Движение при болезни паркинсона. Болезнь Паркинсона: Определение, эпидемиология, этиология, течение, признаки, симптомы и диагностика. Вы решили помыться в ванной

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) - такая патология, которая сопровождается воспалениями в органах дыхательной системы. Причинами могут быть экологические факторы и ряд других, в том числе курение. Для болезни свойственен регулярный прогресс, приводящий к понижению функциональности дыхательной системы. Со временем это ведет к дыхательной недостаточности.

Преимущественно заболевание наблюдают в возрасте 40 лет и старше. В некоторых случаях пациенты с ХОБЛ поступают в больницу и в более молодом возрасте. Как правило, это связано с генетической предрасположенностью. Также велик риск заболеть у тех, кто очень долго курит.

Группа риска

Диагноз ХОБЛ у взрослых мужчин в России наблюдается у каждого третьего, перешагнувшего рубеж в 70 лет. Статистика позволяет уверенно говорить, что это напрямую связано с курением табака. Также наблюдается четкая связь с образом жизни, а именно местом работы: вероятность развития патологии выше в том случае, когда человек трудится во вредных условиях и при большой запыленности. Сказывается проживание в промышленных городах: здесь процент заболевших выше, нежели в местах с чистой экологией.

Чаще развивается ХОБЛ у пожилых людей, но при генетической предрасположенности можно заболеть и в молодом возрасте. Связано это со спецификой генерации организмом соединительной легочной ткани. Также есть медицинские исследования, позволяющие утверждать о связи болезни с недоношенностью ребенка, так как в этом случае в организме недостаточно сурфактанта, из-за чего при рождении ткани органов не могут корректно расправиться.

А что говорят ученые?

ХОБЛ, причины развития болезни, методика лечения - все это давно привлекало внимание докторов. Чтобы иметь достаточные материалы для исследований, был произведен сбор данных, в ходе которого изучались случаи болезни у жителей сельской местности и городских обитателей. Информацию собирали российские врачи.

Удалось выявить, что если речь идет о тех, кто проживает в поселке, селе, то здесь при ХОБЛ тяжелое течение зачастую становится безрезультативным, а в целом патология мучает человека гораздо сильнее. Нередко у сельчан наблюдали эндобронхиты с гнойными выделениями или атрофией тканей. Случаются осложнения иными соматическими болезнями.

Было высказано предположение, что главная причина - низкая квалификация медицинской помощи в сельской местности. Кроме того, в селах невозможно делать спирометрию, в которой нуждаются курящие мужчины в возрасте 40 и более лет.

Многие ли знают, ХОБЛ - что это такое? Как лечится? Что происходит при этом? Во многом из-за незнания, недостаточного уровня осведомленности, из-за страха смерти больные впадают в депрессию. В равной степени свойственно это и городским жителям, и сельским. Депрессия дополнительно сопряжена с гипоксией, влияющей на нервную систему больного.

Откуда берется болезнь?

Диагностика ХОБЛ и в наши дни затруднена, так как неизвестно точно, по каким причинам развивается патология. Однако удалось выявить ряд факторов, провоцирующих заболевание. Ключевые аспекты:

• курение;
• неблагоприятные условия труда;
• климат;
• инфицирование;
• затяжной бронхит;
• легочные заболевания;
• генетика.

О причинах подробнее

Эффективная профилактика ХОБЛ пока находится в стадии разработки, но люди, желающие сохранить свое здоровье, должны представлять, как те или иные причины влияют на человеческий организм, провоцируя эту патологию. Осознав их опасность и исключив вредные факторы, можно понизить вероятность развития заболевания.

Первое, что заслуживает упоминания в связи с ХОБЛ, - это, конечно же, курение. В равной степени негативно влияет и активное, и пассивное. Сейчас медицина с уверенностью говорит, что именно курение - это самый главный фактор развития патологии. Болезнь провоцирует как никотин, так и другие компоненты, содержащиеся в табачном дыме.

Во многом механизм появления заболевания при курении сопряжен с тем, который провоцирует патологию при работе во вредных условиях, так как здесь человек тоже дышит воздухом, наполненным микроскопическими частицами. При работе в запыленных условиях, в щелочи и паре, постоянно дыша химическими частицами, невозможно сохранить легкие здоровыми. Статистика показывает, что диагностика ХОБЛ чаще производится у шахтеров и людей, работающих с металлом: шлифовщиков, полировщиков, металлургов. Также этому заболеванию подвержены сварщики и служащие целлюлозных фабрик, работники сельского хозяйства. Все эти условия труда сопряжены с агрессивными пылевыми факторами.

Дополнительный риск связан с недостаточной медицинской помощью: у иных нет поблизости квалифицированных врачей, другие стараются избежать регулярного медицинского осмотра.

Симптоматика

Заболевание ХОБЛ - что это такое? Как лечится? Как его заподозрить у себя? Эта аббревиатура (как и ее расшифровка - хроническая обструктивная болезнь легких) и по сей день многим ничего не говорит. Несмотря на широкое распространение патологии, люди даже не знают о том, какому риску подвержены их жизни. На что обратить внимание, если предполагаете легочную болезнь и подозреваете, что это может быть ХОБЛ? Помните, что поначалу свойственны следующие симптомы:

• кашель, мокрота слизистая (обычно по утрам);
• одышка, вначале возникающая при нагрузке, со временем сопровождающая покой.

Если при ХОБЛ обострение, то обычно причиной тому - инфекция, что влияет на:

• одышку (увеличивается);
• мокроту (становится гнойной, выделяется в большем объеме).

