Признаки карциноида. Причины карциноидного синдрома и современные методы его лечения. Карциноидные опухоли толстой кишки

– комплекс симптомов, возникающих в результате гормональной активности опухолей из клеток АПУД-системы. Включает в себя приливы, персистирующую диарею, фиброзное поражение правой половины сердца, боли в животе и бронхоспазм. При проведении оперативных вмешательств возможно развитие опасного для жизни карциноидного криза. Карциноидный синдром диагностируют на основании анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра, результатов определения уровня гормонов крови, КТ, МРТ, сцинтиграфии, рентгенографии, эндоскопии и других исследований. Лечение – хирургическое удаление опухоли, медикаментозная терапия.

Карциноидный синдром – симптомокомплекс, наблюдающийся при потенциально злокачественных медленно растущих нейроэндокринных опухолях, которые могут возникать практически в любых органах. В 39% случаев новообразования, провоцирующие карциноидный синдром, локализуются в тонком кишечнике, в 26% — в аппендиксе, в 15% — в прямой кишке, в 1-5% — в других отделах толстого кишечника, в 2-4% — в желудке, в 2-3% — в поджелудочной железе, в 1% — в печени и в 10% — в бронхах. В 20% случаев карциноидные опухоли ЖКТ сочетаются с другими новообразованиями толстого кишечника. Карциноидный синдром обычно развивается в возрасте 50-60 лет, мужчины и женщины страдают одинаково часто.

Карциноид впервые был описан в конце XIX века. В 50-е годы прошлого века группа исследователей под руководством Вальденстрема составила расширенное описание гистологических и гистохимических особенностей карциноидных опухолей, а также доказала связь между такими новообразованиями и развитием карциноидного синдрома. В течение долгого времени карциноиды рассматривались как доброкачественные опухоли, однако исследования последних лет поколебали эту точку зрения. Было установлено, что, несмотря на медленный рост, образования обладают определенными признаками злокачественности и могут давать метастазы в отдаленные органы. Лечение карциноидного синдрома осуществляют врачи, работающие в области онкологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей хирургии и других специальностей.

Причины карциноидного синдрома

Причиной развития карциноидного синдрома становится гормональная активность опухолей, происходящих из нейроэндокринных клеток АПУД-системы. Симптомы определяются изменением уровня различных гормонов в крови пациента. Обычно такие новообразования выделяют большое количество серотонина. Как правило, наблюдается увеличение продукции гистамина, простагландинов, брадикинина и полипептидных гормонов.

Карциноидный синдром возникает далеко не у всех больных с карциноидными опухолями. При карциноидах тонкой и толстой кишки данный синдром обычно развивается только после появления метастазов в печени. Это объясняется тем, что гормоны из кишечника с кровью поступают в печень через систему воротной вены, а затем разрушается печеночными ферментами. Метастазирование в печень приводит к тому, что продукты опухолевого метаболизма начинают напрямую поступать в общий кровоток через печеночные вены, не подвергаясь расщеплению в клетках печени.

При карциноидах, локализующихся в легких, бронхах, яичниках, поджелудочной железе и других органах, карциноидный синдром может развиваться до начала метастазирования, поскольку кровь от этих органов перед поступлением в системный кровоток не проходит через систему воротной вены и не подвергается «очистке» в ткани печени. Явно злокачественные новообразования вызывают карциноидный синдром чаще опухолей, не проявляющих признаков малигнизации.

Повышение уровня серотонина провоцирует диарею, боли в животе, мальабсорбцию и сердечную патологию. Как правило, при карциноидном синдроме наблюдается фиброзное перерождение эндокарда правой половины сердца. Левая половина сердца поражается редко, поскольку серотонин разрушается при прохождении крови через легкие. Увеличение количества брадикинина и гистамина вызывает приливы. Роль полипептидных гормонов и простагландинов в развитии карциноидного синдрома пока не выяснена.

