Пероральная контрацепция. Комбинированные контрацептивы: тонкости применения. Пероральные контрацептивы, классификация и отличия

Комбинированные пер оральные контрацептивы (КОК) относятся к наиболее распространенным методам регуляции рождаемости и содержат в своем составе эстроген ный и геста-генный компоненты.

В качестве эстрогенного компонента КОК используется синтетический эстроген этинилэстрадиол (ЕЕ), в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены.

В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире, обеспечивая:

Высокую контрацептивную надежность;

Хорошую переносимость;

Доступность и простоту применения;

Отсутствие связи с половым актом;

Адекватный контроль менструального цикла;

Обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 мес. после прекращения приема);

Безопасность для большинства соматически здоровых женщин;

Лечебные эффекты:

Регуляцию менструального цикла,

Устранение или уменьшение симптомов дисменореи,

Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактику железодефицитной анемии,

Устранение овуляторных болей,

Уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ),

Лечебное действие при предменструальном синдроме,

Лечебное действие при гиперандрогенных состоя ниях;

Профилактические эффекты:

Снижение риска развития рака эндометрия и яични-j ков, а также колоректального рака,

Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы,

Снижение риска развития железодефицитной анемии,

Снижение риска внематочной беременности;

Снятие «страха нежелательной беременности»;

Возможность «отсрочки» очередной менструации, например во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.

Виды и состав современных КОК, механизм действия

Все существующие комбинированные оральные контрацептивы для удобства определения их свойств классифицируется по типу прогестагенного компонента, по дозе входящего Б каждую таблетку этинилэстрадиола и по составу. Наличие различных классификационных признаков явилось результатом длительной, почти полувековой истории создания КОК.

По количеству эстрогенного компонента в составе таблетки КОК подразделяются на:

Высокодозированные - 50 мкг ЕЕ/сут. (Овидон);

Низкодозированные - не более 30-35 мкг ЕЕ/сут. (Диа-не-35, Жанин, Фемоден, Ярина, Силест, Марвелон, Регу-лон, Триквилар, Три-Регол, Три-Мерси и т.д.);

Микродозированные - 15-20 мкг ЕЕ/сут. (Логест, Ми-релль, Новинет, Мерсилон, Линдинет и т.д.).

Синтезированные в настоящее время КОК в зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена подразделяются на два основных типа:

Монофазные: с постоянной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и гестагена;

Многофазные: трехфазные, с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие колебания содержания естественных яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла (3 вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогестаген).

Качественный и количественный состав гормональных контрацептивов продолжает совершенствоваться и расширяться. В настоящее время по рекомендациям ВОЗ доза эстрогенного компонента в КОК, использующихся с целью плановой контрацепции, не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола (низкодозированные контрацептивы). Следует подчеркнуть, что с целью плановой контрацепции следует использовать низко- и микродозированные препараты (см. табл. 2.3). Высокодозированные КОК применяются в основном для экстренной контрацепции и иногда в лечебных целях.

Внедрение трехфазных комбинированных эстроген-геста-генных препаратов в клиническую практику явилось следующим этапом развития контрацепции. Переменное содержание стероидов в этих препаратах позволило почти на 40% снизить общую курсовую дозу гестагенного компонента по сравнению с дозой, получаемой при применении аналогичных монофазных препаратов. Ступенчатый режим применения трехфазных препаратов обеспечивает хорошую переносимость препаратов. В этой связи многофазные оральные контрацептивы возможно назначать не только женщинам репродуктивного возраста, но

Таблица 2.3

Состав

И девушкам и подросткам, у которых гормональные параметры менструального цикла еще недостаточно стабильны.

С учетом прогестагенного компонента КОК подразделяются по поколениям, считая от времени их первого синтеза. В начале 60-х годов из С-19-нортестостерона растительного происхождения, обладающего хорошим контрацептивным свойством, были синтезированы прогестагены первого поколения (но-рэтинодрел, этинодиола диацетат и норэтиндрона ацетат). Эти вешества прогестагенной природы обладали определенными андрогенными свойствами.

Исследования показали, что прогестагены первого поколения в организме человека трансформируются в норэтистерон. Это позволило к 1970 г. наладить его синтез, а затем синтез новых С-19-норстероидов (норгестрел и левоноргестрел) - второе поколение. Причем прогестероновая активность левонор-гестрела, содержащегося в большинстве современных КОК второго поколения, оказалась в 10 раз выше по сравнению с норэтинодрелом и этинодиолом ацетатом, а андрогенная - во столько же раз ниже.

Появление в 80-х годах XX века дериватов, химически близких к левоноргестрелу, но имеющих лишь минимальное остаточное сродство к рецепторам андрогенов, ознаменовало начало производства КОК последнего, третьего поколения (дезо-гестрел, гестоден, норгестимат, диеногест, дроспиренон). Эти вещества обладают более выраженными прогестероноподоб-ными свойствами, что позволило существенно снизить дозу прогестагена, необходимую для подавления овуляции.

Прогестероновый эффект С-19-норстероидов в органах-мишенях зависит от степени их сродства с прогестероновыми и андрогенными рецепторами. Наибольшим сродством к рецепторам прогестерона обладают гестоден и дезогестрел. Кроме того, у активного метаболита дезогестрела (3-кетодезогестре-ла) более низкое сродство к рецепторам андрогенов, что обеспечивает его выраженную селективность, т.е. выборочность взаимодействия с прогестероновыми рецепторами. Норгестимат достаточно быстро в организме превращается в левоноргестрел, и его дериваты приобретают в процессе метаболизма свойства прогестагена второго поколения.

Преимущества КОК, содержащих прогестагены третьего Поколения, заключаются в минимизации их влияния на углеводный обмен и резистентность к инсулину, на холестерино-липопротеиновый профиль крови, а также на систему гемостаза.

