Трансплантация органов и тканей. Трансплантация органов в России. Современная трансплантация органов и тканей человека Трансплантация в России и в мире

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ органов и тканей (лат. transplantare пересаживать; син. пересадка органов и тканей ) - замещение поврежденных или отсутствующих тканей или органов собственными тканями либо тканями и органами, взятыми из другого организма.

Проблемы Т. изучает трансплантология (см.), разрабатывающая также методы консервирования органов и тканей (см.).

В клин, практике наибольшее распространение получила пересадка тканей и частей органов, напр, мышц, сухожилий, кожи, костной, хрящевой и жировой тканей, сосудов, нервов, роговицы глаза, костного мозга (см. Трансплантация костного мозга) и др. Особым видом Т. является переливание крови (см.). Из числа трансплантируемых органов чаще осуществляют пересадку почки (см.). Благоприятные результаты получены при Т. эндокринных желез, в частности яичников (см.), яичек (см.), щитовидной железы (см), вилочковой железы (см.). В клин, условиях произведены также Т. легких, сердца, печени (см. Пересадка легкого, Пересадка сердца, Пересадка печени). Т. органов применяют при лечении заболеваний, как правило, в терминальных стадиях, а также больным, потерявшим единственный парный орган, напр, почку в результате травмы или оперативного вмешательства. Т. широко используется также в экспериментальной биологии и медицине. Напр., в экспериментальной онкологии получила распространение Т. опухолевых клеток, так наз. перевиваемых штаммов опухолей (см. Онкология экспериментальная).

В соответствии с классификацией видовых различий трансплантата, предложенной в начале 60-х гг. рядом исследователей, различают аутотрансплантацию (устаревший термин «аутологичная трансплантация») - пересадку собственных органов и тканей организма; изотрансплантацию - пересадку органов или тканей, взятых от организмов генетически полностью идентичных (монозигот-ные близнецы, сингенная Т.) или в большей степени идентичных (кровные родственники); аллотрансплантацию (устаревший термин «гомотрансплантация») - пересадку органов или тканей от организма того же вида и ксенотрансплантацию (устаревший термин «гетеротрансплантация») - пересадку органов или тканей от организма другого вида. Организм, от к-рого берут органы или ткани для Т., называют донором, а организм, в к-рый осуществляют пересадку органа или ткани, - реципиентом. Участок ткани или орган, используемый для Т., называется трансплантатом (см.). При Т. ткань или орган могут быть помещены в организме реципиента как на место такого же отсутствующего или удаленного органа (ортотопическая Т.), так и в другое, несвойственное ему в организме место (гетеротопи-ческая Т.). Гетеротопическа я Т. иногда носит характер добавочной, когда пересаживаемый орган выполняет роль помощника пораженного собственного органа больного. Так, при гетеротопической Т. печени ее помещают в брюшную полость реципиента вместо удаленной селезенки. При этом собственную, но пораженную патол. процессом печень реципиента сохраняют. Пересадку почки, как правило, осуществляют гетеротопически в левую или правую подвздошные ямки.

В подавляющем большинстве случаев для Т. используют собственные ткани организма. При Т. органов их донорами являются кровные родственники больного или трупы людей, смерть к-рых наступила вследствие несовместимых с жизнью повреждений.

Основу для подбора пар донор - реципиент представляют эритроци-тарные антигены системы АВ0 (см. Группы крови), резус-фактора (см.) и HLA-система (см. Иммунитет трансплантационный, антигены гистосовместимости, т. 20, доп. материалы). При этом, если по системе AB0 необходима полная совместимость донора и реципиента, то по HLA-системе возможна идентификация лишь наиболее выраженных антигенов.

Развитие совр. методов микрохирургии (см.), сосудистого шва (см.), искусственного кровообращения (см.), шунтирования кровеносных сосудов (см.), восстановительной хирургии (см.), анестезиологии (см.) и реаниматологии (см.) способствует успеш

ному проведению Т. различных тканей и органов. Основным обстоятельством, сдерживающим развитие Т., является биол. несовместимость тканей, проявляющаяся в различные сроки после пересадки в реакции (кризе) отторжения трансплантированного органа (см. Несовместимость иммунологическая). Возможность подавления трансплантационного иммунитета и создания искусственной толерантности к пересаженным органам и тканям была установлена в начале 50-х гг. (см. Иммунитет трансплантационный, Толерантность иммунологическая). На основе полученных при этом данных разработаны методы иммунодепрессивной терапии (см. Иммунотерапия). Среди них основными являются применение иммунодепрессивных веществ (см.) или различных агентов, напр. ионизирующих излучений (см.), подавляющих трансплантационный иммунитет. В результате применения методов иммунодепрессивной терапии наступает временное или постоянное угнетение иммунной системы, к-рое характеризуется, помимо снижения трансплантационного иммунитета, повышением чувствительности к возбудителям инфекций и частоты возникновения злокачественных опухолей (см. Иммунодепрессивные состояния).

Трудности, связанные с преодолением при Т. биол. несовместимости тканей, обусловили разработку моделей искусственных органов (см.), в частности искусственного сердца (см.), искусственной поджелудочной железы (см.), активно осуществляемых в СССР и ряде других стран.