При развитии заболевания, если была диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких, симптомы следующие:

• сердечная недостаточность;
• боли в сердце;
• пальцы и губы приобретают синюшный оттенок;
• кости ноют;
• мышцы слабеют;
• пальцы утолщаются;
• ногти меняют форму, становятся выпуклыми.

Диагноз ХОБЛ: стадии

Принято выделять несколько стадий.

Начало патологии - это нулевая. Она отличается продуцированием мокроты в большом объёме, человек регулярно кашляет. Функция легких на этом этапе развития болезни сохраняется.

Первая стадия - период развития болезни, при котором пациент хронически кашляет. Легкие регулярно продуцируют большой объём мокроты. При исследовании удается выявить незначительную обструкцию.

Если диагностирована среднетяжелая форма болезни, она отличается клиническими симптомами (описаны ранее), проявляющимися при физической нагрузке.

Диагноз ХОБЛ, третья стадия, означает, что становится опасной для жизни. При этой форме болезни появляется так называемое «легочное сердце». Очевидные проявления болезни: ограничение потока воздуха при выдохе, одышка часта и сильна. В некоторых случаях наблюдают бронхиальные обструкции, что характерно для крайне тяжёлой формы протекания патологии. Это опасно для человеческой жизни.

Выявить непросто

Фактически диагноз ХОБЛ ставится при начальной форме заболевания гораздо реже, чем таковая встречается в действительности. Это связано с тем, что симптомы выражены неярко. В самом начале патология нередко течет скрытно. Клиническую картину можно видеть, когда состояние прогрессирует для средней тяжести, и человек обращается к врачу, жалуясь на мокроту и кашель.

На ранней стадии нередки эпизодические случаи, когда человек откашливает большой объем мокроты. Поскольку это происходит нечасто, люди редко беспокоятся и не обращаются к врачу своевременно. К доктору приходят позднее, когда прогресс болезни приводит к хроническому кашлю.

Ситуация усложняется

Если заболевание было диагностировано и предприняты меры лечения, не всегда, к примеру, народное лечение ХОБЛ показывает хорошие результаты. Нередко осложнение происходит из-за сторонней инфекции.

При появлении дополнительного инфицирования даже в покое человек страдает одышкой. Наблюдается изменение характера отделений: мокрота превращается в гнойную. Возможны два пути развития болезни:

• бронхиальный;
• эмфизематозный.

В первом случае мокрота выделяется в очень больших объемах и регулярно мучает кашель. Нередки случаи интоксикации, бронхи страдают от гнойных воспалений, возможен цианоз кожных покровов. Обструкция развивается сильно. Легочная эмфизема для этого типа болезни характерна слабая.

При эмфизематозном типе одышка фиксируется респираторная, то есть сложно выдохнуть. Преобладает легочная эмфизема. Кожа приобретает розоватый оттенок серого. Изменяется форма грудной клетки: она напоминает бочку. Если болезнь пошла по этому пути, а также если были выбраны корректные препараты при ХОБЛ, для пациента высока вероятность дожить до преклонного возраста.

Прогресс болезни

При развитии ХОБЛ в качестве осложнений появляются:

• пневмония;
• недостаточность дыхания, обычно в острой форме.

Реже наблюдают:

• пневмотораксы;
• недостаточность сердца;
• пневмосклерозы.

При тяжелом течении возможны легочные:

• сердце;
• гипертензия.

Стабильность и нестабильность при ХОБЛ

Заболевание может быть в одной из двух форм: стабильной или острой. При стабильном варианте развития никаких изменений в организме при наблюдении динамики изменений в течение недель, месяцев, найти не удастся. Можно заметить определённую клиническую картину, если регулярно исследовать пациента не менее года.

А вот при обострении всего сутки-двое уже показывают резкое ухудшение состояния. Если такие обострения случаются дважды в год или чаще, то они считаются клинически значимыми и могут стать причиной госпитализации пациента. Количество обострений напрямую влияет на качество жизни и ее длительность.

В специальные случаи выделяют больных-курильщиков, страдавших ранее от бронхиальной астмы. При этом говорят о «перекрёстном синдроме». Ткани организма такого больного не способны потреблять нужное для нормального функционирования количество кислорода, отчего резко уменьшается способность организма к адаптации. В 2011 году этот тип заболевания перестали официально выделять в отдельный класс, но на практике некоторые доктора и сегодня пользуются старой системой.

Как врач обнаружит болезнь?

При посещении доктора больному придется пройти ряд исследований, позволяющих определить ХОБЛ или найти иную причину проблем со здоровьем. Диагностические мероприятия включают в себя:

• общий осмотр;
• спирометрию;
• пробу через бронходилятатор, включающую в себя ингаляции при ХОБЛ, до и после которых проводят специальное исследование дыхательной системы, наблюдая за изменениями показателей;
• рентгенографию, дополнительно - томографию, если случай неясный (это позволяет оценить, насколько велики структурные изменения).

Обязательно собирают образцы мокроты для анализа выделений. Это позволяет делать выводы о том, насколько сильно воспаление и какого оно характера. Если речь идет об обострении ХОБЛ, то по мокроте можно сделать выводы, какой микроорганизм спровоцировал инфекцию, а также какие антибиотики против него можно применять.

Проводится бодиплетизмография, в ходе которой оценивают Это позволяет уточнить объем легких, емкость, а также ряд параметров, которые невозможно оценить при спирографии.