Комбинированные оральные контрацептивы - самый популярный метод контрацепции. Так, в Германии эти препараты

Используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, а в Нидерландах - более 40% женщин этой возрастной группы, и Бельгии и Франции - 50%. В России число пользователей дан- ного метода составляет 8%, по данным Госкомстата России (2004).

Помимо высокой эффективности и низкой частоты побочных эффектов, оральные контрацептивы удобны в применении (в отличие от многих методов контрацепции), не создают неудобств в интимной сфере.

Эти препараты повсеместно получили широкое распространение. Сегодня во всем мире оральные контрацептивные препараты принимают более 150 млн женщин. Изменился со-]став этих препаратов, что привело к повышению их приемле-!мости и безопасности.

Механизм действия КОК (рис. 2.1) одинаков для всех препаратов, он не зависит от состава препарата, дозы его компонентов и фазности.

Контрацептивное действие ОК осуществляется на различных уровнях системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка-маточные трубы. Этот механизм включает в себя подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гор-монов, что приводит к торможению овуляции и временной сте-рильности. Доказано и непосредственное тормозящее действие оральных контрацептивов на функцию яичников. Яичники при применении КОК уменьшаются в размерах, содержат много атретических фолликулов, секреция эстрогенов яичниками сни- жается почти в два раза. Эндометрий также претерпевает изме-нения: подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект. Также под влиянием гормональных контрацептивов замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки.

КОК способствуют изменению биохимического состава цервикальной слизи, а отсутствие в ней циклических измене-ний, свойственных нормальному менструальному циклу, дела- ет ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию сперматозоидов.

Таким образом, КОК при правильном применении обладают практически стопроцентной контрацептивной эффектов-ностью. Как уже было сказано, в настоящее время наиболее объективным показателем контрацептивной эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года применения препа-

Рис. 2.1. Механизм действия КОК..

Ратов. При использовании КОК индекс Перля колеблется от 0,05 до 0,4. Большим преимуществом таблетированных препаратов является их хорошая переносимость и обратимость дейн ствия; помимо высокой надежности они отвечают повышенным требованиям безопасности.

В целях повышения безопасности назначения средств и методов контрацепции ВОЗ в 1996 г. впервые были опубликованы критерии приемлемости использования методов контрацепции. Согласно этим критериям, всех пользователей контрацепции в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории. Причем под состоянием предложено понимать как биологические особенности пользователя, в том числе возраст и репродуктивный анамнез, так и различные патологические процессы и заболевания. С тех пор критерии неоднократно пересматривались и дополнялись новыми рекомендациями, и последний пересмотр состоялся в 2004 г. (см. Приложение 2).

К категории III следует относить пользователей, которым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его использования обычно превышает преимущество. Исключение составляют случаи, когда более подходящий метод или средство недоступны или неприемлемы. Назначение метода контрацепции женщине, отнесенной к категории III, требует тща| тельной клинической оценки и доступности клинического на-| блюдения.

Важно отметить, что вступление в силу этих рекомендаций, с одной стороны, дало возможность более гибко и четко выбирать потребителя и метод защиты от нежелательного зачатия, с другой - позволило существенно сократить список абсолютных противопоказаний к гормональной контрацепции.

Абсолютными противопоказаниями к применению комбинированных оральных контрацептивов (ВОЗ, 2004, категория IV) являются:

Наличие множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний;

Артериальная гипертония (АД сист. >160 мм рт.ст. и АД диаст. > 100 мм рт.ст.);

Тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, нарушение мозгового кровообращения, церебро-васкулярные инсульты, инфаркт миокарда (в анамнезе);

Хирургические операции с длительной иммобилизацией;

Тромбогенные мутации (фактор V Лейдена, недостаточность протеина S и др.);

Заболевания клапанов сердца с осложнениями;

Мигрень с неврологической симптоматикой;

Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, или в сочетании с другими сосудистыми заболеваниями, или длительностью более 20 лет;

Острое заболевание печени (гепатит), цирроз печени в стадии декомпенсации;

Доброкачественные или злокачественные опухоли печени;

Маточные кровотечения неясной этиологии;

Рак молочной железы в настоящее время;

Кормление грудью до 6 нед. после родов;

Беременность;

Курение (15 сигарет в день и более) в возрасте старше 35 лет.

Особое внимание исследователи уделяют влиянию эстро-ген-гестагенных препаратов на сердечно-сосудистую систему. Обобщая результаты эпидемиологических исследований, можно сделать вывод, что для некурящих женщин моложе 40 лет прием ОК не является фактором риска и статистически достоверно не связан с повышением частоты сердечно-сосудистых заболеваний, если не присутствуют дополнительные факторы (наследственная предрасположенность, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, курение) (см. раздел «Системные эффекты КОК»).

Сравнительная характеристика прогестагенов, входящих в состав современных КОК

Прогестагены относятся к стероидным гормонам. Механизм их действия связан с воздействием на стероидные рецепторы. Первой структурой, с которой взаимодействуют прогестагены в процессе реализации биологической активности на клеточном уровне, является плазматическая мембрана клеток-мишеней. На ней расположены специфические рецепторы, которые выполняют очень важные функции. Во-первых - это этап узнавания, идентификации соответствующего гормона; во-вторых, при связывании с гормоном происходит изменение Функционального состояния клетки за счет изменения проницаемости мембран для различных ионов, изменения активное-

Ти ферментов, образования вторичных посредников внутри клетки. Это опосредует негеномные эффекты прогестагенов, которые развиваются быстро, в течение нескольких минут или часов. Проникая внутрь клетки, прогестагены связываются с цитозольными рецепторами, представляющими собой ядерные белки. В результате изменяется транскрипция специфических генов, что обуславливает физиологические и морфологические изменения в органах мишенях. Это геномные, медленные эффекты прогестагенов. Они развиваются в течение нескольких часов и даже суток.