Симптомы карциноидного синдрома

Самым распространенным проявлением карциноидного синдрома являются приливы. Этот симптом наблюдается у 90% больных. Отмечается внезапное, периодическое, приступообразное покраснение верхней половины туловища. Обычно гиперемия особенно ярко выражена в области лица, затылка и шеи. Пациенты с карциноидным синдромом предъявляют жалобы на ощущение жара, онемения и жжения. Приливы сопровождаются учащением сердечных сокращений и падением артериального давления. Возможны головокружения, обусловленные ухудшением кровоснабжения головного мозга. Во время приступов могут наблюдаться покраснение склер и слезотечение.

На начальных этапах развития карциноидного синдрома приливы появляются один раз в несколько дней или недель. В последующем их количество постепенно увеличивается до 1-2 или даже 10-20 раз в сутки. Длительность приливов при карциноидном синдроме может колебаться от 1-10 минут до нескольких часов. Обычно приступы возникают на фоне употребления алкоголя, пряной, жирной и острой пищи, физической нагрузки, психологического стресса или приема медикаментов, способствующих повышению уровня серотонина. Реже приливы развиваются спонтанно, без всяких видимых причин.

Диарея выявляется у 75% больных карциноидным синдромом. Возникает из-за усиления моторики тонкого кишечника под влиянием серотонина. Носит хронический персистирующий характер. Выраженность симптома может сильно различаться. Из-за мальабсорбции нарушаются все виды обмена (белковый, углеводный, жировой, водно-электролитный), развиваются гиповитаминозы. При длительно текущем карциноидном синдроме отмечаются сонливость, слабость мышц, быстрая утомляемость, жажда, сухость кожных покровов и снижение веса. В тяжелых случаях возникают отеки, остеомаляция, анемия и выраженные трофические изменения кожных покровов, обусловленные грубыми обменными расстройствами.

Сердечная патология обнаруживается у половины пациентов, страдающих карциноидным синдромом. Как правило, выявляется эндокардиальный фиброз, сопровождающийся поражением правой половины сердца. Фиброзные изменения становятся причиной несостоятельности трехстворчатого и легочного клапанов и провоцируют стеноз легочного ствола. Несостоятельность клапанов и стеноз легочной артерии при карциноидном синдроме могут повлечь за собой развитие сердечной недостаточности и застой в большом круге кровообращения, которые проявляются отеками нижних конечностей, асцитом, болями в правом подреберье из-за увеличения печени, набуханием и пульсацией вен шеи.

У 10% больных карциноидным синдромом наблюдаются явления бронхоспазма. Пациентов беспокоят приступы экспираторной одышки, сопровождающиеся свистящими и жужжащими хрипами. Еще одним достаточно распространенным проявлением карциноидного синдрома являются боли в животе, которые могут быть обусловлены механическим препятствием движению кишечного содержимого из-за роста первичной опухоли или возникновением вторичных очагов в брюшной полости.

Грозным осложнением карциноидного синдрома может стать карциноидный криз – состояние, возникающее во время оперативных вмешательств, сопровождающееся резким снижением артериального давления, учащением сердечных сокращений, выраженным бронхоспазмом и повышением уровня глюкозы в крови. Шок, возникший во время карциноидного криза, представляет непосредственную угрозу для жизни больного и может повлечь за собой летальный исход.

Диагностика карциноидного синдрома

Диагноз устанавливает онколог на основании характерных симптомов, данных внешнего осмотра и объективных исследований. В плазме крови выявляется повышенный уровень серотонина. В моче определяется высокое содержание 5-оксииндолуксусной кислоты. Для исключения ложноположительного результата в течение 3 дней до сдачи анализов пациенту с подозрением на карциноидный синдром рекомендуют воздержаться от приема продуктов, содержащих большое количество серотонина (грецких орехов, баклажанов, авокадо, помидоров, бананов и т. д.), и некоторых лекарственных препаратов.