Библиогр.: Ивани П. и Егоров И. К. Иммуногенетика совместимости тканей (HL-A и Н-2), М., 1975; Лопаткин Н. А. и Кучинский И. Н. Лечение острой и хронической почечной недостаточности, М., 1972; Петров Р. В. и Манько В. М. Иммунодепрессоры, М., 1971; Петровский Б. В. и др. Пересадка почки, М.-Варшава, 1969; Снелл Д., Доссэ Ж. и Нэтенсон С, Совместимость тканей, пер. с англ., М. 1979; Трансплантация органов и тканей, под ред. Б. В. Петровского, М., 1966; Шумаков В. И., Гальперин Э. И. и Неклюдова Е. А. Трансплантация печени, М., 1981, библиогр.; Шумаков В. И., Штенгольд Е. Ш, и Онищенко Н. А. Консервация органов, М., 1975; Bach F. Н. а* Go se J. Е. Cellular basis of allograft rejection, Transplant. Proc., v. 13, p. 1063, 1981; Cadaveric renal transplantation, ed., by Y. Iwasaki, Tokyo, 1974; Caine R. Y. Transplant surgery, current status, Brit. J. Surg., v. 67, p. 765, 1980; Clinical histocompatibility testing, ed. by C. B. Curpenter a. W. V. Miller, v. 2, N. Y., a. a., 1978; D e g o s L. Histocompatibility le prix Nobel de m6decine 1980, Concours m6d., t, 103, p. 2809, 1981; Deutsch E. Brauchen wir das Trans-plantationsgesetz? Chirurg, Bd 51, S. 349, 1980; P i с h 1 m a y r R, Transplan-tationagesetzgebung in chirurgischer Sicht, Chirurg, Bd 51, S. 344, 1980; Transplantation today, v., 1-6, N®Y. - L., 1971 - 1981.

В. И. Шумаков.

Трансплантация или пересадка органов - это медицинский приём, который заключается в перенесении ткани или органа одно человека другому, или в рамках одного организма на другое место с целью излечения. Трансплантация органов и тканей человека стала возможной благодаря развитию хирургии кровеносных сосудов, пониманию иммунологических механизмов организма, открытию антигена гистосовместимости, введению иммуносупрессивной терапии - процесс ингибирования производства антител и иммунных клеток.

Современная трансплантология различает следующие виды трансплантации:

·аутологичная трансплантация - это трансплантация в рамках одного организма (т. е. один человек является и донором и реципиентом). Примером может служить пересадка собственной кожи в случае ожога.

·изогенная трансплантация - это трансплантация, при которой организмы донора и реципиента генетически идентичны (однояйцовые близнецы).

·аллогенная трансплантация - трансплантация в рамках одного вида, т. е. от человека к человеку.

·ксеногенная трансплантация - это трансплантация от особи одного вида к особи другого вида. Например, от животного к человеку.

·эндопротезирование - это трансплантация небиологических материалов к человеку. Это значит, что человеку пересаживается трансплантат из металла или другого искусственного материала, который выполняет в организме функции протеза.

Все виды трансплантации предназначаются исключительно для спасения, продления и улучшения качества жизни человека - жизненного комфорта людей, которые подверглись такой терапии.

История трансплантаций их настоящее положение.

Человек всегда хотел заменить повреждённые части тела или организма здоровыми. Свидетельствует об этом первое упоминание удачной трансплантации, относящееся ещё к XIII веку. Упоминание это представлено в форме легенды о жизни святых мучеников, врачей Космы и Домиана, которые должны были чудесным образом заменить больную ногу на здоровую, взятую у мёртвого человека. Эта успешная процедура увековечена на картинах, находящихся во многих странах. В последующие века так же встречаются аналогичные сведения о пересадках, хотя у них нет исторического подтверждения. Только в новой истории в терапию некоторых заболеваний была включена методика хирургической трансплантации живой ткани от одного организма другому. Первую экспериментальную операцию по пересадке кожи провёл итальянский хирург Борони в 1840 году. Оперировал он животное.

Эпоха трансплантаций была открыта в Вене в 1902 году попыткой пересадки собачьей почки Э. Ульманом. Первая же попытка пересадки почки человеку (донором стала обезьяна) была проведена в 1936 году в Берлине. Операция прошла неудачно. Такой же неудачей закончилась попытка советского учёного Воронина пересадить почку здорового человека больному в том же 1936 году. И только в 1954 году попытка пересадки почки у двадцатичетырёхлетних однояйцовых близнецов удалась трём американским учёным из Бостона Мюррейу, Мерилову и Харису. Два года спустя, эти же учёные провели пересадку почки у неидентичных близнецов. С этого времени в разных странах начали проводиться операции по трансплантации почек, донорами которых были здоровые люди или трупы. Так же проводились попытки трансплантации человеку небиологических материалов и законсервированных мёртвых тканей. В 1958 году была проведена первая пересадка костного мозга, а в 1959 году пересадка лёгкого (донором стал мёртвый человек).

В 1963 году, в кардиологическом центре Яконвиля (США), группой кардиохирургов под руководством Дж. Д. Харди была совершена первая неудачная попытка пересадки сердца. В этом же году удалось трансплантировать печень, в 1967 году пересадить поджелудочную железу. Первую удачную трансплантацию сердца провёл А. Кантовиц в 1967 году. Искусственное сердце было пересажено неизлечимо больному мужчине. В том же 1967 году в Кейптауне были проведены ещё две удачные операции по пересадке сердца. И, несмотря на то, что в первом случае реципиент прожил всего 15 дней, а во втором - несколько лет, в ходе обеих операций были открыты новые, до этого неизвестные, перспективы научных исследований, направленные на спасение и продление человеческой жизни.

В наше время трансплантация тканей, органов и клеток спасает жизни тысячам людей. Сегодня возможна трансплантация сердца, костного мозга, лёгких, почек, печени, поджелудочной железы и даже кишечника. В практике трансплантации могут использоваться искусственные органы. Но в такой терапии присутствуют отрицательные аспекты: пациент не может полностью вылечиться из-за зависимости от аппаратуры, искусственные органы могу заменить натуральные лишь частично, в итоге доходит до неполноценного функционирования организма, что приводит к дискомфорту, также может проявляться психологический дискомфорт, в результате постоянной зависимости от аппарата. Именно поэтому идеальным выходом является трансплантация натуральных органов человека.

Пациенты после удачной пересадки таких органов лучше реабилитируются, радуются лучшим стандартам жизни, но иногда им пожизненно приходится проходить терапию и принимать иммунодепрессанты, для того, чтобы не допустить отторжения организмом пересаженного органа. Иммунодепрессанты же ослабляют иммунитет и способствуют развитию рака. Трансплантация органов в терминальной стадии болезни резервный метод лечения, но одновременно эффективный, компетентный и финансово приемлемый.

