должен ле­жать на спине с поднятой на 10 см головой, за счет подуш­ки или вдвое сложенного одеяла, подложенных под затылок. Это обеспечивает сгибание нижнешейного отдела позвоночни­ка. При разгибании в атлантозатылочном сочленении проис­ходит выравнивание осей рта, глотки и гортани (трахеи) таким образом, что расстояние от губ до гортани становится наи­меньшим, т.е. они лежат на одной прямой. Позиция «челове­ка, вдыхающего утренний воздух». Нижняя челюсть должна быть выведена вперед.

Ларингоскоп держат в левой руке, ближе к соединению рукоятки с клинком. Положение для интубации обеспечива­ют указательным пальцем правой руки. Средним пальцем пра­вой руки, отдавливая нижнюю челюсть, открывают рот, а также исключают ущемление языка и губ между клинком ларинго­скопа и зубами или деснами. После этого ларингоскоп вводят в ротовую полость с правого угла рта, оберегая резцы; язык отводят влево. Затем клинок продвигают по срединной линии до тех пор, пока в поле зрения не появится надгортанник. Язык и мягкие ткани глотки поднимаются клинком для того, чтобы увидеть вход в гортань. С этой целью ларингоскоп нужно под­нимать строго вверх за счет силы всей руки, а не за счет кис­ти, опираясь на передние зубы верхней челюсти. Последнее может привести к травме верхних резцов или десен (интубация клинком типа Макинтош).

Размер интубационной трубки зависит от вида оперативно­го вмешательства, возраста и антропометрических данных па­циента. Для большинства женщин используется 7,0-мм ЭТТ, для большинства мужчин - 8,0-мм ЭТТ. ЭТТ держится в правой руке как карандаш, вводится в ротовую полость с правого угла рта, продвигается через ротовую полость, а за­тем через голосовые связки. Если голосовую щель не видно, то можно использовать ларингеальную поверхность надгортан­ника, как направляющую для ингубационной трубки при про­ведении ее за голосовую щель.

Возможно также использовать прием, при котором осуще­ствляется внешнее надавливание на перстневидный хрящ для улучшения обзора голосовой щели (прием Селика).

В случае, когда голосовая щель плохо видна или вообще не визуализируется, рекомендуется использовать ЭТТ со вста­вленным в нее стилетом (проводником). При использовании стилета (проводника) его необходимо удалить, как только ко­нец интубационной трубки зашел за голосовые связки. ЭТТ устанавливается таким образом, чтобы проксимальный край манжетки интубационной трубки находился сразу за голосо­выми связками. Маркировка ЭТТ нанесена по отношению к резцам или губам. Манжетка раздувается до полной обтурации трахеи.

Правильность постановки интубационной трубки определя­ют по концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO 2) и аускультации легких и желудка. Если дыхательные шумы вы­слушиваются только справа или слева, то это означает, что интубационная трубка продвинута в правый или левый (крайне редко) бронх. В этом случае трубку необходимо подтянуть на­зад до тех пор, пока дыхательные шумы будут прослушивать­ся с двух сторон одинаково.

Необходима аускультация всех отделов легких, так как про­слушивание только верхушек может привести к неправильной трактовке шумов: они могут быть проводными из другого лег­кого или желудка.

После интубации трахеи ЭТТ должна быть надежно зафик­сирована. Фиксируют или пластырем к щеке (необходимо два оборота пластыря вокруг трубки), или привязывают трубку к кляпу.

Осложнения

Повреждение губ, зубов, языка, слизистой глотки, гор­тани и трахеи.

Разрыв трахеи.

Вывих черпаловидных хрящей.

Назотрахиальная интубация

Показания

Операции в полости рта.

Необходимость продленной интубации трахеи в пос­леоперационном периоде (так как такой вид интубации обес­печивает больший комфорт пациенту и уменьшает возмож­ность перегиба ЭТТ).

Такая интубация также уменьшает манипуляции с шей­ным отделом позвоночника, что очень важно у больных с не­стабильностью данного отдела.

Противопоказания

Перелом основания черепа, особенно перелом os. ethmoidalis (решетчатая кость).

Перелом костей носа, хронические носовые кровоте­чения (носовые полипы - относительное противопоказание для интубации через нос).