В сомнительных случаях для стимуляции приливов проводят пробы с алкоголем, катехоламинами или глюконатом кальция. Для определения локализации опухоли и выявления метастазов больного с карциноидным синдромом направляют на КТ и МРТ внутренних органов, сцинтиграфию, рентгенографию, гастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию и другие исследования. При наличии достаточных показаний может использоваться лапароскопия. Карциноидный синдром дифференцируют с системным мастоцитозом, приливами во время климакса и побочными эффектами при приеме некоторых лекарственных препаратов.

Лечение карциноидного синдрома

Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. В зависимости от локализации и распространенности процесса возможно радикальное иссечение первичного очага или различные паллиативные операции. При карциноидном синдроме, обусловленном опухолями тонкого кишечника, обычно выполняют резекцию тонкой кишки вместе с участком брыжейки. При поражении толстого кишечника и новообразованиях, расположенных в области илеоцекального сфинктера, осуществляют правостороннюю гемиколэктомию.

При карциноидном синдроме, вызванном новообразованием в области аппендикса, проводят аппендэктомию. Некоторые онкологи дополнительно удаляют близлежащие лимфатические узлы. Паллиативные хирургические вмешательства показаны на этапе метастазирования, предусматривают удаление крупных очагов (как вторичных, так и первичного) для снижения уровня гормонов и уменьшения выраженности карциноидного синдрома. Еще одним способом уменьшить проявления карциноидного синдрома служит эмболизация или лигирование печеночной артерии.

Показанием к проведению химиотерапии при карциноидном синдроме является наличие метастазов. Кроме того, данный метод лечения применяют в послеоперационном периоде при поражении сердца, нарушениях функций печени и высоком уровне 5-оксииндолуксусной кислоты в моче. Чтобы избежать развития карциноидного криза, лечение начинают с малых доз препаратов, постепенно увеличивая дозировку. Эффективность химиотерапии при карциноидном синдроме невысока. Существенное улучшение отмечается не более чем у 30% пациентов, средняя продолжительность ремиссии составляет 4-7 месяцев.

В качестве симптоматической терапии при карциноидном синдроме назначают препараты-антагонисты серотонина: флуоксетин, сертралин, пароксетин и др. При опухолях, продуцирующих большое количество гистамина, применяют дифенгидрамин, ранитидин и циметидин. Для устранения диареи рекомендуют принимать лоперамид. Кроме того, при карциноидном синдроме широко используют ланреотид и октреотид, которые подавляют секрецию биологически активных веществ в области новообразования и позволяют существенно уменьшить проявления данного синдрома более чем у половины пациентов.

Прогноз при карциноидном синдроме определяется распространенностью и степенью злокачественности опухоли. При радикальном удалении первичного очага и отсутствии метастазов возможно полное выздоровление. При метастазировании прогноз ухудшается. Из-за медленного прогрессирования карциноида продолжительность жизни в таких случаях колеблется от 5 до 15 и более лет. Причиной летального исхода становятся множественные метастазы в отдаленные органы, истощение, сердечная недостаточность или кишечная непроходимость.

Возникновение карциноидного синдрома определяется несколькими причинами. Существенное значение имеют: медленный рост первичной опухоли, массивное метастазирование и размеры метастазов. Однако решающую роль играет экстрапортальное расположение последних. Все указанные факторы обусловливают гиперсекрецию серотонина и других биологически активных веществ, которые периодически поступают в кровеносное русло и оказывают патологическое воздействие на различные органы и системы.

К наиболее характерной группе вазомоторных нарушений относится так называемый «синдром покраснения» (flushing syndrome), подробно описанный Waldenstrom и Thorson. Прежде всего возникают периодические «покраснения» лица, плеч, верхней половины туловища, сопровождающиеся ощущением жжения, жара, сердцебиением, тахикардией, чувством слабости, иногда обильным потоотделением. Цвет кожных покровов внезапно становится ярко-красным, а затем довольно быстро сменяется розовым и переходит к нормальному оттенку. Нередко на коже остаются пятна цианоза («пятнистый цианоз») на фоне общей бледности. Такой приступ длится от 30 секунд до 10 минут. В течение дня у больного бывает от 5 до 30 подобных приступов.