Проблемой же в нашей стране, как и в других, является отсутствие доноров. Скорее всего, у этого явления две причины. Первая - это недостаточное понимание в медицинской среде и обществе возможности увеличения фактических заборов тканей и органов у трупов, а так же некоторых органов и тканей у живых доноров. Вторым, могут являться слабо продуманные законодательные акты, имеющие огромное количество недочётов и недостатков.

Различают следующие виды трансплантации:

• аутогенные (аутопересадки);
• аллогенные (гомогенные);
• сингенные (изогенные);
• ксеногенные (ксенопересадки);
• эксплантация (имплантация) - вид пластической , при которой при­меняются чужие для организма синтетические материалы.

Аутогенные пересадки это вид трансплантации, который проводится в пределах одного организма. Это наиболее удачные пересадки, так как пересаживаемые свежие органы с неповрежденной струк­турой характеризуются полным совпадением по антигенной принадлежности с тка­нями реципиента, соответствием по возрастным и половым признакам. Аутологи­ческие ткани могут быть пересажены с полным отрывом трансплантата от материн­ского ложа. Например, во время аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни сердца отрезок большой подкожной вены вшивают между восходящей час­тью аорты и венечной артерией сердца или ее ветвями, обходя место окклюзии. Аналогично применяются аутогенные вены для замещения больших дефектов арте­рий или резецированных артерий, поврежденных патологическим процессом.

При свободной трансплантации кожи ее участки полностью изолируются и ук­ладываются на новое место. Трансплантаты, в состав которых входит эпителий, “прилипают” ко дну раны и для питания используют тканевую жидкость. Толстые кожные трансплантаты, имеющие слои дермы, частично восстанавливают питание благодаря попаданию тканевой жидкости в сосуды. Поэтому для использования свободного трансплантата необходимо учитывать его тенденцию к первичному сморщиванию. Восстановление иннервации трансплантированной кожи происхо­дит через 3-8 мес. Сначала появляется тактильная чувствительность, затем болевая, последней - температурная.

По толщине различают полные и расщепленные лоскуты. Полный имеет все слои кожи без подкожной жировой клетчатки. Его толщина обусловливает проведение пересадки лишь на рану, имеющую хорошее кровоснабжение, при полном отсутс­твии риска инфицирования. Полный лоскут выкраивают с помощью скальпеля, обрабатывая кожу таким образом, чтобы на ней не оставалось подкожной жировой клетчатки. Лоскут пересаживают на рану, подшивают, затем фиксируют с помощью повязки. Место, из которого был выкроен трансплантат, зашивают или закрывают посредством перемещения мобилизованной кожи.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и частично дермы. Такие лоскуты выкраивают с помощью ручных или электрических дерматомов, которыми срезают лоскут нужной толщины и ширины на передней или латеральной поверх­ности бедра, в ягодичной области. Для этого кожу покрывают тонким слоем вазе­лина и расправляют натягиванием, накладывают на нее дерматом. установленный на определенную глубину и ширину, и, немного нажимая, продвигают вперед. Мес­то на коже после выкраивания лоскута закрывают стерильными марлевыми салфет­ками с антисептиком, поверх которых накладывают сдавливающую повязку. Эпителизация донорской поверхности происходит за счет эпителия выводящих протоков потовых желез и волосяных мешочков на протяжении 2 нед.

Трансплантат укладывают на поверхность раны, расправляют и подшивают к краям дефекта, после чего накрывают марлевой повязкой, пропитанной мазью. Ме­няют повязку через 8-10 дней.

Для закрытия больших гранулирующих ран целесообразно использовать сетча­тые аутодермотрансплантаты. Для этого на расщепленный кожный лоскут, выкро­енный дерматомом, наносят в шахматном порядке специальным аппаратом неболь­шие сквозные разрезы. В результате растягивания сетчатого трансплантата удается увеличить его площадь в 3-5 раз.

Во время мобилизации стебельного лоскута одну его сторону не отсекают, а оставляют в качестве ножки, через которую происходит кровоснабжение. Место взятия лоскута зашивают или закрывают расщепленным трансплантатом, а лоскут укладывают на поверхность дефекта и фиксируют швами. Пластику стебельным лоскутом целесообразно использовать для закрытия дефектов кожи на конечностях. Преимущество метода в том, что наибольшие дефекты могут быть закрыты в корот­кие сроки - до 5 нед. Недостатком является то, что для обеспечения надежного приживления нужны сближение конечностей и фиксация их гипсовой повязкой.

Для пересадки кожи используют мостовидные кожные трансплантаты, крово­снабжение которых происходит с обеих сторон. Применяются также лоскуты на узких ножках, если в ножке расположена артерия достаточного диаметра.

Круглый стебельный лоскут формируется из лоскута кожи с подкожной жиро­вой клетчаткой по В.П. Филатову. Это позволяет подвести к дефекту значительное количество пластического материала и осуществить разное моделирование. Недо­статком метода является многоэтапность и значительная продолжительность плас­тики (иногда на протяжении нескольких месяцев). Стебельный лоскут формируют с помощью двух параллельных разрезов кожи и подкожной жировой клетчатки до собственной фасции. Затем лоскут отпрепаровывают, его края, начиная изнутри, и края дефекта под лоскутом сшивают. После заживления раны переходят к трени­ровке стебля. Для этого пережимают сосуды, входящие в лоскут, на стороне, пред­назначенной для пересадки. Пережимание длится сначала несколько минут, а затем около 2 ч. Через 4 недели стебель можно пересадить на новое место.

В восстановительной хирургии хорошо зарекомендовала себя аутогенная кост­ная пластика, пластика периферических нервов и внутренних органов. Примером последней является широко применяемая пластика пищевода отрезком желудка, тонкой или толстой кишки с сохранением брыжейки и размещенных в ней сосудов (Ру, П О. Герцен, С.С. Юдин, А.Г. Савиных, Б.В. Петровский, М.И. Коломийченко, И.М. Матяшин).

Аллогенные (гомогенные) пересадки это вид трансплантации, который проводится в пределах одного биологичес­кого вида (от человека человеку, в эксперименте, между животными одного вида). К ним относятся изогенные (донор и реципиент являются монозиготными, однояй­цевыми близнецами, имеющими один генетический код) и сингенные виды трансплантации (донор и реципиент являются родственниками первой степени родства, чаще всего это мать и ребенок).