Существует 5 типов стероидных рецепторов: для глюкокор-тикоидов, минералокортикоидов, эстрогенов, гестагенов и ан-дрогенов. Прогестерон и прогестагены специфически связываются с гестагенными рецепторами, но могут в той или иной мере связываться и с другими типами стероидных рецепторов, что определяет особенности их действия. Так, прогестерон и дроспиренон помимо гестагеных рецепторов связывается с ми-нералокортикоидными рецепторами, что обуславливает их ан-тиминералокортикоидное действие, медроксипрогестерона ацетат - с глюкокортикоидными рецепторами, поэтому он обладает небольшой глюкокортикоидной активностью, ряд гестагенов (ципротерона ацетат, хлормадинон, диеногест, дроспиренон) связываются с андрогенными рецепторами.

Следует подчеркнуть, что контрацептивное действие гормональных препаратов обусловлено в основном действием прогестагенов. Эстрогены лишь потенциируют тормозящий эффект прогестагенов на овуляцию на уровне гипоталамо-ги-пофизарной системы и яичниковом уровне. Кроме этого, прогестагены замедляют перистальтику маточных труб, в связи с чем затрудняется прохождение яйцеклетки в полость матки; оказывают антиимплантационный эффект, обусловленный ранней секреторной трансформацией эндометрия и, наконец, повышают вязкость цервикальной слизи, что затрудняет продвижение сперматозоидов в полость матки. Каждый из перечисленных механизмов в отдельности способен обеспечить контрацептивный эффект, сочетание же их в гормональных препаратах обеспечивает высокую надежность метода.

В настоящее время синтезировано большое количество разнообразных прогестагенов, что открывает большие возможности для индивидуального выбора гормонального препарата. Это особенно важно в виду того, что на сегодняшний день мы имеем фактически один синтетический эстроген - этинилэст-радиол, входящий в состав КОК; его основная функция - контроль менструального цикла, т.е. предупреждение межменструальных кровянистых выделений, обусловленных действием

Прогестерона на эндометрий. Прогестагены подразделяются на две группы: производные прогестерона и 19-нортестостерона (рис. 2.2). Химическая структура последних близка к натуральному прогестерону. Производные прогестерона при приеме внутрь не обладают контрацептивным действием. К ним относятся: дидрогестерон, хлормадинона ацетат, мегестрола ацетат, медроксипрогестерона ацетат, ципротерона ацетат.

Дальнейшие интенсивные исследования и разработки в области гормональной контрацепции в течение последних лет, казалось бы, сделали невозможным дальнейшее улучшение гормональных контрацептивов. Однако, сосредоточив внимание, в первую очередь, на дополнительных эффектах гестаге-нов, ученые в 1980 г. разработали прогестаген диеногест, не содержащий этинильной группы в положении 17а, который сочетает преимущества производных прогестерона и 19-норсте-роидов.

В последние годы синтезирован новый прогестаген - производный спиролактона - дроспиренон.

Рис. 2.2. Классификация прогестагенов.

Производные 19-нортестостерона используются в клинической практике наиболее часто. Они подразделяются на 2 группы: производные норэтистерона и производные лево-норгестрела.

К норэтистероновой группе относятся норэтистерон, нор-этинодрел, этинодиола диацетат, линестренол. Все они в организме метаболизируются до норэтистерона и только тогда становятся биологически активными, так как только норэтистерон связывается с рецепторами прогестерона. Обмен веществ в печени уменьшает их биологическую активность на 40%, поэтому для получения контрацептивного эффекта необходимы высокие дозы.

Дидрогестерон

Дидрогестерон - это ретропрогестерон, стереоизомер прогестерона с добавочной двойной связью между атомами угле- " рода в положениях 6 и 7. Молекула ретропрогестерона отличается от молекулы прогестерона переходом метиловой группы углерода 10 с позиции р в позицию а и гидрогена С19 с позиции а в позицию р. Дидрогестерон - высокоселективный про-гестаген, который почти полностью связывается с рецептором прогестерона. Хотя эта связывающая способность менее выражена, чем у прогестерона, его биодоступность лучше и доза для достижения пролиферации эндометрия меньше в 10-20 раз, чем у других прогестагенов. В результате этой селективности эффекты, обусловленные связыванием с другими рецепторами, минимальны.

Производные прогестерона (17а-гидроксипрогестерона)

Позиция 17 является главным фактором, определяющим активность прогестагенов. Присоединение гидроксильной группы к прогестерону в позиции 17 приводит к потере прогес-тагенной активности. Хотя 17сх-гидроксипрогестерон гормонально неактивен, образование сложных эфиров с ацетатом вызывает слабую прогестагенную активность, а с капроатом - высокую активность; 17-оксипрогестерона капроат (17-ОПК) используется в клинике в виде внутримышечных инъекций для лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Хлормадинона ацетат

После перорального применения хлормадинона ацетат быстро всасывается и почти не подвергается первому этапу метаболизма в печени. Поэтому его биодоступность равна приблизительно 100%. Хлормадинона ацетат накапливается в жировой ткани и медленно выводится из организма: за 7 дней только 34% дозы препарата. Наиболее важный метаболит - 3-гидроксихлормадинона ацетат, который определяет 70% ан-тиандрогенной активности хлормадинона ацетата.

Ципротерона ацетат

Биодоступность ципротерона ацетата около 100%. Он не связывается с глобулинами, связывающими половые гормоны (ГСПГ), и глобулинами, связывающими кортикостероиды (ГСК), но 93% связывается с сывороточным альбумином. Препарат накапливается в жировой ткани и медленно выводится. Ежедневное введение высоких доз ципротерона ацетата приводит к накоплению и созданию депо препарата. Основные метаболические функции ципротерона ацетата - гидроксилирова-ние и деацетилирование.

Рис. 2.3. Химическая структура ципротерона ацетата.