Провоцирующими факторами для «синдрома покраснения» служат: эмоциональное и физическое напряжение, обильная, горячая пища, прием алкоголя, дефекация.

С течением времени гиперемия кожных покровов может стать постоянной, цианоз прогрессирует, и больные напоминают своим внешним видом больных полицитемией (плеторический habitus). Иногда возникают телеангиэктазии.

Цианотическую фазу приступа покраснения некоторые исследователи пытаются объяснить возможным синергическим влиянием на сосудистую систему серотонина и брадикинина, при одновременном введении которых крысам происходили спазм венул и ретроградный спазм крови в капиллярах (Weiner и Altura, 1967).

Приступы покраснения при желудочных карциноидах начинаются с ярко-красной очаговой эритемы с четко очерченными границами. По-видимому, у подобных больных, помимо серотонина, периодически в кровь поступают значительные количества гистамина и 5-гидрокситриптофана - предшественника серотонина. Преимущественное образование опухолевой тканью последнего обусловлено дефицитом декарбоксилазы, обеспечивающей синтез серотонина (Jones и др., 1968).

Карциноидный синдром, возникающий при опухолях бронха, имеет специфические особенности, приступы покраснения отличаются остротой появления, нередко сопровождаются повышением температуры, слезотечением, насморком, тошнотой и рвотой, гипотонией и олигурией (Sandler, 1968). Такие «карциноидные кризы» (Kahil и др., 1964) могут быть вызваны прямым быстрым поступлением гуморальных агентов в артериальную систему, минуя портальный кровоток. «Синдром покраснения» иногда сопровождается гипертонией, а также поносом и приступами удушья.

Поносы в некоторых случаях сочетаются со схваткообразными болями в животе, выраженным урчанием. Этот симптом обусловлен кишечной гиперперистальтикой, вызванной повышенным выделением серотонина, а возможно, и брадикинина. Оба эти агента увеличивают тонус гладких мышц бронхов, спазмируют их, что нередко приводит к атипичным приступам бронхиальной астмы.

Помимо «синдрома покраснения», при функционирующем карциноиде на коже могут наблюдаться изменения иного характера.

У некоторых больных возникают «пеллагроподобные поражения», связанные с эндогенным гиповитаминозом РР, обусловленным относительным недостатком триптофана для синтеза никотиновой кислоты в кишечнике. Возникает гиперкератоз, кожа становится сухой, шелушится, образуются серовато-черные участки пигментации на предплечьях и нижних конечностях, отмечается глоссит.

Наряду с «пеллагроподобными поражениями», может наблюдаться очаговая гиперпигментация диффузного характера, обусловленная избыточным отложением в коже продуктов разрушения серотонина. Кожные метастазы карциноида иногда бывают болезненны.

У больных карциноидным синдромом в 40-50% случаев определяются недостаточность трехстворчатого клапана и стеноз устья легочной артерии (Sjoerdsma, 1956). Патогенез этих поражений остается неясным, однако большинство исследователей являются сторонниками «биохимической теории» их возникновения. Последняя рассматривает поражение эндокарда (преимущественно пролиферативного, а не воспалительного характера) при карциноидном синдроме как следствие гиперсекреции серотонина и других биологически активных веществ, которые первично воздействуют на эндокард и способствуют избыточному разрастанию соединительной ткани.

Серотонин отчетливо повышает тонус артериальных сосудов легких (Page, 1958), что создает дополнительную нагрузку на правый желудочек. Последний рано гипертрофируется, а затем быстро наступает его миогенная дилатация с явлениями застоя в большом кругу кровообращения.

В происхождении отеков при карциноидном синдроме, помимо гемодинамических факторов, принимают участие гипоальбуминемия вследствие недостатка триптофана для синтеза белка, а также систематическое повышение венозного давления в разгаре приступов «покраснения». Определенную роль играет и антидиуретическое действие серотонина, а у некоторых больных - повышенная концентрация антидиуретического гормона.