Обязательно берут кровь на общий анализ. Это дает возможность выявить гемоглобин, эритроциты, на фоне чего делают выводы о кислородном дефиците. Если речь идет об обострении, тогда общий анализ дает информацию о воспалительном процессе. Анализируют количество лейкоцитов и СОЭ.

Кровь также исследуют на содержание газов. Это позволяет выявить не только концентрацию кислорода, но также углекислого газа. Можно корректно оценить, в достаточной ли степени кровь насыщена кислородом.

Незаменимыми исследованиями становятся ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ, в ходе которых врач получает корректную информацию о состоянии сердца, а также узнает давление в легочной артерии.

Наконец, проводится фибробронхоскопия. Это такой вид исследования, в ходе которого уточняется состояние слизистой внутри бронхов. Доктора, применяя специальные препараты, получают образцы тканей, позволяющие исследовать клеточный состав слизистой. Если диагноз неясен, эта технология незаменима для его уточнения, так как позволяет исключить прочие болезни со схожими симптомами.

В зависимости от специфики случая могут назначить дополнительное посещение пульмонолога для уточнения состояния организма.

Лечим без медикаментов

Лечение ХОБЛ - непростой процесс, требующий комплексного подхода. В первую очередь рассмотрим немедикаментозные меры, обязательные при заболевании.

• полностью отказаться от курения;
• сбалансировать питание, включить богатые белками продукты;
• корректировать физическую нагрузку, не перенапрягаться;
• снизить вес до норматива, если есть лишние килограммы;
• регулярно небыстро ходить;
• заниматься плаванием;
• практиковать дыхательную гимнастику.

А если лекарствами?

Конечно, без медикаментозной терапии при ХОБЛ тоже не обойтись. В первую очередь обратите внимание на вакцины против гриппа и пневмококка. Лучше всего проходить вакцинацию в октябре-середине ноября, так как далее эффективность снижается, растет вероятность, что уже были контакты с бактериями, вирусами, и инъекция не обеспечит иммунный ответ.

Также практикуют терапию, главная цель которой - расширить бронхи и сохранить их в нормальном состоянии. Для этого борются со спазмами и применяют меры, уменьшающие продуцирование мокроты. Здесь полезны следующие лекарственные средства:

• теофиллины;
• агонисты бета-2;
• М-холинолитики.

Перечисленные препараты делят на две подгруппы:

• длительного действия;
• короткого действия.

Первые поддерживают бронхи в нормальном состоянии до 24 часов, вторая группа действует 4-6 часов.

Медикаменты короткого действия актуальны на первой стадии, а также в будущем, если в этом возникает кратковременная потребность, то есть внезапно проявляются симптомы, которые нужно срочно устранить. А вот если такие медикаменты не дают достаточного результата, прибегают к лекарствам длительного действия.

Также нельзя пренебрегать противовоспалительными препаратами, так как они предупреждают негативные процессы в дереве бронхов. Но и использовать их вне рекомендации врачей тоже нельзя. Очень важно, чтобы доктор контролировал медикаментозную терапию.

Серьезная терапия - не повод для страха

При ХОБЛ назначают глюкокортикостероидные гормональные препараты. Как правило, в виде ингаляций. А вот в форме таблеток такие препараты хороши в период обострения. Курсами их принимают, если болезнь протекает тяжело, развилась до поздней стадии. Практика показывает, что больные боятся использовать такие средства, когда врач их рекомендует. Это сопряжено с опасениями по поводу побочного действия.

Следуете помнить, что чаще побочные реакции вызывают гормоны, принимаемые в форме таблеток или инъекций. В этом случае нередки:

• остеопороз;
• гипертония;
• сахарный диабет.

Если же препараты назначены в форме ингаляций, их действие будет мягче из-за небольшой дозы активного вещества, попадающего в организм. Такая форма применяется местно, воздействуя в первую очередь на что и помогает избежать большинства побочных явлений.

Также нужно учитывать, что заболевание сопряжено с хроническими воспалительными процессами, что означает, действенными будут только длительные курсы медикаментов. Чтобы понять, есть ли результат от выбранного препарата, придется принимать его не менее трех месяцев, после чего сравнить результаты.

Ингаляционные формы могут вызвать следующие побочные эффекты:

• кандидоз;
• хриплый голос.

Чтобы избежать этого, нужно полоскать рот каждый раз после приема средства.

Что еще поможет?

При ХОБЛ активно применяют антиоксидантные препараты, содержащие комплекс витаминов А, С, Е. Хорошо зарекомендовали себя муколитические средства, так как они разжижают продуцируемую слизистой мокроту и помогают откашливать ее. Полезна а при тяжелом развитии ситуации - искусственное вентилирование легочной системы. При обострении заболевания можно принимать антибиотики, но под контролем врача.

Немалую пользу принесли селективные ингибиторы фосфодиэстеразы - 4. Это довольно-таки специфичные препараты, которые допустимо комбинировать с некоторыми средствами, используемыми в терапии ХОБЛ.

Если заболевание спровоцировано генетическим дефектом, тогда принято прибегать к заместительной терапии. Для этого применяют альфа-1-антитрипсин, который из-за врожденного порока не вырабатывается организмом в достаточной степени.

Хирургия

Профилактические меры

Какая практикуется профилактика ХОБЛ? Есть ли эффективные способы предупредить развитие заболевания? Современная медицина говорит, что предотвратить болезнь возможно, но для этого человек должен беречь свое здоровье и относиться к себе ответственно.

В первую очередь нужно отказаться от курения, а также про возможности исключить нахождение во вредных условиях.