Ципротерона ацетат, содержащийся в Диане-35, обладает выраженной антиандрогенной активностью (рис. 2.3). После приема Диане-35 ципротерона ацетат полностью абсорбируется из ЖКТ. После приема внутрь 1 драже Диане-35 Стах достигается через 1,6 ч и составляет 15 нг/мл. Ципротерона ацетат практически полностью связывается с альбумином плазмы крови, приблизительно 3,5-4,0% находится в свободном состоянии. Поскольку связывание с белками неспецифично, изменения уровня ГСПГ не влияют на фармакокинетику ципротерона ацетата. Фармакокинетика препарата двухфазна с периодом полувыведения (Т1/2) 0,8 ч и 2,3 сут. соответственно для первой и второй фазы. Общий плазменный клиренс составляет 3,6 мл/мин/кг. Ципротерона ацетат биотрансформируется путем гидроксилирования и конъюгирования. Выводится преимущественно в виде метаболитов с мочой и желчью в соотношении 1:2, небольшая часть - в неизмененном виде с желчью. Т в комбинации с этинилэстрадиолом.

Успешное применение прогестагенов, как и любых других гормональных контрацептивов, зависит от тщательного учета противопоказаний к применению, знания основ клинической фармакологии, прогнозирования и учета возможных осложнений и побочных реакций, индивидуального подхода в зависимости от возраста, состояния здоровья и переносимости препарата.

Биологическое действие различных прогестагенов пред-1 ставлено на рисунке 2.9.

Рис. 2.9. Прогестероновое дерево (Gynaecology Forum Vol.9, №2, 2004).

Пероральные контрацептивы (ПК) – это высокоэффективные современные противозачаточные средства, которые используются женщинами всего мира.

Пероральная контрацепция как способ предотвращения нежелательной беременности практикуется с 50-х годов прошлого века.

С тех пор этот метод контрацепции позволил врачам накопить внушительный опыт применения. Эволюции подверглись и сами пероральные контрацептивы, которые стали совершеннее по своему составу и дают меньше побочных эффектов.

Из чего сделаны пероральные контрацептивные средства

Условно все оральные контрацептивы делятся на две группы: комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и противозачаточные таблетки прогестогенового ряда (ПТП).

КОК – это таблетки, содержащие в составе два женских половых гормона эстроген и прогестоген, полученные синтетическим путем. По соотношению этих гормонов бывают монофазные, двухфазные и многофазные КОКи. Существуют также различия относительно дозы эстрогена, согласно которым выделяют высокодозированные, низкодозированные и микродозированные препараты.

Гинекологи зачастую назначают таблетки с минимальным содержанием эстрогена.

Как работают пероральные контрацептивы

Употребление оральных контрацептивов приводит к следующим процессам:

Отсутствие овуляции лежит в основе главного контрацептивного эффекта. Нет овуляции – нет беременности.
Повышение густоты слизи шейки матки. Таким образом, повышается барьерная способность шеечной слизи, и это мешает сперматозоидам проникнуть в полость матки.
Изменение эндометрия матки. Характер изменений эндометрия препятствует прикреплению плодного яйца, если оплодотворение все-таки наступило.
Влияние на подвижность сперматозоидов в маточных трубах, что вносит свою лепту в предотвращение оплодотворения.

Почему использование пероральных контрацептивов так популярно

Во-первых, эффективность метода очень высокая. Согласно исследованиям, из 100 женщин, пользующихся противозачаточными таблетками, забеременели только три.
Во-вторых, контрацептивный эффект наступает с момента употребления уже первой таблетки. Перед началом использования метода вам не нужно специально обследоваться у гинеколога. И если вдруг вы захотите ребенка, то можете просто перестать пить таблетки, и беременность наступит очень скоро.
В-третьих, вы можете извлечь ряд преимуществ из неконтрацептивных эффектов противозачаточных таблеток, а именно: менструации станут регулярными, безболезненными, уменьшится объем теряемой крови. Употребление пероральных контрацептивов значительно снижает вероятность возникновения рака яичников, матки, груди, прямой кишки, воспаления органов малого таза, положительно влияет на состояние кожи и в 90% случаев снижает риск внематочной беременности.

Какие побочные эффекты могут быть у пероральных контрацептивов

Самые распространенные побочные эффекты – это тошнота, головокружение, изменение настроения, тяжесть в молочных железах, незначительная прибавка в весе (2-3 кг), мажущиеся выделения из влагалища, изменение либидо. Эти эффекты не являются симптомами какого-либо заболевания, и зачастую исчезают через 2-3 цикла приема таблеток.

Внимание! Пероральные противозачаточные средства не защищают от инфекций, передающихся половым путем, и ВИЧ.

Использование антидепрессантов на основе зверобоя, препаратов против туберкулеза и судорог может снизить эффективность ПК. Непременно предупредите своего врача, если вы употребляете что-то из этих средств!

Кому противопоказаны ПК

Противопоказания к применению гормональных противозачаточных средств

Нельзя использовать женщинам, у которых имеются следующие состояния:

Подозреваемая или установленная беременность.
Лактация. Запрет касается КОК, но не распространяется на ПТП, которые разрешены при кормлении грудью.
Тяжелые заболевания печени и желчного пузыря.
Уже имеющиеся заболевания сердечно-сосудистой системы (тромбозы, инсульты, ишемическая болезнь сердца), или если они были раньше.
Повышенное артериальное давление от 140/90 мм рт. ст. и выше.
Нарушения свертываемости крови.
Мигрень.
Рак груди.
Сахарный диабет с осложнениями.
Курение, возраст старше 35 лет (противопоказание касается только КОК).

Какие таблетки входят в список ПК

Гинекологи предпочитают назначать низкодозированные и микродозированные КОК, потому что это препараты нового поколения, имеющие минимум побочных эффектов и хорошо переносимые женщинами. Некоторые из них содержат фолаты и дроспиренон, оказывающие положительный эффект на женское здоровье.

Пероральные контрацептивы, содержащие только прогестоген, или мини-пили: «Чарозетта», «Экслютон», «Микролют», «Лактинет».