Материал для изогенной трансплантации берут у живых доноров (речь идет о парных органах). Так, Д. Мюррей в 1954 г. впервые успешно пересадил почку у однояйцевых близнецов-братьев, поскольку их ткани абсолютно тождественны и не вызывают иммунного конфликта. Однако при этом виде пересадки прихо­дится преодолевать этический барьер, связанный с удалением органа у здорового человека. Такие виды трансплантации наиболее эффективны, но возникает проблема недостат­ка органов, так как невозможно организовать их банки.

Для аллогенных трансплантаций, как правило, используются трупные органы. В этом случае возможна организация банков крупных органов и, наконец, можно исполь­зовать “утилизированные” ткани, т. е. брать специально подготовленные ткани уда­ленного органа, который был травмирован или поражен патологическим процес­сом. Например, можно использовать отдельные части костей после всей конечности.

При ксеногенных (гетерогенных) видах трансплантации донор и реципиент относятся к разным биологическим видам. Это - межвидовая пересадка. Обычно с клиничес­кой целью трансплантаты берут у животных (зоогенный материал).

Как установил французский хирург Жан-Поль Бине, ближайшими к человеку по иммунологическим признакам являются свиньи, телята, обезьяны. Однако при таких пересадках реакция отторжения наиболее выражена.

В настоящее время ксеногенные ткани широко используются для пластики сер­дечных клапанов, кровеносных сосудов и костей. Чтобы уменьшить реакцию оттор­жения, животным, у которых берут трансплантат, вводят тканевые антигены челове­ка. Такие животные называются донорами-химерами. Так, печень свиньи временно подключают к организму человека, который страдает печеночной недостаточностью (чаше всего при отравлении несъедобными грибами, дихлорэтаном).

В эксперименте разработано правожелудочково-легочное и апикоаортальное шун­тирование. При стенозе легочного ствола или аорты накладывают шунт, изготов­ленный из бычьего (телячьего) перикарда или из синтетического материала с вши­тым клапаном (такие шунты называются кондуитами), между правым желудочком и легочным стволом или левым желудочком и аортой в обход стеноза.

Эксплантация это вид трансплантации, предусматривающий замену биологических тканей синтетическим материалом. Так, широко применяются сосудистые протезы, вытканные или вывя­занные из дакрона, тефлона, фтор-лонлавсана. В них нередко вшивают клапаны из тефлона (протез Голикова) или биоткани (стандартные клапаносодержащие проте­зы, например, дакроновый сосудистый протез с клапаном свиньи). Широ­ко используются также шариковые клапаны сердца, которые устанавливают в митральную и аортальную позиции. Созданы искусственные суставы (тазобедренный, коленный), сердце.

Трансплантации еще могут быть ортотопическими и гетеротопическими . Ортотопические пере­садки осуществляют на то же место, где был (его обычно удаляют) пораженный орган (ортотопическая пересадка сердца, печени). Гетеротопический вид трансплантации - это пересадка органа в другое, непривычное по топографической анатомии место, пу­тем соединения сосудов органа с сосудами реципиента, размещенными поблизости. Примером гетеротопической пересадки является пересадка почки в подвздошную область, поджелудочной железы - в брюшную полость. Возможна гетеротопическая пересадка печени в левое подреберье после удаления селезенки.

Пересадка органов и тканей является одной из сложных и актуальных медико-биологических, социальных проблем. Эта область знаний выделилась в самостоятельный раздел науки, получившей название - трансплантологии. Наряду с хирургическими аспектами трансплантология ставит на разрешение вопросы, связанные с заготовкой, хранением трансплантатов, изучение трансплантационного иммунитета, изучение закономерностей приживления тканей и органов и восстановление их функций. Изучение этих вопросов привело к развитию иммунологии, инженерной медицины, медицинской кибернетики. Трудно назвать какую-либо другую медицинскую проблему последних десятилетий, которая в большей мере, чем трансплантология, способствовала бы развитию других медико-биологических дисциплин.

Естественно, что современные успехи трансплантологии во многом обеспечены успехами стимулированных ею областей знаний. Особый интерес к трансплантологии сложился после первой пересадки сердца 3 декабря 1967 г., сообщение о которой по своей сенсационности было ничуть не меньшим, чем сообщение о первом полете человека в космос.

За прошедшие двадцать лет мир трансплантаций был исследован, освоен и заселен тысячами пациентов. На глазах общественности, исследователей и представителей прессы пересадки органов, некогда бывшие в диковинку, выдвинулись на авансцену медицины. В связи с пересадкой сердца многие темы, прежде обсуждавшиеся только врачами, стали достоянием мировой гласности. Огромное значение приобрели также аспекты, как этика нововведений в медицине, определение смерти мозга, упорядочение законодательства о донорстве, жизнь человека с пересаженным органом.

Мы привыкли к «чудесам» XX века. И все же не можем без волнения слышать о пересадке жизненноважных органов. Но часто ли мы задумываемся над тем, что им предшествовало, сколь долгими и трудными путями шли к ним исследователи?

В истории трансплантологии выделяют 2 периода:

I период - хирургический.

Издавна люди мечтали о возможности замещения пораженного органа другим здоровым органом или замещении дефектов тканей искусственными материалами. Раскопки курганов и захоронений подтверждают, что древние лекари делали «заплаты» на поврежденных черепах воинов из пластинок золота и серебра. В качестве пластического материала использовали даже скорлупу кокосовых орехов.

Пересадка тканей одного человека другому долгое время оставалась неразрешимой проблемой медицины. Но смелые опыты продолжались. Амбруаз Паре (XVII) пересадил французской принцессе на место больного зуба здоровый зуб ее камеристки. Позже делались многочисленные попытки использовать трансплантацию костной ткани для устранения дефектов, но чаще всего она не приживалась, постепенно рассасывалась или отторгалась, как инородное тело.

II период - биолого-хирургический — с середины XX века.