Если болезнь уже обнаружена, ее прогрессирование можно замедлить, применяя вторичные профилактически меры. Наиболее результативными себя показали:

• вакцинация, позволяющая предотвратить поражение гриппом, пневмококком;
• регулярный приём назначенных врачом медикаментов. Помните, что болезнь хроническая, поэтому временная терапия не принесет реальной пользы;
• контроль за физической нагрузкой. Это помогает тренировать мышцы дыхательной системы. Следует больше ходить и плавать, пользоваться методологиями дыхательной гимнастики;
• ингаляторы. Ими нужно уметь пользоваться правильно, так как неверная эксплуатация ведет к отсутствию результата такой терапии. Как правило, врач в силах объяснить пациенту, как применять медикамент, чтобы это было эффективно.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева.
ХОБЛ является комбинацией хронического обструктивного бронхита (ХОБ) и эмфиземы и, как правило, осложняется дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией, хроническим легочным сердцем.

Эпидемиология. ХОБ во всех промышленно развитых странах представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему. По данным ГНЦ пульмонологии МЗ РФ, распространенность ХОБ среди взрослого населения России составляет 16%, а общее число таких больных достигает 3,5 млн, что превышает суммарное число больных туберкулезом и злокачественными опухолями всех локализаций. В США около 14 млн жителей страдают ХОБЛ, из них у 12,5 млн диагностирован ХОБ. Смертность от ХОБ (ХОБЛ) колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100000 населения.

Этиология и патогенез
В формировании ХОБЛ главная роль принадлежит курению, факторам риска окружающей среды и генетической предрасположенности. Под влиянием патогенных факторов развивается мукоцилиарная недостаточность,
снижается антиоксидантная и противоинфекционная защита, что способствуют развитию в бронхах хронического, периодически обостряющегося инфекционного процесса. Основными возбудителями воспаления в бронхах являются пневмококк и гемофильная палочка, существенную роль играют респираторные вирусы, в тяжелых случаях — вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации. В зоне воспаления нарушается баланс «протеазы-ингибиторы» в сторону преобладания протеолитической активности, развивается аутолиз (деструкция) межальвеолярных перегородок, разрушаются эластические структуры легочной ткани, формируется центриацинарная эмфизема. Данная эмфизема является специфическим морфологическим субстратом ХОБ, объясняющим закономерный исход заболевания с развитием ДН, ЛГ и СН.
В процессе прогрессирования ХОБ постепенно утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции. При полной утрате обратимого компонента заболевание переходит в ХОБЛ — терминальную стадию ХОБ.
Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой бронхов и гиперсскреции слизи, возникающих под влиянием большого числа провоспалительных медиаторов. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.

Классификация хронических бронхитов:
1. По патогенезу: первичные, вторичные.
2. По функциональной характеристике: а) необструктивные, б) обструктивные.
3. По клинико-лабораторной характеристике: а) катаральные, б) слизисто-гнойные.
4. По фазе болезни: а) обострение, б) ремиссия.
5. По облигатным осложнениям обструкции бронхов: хроническое легочное сердце, дыхательная и сердечная недостаточность.

Клиническая характеристика. Различают две основные формы ХБ: доброкачественно протекающий хронический необструктивный бронхит (ХНБ) и хронический обструктивный бронхит, при котором наличие эмфиземы определяет основные жалобы, необратимые функциональные нарушения, резистентность к терапии, прогрессирование и неблагоприятный исход.
При ХНБ наблюдается обычно малопродуктивный кашель, усиливающийся при обострении, симптомы интоксикации; при аускультации — жесткое дыхание, сухие, чаще низкотональные хрипы. Вне обострения проявления заболевания отсутствуют.
При ХОБ на первый план выступает одышка, затрудненный выдох, цианоз различной степени выраженности, при перкуссии -— коробочный звук, низкое стояние диафрагмы, ограничение подвижности нижнего края легких, выслушивается жесткое дыхание и разнотембровые сухие хрипы.
При декомпенсации XЛC определяются увеличение печени, отеки на нижних конечностях, асцит.

Методы диагностики:
-оценка анамнеза и выявление физикальных признаков болезни;
-исследование функции внешнего дыхания (оценка ОФВ1, ЖЕЛ, ОФВ1/ЖЕЛ, МОС25,50 и 75, но показаниям — с пробами);
-пикфлоуметрия (оценка ПСВ — пиковой скорости выдоха);
-рентгенография грудной клетки;
-исследование газов артериальной крови, электрокардиография;
-анализ крови (клинический и биохимический — сиаловые кислоты, АсАТ, общий белок и фракции, СРБ);
-анализ мокроты общий, микробиологический посев с подсчетом колоний м.о.

Прогноз заболевания . Прогностически неблагоприятными факторами являются: продолжение курения, тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ1 <50% должной), неэффективность бронходилататоров (b2-агонистов и холинолитиков), быстрое прогрессирование обструкции (ежегодное снижение ОФВ1 более 50 мл), декомпенсация хронического легочного сердца.

Принципы лечения. Базисной терапией является применение бронходилататоров: холинолитиков, (b2-агонистов и мeтилксантинов. Выбор препарата и объем лечения зависят от степени тяжести заболевания.
Помимо базисной терапии применяются оксигенотерания, мукорегуляторные средства (амброксол, ацетилцистеин и др.), противоинфекционная терапия (антибактериальные препараты широкого спектра действия), коррекция дыхательной и сердечной недостаточности, реабилитационное лечение.