Больные, длительно страдающие карциноидным синдромом, истощаются, в отдельных случаях вес сохраняется.

Иногда возникают резкие головокружения, преходящие нарушения зрения, вызванные церебральной гипоксией.

МКБ-10

E34.0

Общие сведения

Карциноидный синдром – симптомокомплекс, наблюдающийся при потенциально злокачественных медленно растущих нейроэндокринных опухолях , которые могут возникать практически в любых органах. В 39% случаев новообразования, провоцирующие карциноидный синдром, локализуются в тонком кишечнике, в 26% - в аппендиксе, в 15% - в прямой кишке, в 1-5% - в других отделах толстого кишечника, в 2-4% - в желудке, в 2-3% - в поджелудочной железе, в 1% - в печени и в 10% - в бронхах. В 20% случаев карциноидные опухоли ЖКТ сочетаются с другими новообразованиями толстого кишечника. Карциноидный синдром обычно развивается в возрасте 50-60 лет, мужчины и женщины страдают одинаково часто.

Головокружение
Тошнота
Боль в животе
Повышенная температура
Красные пятна на руках
Учащенное сердцебиение
Рвота
Понос
Красные пятна на шее
Покраснение лица
Слезотечение
Покраснение шеи
Приливы жара
Отечность конечностей
Покраснение носа
Хрипы в груди
Скопление в брюшной полости жидкости
Припухлость носа
Синюшность кожи лица
Появление глубоких морщин на лице

Существует определённый вид нейроэндокринных опухолей – карциноиды, которые выбрасывают в кровь определённые гормоны (чаще всего это серотонин, простагландин, гистамин и другие). Из-за попадания в кровь этих гормонов у человека и развивается карциноидный синдром, который характеризуют определённые симптомы.

Получается, что первопричиной развития такого патологического состояния является опухоль в любом из органов. При этом опухоль, продуцирующая гормоны, может располагаться:

в аппендиксе;
в тонком или толстом кишечнике;
в желудке.

Причины

Как уже ясно из определения патологии, причины развития карциноидного синдрома заключаются в наличии нейроэндокринной опухоли в организме пациента. К счастью, данные опухоли растут очень медленно, поэтому при выявлении патологии на ранней стадии возможно полное излечение или продление жизни человека на 10 и более лет. Поэтому так важно регулярно проходить обследования и обращать внимания на любые подозрительные симптомы, которые могут указывать на карциноидный синдром – признак онкологического заболевания в организме.

Предрасполагающими факторами для развития данного патологического состояния могут быть:

наследственная предрасположенность (в частности множественные эндокринные неоплазии);
половая принадлежность – патология чаще отмечается у мужчин;
чрезмерное употребление алкоголя и курение;
определённые виды нейрофиброматоза;
болезни желудка в анамнезе.

Кроме того, разные формы карцином встречаются у людей разной расы. Так, афроамериканцы чаще сталкиваются с опухолями желудка, а у европейцев отмечаются карциномы лёгких.

Симптомы

При опухолях различной локализации симптомы карциноидного синдрома проявляются с определённой долей вероятности. Например, опухоли тонкой кишки из всех нейроэндокринных опухолей встречаются в 10% случаев. При этом признаки карциноидного синдрома при таком онкологическом заболевании будут следующими:

диарея;
боли в животе приступообразного характера;
тошнота и рвота.

Опухоли аппендикса встречаются ещё реже и зачастую прогноз при удалении аппендикса благоприятный в тех случаях, когда опухоль имеет небольшие размеры и не даёт метастаз.

Наиболее часто встречающейся нейроэндокринной карциномой является желудочная, которая бывает трёх типов и обладает высокой вероятностью метастазирования:

I тип – это опухоль размером менее 1 см. Она зачастую доброкачественная, поэтому прогноз при лечении патологии благоприятный;
II тип – новообразование размером до 2 см, которое крайне редко перерождается в злокачественную опухоль;
III тип наиболее распространён – это опухоли размером до 3 см, являющиеся злокачественными и часто прорастающие в окружающие ткани. Прогноз, даже при своевременной диагностике, неблагоприятный. Но, если обнаружить опухоль на ранней стадии в процессе профилактического осмотра и лечить её комплексно, тогда можно обеспечить человеку 10–15 лет полноценной жизни, что уже немало с учётом тяжёлого диагноза.