Дальнейшему развитию трансплантологии способствовало совершенствование хирургической техники, разработка метода искусственного кровообращения, достижения реаниматологии. Большая заслуга в разработке аппарата искусственного кровообращения принадлежит советским ученым Брюхоненко и Чечулину. Ими был разработан автожектор позволяющий осуществлять искусственное кровообращение, как всего тела, так и изолированного органа. Устройство аппарата аналогично схеме кровообращения теплокровного животного, он содержит два диафрагмальных насоса, один из которых посылает кровь в артерии, другой откачивает притекающую кровь по венам, оксигенератор, обогащающий кровь кислородом и автоматический регулятор температуры.

Разрабатывалась проблема получения трансплантатов для пересадки. И здесь весомый вклад внесен советскими исследователями. До 30-х годов нашего столетия врачи весьма скептически относились к использованию трупных тканей в качестве пластического материала, было распространено мнение, что кровь умершего непременно содержит быстро развивающиеся трупные яды, которые оказывают на больного смертельное действие.

В 1928 г. профессор В.Н. Шамов высказал мысль о возможности переливания трупной крови. Через год он доказал, что микробы из кишечника попадают в брыжеечные вены через 20-22 часа после смерти человека. Однако многие считали кощунственной мысль о переливании трупной крови. Но вот в марте 1930 г. в институт им. Склифосовского был доставлен человек с тяжелейшими ранениями обеих рук, погибающий от кровопотери. И профессор С.С. Юдин впервые в истории медицины перелили ему трупную кровь. Больной был спасен, таким образом было опровергнуто мнение о невозможности пользоваться органами и тканями, взятыми от трупов. С 1930 г. Филатовым стала использоваться для пересадки трупная роговица.

В 1934 г. Ю.Ю. Вороной пересадил почку от трупа женщине умиравшей от отравления ртутью, но пересаженная почка оказалась функционально неполноценной. Четыре последующие операции, выполненные им до 1950 г. также не принесли успеха.

Большого успеха в пересадке почки добился в 1954 г. американский хирург Д. Мюррей. Но донор и реципиент были однояйцовыми близнецами, а их ткани абсолютно тождественны и не вызывают иммунологического конфликта. Правда Мюррею предстояло первому преодолеть «этический барьер» в связи с удалением нормальной почки у здорового донора.

Успешную пересадку почки от живого донора впервые в нашей стране осуществил в 1965 г. академик Б.В. Петровский.

При пересадке печени применяются три метода: пересадка донорской печени на место собственной - реципиента (ортотоническая пересадка), пересадка печени к сосудам в брюшную полость на место удаленной почки, селезенки и оставление собственной печени реципиента (гетеротоническая пересадка) и временное экстракориоральное подключение донорской печени к сосудам реципиента.

Для экстракориорального подключения как правило используют печень животных, чаще свиней.

Впервые ортотоническую пересадку печени в клинике произвел американский хирург Т. Старцл в 1960 г., а гетеротоническая пересадка печени произведена Энсолоном в 1964 г. Широкому применению трансплантации печени препятствует отсутствие надежного метода поддержания больного в хорошем состоянии до тех пор пока не будет произведена операция и трансплантат не начнет функционировать.

Созданы первые модели «искусственной печени», которые позволяют удалять накопившиеся в крови токсические факторы, разработаны специальные колонки, заполняющиеся жизнеспособными клетками печени (гепатоцитами), позволяющие более эффективно очищать кровь от токсинов.

Первые экспериментальные попытки пересадки сердца относятся к началу XX столетия и связаны с именами Корреля и Гутри, которые в 1905 г. осуществили трансплантацию сердца на шею собаки реципиента, сердце донора работало 2 часа.

В 1945-48 годах советский ученый А.П. Синицын, профессор нашего института, разработал собственный оригинальный метод трансплантации сердца у лягушек. Животные с трансплантатом жили длительной время и модель явилась уникальной для доказательства принципиальной возможности существования животного с пересаженным сердцем.

С 1946 г. начал свои исследования выдающийся отечественный ученый В.П. Демихов. Им впервые в 1955 г. показана возможность ортотонической трансплантация сердца в эксперименте. Демихов разработал 24 варианта подключения трансплантата в кровоток, впервые применил отечественный сосудосшивающий аппарат при разработке техники сшивания кровеносных сосудов. В течение многих лет трансплантологи и хирурги всего мира, приезжая в СССР, считали своим долгом побывать на его экспеирментах. Известный хирург Борнорд несколько месяцев проработал в лаборатории Демихова.

В 1961 г. Лоуер, Стофер и Шамуей, опубликовали работу, в которой авторы описали первых в мире выживших собак после ортотонической трансплантации сердца. Удача пришла к ним после гениально простого решения техники пересадки. Вместо сшивания устья полых и всех легочных вен указанные авторы оставляли на месте по существу оба предсердия реципиента, к которым потом пришивали аналогичные отделы предсердий донора. Методика тотчас была принята на вооружение рядом групп кардиохирургов для дальнейшей разработки различных вопросов трансплантации сердца: консервации сердца, сроков его взятия, механизмов отторжения организмом пересаженного сердца и др. В 1964 г. Горди, хирург их Миссисипи, пересадил больному сердце шимпанзе, трансплантат функционировал 1 час.

В декабре 1967 г. Кристиан Барнард из Кейптауна осуществил первую в истории успешную операцию трансплантации сердца от человека к человеку. Первый больной прожил 18 дней и погиб от пневмонии. 2 января 1968 г. Барнард производит вторую пересадку. На этот раз значительно удачнее. Больной прожил около двух лет. Последующие два года явились годами так называемого «трансплантационного бума», охватившего все страны мира.

В ноябре 1968 г. профессор А.А. Вишневский произвел первую в СССР пересадку сердца. Бурный всплеск активности кардиохирургов привел к тому, что в 1969 г. в мире было сделано 100 операций пересадки сердца. Но энтузиазм быстро угас, так как итоги оказались неутешительными. Более года жило всего около 20% оперированных больных. Оказалась не хирургическая техника определяла успех долговременных результатов при пересадке органов. Органы и ткани пересаженные от одного человека другому не приживаются, отторгаются. И что не пытались предпринять хирурги (совершенствовалась техника сосудистого шва, менялся шовный материал, улучшалось кровоснабжение).