Критерии ВУТ. При обострении ХОБЛ легкой степени с ДН I или I-II ст. сроки ВУТ составляют 14-18 дн.; средней степени тяжести с ДН II-III ст. — 17-35 дн. В случаях тяжелого течения ХОБЛ, декомпенсации XЛC сроки ВУТ
определяются выраженностью и обратимостью ДН и СН; при возникновении острых осложнений (пневмоторакс, пневмония и др.) сроки ВУТ зависят от характера осложнений, их обратимости, эффективности лечения.

Критерии ограничения жизнедеятельности . При оценке ОЖД больных ХОБЛ необходимо учитывать форму и степень тяжести, фазу течения заболевания, частоту и длительность обострений, наличие и выраженность осложнений, тяжесть сопутствующей патологии; профессию, вид, характер и условия труда.

При легком течении ХОБЛ обострения заболевания возникают 1-2 раза в год, длительностью до 2-3 нед., отсутствуют выраженные осложнения, ОФВ1 снижается до 60-70%, ДН I ст., лечение эффекгивно, сохраняется способность к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности.

ХОБЛ средней тяжести течения характеризуется развитием обострений 3-4 раза в год; ОФВ1 уменьшается до 59-40%, нарастает ДН, появляются и постепенно прогрессируют признаки ХЛС и СН, отсутствует стойкий эффект от лечения, что обусловливает выраженные ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности.

В случаях тяжелого течения ХОБЛ обострения наступают 5 раз в год и более, ОФВ1 меньше 40%, нарастают осложнения заболевания, плохо поддающиеся коррекции, резко выражены ограничения основных категорий жизнедеятельности.

Противопоказанные виды и условия труда : тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных микроклиматических условиях (перепады температуры и давления, повышенная влажность), а также связанная с воздействием производственных полютантов, бронхотропных и пульмотропных ядов, аллергенов, вызывающих бронхоспазм.
При ДН II ст. и компенсированном ХЛС противопоказаны физический труд средней степени тяжести, умственный труд с высоким нервно-психическим напряжением.

Показания для направления в бюро МСЭ:
-повторные длительные обострения, резистентность к проводимой терапии, развитие тяжелых необратимых осложнений;
-декомпенсированное хроническое легочное сердце.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро
МСЭ: клинический анализ крови, мочи; биохимическое исследование крови (сиаловые кислоты, гаптоглобин, общий белок и фракции); общий анализ мокроты и на ВК, посев на флору; газы крови; спирография; ЭКГ; рентгенография грудной клетки, реография легочной артерии или допплерэхокардиография.
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования назначаются по показаниям: фибробронхоскопия, компьютерная томография легких и т.д.

Критерии инвалидности (РАЗДЕЛ УСТАРЕЛ - СВЕЖИЕ КРИТЕРИИ СМОТРИТЕ В КОММЕНТАРИИ К СТАТЬЕ)
III группа инвалидности устанавливается при легком или средней тяжести течения ХОБЛ, ДН I-II или II ст. и СН 0-1 ст., приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению I ст., при необходимости перевода на другую работу более низкой квалификации или уменьшения объема производственной деятельности и невозможности рационального трудоустройства по заключению КЭК лечебно-профилактических учреждений.
II группа инвалидности устанавливается при тяжелом или средней тяжести течения ХОБЛ, ДН II—III ст. и СН I—II ст., приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению II ст. В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, на дому, с учетом профессиональных навыков.
I группа инвалидности устанавливается при тяжелом прогрессирующем течении ХОБЛ, ДН III ст и СН III ст., приводящих к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению III ст.

Профилактика и реабилитация. Меры профилактики предусматривают отказ от курения, исключение других факторов риска ХОБЛ, раннее выявление заболевания, адекватное лечение и диспансерное наблюдение. В программу социально-трудовой реабилитации при ХОБЛ входит определение трудовой рекомендации, составление индивидуальной программы реабилитации для первично признанных инвалидами, своевременное рациональное трудоустройство, направление молодых лиц на обучение или переобучение не противопоказанной профессии в учебных заведениях Министерства труда и социального развития РФ.

Классификация ХОБЛ (хронической обструктивной болезни лёгких) широка и включает в себя описание наиболее распространённых стадий развития заболевания и вариантов, в которых оно встречается. И хотя не у всех больных прогресс ХОБЛ проходит по одному и тому же сценарию и не у всех можно выделить определённый тип, классификация всегда остаётся актуальной: большинство пациентов в неё вписываются.

Стадии ХОБЛ

Первая классификация (спирографическая классификация ХОБЛ), которая определяла стадии ХОБЛ и их критерии была предложена ещё в 1997 году группой учёных, объединённых в комитет под названием «Всемирная инициатива по ХОБЛ» (на английском название звучит «Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease» и сокращается в аббревиатуру GOLD). Согласно ей, существуют четыре основных стадии, каждая из которых определяется преимущественно ОФВ – то есть, объёмом форсированного выдоха в первую секунду :