При других местах локализации новообразований карциноидный синдром развивается практически сразу после появления опухоли, поэтому своевременное обращение к врачу и лечение основной патологии может спасти человеку жизнь. Если говорить про симптомы карциноидного синдрома, то они типичны, но при этом не являются диагностически важными, так как по отдельности они могут проявляться при множестве других патологий внутренних органов.

Итак, основные симптомы такого состояния, как карциноидный синдром, это:

диарея;
гиперемия;
боль в животе;
хрипы;
патология ССС;
приливы.

Кроме того, у некоторых людей может развиваться карциноидный криз – угрожающее жизни состояние с тяжёлыми последствиями.

Диарея наблюдается у большинства пациентов с карциноидным синдромом. Она возникает по двум причинам – либо из-за воздействия гормона серотонина, либо из-за расположения опухоли в кишечнике. Гиперемия при таком состоянии, как карциноидный синдром, характерная. У человека краснеет лицо в области щёк и шеи, повышается температура тела, появляется головокружение и учащается сердцебиение, хотя АД находится в пределах нормы.

Другие симптомы, такие как боль в животе, хрипы в лёгких и отёк конечностей или скопление жидкости в брюшной полости (что бывает при патологиях сердца) не являются характерными – они могут возникать при любых заболеваниях, поэтому они не представляют диагностической ценности. А вот приливы, похожие на те, с которыми женщины сталкиваются при климаксе, могут характеризовать карциноидный синдром, так как не возникают при других заболеваниях. В отличие от климактерических приливов, они бывают четырёх типов:

при первом типе возникает покраснение в области лица и шеи, которое длится в течение нескольких минут;
при втором лицо приобретает цианотичный оттенок, который держится 5–10 минут, при этом нос набухает и становится пурпурно-красным;
при третьем типе длительность прилива может составлять от нескольких часов до нескольких дней – состояние характеризуется слезотечением, появлением глубоких морщин на лице, расширением сосудов лица и глаз;
при четвёртом типе приливов на шее и руках человека появляются красные пятна неправильной формы.

Диагностика и лечение

Диагностика такого состояния, как карциноидный синдром, представляет сложность, так как все симптомы патологии общие, и если нет характерной гиперемии лица или приливов, определить нарушение, вызвавшее эти симптомы трудно, поэтому пациентам назначается комплексное обследование, которое включает в себя:

сдачу анализов на биохимию;
иммунофлюоресцентные исследования;
инструментальные методы исследования.

Самыми информативными инструментальными методами являются КТ и магниторезонансная томография, которые позволяют обнаружить новообразования в органах даже на ранней стадии развития, что увеличивает шансы пациента на выздоровление. Но назначаются также и другие инструментальные методы, которые имеет в своём распоряжении диагностика: рентгенография, сцинтиграфия, эндоскопия, флебо- и артериография.

Лечение такого патологического состояния, как карциноидный синдром, включает в себя лечение первопричины, то есть опухоли. Метод лечения позволяет определить диагностика, поскольку она показывает локализацию опухоли, её стадию развития и другие критерии, важные для выработки плана лечения.

Основными способами лечения онкологии сегодня являются:

хирургическое иссечение опухоли;
химиотерапия;
лучевая терапия;
симптоматическое лечение.

Основным методом является хирургическое удаление новообразования, которое может быть радикальным, паллиативным и малоинвазивным. Радикальное иссечение предполагает удаление поражённого опухолью участка, прилегающих тканей и лимфоузлов, а также имеющихся в теле метастаз.