Техника

Слизистая носа для анестезии и вазоконстрикции обрабаты­вается лидокаин-адреналиновой смесью. Если оба носовых хода доступны, то для интубации выбирается обычно правый, пото­му что скос большинства ЭТТ при прохождении носового хода обращен к носовой перегородке, что уменьшает вероятность травмирования носовых раковин. Размер ЭТТ ограничен из-за нижних носовых раковин. Обычно для женщин используются 6,0-6,5 мм ЭТТ, а для мужчин - 7,0-7,5 мм ЭТТ. После прохождения носового хода и глотки трубка попадает в голосо­вую щель. При назотрахеальной интубации можно использовать ларингоскоп и щипцы Магилла для облегчения проведения ЭТТ.

Осложнения

Те же, что и при оротрахеальной интубации.

Носовое кровотечение, подслизистые разрывы, отрыв миндалин и аденоидов.

Инфекция гайморовых и лобных пазух, бактеремия.

Интубация в сознании

Показания

Оротрахеальная или назотрахеальная интубация показана в следующих случаях:

Ожидаемая трудная интубация у пациентов с высоким риском аспирации желудочного содержимого;

Сомнения в возможности вентиляции или интубации после индукции (например, высокая степень ожирения);

Необходимость в проверке неврологического статуса после интубации или позиционирование для хирургического вмешательства (например, пациенты с нестабильностью (пе­реломом) шейного отдела позвоночника).

Техника

Для обеспечения интубации трахеи в сознании после поло­скания 4%-ным раствором лидокаина необходимо использовать лидокаиновый спрей или распылитель для уменьшения чувст­вительности верхних дыхательных путей.

Возможно использовать проводниковую блокаду следу­ющих нервов:

Верхний ларингеальный нерв. Блокаду выполняют от места проекции рога подъязычной кости или от щитовид­ного хряща (рис. 8.2).

Точку на коже отмечают на 1 см медиальное проекции верх­него отростка подъязычной кости. Несколько сдвинув полоску кожи, иглу размером 25G проводят до соприкосновения с боль­шим рогом подъязычной кости. Затем иглу поворачивают от кости в каудальном направлении и проходят через щитоподъязычную мембрану.

По второй методике после местной анестезии кожи иглу вводят к верхнему отростку щитовидного хряща, проходя че­рез щитоподъязьгчную мембрану. Убедившись, что в шприц поступает воздух, вводят 2 мл 2%-го раствора лидокаина. Про­цедуру выполняют с двух сторон.

Возвратный ларингеальный нерв может быть заблокирован транстрахеальным доступом. Иглу размером 25G вводят по сре­динной линии, через крикотириовдную мембрану в просвет тра­хеи, что должно быть подтверждено аспирацией воздуха. Затем вводят 2 мл 2%-го раствора лидокаина и немедленно удаляют иглу.

После введения анесгетика пациент начинает кашлять и анестетик распространяется в проксимальном направлении. Дан­ ный вид анестезии не рекомендуется применять у больных с полным желудком из-за опасности аспирации.

При ларингоскопии в сознании, кроме проводниковой бло­кады нервов, описанной выше, можно использовать седативные препараты, такие, как мидазолам, пропофол, в комбинации с фентанидом.

Интубация через нос в сознании может быть выполнена только после адекватной анестезии местными анестетиками как местно, так и регионарно.

Перед интубацией необходимо использовать седативные препараты.

Хорошо увлажненную ЭТТ осторожно продвигают в носо­глотку.

Глубокие резонансные дыхательные шумы обычно сви­детельствуют о том, что ЭТТ находится над входом в тра­хею. Можно использовать улучшенную позицию для инту­бации («человек, вдыхающий утренний воздух»).

Об удачной интубации судят по отсутствию фонации у па­циента, наличию дыхательных шумов при вентиляции и нали­чию капнограммы.

Осложнения

Те же, что и для оротрахеальной интубации.

Интубация со светящимся проводником

Используется специальный гибкий волоконно-оптический проводник, по которому ЭТТ может быть вслепую установ­лена в трахею.

Интубацию проводят в затемненной операционной. ЭТТ на­девается на проводник, который затем вводится в ротовую по­лость, глотку и гортань. Правильность постановки проводника определяют по светящемуся пятну на передней поверхности шеи. Если пятна нет, значит, проводник находится в пищеводе. Наличие светового пятна на передней поверхности шеи сви­детельствует о нахождении проводника в трахее. После этого интубационную трубку сдвигают в трахею, как с обычного про­водника.

Интубация с фибробронхоскопом

Гибкий фиброоптический бронхоскоп состоит из специаль­ных стекловолокон, по которым передаются свет и изображе­ние. Рабочий канал фибробронхоскопа можно использовать для введения местных анестетиков, подачи кислорода или для отса­сывания слизи, крови и т.д. из трахеи. Чтобы видимость через бронхоскоп была хорошей, конец брохоскопа перед работой помещают в теплую воду или силикон. Поток кислорода в 10- 15 л/мин позволяет защитить оптику от слизи, секрета и т.д. Стандартное оборудование:

Мундштук.