В 1978 г. хирурги стали применять новое эффективное лекарство - циклоспорин-А, предотвращающий реакцию отторжения. Препарат буквально произвел революцию. Результаты пересадок органов начинают улучшаться. Так трансплантация сердца с 1978 г. по 1985 г. была выполнена 1620 больным. Выживаемость в течение года составляла 78,9%, пятилетняя выживаемость 76,6%. Поразительные результаты! Особенно если учесть, что после пяти лет прошедших со дня операции вероятность осложнений становится довольно мала.

В настоящее время принято забирать донорские органы при состоянии так называемой «смерти мозга». Только при постановке такого диагноза, который приравнивается к биологической смерти, разрешается изъятие органа для пересадки. Причем диагноз ставит группа врачей, не имеющих ни малейшего отношения к трансплантологии и не работающих в том учреждении, которое намерено изъять донорский орган. «Смерть мозга» - короткий период, ученые знают все особенности такого диагноза, так что ошибка практически исключена.

В нашей стране было сломано много копий, прежде чем изменили решение о диагностике «смерти мозга». Лишь к концу 1986 г. была преодолена инерция негативного отношения к трансплантации сердца, утверждены необходимые документы и некоторым кардиохирургическим клиникам было дано разрешение на операции.

Оперативная хирургия

1. Разрезы на лице при гнойных процессах

2. Антротомия

3. Костнопластическая трепанация черепа

4. Резекционная трепанация черепа

5. Краниопластика

6. Схема трещин и переломов основания черепа

7. Трепанационный треугольник и проекция некоторых образований в пределах его

8. Схема черепно-мозговой топографии

9. Разрезы при абсцессах шеи и последующего дренирования

10. Обнажение общей сонной артерии

11. Обнажение наружной сонной артерии

12. Трахеостомия

13. Оперативный доступ к шейному отдела пищевода

14. Поднадкостничная резекция ребра

15. Таракотомия

16. Разрезы при гнойных маститах

17. Секторальная резекция молочной железы

18. Плевральная пункция и дренирование грудной полости

19. Этапы радикальной мастэктомии

20. Ушивание раны при открытом пневмотораксе

21. Ушивание раны легкого

22. Ушивание раны сердца

23. Аорто-коронарное шунтирование

24. Протезирование грудной аорты

25. Маммаро-коронарный анастомоз

26. Пластика стенок сердца

27. Доступы к органам брюшной полости

28. Пластика пахового канала по Жирард-Спасокукоцкому

29. Пластика пахового канала по Бассини

30. Пластика пахового канала по Мартынову

31. Пластика бедренного канала по Бассини

32. Кишечный шов Ламбера

33. Кишечный шов Альберта

34. Типы кишечных анастомозов

35. Этапы резекции тонкой кишки

36. Еюностомия по Витцелю

37. Илеостомия

38. Ушивание ран тонкой кишки

39. Гастротомия

40. Операции при прободной язве желудка

41. Пиларопластика

42. Ваготомия селективная

43. Гастроэнтеростомия

44. Гастростомия по Витцелю

45. Аппендэктомия

46. Колостомия

47. Противоестественный задний проход

48. Холицистостомия

49. Холицистэктомия

50. Швы печени

51. Доступы к почке

52. Нефрэктомия

53. Шов мочеточника

54. Эпицистостомия

55. Операция Винкельмана

56. Перевязка подмышечной артерии

57. Перевязка плечевой артерии

58. Перевязка лучевой артерии

59. Венесекция

60. Вскрытие пространства Пирогова

61. Разрезы при панарициях

62. Разрезы при флегмонах кисти

63. Разрезы на верхней конечности при гнойных процессах

64. Сосудистый шов Карреля

65. Боковой шов артерии

66. Протезирование артерии

67. Перевязка бедренной артерии

68. Перевязка задней большеберцовой артерии

69. Обнажение лучевого нерва

70. Обнажение срединного нерва

71. Обнажение седалищного нерва на бедре

72. Обнажение общего малоберцового нерва в в/з голени

73. Шов нерва

74. Сухожильный шов

75. Скелетное вытяжение

76. Остеосинтез бедренной кости

77. Артротомия коленного сустава по Пайру

78. Артротомия коленного сустава по Текстору

79. Артротомия коленного сустава по Кохеру

80. Ампутация на протяжении ногтевой фаланги

81. Экзартикуляция ногтевой фаланги

82. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову

83. Формирование кожного стебля во способу В.П. Филатова

Рассматриваются вопросы сущности, статуса и функций биоэтики, ее генезиса и исторической эволюции. Выявляются междисциплинарные стратегии и приоритеты биоэтики. Анализируются морально-этические, организационные и нравственные аспекты жизни и смерти, трансплантологии, психиатрической помощи, применения новых генно-инженерных технологий, манипуляций со стволовыми клетками, клонирования человека, регулирования биобезопасности и биомедицинских исследований с участием человека и животных.

Для студентов, магистрантов, аспирантов, преподавателей медицинских, биологических и других специальностей высших учебных заведений, а также всех тех, кто интересуется проблемами биоэтики, этикой современных научных исследований.

Переливание крови как научный метод возник из «магии крови» . Доктор И. Т. Спасский в 1834 г., принимая участие в обсуждении метода переливания крови во время родов, писал: «Вводимая в сих случаях (потеря крови при родах) в вену кровь, вероятно, действует не столько своим количеством, сколько живительными свойствами, возбуждая деятельность сердца и кровеносных сосудов» .

Переливание крови в истории трансплантации, как обеспечение переноса жизни, является логическим и конкретно-историческим началом теории и практики пересадки органов и тканей. Развитию современной проблемы трансплантации органов послужило оригинальное открытие русских хирургов – переливание трупной крови. Это стало толчком к созданию первого советского законодательства о праве изъятия у трупов крови, костей, суставов, кровеносных сосудов и роговиц». Первое в мире отделение по заготовке трупной крови в НИИ им. Н. В. Склифассовского явилось прообразом «банка органов», созданного впоследствии в США.