Паллиативное хирургическое вмешательство предполагает удаление лишь первичной опухоли и наиболее крупных метастаз. Малоинвазивная хирургическая операция включает в себя легирование печёночной вены, что даёт возможность избавиться от таких симптомов, как приливы и диарея. После хирургического иссечения назначается комплекс химиопрепаратов, позволяющих уничтожить метастазы в организме и остатки опухоли (если таковые имеются). Комплексное применение хирургических методов и химиотерапии позволяет продлить жизнь пациента, а в некоторых случаях (когда опухоль обнаружена на ранней стадии) и полностью излечиться.

Что касается симптоматического лечения, то оно необходимо для облегчения состояния пациента. С этой целью назначают антагонисты серотонина, блокаторы Н1 и Н2 рецепторов, антидепрессанты, альфа-интерферон и другие препараты по показаниям.

Карциноидный синдром развивается лишь у некоторых пациентов с карциноидными опухолями и характеризуется своеобразным покраснением кожи («приливы»), абдоминальными коликами, спазмами и диареей. Через несколько лет может развиться недостаточность клапанного аппарата правого сердца. Синдром развивается в результате действия секретируемых опухолевыми клетками вазоактивных веществ (включая серотонин, брадикинин, гистамин, простагландины, полипептидные гормоны); опухоль, как правило, является метастатической.

Код по МКБ-10

E34.0 Карциноидный синдром

Причины карциноидного синдрома

Эндокринологически активные опухоли из диффузной периферической эндокринной или паракринной систем продуцируют различные амины и полипептиды, действие которых проявляется определенными клиническими симптомами и признаками, составляющими в совокупности карциноидный синдром.

Карциноидный синдром обычно является следствием эндокринологически активных опухолей, развившихся из нейроэндокринных клеток (в большинстве своем в подвздошной кишке) и продуцирующих серотонин. И тем не менее опухоли эти могут развиваться и в других местах ЖКТ (особенно часто в аппендиксе и прямой кишке), поджелудочной железе, бронхах или реже в гонадах. Изредка некоторые новообразования с сильной степенью злокачественности (например, мелкоклеточная карцинома легких, карцинома из островковых клеток поджелудочной железы, медуллярная карцинома щитовидной железы) ответственны за развитие этого синдрома. Карциноидные опухоли, локализующиеся в кишечнике, обычно не дают клинических признаков карциноидного синдрома до тех пор, пока не разовьются метастазы в печень, потому что продукты метаболизма опухоли быстро разрушаются в крови и печени печеночными ферментами, в системе портальной циркуляции (к примеру, серотонин разрушается печеночной моноаминооксидазой).

Симптомы карциноидного синдрома

Наиболее частым (и зачастую самым ранним) симптомом карцинодиного синдрома является дискомфорт, связанный с развитием характерных «приливов», появляющихся в типичных местах (голова и шея), причем часто этому предшествует эмоциональный стресс или обильный прием пищи, горячих напитков или алкоголя. Могут появляться поразительные изменения цвета кожи, варьирующие от легкой бледности или эритемы до фиолетового оттенка. Желудочно-кишечные спазмы с развитием возвратного диарейного синдрома встречаются довольно часто и составляют основные жалобы пациентов. Может иметь место синдром мальабсорбции. У пациентов, у которых развились клапанные поражения сердца, могут иметь место сердечные шумы. У некоторых пациентов могут наблюдаться астматическое дыхание, снижение либидо и эректильная дисфункция; пеллагра развивается редко.

Диагностика карциноидного синдрома

Диагностика серотонинсекретирующих карцином осуществляется на основании наличия классического клинического симптомокомплекса. Подтверждается диагноз при обнаружении увеличения экскреции с мочой продукта опухолевого метаболизма - 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA). Чтобы избежать получения ложноположительного результата при лабораторном исследовании, анализ проводится при условии исключения из диеты больного за 3 дня до исследования серотонин-содержащих продуктов (таких как бананы, помидоры, сливы, авокадо, ананас, баклажаны, грецкие орехи). Некоторые лекарственные препараты, содержащие гуафенезин, метакарбомол, фенотиазиды, также могут искажать результаты теста, поэтому их следует заблаговременно отменить до исследования. На третьи сутки собирается 24часовая порция мочи для проведения теста. В норме экскреция с мочой 5-HIAA составляет менее 10 мг/ сут (250 мкмоль/сут).