Как правильно принимать ПК

Упаковка противозачаточных таблеток рассчитана на месяц, в блистере содержатся 21 или 28 таблеток (21 пилюля с действующим веществом и 7 пустышек).

Прием первой таблетки из упаковки начинается в первый день месячных и продолжается ежедневно в течение 21 дня. Затем на 7 дней делают паузу, во время которой начинается менструальноподобное кровотечение. После недельной паузы начинают новую упаковку.

Если в блистере имеется 28 таблеток, то перерыва делать не нужно.

Очень важно принимать ПК в одно и то же время, это способствует выработке привычки и снижает риск забыть о таблетке.

Если вы решили выбрать для себя гормональный способ контрацепции, обязательно проконсультируйтесь с вашим гинекологом, который подберет оптимальный препарат, учитывая ваши индивидуальные особенности!

Самые читаемые:

Что нельзя делать при месячных
Что нельзя дела…

Почему не регулярно идут месячные у женщин, причины и что делать
Почему не регул…

От эрозии шейки матки к раку? Анализы, стадии и лечение
Как вылечить эр…

Искусственные роды, как проходят, последствия искусственных родов
Искусственные р…

Как снять или облегчить боль при месячных: что помогает?
Как снять боль …

Темно-коричневые выделения у женщин: причины, когда норма, патология
Темно-коричневы…

Эрозия шейки матки после родов: причины, симптомы, диагностика, лечение, Компетентно о здоровье на i…
Эрозия шейки ма…

О необходимости и важности контрацепции в наше время знают даже школьники. Ведь те же презервативы защищают не только от нежелательной беременности, но и от возможных венерических заболеваний. Но в данной статье речь пойдёт не о них.

Поговорим о таком понятии, как пероральные контрацептивы: классификация, побочные эффекты, противопоказания к применению и названия наиболее известных в этой сфере препаратов будут нами рассмотрены. Кроме этого, определим основные преимущества и недостатки данных средств.

Что такое пероральные контрацептивы?

В которые содержат в своём составе женские гормоны.

Средство помогает избежать нежелательной беременности за счёт подавления процесса овуляции. Эффективность его достаточно высокая, несмотря на то что приём пероральных контрацептивов не даёт стопроцентной гарантии защиты.

Виды пероральных контрацептивов

Существует несколько классификаций противозачаточных таблеток.

В зависимости от активного вещества, их разделяют на обычные прогестагенные и комбинированные пероральные контрацептивы, в которых сочетаются гормоны гестаген и эстроген.

Исходя из уровня содержания активного вещества, препараты бывают монофазные и многофазные. В первом случае число гормонов не меняется на протяжении всего приёма, а во втором может варьироваться несколько раз за цикл. При этом многофазные таблетки нужно принимать, строго соблюдая порядок.

Кроме этого, пероральные могут отличаться друг от друга количеством в них эстрогена. Как правило, препараты с небольшой дозировкой этого вещества назначаются молодым, здоровым и нерожавшим женщинам. Связано это с тем, что в большинстве случаев дополнительная гормональная корректировка им не нужна. Женщинам зрелого возраста, в особенности перед наступлением климакса, предпочтительнее принимать препараты с увеличенным количеством в них эстрогена. Это поможет улучшить общее самочувствие и состояние женского здоровья в целом.

Выбор противозачаточных средств

Вопрос о том, какой подобрать пероральный контрацептив, должен решать исключительно врач-гинеколог.

В этом деле не стоит прислушиваться к отзывам в интернете либо советам подруг, принимающих гормональные таблетки. Дело в том, что выбор противозачаточных пероральных средств - вопрос сугубо индивидуальный. Во время этого процесса важно учесть абсолютно все нюансы, начиная с состояния здоровья женщины и заканчивая её образом жизни. Кроме этого, не стоит скрывать от врача какую-либо информацию, будь то вредные привычки, наличие в прошлом абортов, сбои менструального цикла и так далее. Только таким способом можно будет подобрать самые лучшие пероральные контрацептивы, которые идеально подойдут женщине и сделают минимальным риск появления осложнений либо побочных эффектов.

Уделите особое внимание!

Пероральный контрацептив в виде гормональных таблеток следует с особой осторожностью назначать и принимать при наличии следующих заболеваний и особенностей организма:

длительная неподвижность;
подготовка к проведению хирургической операции либо реабилитационный период после неё;
наличие кровотечений из половых органов;
тромбоз, тромбоэмболия;
высокое артериальное давление;
проблемы с сосудами головного мозга;
наличие злокачественных опухолей.

Противопоказания к применению

Пероральный контрацептив не является уникальным которое могут использовать абсолютно все женщины. Существует ряд противопоказаний, при наличии которых стоит отказаться от приёма препарата в пользу другого способа защиты от нежелательной беременности. Либо же подобрать с врачом наиболее безопасный вариант гормональных таблеток.

К относительным противопоказаниям относятся:

ожирение высокой степени;
период лактации;
эпилепсия;
серповидная анемия;
наличие сахарного диабета;
курение (если женщине более 35 лет);
наличие заболеваний половых путей (молочница, вагиноз и так далее).

Категорически запрещено применение гормональных препаратов во время беременности, печёночной недостаточности, при геморрагическом инсульте, а также при подозрении на наличие эстрогензависимых новообразований (аденома печени, рак тела матки или молочной железы и так далее).

Наиболее популярные гормональные таблетки и их применение

Сколько производителей выпускает пероральные контрацептивы? Список может быть очень длинным, поэтому в качестве примера вспомним лишь о нескольких средствах, которые на сегодняшний день пользуются наибольшей популярностью у женщин.

К ним можно отнести следующие препараты: "Новинет", "Ярина", "Жанин", "Марвелон", "Джес", "Диане-35", "Логест", "Регулон", "Хлое", "Линдинет-20", "Клайра", "Медиана", "Силест".

К каждому из средств прилагается инструкция, в которой указаны точная доза и периодичность приёма средства. Чаще всего применять таблетки нужно ежедневно по одной штуке. Исключением становятся только дни менструации, во время которых противопоказаны.