Воздуховод (Ovassapian).

Местные анестетики.

Фибробронхоскоп с источником света.

Показания

Гибкий фиброоптический бронхоскоп может быть использо­ван как у пациентов, находящихся в сознании, так и под нар­козом, для диагностики и интубации трахеи. Может быть ис­пользован и для интубации через нос и через рот. Должен ис­пользоваться при предполагаемой трудной интубации в первую очередь, а не как «последняя надежда».

Как предмет выбора фиброопгическая ишубация должна быть применена у больных с установленным или предполагаемым повреждением шейного отдела позвоночника, у больных с опу­холями головы и шеи, при ожирении или в случае известной или предполагаемой трудности при вентиляции и интубации.

Техника

ЭТТ надевается на бронхоскоп, к рабочему каналу подсо­единяется кислород, правой рукой контролируют положение и продвижение фиброскопа, а левой манипулируют им. При про­движении фибробронхоскопа в ротовую полость необходимо следить за тем, чтобы бронхоскоп шел строго по средней ли­нии, чтобы не попасть в периформную ямку. Конец бронхоскопа после прохождения нижнего отдела шотки переводят в перед­нею позицию и продвигают к надгортаннику.

При большом сопротивлении ингубационную трубку следу­ет повернуть на 180° против часовой стрелки - для облегчения прохождения через голосовые связки и контакта с передней комиссурой.

Ретроградная интубация трахеи

Показания

Данная техника применяется в том случае, если вышеопи­санные методики оказались безуспешными. Данная техника при­менима у пациентов, находящихся в сознании и на самостоя­тельном дыхании.

Техника

После местной и проводниковой анестезии дыхатель­ных путей (как описано выше) крикотиреоидная мембрана пунктируется в/в катетером размером 18G по средней ли­нии. По катетеру в ротовую полость проводят 80 см метал­лический проводник диаметром 0,025 дюйма или эпидураль-ный катетер. В/в катетер удаляют, металлический проводник или эпидуральный катетер больной или выплевывает сам, или при помощи ларингоскопа его выводят из ротовой по­лости, и по нему продвигают интубационную трубку за го­лосовую щель.

Обеспечение проходимости дыхательных путей в экстренной ситуации

Чрескожная игольчатая крикотиреотомия

Выполняется путем установки в/в катетера размером 14G или 7,5F интродъюссера через крикотиреоидную мембрану в просвет трахеи. Кислород подается через соединения 3 мм адаптера ЭТТ непосредственно с в/в катетером или через соединение 8,5 мм адаптера ЭТТ с корпусом 2 мл шприца, а затем с в/в катетером. После установки катетера за ним необходимо постоянное наблюдение, так как смещение кате­тера может привести к баротравме, обширной эмфиземе шеи и передней поверхности грудной клетки и потере проходи­мости дыхательных путей.

Через катетер может быть осуществлена оксигенация с потоком 10-12 л/мин, но не вентиляция. Это - временное средство, и оно абсолютно противопоказано при полной об­струкции верхних дыхательных путей, так как может приве­сти к баротравме.

Некоторое подобие струйной вентиляции может быть осу­ществлено при использовании кнопки экстренной подачи кислорода, когда подача кислорода осуществляется в тече­ние 1 с, а спонтанный выдох - в течение 2-3 с. При наличии соответствующей аппаратуры возможно проведение вы­сокочастотной ИВЛ.

Осложнения

Могут включать тканевую энфизему, баротравму и пневмо­торакс. Так как верхние дыхательные пути не «защищены», возможна аспирация желудочного содержимого.

Крикотиреотомия

Это быстрый, простой и безопасный метод при обструкции верхних дыхательных путей. При разогнутой шее по средней линии в области крикотиреоидной мембраны делается попереч­ный разрез скальпелем. Ручка скальпеля используется для от-сепаровки мягких тканей и расширения щели до постановки трахеостомической или шпубационной трубки.

Регидная бронхоскопия

Необходима для обеспечения проходимости дыхательных путей при инородных телах трахеи, при травматическом по­вреждении трахеи, при стенозах. Очень важно иметь под рукой все размеры жестких бронхоскопов (включая детский). Для индукции на самостоятельном дыхании рекомендуется использовать ингаляционные анестетики.