• ХОБЛ 1 степени не отличается особенными симптомами. Просвет бронхов сужен совсем немного, поток воздуха также ограничен не слишком заметно. Больной не испытывает трудностей в повседневной жизни, одышку переживает только во время активной физической нагрузки, а мокрый кашель – только изредка, с большой вероятностью по ночам. На этой стадии к врачу обращаются единицы, обычно из-за других заболеваний.
• ХОБЛ 2 степени становится более выраженной. Одышка начинается сразу при попытке заняться физической активностью, кашель появляется по утрам, сопровождается заметным отходом мокроты – иногда гнойной. Больной замечает, что стал менее выносливым, и начинает страдать от повторяющихся респираторных заболеваний – от простого ОРВИ до бронхита и пневмонии. Если причиной обращения к врачу не становятся подозрения на ХОБЛ, то рано или поздно больной всё же к нему попадает из-за сопутствующих инфекций.
• ХОБЛ 3 степени описывается, как тяжёлая стадия – если у больного хватит сил, он может подать документы на инвалидность и уверенно ждать, когда ему выдадут справку. Одышка появляется даже при незначительных физических нагрузках – вплоть до подъёма на лестничный пролёт. У больного кружится голова, темнеет в глазах. Кашель появляется чаще, не реже, чем дважды в месяц, приобретает приступообразный характер и сопровождается болями в груди. Параллельно изменяется внешность – грудная клетка расширяется, на шее набухают вены, кожа меняет оттенок либо на синюшный, либо на розоватый. Масса тела либо резко уменьшается, либо резко снижается.
• 4 стадия ХОБЛ означает, что о всякой трудоспособности можно забыть – воздушный поток, поступающий в лёгкие больного, по объёму не превышает тридцати процентов от необходимого. Любое физическое усилие – вплоть до переодевания или гигиенических процедур – вызывает одышку, хрипы в груди, головокружение. Дыхание само по себе тяжёлое, надсадное. Больному приходится постоянно пользоваться кислородным баллоном. В худших случаях требуется помещение в стационар.

Однако в 2011 году GOLD пришла к выводу, что такие критерии слишком расплывчатые, а ставить диагноз исключительно на основе спирометрии (с помощью которой и определяется объем выдоха) – неправильно. Более того, далеко не у всех пациентов болезнь развивалась последовательно, от лёгкой стадии к тяжёлой – во многих случаях определение стадии ХОБЛ было невозможно. Был разработан опросник CAT, который заполняется самим пациентом и позволяет определить состояние более полно. В нём больному необходимо определить по шкале от одного до пяти, насколько выражены у него симптомы:

• кашель – единица соответствует утверждению «нет кашля», пятёрка «постоянно»;
• мокрота – единица — это «мокроты нет», пятёрка — «мокрота отходит постоянно»;
• чувство сдавленности в грудной клетке – «нет» и «очень сильное» соответственно;
• одышка – от «нет одышки вообще» до «одышка при малейшей нагрузке»;
• бытовая активность – от «без ограничений» до «сильно ограниченна»;
• выход из дома – от «уверенно по необходимости» до «нет даже по необходимости»;
• сон – от «хороший сон» до «бессонница»;
• энергичность – от «полон энергии» до «совсем нет сил».

Результат определяется подсчетом баллов. Если их меньше десяти – болезнь почти не влияет на жизнь пациента. Меньше двадцати, но больше десяти – оказывает умеренное влияние. Меньше тридцати – оказывает сильное влияние. Больше тридцати – оказывает на жизнь огромное влияние.

Также учитываются объективные показатели состояния больного, которые можно зафиксировать с помощью приборов. Основные среди них – напряжение кислорода и насыщение гемоглобина. У здорового человека первое значение не снижается ниже восьмидесяти, а второе не падает ниже девяноста. У больных, в зависимости от тяжести состояния, цифры варьируются:

• при относительно лёгком – до восьмидесяти и девяноста при наличии симптомов;
• на течении средней тяжести – до шестидесяти и восьмидесяти;
• при тяжёлом течении – меньше сорока и около семидесяти пяти.

После 2011 года по GOLD ХОБЛ больше не имеет стадий. Существуют только степени тяжести, которые указывает на то, сколько воздуха проникает в лёгкие. А общий вывод о состоянии больного выглядит не как «находится на определённой стадии ХОБЛ», а как «находится в определённой группе риска обострений, неблагоприятных последствий и смерти из-за ХОБЛ». Всего их четыре.

• Группа A – риск маленький, симптомов немного. Пациент относится к группе, если за год у него было не больше одного обострения, по CAT он набрал меньше десяти баллов, а одышка возникает только при нагрузках.
• Группа B – риск маленький, симптомов много. Пациент относится к группе, если обострений было не больше одного, но при этом одышка возникает часто, а на CAT набрано больше десяти баллов.
• Группа C – риск большой, симптомов мало. Пациент относится к группе, если у него было больше одного обострения за год, одышка возникает при нагрузках, а по CAT меньше десяти баллов.
• Группа D – риск большой, симптомов много. Больше одного обострения, одышка возникает при малейшей физической нагрузке, а по CAT больше десяти баллов.

Классификация, хоть и была сделана так, чтобы максимально учитывать состояние конкретного пациента, всё же не вместила в себя два важных показателя, которые влияют на жизнь больного и указываются в диагнозе. Это – фенотипы ХОБЛ и сопутствующие болезни.

Фенотипы ХОБЛ

У хронической обструктивной болезни лёгких существует два основных фенотипа, которые определяют то, как выглядит больной и как проходит течение болезни.

Бронхитический тип:

• Причина. Причиной его становится хронический бронхит, рецидивы которого происходят на протяжении минимум двух лет.
• Изменения в лёгких. На флюорографии видно, что стенки бронхов утолщены. На спирометрии видно, что поток воздуха ослаблен и попадает в лёгкие только частично.
• Классический возраст обнаружения болезни – пятьдесят и старше.
• Особенности внешности пациента. Больной отличается выраженным синюшным цветом кожи, грудная клетка бочкообразная, масса тела обычно растёт из-за повышенного аппетита и может приближаться к границе ожирения.
• Основной симптом – кашель, приступообразный, с отходом обильной гнойной мокроты.
• Инфекции – часто, поскольку бронхи не способны отфильтровать возбудитель.
• Деформация сердечной мышцы по типу «лёгочное сердце» – часто.