Побочные эффекты

Принимая пероральный контрацептив в виде гормональных таблеток, стоит быть готовым к возможному появлению побочных эффектов. Как показывает практика, встречаются они довольно часто. Поэтому врач во время назначения препарата должен обязательно предупредить о них женщину. Особенно с учётом того, что некоторые из них даже могут нести угрозу для жизни.

Наиболее распространённые побочные эффекты проявляются в виде увеличения либо потери веса, появления тошноты, рвоты, межменструальных кровянистых выделений. При этом последние могут наблюдаться на протяжении 3 месяцев. Если они длятся дольше, стоит обратиться к гинекологу для выбора другого препарата.

Теперь поговорим о тяжёлых побочных эффектах.

Результаты проведённых исследований показали, что если женщина принимает пероральный контрацептив, вероятность появления тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) увеличивается примерно в 3-6 раз, в зависимости от дозы препарата.

Также были замечены изменения в уровне артериального давления. У большинства женщин во время приёма гормональных препаратов наблюдается его незначительное повышение. Поэтому при наличии гипертонии в сочетании с курением и использованием пероральных контрацептивов повышается риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. После отмены препарата возможно появление аменореи.

Кроме этого, есть предположения, что пероральный контрацептив может повышать риск возникновения рака шейки матки и дисплазии. Хотя этот вопрос до сих пор вызывает разногласия, так как во время проведения исследований не были учтены другие провоцирующие заболевания факторы, такие как раннее начало половой жизни, большое количество партнёров, курение и так далее. Но всё же во время приёма гормональных препаратов важно проводить ежегодное из влагалища.

Преимущества гормональных таблеток

Все плюсы, которыми обладает пероральный контрацептив, будет удобнее рассмотреть в виде списка.

Устранение проблем с кожей. А если быть точнее, препараты с эстрогеном являются отличными помощниками в борьбе с угревой сыпью. Происходит это благодаря тому, что гормоны уменьшают выделение кожного сала.
Лечение поликистоза яичников. Если заболевание было выявлено рано, существует большая вероятность избавления от него с помощью одних гормональных контрацептивов.
Благоприятное воздействие на организм при менопаузе. Гормональные препараты оказывают положительный эффект на работу сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем.

Эффективное средство контрацепции. Собственно, это и есть основное назначение гормональных пероральных контрацептивов.

Недостатки противозачаточных таблеток

Минусов у пероральных средств не так уж и много, но всё же это не делает их менее важными.

Начать стоит с того, что гормональные контрацептивы не дают гарантии стопроцентной защиты. Хотя в этом плане всё может зависеть и от самой женщины, так как она берёт на себя большую ответственность. К приёму подобных препаратов важно подходить с максимальной ответственностью, так как одна пропущенная таблетка может поставить под угрозу безопасность всего цикла.

Второй важный пункт - побочные эффекты. Даже правильно подобранный препарат может вызвать непредсказуемые и негативные реакции организма. Как уже говорилось выше, проявиться они могут в любом виде, начиная с индивидуальной непереносимости и заканчивая развитием серьёзных заболеваний.

Гормональная пероральная (оральная) контрацепция – один из самых популярных методов предохранения от беременности.

Эти препараты так же используют для лечения угревой сыпи, гормональных сбоев и гинекологических заболеваний или нарушений.

ВНИМАНИЕ! Самостоятельное назначение гормональной терапии запрещено! Подобрать безопасный и подходящий для вас препарат может только квалифицированный специалист, в опыте которого вы уверенны на все 100%

История появления

В 1951 году венский эмигрант, химик Карл Джерасси получил патент на контрацептивный препарат. Он разрабатывал его вместе с двумя фармакологами — Грегори Пинкусом и Джоном Роком.

18 августа 1960 года американский рынок впервые увидел пероральный (оральный) контрацептив «Enovid».

В СССР гормональные контрацептивы появились в начале 70-х годов. Разумеется, они были в дефиците, т.к. не производились в СССР, а завозились из Венгрии.

Эти ранние препараты имели множество побочных эффектов. Из-за этого до сих пор сохраняется крайне негативное отношение к оральным (пероральным) контрацептивам.

Сейчас же гормональная контрацепция – это надежное и безопасное (при соблюдении предписаний врача) средство защиты от беременности.

Классификация

Пероральные контрацептивы делятся на три большие группы:

Мини-пили
Экстренная контрацепция

Давайте рассмотрим каждую более подробно.

КОК

Самые распространенные противозачаточные средства относятся как раз к комбинированным оральным контрацептивам.

В состав препарата входят два гормона – эстроген и гестаген (прогестерон). В зависимости от их комбинаций (по дням цикла) и дозировки КОК-и делятся на:

Монофазные (напр., Мерсилон, Жаннин) содержат постоянное количество эстрогенов и прогестагенов. Подходят для молодых нерожавших девушек.
Двухфазные (напр., Бинордиол, Адепал) содержат две комбинации и средний уровень гормонов. Рекомендуются рожавшим женщинам или женщинам среднего и позднего репродуктивного возраста.
Трехфазные пероральные контрацептивы (напр., Триквилар, Тринордиол-21) содержат три комбинации и наиболее высокую дозировку гормонов. Обычно назначаются с лечебной целью.

Двух- и трёхфазные таблетки содержат разное количество гормонов эстрогена и прогестагена. Это количество будет зависеть от того, в какую фазу менструального цикла они должны быть приняты.

Принцип действия КОК

Подавляют овуляцию (препятствуют развитию и выходу яйцеклетки)
Делают цервикальную слизь густой (т.о. шейка матки становится непроходимой для сперматозоидов)
Изменяют структуру эндометрия (слизистая оболочка матки), в связи с чем оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться к стенкам матки

Мини-пили

Содержат всего один гормон – гестаген – в малых дозах. Они более безопасны, чем КОК-и, т.к. действуют на женский организм менее агрессивно.