Историки медицины определяют этап собственно научной трансплантации XIX веком. Первые исследования связывают с итальянсим врачом Баронио и немецким врачом Райзиндером. Особое значение в этот период имеет деятельность русского хирурга и анатома Н. И. Пирогова по созданию костнопластической хирургии .

На начальном этапе, собственно научной трансплантации, согласно исследователям Г. С. Азаренко и С. А. Поздняковой, трансплантация предполагала удаление хирургическим путем патологических изменений тканей и аутотрансплантацию. Следующий шаг был связан с собственно гомотрансплантацией, т. е. заменой утратившего функциональность органа новым от другого организма того же вида (будь то почка, сердце, легкие). Значимыми вехами этого периода являются экспериментальные пересадки почки А. Карреля; первая ксенотрансплантация (пересадка в пределах разных классов и видов) почки (от свиньи) Ульмана (1902); первая в мире пересадка кадаверной (от трупа) почки – аллотрансплантация Ю. Вороным (1931); первая имплантация искусственного сердца В. П. Демиховым (1937); первые успешные пересадки почки от живых доноров в клинике Д. Хъюма (1952); разработка действующей модели искусственного сердца для клинических целей У. Колффом и Т. Акуцу (1957); первая в России успешная пересадка почки в клинике Б. Петровским (1965); первая трансплантация поджелудочной железы В. Келли и Р. Лиллихей (1966); первая успешная трансплантация печени Т. Старзи (1967); первая в мире пересадка сердца от человека к человеку К. Бернардом (1967); публикация «гарвардских» критериев «смерти мозга» (1967); организация Евротрансплантата для обмена органами по тестам гистологической совместимости В. Роодом (1967); создание научно-исследовательского института трансплантации органов и тканей Академии медицинских наук СССР Г. Соловьевым (1967); трансплантация комплекса сердце-легкое Б. Рейтсом (1981); первая успешная трансплантация легкого Д. Купером (1983); первая в России успешная пересадка сердца в клинике В. Шумаковым (1986); присуждение Д. Томасу Нобелевской премии за работы (1957–1989) по трансплантации костного мозга (1990 г.); принятие Верховным Советом Российской Федерации Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992). Для развития трансплантации в Беларуси важное значение имеют такие вехи, как первая трансплантация почки в Республике Беларусь (1974), первая трансплантация костного мозга в Республике Беларусь (1993), первая трансплантация стволовых клеток человека в Республике Беларусь (1997).

Каждый вид трансплантации отличается от другого не только средствами и методами пересадки, но и этическими проблемами.

При пересадке органа от живого донора речь идет об изъятии только тех органов или тканей, без которых донор в состоянии продолжать полноценную жизнь. Наиболее часто заимствуется почка, проводятся также операции по пересадке части печени и др. Безусловно, донор идет на определенный риск, связанный, во-первых, с самой операцией по изъятию органа и, во-вторых, с возможностью таких нежелательных последствий, которые могут обнаруживаться спустя месяцы и даже годы после операции.

Основные проблемы, возникающие при пересадке от живого донора, связаны с тем, в какой мере и каким образом может быть гарантировано подлинно добровольное согласие донора. Не может считаться добровольным согласие, даваемое по принуждению. Спорным считается согласие, при котором донор получает вознаграждение, а проще говоря, продает свой орган. Коммерческое использование органов запрещено, но, тем не менее, известно, что в ряде стран мира такая практика имеется.

Целый спектр моральных и юридических проблем появляется в связи с изъятием и пересадкой органов и тканей от умершего донора. Прежде всего необходимо конкретизировать понятие «умерший донор». Согласно традиционным критериям, смерть констатируется при необратимом прекращении работы сердца и легких. Но какой же смысл пересаживать нежизнеспособные органы? А если эти органы жизнеспособны, то можно ли признать человека умершим? Эти вопросы возникли сразу после первой пересадки сердца южноафриканским медиком.

Использование органов умерших доноров стало возможно после того, как был узаконен новый критерий смерти – смерть мозга - после наступления смерти мозга в течение нескольких дней еще можно искусственно поддерживать вегетативные функции организма, в частности, работу сердца, легких, печени.

Трансплантология ставит медиков перед сложнейшей в моральном отношении ситуацией. С одной стороны, они должны делать все возможное для спасения жизни пациента, с другой – чем раньше начнутся манипуляции по забору из его тела органов и тканей, тем большая вероятность того, что их пересадка будет успешной.

Как бы то ни было, для разрешения коллизии между необходимостью бороться за жизнь умирающего и необходимостью скорее получить органы для пересадки принимаются специальные меры. Согласно Закону Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей человека» (ст. 10) изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации возможно только в случае необратимых потерь функции головного мозга (смерти мозга), зафиксированных консилиумом врачей.

Особые дискуссии вызывают как среди специалистов, так и среди всех, кто интересуется проблемами трансплантологии, две юридические модели забора органов от трупных доноров: «презумпция согласия» (неиспрошенное согласие) и «испрошенное (информированное) согласие».

Первая юридическая модель «презумпция согласия» (неиспрошенное согласие) предполагает, что забор и использование органов из трупа осуществляется, в случае, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или, если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т. е. практически каждый человек автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к пересадке органа. «Презумпция согласия» является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.

Вторая юридическая модель – «испрошенное (информированное) согласие», означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина «испрошенного информированного согласия» предполагает определенное документальное подтвержденное «согласие». Примером подобного документа являются «карточки донора», получаемые в США теми, кто высказывает свое согласие на донорство. Доктрина «испрошенного (информированного) согласия» принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии.

Специалисты, как правило, считают принцип «презумпции согласия» является более эффективным, т. е. более соответствует целям и интересам клинической трансплантации, а процесс получения согласия на изъятие органов является основным фактором, сдерживающим развитие (расширение) донорства.