Лёгочное сердце представляет собой сопутствующий симптом, при котором правый желудочек увеличивается, а сердечный ритм ускоряется – таким образом организм пытается компенсировать недостаток кислорода в крови:

• Рентген. Видно, что сердце деформировано и увеличено, а рисунок лёгких усилен.
• Диффузная способность лёгких – то есть, время, нужное для того, чтобы молекулы газов попали в кровь. В норме, если и снижается, то ненамного.
• Прогноз. Согласно статистике, бронхитический тип отличается большей смертностью.

В народе бронхитический тип называют «синий отёчник» и это достаточно точное описание – больной с таким типом ХОБЛ обычно бледный в синеву, с лишним весом, постоянно кашляет, но бодр – одышка не так поражает его, как больных с другим типом.

Эмфизематозный тип:

• Причина. Причиной становится хроническая эмфизема лёгких.
• Изменения в лёгких. На флюорографии чётко видно, что перегородки между альвеолами разрушаются и формируются заполненные воздухом полости – буллы. При спирометрии фиксируется гипервентиляция – кислород в лёгкие попадает, но не усваивается в кровь.
• Классический возраст обнаружения болезни – шестьдесят и старше.
• Особенности внешности пациента. Больной отличается розовым цветом кожи, грудная клетка также бочкообразная, на шее набухают вены, масса тела снижается из-за пониженного аппетита и может приближаться к границе опасных значений.
• Основной симптом – одышка, которая может наблюдаться даже в состоянии покоя.
• Инфекции – редко, потому что с фильтрацией лёгкие всё же справляются.
• Деформация по типу «лёгочное сердце» — редко, недостаток кислорода не так выражен.
• Рентген. На снимке видно буллы и деформацию сердца.
• Диффузная способность – очевидно сильно снижена.
• Прогноз. Согласно статистике, продолжительность жизни у этого типа больше.

В народе эмфизематозный тип называют «розовый пыхтельщик» и это тоже довольно точно: больной с этим типом ходл обычно худой, с неестественно розовым цветом кожи, постоянно задыхается и предпочитает лишний раз не выходить из дома.

Если у больного сочетаются признаки обоих типов, говорят о смешанном фенотипе ХОБЛ – он встречается достаточно часто в самых разнообразных вариациях. Также в последние годы учёными выделены несколько подтипов:

• С частыми обострениями. Ставится, если больной отправляется в больницу с обострениями не реже четырёх раз в год. Встречается на стадиях C и D.
• С бронхиальной астмой. Встречается в трети случаев – при всех симптомах ХОБЛ больной испытывает облегчение, если использует средства для борьбы с астмой. Также у него отмечаются астматические приступы.
• С ранним началом. Отличается быстрым прогрессом и объясняется генетической предрасположенностью.
• В юном возрасте. ХОБЛ – болезнь пожилых, но может встречаться и у молодых людей. В этом случае она, как правило, в разы опаснее и отличается большой смертностью.

Сопутствующие болезни

При ХОБЛ у больного есть большой шанс страдать не только от непосредственно самой обструкции, но и от болезней, сопровождающих её. Среди них:

• Сердечно-сосудистые заболевания, от ишемической болезни сердца до сердечной недостаточности. Встречаются почти в половине случаев и объясняются очень просто: при недостатке кислорода в организме, сердечно-сосудистая система переживает большие нагрузки: сердце двигается быстрее, быстрее течёт по венам кровь, сужается просвет сосудов . Через какое-то время больной начинает отмечать боли в груди, сбивающийся пульс, головные боли и усиление одышки. Треть больных, ХОБЛ которых сопровождают сердечно-сосудистые заболевания, от них умирают.
• Остеопороз. Встречается в трети случаев. Не смертелен, но очень неприятен и также провоцируется недостатком кислорода. Его основной симптом – ломкость костей. В результате у больного искривляется позвоночник, портится осанка, болят спина и конечности, наблюдаются ночные судороги в ногах и общая слабость. Снижается выносливость, подвижность пальцев. Любой перелом заживает очень долго и может оказаться смертельным. Часто встречаются проблемы с желудочно-кишечным трактом – запоры и поносы, которые вызваны давлением искривлённого позвоночника на внутренние органы.
• Депрессия. Встречается почти у половины больных. Часто её опасности остаются недооцененными, а больной между тем страдает от пониженного тонуса, отсутствия энергии и мотивации, суицидальных мыслей, повышенной тревожности, чувства одиночества и проблем с обучением. Всё видится в мрачном свете, настроение постоянно остаётся подавленным. Причина – и недостаток кислорода, и то влияние, которое ХОБЛ оказывает на всю жизнь пациента. Депрессия не смертельна, но с трудом поддаётся лечению и значительно снижает удовольствие, которое больной мог бы получать от жизни.
• Инфекции. Встречаются у семидесяти процентов больных и становятся причиной смерти в трети случаев. Объясняется это тем, что лёгкие, поражённые ХОБЛ, очень уязвимы для любого возбудителя, а снять в них воспаление сложно. Более того, любое увеличение выработки мокроты – уменьшение воздушного потока и риск развития дыхательной недостаточности.
• Синдром ночного апноэ. При апноэ больной ночью перестаёт дышать дольше, чем на десять секунд. В результате страдает от постоянного кислородного голодания и может даже умереть от дыхательной недостаточности.
• Рак. Встречается часто и становится причиной смерти в одном случае из пяти. Объясняется, как и инфекции, уязвимостью лёгких.