Их можно приминать в период лактации (кормление грудью), после родов, в период менопаузы, а так же если есть противопоказания к приему КОК. Их могут назначить при заболеваниях печени, варикозном расширении вен, диабете, проблемах со свертываемостью крови и др.

Гестагенные препараты достаточно эффективны при лечении гинекологических заболеваний (например, миома матки, эндометриоз).

Экстренная контрацепция

Посткоитальные таблетки содержат очень высокую дозировку гормонов. Этот препарат может быть применен только в самых критичных случаях (например, после незащищенного полового акта).

ВАЖНО! Если есть такая возможность, то перед приемом препарата посетите гинеколога.

Прием пероральных контрацептивов

Принимать гормональные оральные контрацептивы нужно, строго следуя инструкции. Она вложена в каждую пачку вместе с календарем, на котором можно отмечать начало приема таблеток. Каждая таблетка на блистере пронумерована, что облегчает процесс приема.

Побочные эффекты

Мы рассмотрим ряд возможных побочных проявлений от приема пероральных контрацептивов (в частности КОК):

Головная боль, головокружение
Бессонница
Депрессия, апатия, скачки настроения
Снижение либидо
Молочница
Изменение вагинальной секреции
Кровотечения неизвестного происхождения в межменструальный период
Колебания веса и аппетита
Застой воды в организме
Тошнота, рвота
Боль в груди, набухание молочных желез
Анеморея

При следующих симптомах следует обратиться к врачу:

Сильная мигрень
Тромбоз
Нарушение зрения
Эмболия
Желтуха
Узелки в груди
Прорывные кровотечения

Противопоказания

Беременность или подозрение на беременность
Грудное вскармливание (в период лактации можно принимать мини-пили, но никак не КОК-и)
Курение после 35 лет (опять же, мини-пили в этом случае принимать можно, а КОК ни в коем случае)
Заболевания печени и сердечно-сосудистой системы (тромбоз, инфаркт, инсульт)
Диабет
Сильные мигрени и повышенное артериальное давление
Рак молочной железы

Плюсы пероральных контрацептивов

Высокая надежность
Большой выбор препаратов
Естественные ощущения во время ПА
Снижение симптомов ПМС
Улучшение состояния волос и кожи

Список препаратов

Пероральные (оральные) контрацептивы сегодня – это большой выбор препаратов. Они отличаются дозировкой гормонов, страной-производителем и, разумеется, ценой.

Препараты КОК

Комбинированные оральные контрацептивы в зависимости от содержания в них эстрогенов делятся на три группы:

Препараты с высоким содержанием этинилэстрадиола (более 35 мг) – Антеовин, Диане, Нон-Овлон, Силест.
Препараты с низким содержанием этинилэстрадиола (30 мг) – Микрогинон, Регулон, Ригевидон, Белара, Фемоден.
Микродозированные (20 мг этинилэстрадиола) – Минизистон, Мерсилон, Логест, Миррель, Новитнет.

Так же КОК в зависимости от фазы менструального цикла, на которую они могут влиять, бывают:

Монофазные ( Диане, Марвелон, Мерсилон, Новинет, Жаннин, ).
Двухфазные (Климен, Атеовин, Дивин).
Трёхфазные (Тризистон, Триквилар, Три-Регол, Тризистон).

Препараты мини-пили

Микролют
Экслютон
Микронор
Континуин
Оврет
Чарозетта
Норколут
Примолют-нор

Посткоитальные препараты

Постинор
Эскапел
Мифегин (Мифепристон)
Гинепристон
Женале

ВНИМАНИЕ! Без одобрения специалиста начинать принимать пероральные контрацептивы нельзя!

Все пероральные контрацептивы содержат один и тот же синтетический эстроген - этинилэстрадиол. Разница между пероральными контрацептивами второго и третьего поколений заключается в типе содержащегося в них прогестагена. Пероральные контрацептивы второго поколения содержат левоноргестрел или норэтистерон, а третьего поколения - новые прогестагены дезогестрел и гестоден. Считается, что последние относятся к прогестагенам с большей эстрогенной активностью, а левоноргестрел и норэтистерон - с меньшей.

Каковы реальные риски, связанные с применением пероральных контрацептивов третьего поколения?

В 1995 г. возникли сомнения в применении пероральных контрацептивов третьего поколения в качестве первой линии из-за несколько повышенного риска тромбоэмболии, связанного с применением новых прогестагенов гестодена и дезогестрела.

В случае пероральных контрацептивов третьего поколения особенно важно свести к минимуму сопутствующие факторы риска, такие как:

курение;
артериальную гипертензию;
семейный анамнез тромбоэмболии (даже при отрицательном результате скрининга тромбофилии);
избыточную массу тела;
тяжелое варикозное изменение вен;
наследственные тромбофилии.

В каких случаях предпочтительно применение пероральных контрацептивов третьего поколения?

Сегодня в некоторых странах, в частности в Австралии, основное препятствие применению КОК третьего поколения в качестве средства первой линии - высокая цена. Пероральные контрацептивы третьего поколения следует держать в резерве на случай возникновения прогестагеновых побочных эффектов, таких как межменструальные кровотечения, угри и прибавка массы тела.

Решение проблем, возникающих при приеме пероральных контрацептивов

Межменструальные кровянистые выделения

Межменструальные кровянистые выделения (МКВ) - один из самых частых побочных эффектов в начале приема КОК и одна из основных причин отказа от КОК. Консультируя женщину с МКВ, важно объяснить, что обычно они наблюдаются в первые три месяца их приема, постепенно уменьшаются и стабилизируются к концу 4-го цикла. Кроме того, наличие МКВ не означает снижения эффективности КОК по следующим причинам:

Помимо подавления овуляции прогестагены делают шеечную слизь более густой, что затрудняет проникновение сперматозоидов.
Кровотечение может усиливать противоимплантационный эффект пероральных контрацептивов.
При появлении МКВ секс может стать реже.