Трахеостомия

Выполняется под местной анестезией перед вводным нар­козом у больных с заранее известной трудной интубацией трахеи.

Техника

Разрез обычно выполняется по третьему или четвертому кольцу трахеи. Это требует очень внимательного рассечения сосудов, нервов и перешейка щитовидной железы.

Осложнения

Включают кровотечение, ложный ход, пневмоторакс.

Специальные дополнения

Быстрая последовательная индукция

Показания

Больные, недавно принимавшие пищу (полный желудок), беременные, больные с высокой кишечной непроходимостью, больные с высокой степенью ожирения или с симптоматиче­ским рефлюксом.

Техника

Оборудование, необходимое для быстрой последовательной индукции:

Работающий отсос;

Различные типы и размеры клинков ларингоскопов (Макинтош и Миллер);

Различные ЭТТ на проводниках, включая на один размер меньше чем в норме.

Ассистент (сестра-анестезистка), который может выполнить прием Селика (давление на перстневидный хрящ).

Пациент преоксигенируется большим потоком 100%-го кислорода в течение 3-5 мин (денитрогенизация). Если нет времени, то четыре вдоха, по объему равные полной жиз­ненной емкости легких, приводят к такому же результату.

Во время введения гипнотика (тиопентал, пропофол, кетамин) и деполяризующего миорелаксанта ассистент выпол­няет прием Селика. Данный прием позволяет предотвратить пассивную регурппацию, уменьшить вентиляцию желудка при вентиляции маской, а также улучшает обзор голосовых свя­зок за счет смещения их в заднем направлении. Однако этот прием не предотвращает регургигации при рвоте.

По возможности нужно отказаться от вентиляции пациента маской. Интубация трахеи должна выполняться за 30-60 сек. Прием Селика вьшолняется до тех пор, пока не будет верифи­цирована правильная постановка эндотрахеальной трубки.

Если интубация неуспешна, то прием Селика вьшолняется на протяжении всех последующих попыток интубации и при вентиляции маской 100%-ным кислородом.

Замена интубационной трубки

Иногда необходима замена интубационной трубки у боль­ных, интубация которых представляла те или иные сложно­сти. Как правило, это необходимо из-за повреждения ман­жетки и невозможности выполнения тампонады полости рта.

Санируется ротовая полость и глотка. Пациент оксигениру-ется 100%-ным кислородом.

По старой интубационной трубке мягкий проводник прово­дится в трахею. Старая интубационная трубка удаляется, а но­вая по проводнику заводится в трахею. Проводник удаляется. Альтернативной методикой может служить ишубация при помо­щи бронхоскопа. Новая интубационная трубка надевается на бронхоскоп, который затем вдоль старой ингубационной трубки проводится за голосовые связки. Манжетка на старой трубке сдувается, и бронхоскоп проводится в трахею до момента оп­ределения хрящевых колец трахеи для верификации позиции. Старая трубка удаляется, а новая устанавливается в трахею так же, как описано ранее.

НЕКОТОРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Ключ к успеху лежит в тщательном предоперационном ос­мотре, знании алгоритма действия, возможности прибег­нуть к посторонней помощи и в наличии современного обо­рудования.

Таблица 8.1

Алгоритм действий анестезиолога при неудачной интубации

Ларингоспазм

Наиболее частой причиной ларингоспазма является раздра­жение рефлексогенных зон ротоглотки, трахеи или бронхов в условиях поверхностной анестезии. Это может быть в резуль­тате попытки итубации или попадания секрета, крови, желудоч­ного содержимого или инородного тела. Способствуют разви­тию ларингоспазма гипоксия, гиперкапния и ацидоз. Рефлек­торное смыкание голосовых связок вызывает появление «стридерозного» дыхания. При полной обструкции анестезио­лог не в состоянии вентилировать пациента.

Терапия

Переход на ингаляцию 100% кислородом;

Введение деполяризующих мышечных релаксантов;

Санация трахеобронхиального дерева;

Углубление анестезии.

Бронхоспазм

Бронхоспазм может быть как проявлением генерализованной реакции организма (бронхиальная астма), так и местного воздействия (как-то: ларингоспазм, реакция на интубацию и т.д.). Бронхоспазм также может быть проявлением анафилак­тической или анафилактоидной реакции организма на введение того или иного препарата. Кроме того, ряд препаратов (морфин, тубарин, тракриум) могут провоцировать развитие бронхоспазма из-за присущего им гистаминогенного эффекта.