У мужчин ХОБЛ часто сопровождается импотенцией, а у пожилых людей становится причиной катаракты.

Постановка диагноза и инвалидность

Формулировка диагноза ХОБЛ подразумевает целую формулу, которой следуют врачи:

1. наименование болезни – хроническая болезнь лёгких;
2. фенотип ХОБЛ – смешанный, бронхитический, эмфизематозный;
3. степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости – от лёгкой до крайне тяжёлой;
4. выраженность симптомов ХОБЛ – определяется по CAT;
5. частота обострений – больше двух частые, меньше редкие;
6. сопутствующие заболевания.

В результате, когда обследование по плану прошло, пациент получает диагноз, который звучит, например, так: «хроническая обструктивная болезнь лёгких бронхитического типа, II степени нарушения бронхиальной проходимости с выраженными симптомами, частыми обострениями, отягощённая остеопорозом».

По итогам обследования составляется схема лечения и пациент может претендовать на инвалидность – чем тяжелее ХОБЛ, тем больше вероятность, что будет поставлена первая группа .

И хотя ХОБЛ не лечится, больной должен сделать всё от него зависящее, чтобы поддерживать своё здоровье на определённом уровне – и тогда и качество, и продолжительность его жизни повысятся. Главное – сохранять в процессе оптимизм и не пренебрегать советами врачей.

Больным ХОБЛ средней тяжести (II степень), с периодическими обострениями, с умеренно выраженными стойкими нарушениями функции системы дыхания и кровообращения, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, может быть установлена третья группа инвалидности.

Больным ХОБЛ, имеющей тяжелое течение (III степень), с частыми обострениями, осложненной развитием стойких выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения, при неэффективности консервативного и (возможно) хирургического лечения, наличии ограничений жизнедеятельности (способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности и т. д.) II–III степеней, может быть установлена вторая группа инвалидности.

Больным ХОБЛ при крайне тяжелом течении заболевания (IV степень), частых обострениях, развитии тяжелых, необратимых, стойких осложнений, значительных нарушениях дыхания и кровообращения (тяжелая дыхательная и сердечная недостаточность), при ограничении одной из категорий жизнедеятельности III степени может быть установлена первая группа инвалидности.

Третья группа инвалидности устанавливается больным ХОБЛ средней тяжести (II стадия), с периодическими обострениями, с умеренно выраженными стойкими нарушениями функции системы дыхания и кровообращения, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, требующей перевода на другую работу более низкой квалификации или уменьшения объема труда, снижения тяжести работы; ограничению способности к самообслуживанию, передвижению или ограничению иных категорий жизнедеятельности I степени в их различных сочетаниях. В ряде случаев причиной установления этой группы инвалидности является наличие тяжелой сочетанной патологии, когда не только ХОБЛ, но и другое заболевание обусловливает нарушение функциональных способностей пациента. Ограничение функции дыхания I степени характеризуется нерезко выраженными нарушениями (одышка, слабость, утомляемость), возникающими при физических нагрузках достаточно высокой интенсивности (бег, быстрая ходьба, подъем по лестнице в быстром темпе), формированием патологической формы грудной клетки, появлением диффузного цианоза после физической нагрузки, умеренными отклонениями от нормы при лабораторных и инструментальных исследованиях.

Вторая группа инвалидности устанавливается больным ХОБЛ, имеющей тяжелое течение (III стадия), с частыми обострениями, осложненной развитием стойких выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения, при неэффективности консервативного и (возможно) хирургического лечения, наличии ограничений хотя бы одной категории жизнедеятельности (способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности и т. д.) II–III степеней или их сочетании. Ограничение способности к трудовой деятельности II степени определяется при необходимости организации работы в специально созданных условиях, а III степени – при невозможности выполнять любую трудовую деятельность. Ограничение функции дыхания II степени характеризуется стойкими выраженными расстройствами. Для больных характерны постоянная одышка, кашель, отделение мокроты, частые обострения заболевания, требующие длительного амбулаторного или стационарного лечения не менее 2 раз в год, существенные изменения лабораторных и инструментальных тестов, в частности с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности по результатам эхокардиографии.

Первая группа инвалидности устанавливается при крайне тяжелом (IV стадия), прогрессирующем течении заболевания, частых обострениях, развитии тяжелых, необратимых, стойких осложнений, значительных нарушениях дыхания и кровообращения (тяжелая дыхательная и сердечная недостаточность), при ограничении одной из категорий жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, передвижению, самообслуживанию и т. д.) III степени или их сочетании. Ограничение способности к трудовой деятельности III степени определяется при невозможности осуществлять любую трудовую деятельность (при этом ряд других функций, в частности способность к самообслуживанию и передвижению, у больного еще сохранены). Ограничение функции дыхания III степени будет установлено лицам с выраженными расстройствами, резко выраженной клинической симптоматикой заболевания с частыми обострениями, требующими продолжительного амбулаторного или стационарного лечения, неэффективностью предпринимаемых терапевтических стратегий, а также с выраженными стойкими и прогрессирующими нарушениями функции внешнего дыхания и развитием декомпенсированного легочного сердца. Больные, которым установлена I группа инвалидности, нуждаются в постоянном постороннем уходе и систематической помощи других лиц.