Вопросы, которые следует выяснить при сборе анамнеза у женщины с МКВ на фоне гормональной контрацепции

При сборе анамнеза выясняют:

жалобы и опасения пациентки;
текущий метод контрацепции и длительность его применения";
применение текущего метода контрацепции2;
прием препаратов (включая продаваемые без рецепта), которые могут взаимодействовать с пероральными контрацептивами, а также любые заболевания, которые могли повлиять на всасывание пероральных контрацептивов;
исследования шейки матки в анамнезе3;
факторы риска ИППП (возраст до 25 лет, новый партнер, более 1 партнера за год);
другие симптомы, которые могут указывать на причину МКВ (боль в животе, кровотечения после полового акта, диспареуния, обильные кровотечения);
вероятность беременности.

Если МКВ появились после нормального менструального цикла на фоне КОК, их причиной может быть не пероральные контрацептивы, а беременность, цервицит, курение (причинно-следственная связь не ясна, возможно влияние других факторов, например повышенная частота пропуска приема таблеток) или лекарственные взаимодействия. Пропуск приема пероральных контрацептивов - одна из самых частых причин МКВ, поэтому врач, прежде чем сменить пероральные контрацептивы или метод контрацепции, должен убедиться, что пациентка знает и соблюдает инструкции к препарату.

Объясняя причины МКВ, можно пояснить, что эстрогены стимулируют развитие эндометрия, а прогестагены стабилизируют его и что важнее баланс эстрогенов и прогестагенов, чем абсолютный уровень эстрогенов.

Если МКВ появились в начале приема пероральных контрацептивов и длятся более 3 мес., можно предпринять следующее (в порядке очередности):

Если пациентка принимает монофазные пероральные контрацептивы, заменить их трехфазными.
Заменить на пероральные контрацептивы с более высоким соотношением этинилэстрадиол/прогестаген: либо за счет более высокой дозы первого (с 20 до 30 мкг), либо с меньшей относительной дозой прогестагена.
Заменить прогестаген в пероральных контрацептивах: в особенности хороший контроль цикла обеспечивает гестоден.
Назначить другой метод контрацепции, например НоваРинг.

Беременность на фоне приема пероральных контрацептивов в анамнезе

К сожалению, у некоторых женщин, несмотря на правильный прием КОК, происходит овуляция и наступает беременность. Это обусловлено тем, что 7-дневный неактивный период слишком длинный для них, поэтому яичники успевают «проснуться» и происходит овуляция. Альтернативой для таких женщин могут быть высокоэффективные Депо-Провера или Импланон. Однако, если женщина хочет принимать пероральные контрацептивы, нужно:

сократить неактивный интервал (т.е. уменьшить число неактивных таблеток, принимаемых каждый месяц, с 7 до 3-4 в стандартной 28-дневной упаковке или назначить Джес, дроспиренон-содержащий пероральный контрацептив, в 28-дневной упаковке которого только 4 неактивных таблетки);
или в течение Змее, принимать только активные таблетки (пропустить 3 из 4 безгормональных интервалов и, соответственно, менструальных кровотечений) и принимать только 3 неактивных таблетки вместо 7.

Тошнота

Тошнота может быть побочным эффектом содержащихся в пероральных контрацептивах эстрогенов. Если она сохраняется более 3 циклов, следует или снизить дозу эстрогенов до 20 мкг, или назначить пероральные контрацептивы с более высоким содержанием прогестагенов (например, Микрогинон 30 (Нордетте 30)), или перейти на моногормональные прогестагеновые препараты.

Снижение либидо

Это явление может быть побочным эффектом прогестагенов, однако либидо зависит от множества психосоциальных факторов, которые следует оценить прежде, чем говорить о чисто биомедицинской причине. В некоторых случаях ситуацию улучшают пероральные контрацептивы с более высокой эстрогенной активностью, в частности содержащие норэтистерон или гестоден.

Аменорея

Отсутствие менструальных кровотечений или их скудность и изменение цвета на темно-коричневый многих женщин пугает, т.к. они принимают это за возможный признак беременности. При приеме пероральных контрацептивов, особенно содержащих норэтистерон, циклическая гиперплазия эндометрия почти всегда выражена слабее, чем при нормальном цикле.

Если женщина хочет, чтобы менструальные кровотечения были «более нормальными», следует назначить трехфазные препараты или пероральные контрацептивы третьего поколения.

С другой стороны, важно убедиться, что аменорея не вызвана беременностью.

Головная боль в период приема неактивных таблеток

Некоторые женщины жалуются на регулярно повторяющуюся головную боль, появление которой совпадает с началом приема неактивных таблеток из упаковки пероральных контрацептивов. Избежать этого позволяет прием только активных таблеток Змее, подряд (т.е. избежать 3 приступов головной боли за каждые 4мес.) Другой вариант - назначить в период приема неактивных таблеток по 0,625 мкг/сут конъюгированного эстрогена (эстроген-заместительная терапия).

Сопутствующее лечение противоэпилептическими средствами

Противоэпилептические средства, кроме вальпроата натрия, клоназепама, клобазама, вигабартина и ламотригина, повышают активность ферментов печени, что приводит к снижению уровня циркулирующих гормонов и снижению эффективности КОК. Поэтому женщины, которые принимают эти препараты, должны получать КОК с 50 мкг этинилэстрадиола, принимать только активные таблетки 3 мес. подряд или сократить прием неактивных таблеток до 3-4 дней. В качестве альтернативы можно использовать другие виды контрацептивов, такие как ВМС или Депо-Провера. Эффективность инъекционных контрацептивов, содержащих только прогестагены, не зависит от стимуляции ферментов печени, поэтому у женщин, принимающих противоэпилептические средства, интервал между инъекциями Депо-Провера такой же, как обычно,- 12 мес. (вопреки прежним рекомендациям).