Прямое обращение врачей к пациенту или его родственникам («испрошенное согласие») в силу культурно-исторических особенностей ряда стран, как правило, ответного движения не вызывает, но в то же время принятие врачом решения о «неиспрошенном согласии» в условиях почти полной неинформированности населения по правовым вопросам органного донорства может иметь в дальнейшем негативные последствия для должностного лица со стороны родственников умершего.

В современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пересадок, что является следствием «дефицита донорских органов», (в любой момент времени приблизительно 8000-10 000 человек ожидают донорский орган). Это заставляет специалистов-трансплантологов искать дополнительные источники донорского материала (путем определения «момента смерти», «ранней констатации смерти мозга», выявления «потенциальных доноров» и т. д.).

Некоторой гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологические программы, которые формируются на базе «листа ожидания», и где «равные права» реализуются через механизм выбора по медицинским показаниям, тяжестью состояния пациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипической характеристики донора. Программами также предусмотрен обмен донорскими трансплантантами трансплантационных объединений. К известным трансплантационным центрам относятся Евротрансплантант, Франс-трансплант, Скандиотрансплант, Норд-Италия-трансплант и др. Оценивая такую систему распределения органов как гарантию от всевозможных злоупотреблений, рекомендации по созданию «системы заготовки донорских органов на региональном или национальных уровнях» оценивается как одно из общих этических правил.

Либеральная позиция биоэтики по отношению к трансплантологии сводится к обоснованию, трансплантации как нового направления в медицине. Расширение практики трансплантации связывается с преодолением «мифического отношения к сердцу как вместилищу души» и символу человеческой идентичности, с преодолением отношения к смерти как «переходному состоянию». Успех трансплантологии возможен только в условиях «развитого и подготовленного общественного мнения, признающего безусловность гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов». Среди безусловных гуманистических ценностей особо выделяются добровольность, альтруизм, независимость.

Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие «анатомические дары». Подчеркивая дарственность, т. е. безвозмездность анатомических даров, либеральная биоэтика пытается преодолеть и исключить возможные экономические мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностно-значимого, нравственного статуса дарения. Тем не менее, либеральная биоэтика представлена и попытками объединения экономической выгоды и гуманности.

Гуманность целей трансплантации не вызывает сомнений, но средства ее реализации, предполагающие экономические отношения по типу «купли-продажи», включая и их формы, с неизбежностью умаляют ее этический смысл.

Консервативно-христианская позиция, которую выразил профессор богословия В. И. Несмелое, основана на положении, что физическая смерть – не столько переход в новую жизнь, сколько «последний момент действительной жизни». Понимание смерти как последней стадии жизни, как личностно значимого события, отношение к которому – это область человеколюбия, область собственно нравственного отношения между человеком умершим и человеком живым, в частности, между умершим больным и врачом как субъектом нравственных отношений. В христианстве мертвое тело остается пространством личности. Почтение к умершему непосредственно связано с уважением к живущему. Утрата почтения к умершему, в частности, нанесение повреждений телу, влечет за собой, потерю уважения к живущему.

Отдельным специфическим направлением трансплантации органов и тканей сегодня является нейротрансплантация. Термином «нейротрансплантация», оставляя в стороне аспекты аутотрансплантации нервных стволов в восстановительной нейрохирургии как отдельное клиническое направление, обозначается трансплантация адреномедуллярной ткани надпочечника или эмбриональной мозговой ткани в центральную нервную систему (головной или спинной мозг).

В клиническом диапазоне такая трансплантация может помочь целому ряду патологических состояний: болезнь Паркинсона, детский церебральный паралич, хорею Хантингтона, мозговую дегенерацию, последствия черепно-мозговой травмы, апаллический синдром, эпилепсию, микроцефалию, рассеянный склероз, торсионный спазм, олигофрению, синдром Дауна, шизофрению, болезнь Альцгеймера, сирингомиелию, травматическую болезнь спинного мозга, болевые синдромы .

В марте 1983 г. кубинские врачи пересадили четырем больным паркинсонизмом эмбриональную мозговую ткань от абортированного человеческого плода в возрасте 9-13 недель. Следом гомотрансплантацию эмбриональной ткани мезенцефалона осуществили нейрохирурги во многих странах мира. Только до 1991 г. было выполнено около 100 таких операций. Однако использование в качестве трансплантата эмбриональной человеческой ткани столкнулось с определенными морально-этическими проблемами, которые стали предметом обсуждения на многочисленных съездах и симпозиумах по трансплантации. И даже в тех странах, где нет закона о трансплантации, врачи их проводят, руководствуясь международными положениями, принятыми Всемирной Медицинской Ассоциацией, в особенности «Хельсинской декларацией: Рекомендации для врачей, проводящих биомедицинские исследования на человеке», принятой 18-й Всемирной медицинской ассамблеей.

Важным этическим документом, регламентирующим трансплантацию, является «Декларация относительно трансплантации человеческих органов», принятая 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, 1987), а «Положение о трансплантации фетальных тканей», принятое 41-й Всемирной медицинской ассамблеей (Гонконг, 1989), регламентирует трансплантацию, в том числе и нейротрансплантацию, с использованием фетальных (эмбриональных) тканей.

Трансплантация органов от человека к человеку – это одно из самых выдающихся достижений современной медицины.

Трансплантология, как наука, лишь в последние три десятилетия перешла от экспериментального к клиническому этапу своего развития, но уже сегодня старая мечта человечества о замене поврежденных или заболевших органов новыми покинула область фантастики и разрабатывается во многих промышленно развитых странах.

К настоящему времени в мире насчитывается более полутора тысяч трансплантационных центров, в которых выполнено около четырехсот тысяч пересадок почки, более сорока тысяч пересадок сердца, свыше пятидесяти тысяч пересадок печени, более семидесяти тысяч пересадок костного мозга. Проводятся также операции по пересадке комплекса «сердце-легкое» и трансплантация поджелудочной железы.

Естественно, что развитие клинической трансплантологии, имеющее целью оказание медицинской помощи ранее неизлечимым пациентам, увеличивает потребность в донорских органах, а количество их ограничено. В то же время постоянно увеличивается число пациентов, ожидающих пересадку органа.