Провокационные пробы с глюконатом кальция, катехоламинами, пентагастрином или алкоголем используют, чтобы спровоцировать возникновение «приливов». Эти пробы могут быть диагностически полезны в том случае, когда диагноз вызывает сомнение, но проводиться они должны с большой осторожностью. С целью определения места расположения опухолей используется соответствующая неинвазивная современная техника, позволяющая установить точную локализацию нефункционирующих карцином, хотя может потребоваться и инвазивное диагностическое вмешательство, иногда включающее лапаротомию. С помощью сканирования с использованием меченных радионуклидами лигандов рецептора соматостатина 1111-п-пентетреотида или с использованием 123-мета-йод-бензилгуанедина можно выявить метастазы.

Следует исключить другие состояния, в основе которых лежит типичная клиническая картина «приливов», но которые тем не менее могут и не иметь никакой связи с карциноидным синдромом. У пациентов, у которых не увеличена экскреция с мочой 5-HIAA, причиной развития подобного клинического синдрома могут быть расстройства, включающие системную активацию мастоцитов (например, системный мастоцитоз с увеличенным содержанием в моче метаболитов гистамина и увеличенным уровнем сывороточной триптазы), и идиопатическая анафилаксия. Дополнительные причины развития «приливов» включают менопаузальный синдром и употребление этанолсодержащих продуктов и медикаментов, таких как ниацин, некоторые опухоли (например, випомы, почечноклеточные карциномы, медуллярные карциномы щитовидной железы).

Лечение карциноидного синдрома

Некоторые симптомы, включая «приливы», снижаются на фоне терапии соматостатином (который ингибирует секрецию большинства гормонов), но без снижения экскреции 5HIAA или гастрином. Многочисленные клинические исследования показали хорошие результаты лечения карциноидного синдрома с использованием октреотида - длительно действующего аналога соматостатина. Октреотид является препаратом выбора при лечении таких симптомов, как диарея и «приливы». Судя по клиническим оценкам, эффективность тамоксифена наблюдается далеко не всегда; снижает клинические проявления применение лейкоцитарного интерферона (IFN).

Приливы могут также успешно лечиться с применением фенотиазинов (например, прохлорперазином от 5 до 10 мг или хлорпромазином 25-50 мг внутрь через каждые 6 часов). Блокаторы рецепторов гистамина могут быть также использованы в терапии. Введение фентоламина 5-10 мг внутривенно предотвращало развитие экспериментально индуцированных «приливов». Назначение глюкокортикоидов (например, преднизолона 5 мг внутрь через каждые 6 часов) может быть полезным в случае выраженных «приливов», вызванных карциномой бронхиальной локализации.

Синдром диареи может быть успешно излечен назначением фосфата кодеина (15 мг внутрь через каждые 6 часов), настойки опия (0,6 мл внутрь через каждые 6 часов), лоперамида (4 мг внутрь в качестве дозы насыщения и по 2 мг после каждого опорожнения кишечника; максимально до 16 мг в день). Применяются дифеноксилат 5 мг внутрь через день или периферические антагонисты серотонина, такие как ципрогептадин 4-8 мг внутрь через каждые 6 часов или метизергид от 1 до 2 мг внутрь 4 раза в день.

Ниацин и достаточное употребление белковой пищи назначаются для предотвращения развития пеллагры, так как пищевой триптофан является конкурентным ингибитором серотонина, секретируемого опухолью (снижает его действие). Назначают ингибиторы ферментов, которые предотвращают конверсию 5-гидрокситриптофана в серотонин, такие как метилдопа (250-500 мг внутрь через каждые 6 часов) и феноксибензамин (10 мг в день).