Для бронхоспазма характерно тахипноэ с затрудненным выдохом, при аускультации обнаруживается жесткое дыхание. При возникновении бронхоспазма у пациента, находящегося в наркозе, отмечается резкое увеличение давления на вдохе, уве­личение сопротивления и резкое уменьшение комплаенса.

Лечение

Верификация положения ингубационной трубки. Раздра­жение карины может быть провоцирующим фактором в разви­тии бронхоспазма;

Углубление анестезии. При этом целесообразно исполь­зовать фторотан (галотан), так как последний является весьма эффективным бронходилятатором. При проведении ТВА можно ввести кетамин, так как он также обладает расслабляющим вли­янием на мускулатуру бронхов ввиду наличия симпатомиметических свойств. Однако можно использовать барбитураты и пропофол. При гипоксии необходимо увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси;

Ингаляция бронходилататоров (инсуфляция в дыхатель­ный контур). Инсуфляция препаратов позволяет минимизиро­вать нежелательные эффекты препаратов на систему кровообра­щения (изадрин, стероидные препараты);

В/в препараты;

Симпатомиметики стимулируют B 2 -адренорецепторы и активируют аденилатциклазу в легких. Образовавшийся цАМФ вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов:

Адреналин, при введении в малых дозах (0,25-1,0 мкг/мин), воздействует преимущественно на (B 2 -ре­цепторы и, таким образом, является эффективным брон-ходилататором;

Изопротеренол - неспецифический B -агонист, вы­зывает тахикардию;

Метилксантины (эуфиллин) - 5 мг/кг каждые 30 мин, затем 0,5-1,0 мг/(кг/ч), но не более 0,5 мг в течение 4 ч. Побочный эффект - тахикардия.

Кортикостероиды (преднизолон - 30-60 мг/кг; дексазон - 4- 8 мг/кг; - целестон - 1-2 мг/кг);

адекватное увлажнение вдыхаемого газа.

Бронхиолоспазм - крайне тяжелое осложнение интраоперационного периода. Развивается мгновенно, чаще всего в виде аллергической реакции во время вводного наркоза.

Симптомы:

- «каменный» мешок. Резко увеличивается давление на вдохе, при попытке перехода на ручную вентиляцию - ощу­щение, что интубационная трубка окклюзирована;

Тотальный цианоз;

Дыхание в легких не прослушивается.

При бронхиолоспазме очень ограничено время от начала приступа до гипоксической остановки сердца. Как правило, это происходит на 2-5 минуте. Так как анестезиолог редко сталкивается с подобным осложнением, он начинает поиски места окклюзии, переинтубации трахеи, что еще более со­кращает время, отведенное на попытку вывести больного из данного состояния.

Алгоритм действия анестезиолога при возникновении бронхиолоспазма:

Немедленный перкуссионный массаж грудной клетки, ритмичное и глубокое сдавление грудной клетки в попытке ими­тировать дыхание;

В/в введение высоких доз стероидов (целестон - 2,0- 2,5 мг/кг);

Введение адреналина;

Введение в интубационную трубку растворов муколи-тиков.

Несмотря на своевременность и правильность проводи­мых мероприятий, смертность чрезвычайно высока и дости­гает 70-90%.

РОЛЬ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Регионарная анестезия может служить методом выбора у па­циентов с заведомо трудной интубацией. Однако серьезные осложнения самой регионарной анестезии (потеря сознания, остановка сердца из-за введения местных анестетиков интрава-зально) могут потребовать интубации трахеи. Нарушение про­ходимости дыхательных путей может также произойти из-за применения седативных и наркотических препаратов. Успешное использование регионарной анестезии у больных с заведомо трудной интубацией может быть обеспечено за счет использо­вания катетерных техник (продленная регионарная анестезия), тест-доз, незначительных возрастающих доз анестетика для предотвращения возможной интоксикации. Адекватность бло­ка должна проверяться до начала операции, а план «отступле­ния» (в случае развития неадекватности блока во время опе­рации, или в случае, если пациент не может больше находить­ся в определенной позиции, или если операция затянулась) должен обсуждаться с хирургом и пациентом заранее. Он может включать местную инфильтрационную анестезию, перенос опе­рации на другой день или использование техники интубации в сознании для последующего проведения общей анестезии.

Латто И.П., Роузен М. Трудности при интубации трахеи.-М.: Медицина.-1989.-303 с.

Mallampati S. et al. A clinical sign to predict difficult trachea! intuba­tion: A prospective study//Can. Anaesth. Soc. J.-1985.-V. 32.-№. 4.- Р. 429.