Гормональная терапия после консервативной миомэктомии. Миомэктомия: методы проведения, реабилитационный период. Что за процедура, какие существует ее виды

Миома матки – самое распространенное гинекологическое заболевание. По данным медицинской статистики, она диагностируется не менее чем у 25-30% женщин в возрасте 35-50 лет.

Причем в последнее десятилетие во всем мире отмечается тенденция к «омоложению» этого заболевания. Все чаще миома выявляется у 25-30летних пациенток, что негативно сказывается на их репродуктивном здоровье и способности к деторождению. А нередко встречающееся пренебрежение регулярными гинекологическими осмотрами приводит к достаточно поздней диагностике миоматоза, уже на этапе развития осложнений.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. При этом операция по удалению миомы матки проводится лишь при наличии определенных показаний. Выбор оперативной методики и определение объема вмешательства зависят от многих факторов.

Что такое миома и какой она бывает?

Миомой называют доброкачественное гормонозависимое узловатое новообразование, происходящее из миометрия – мышечного слоя матки. При этом серозная оболочка органа (брюшина) и внутренняя слизистая оболочка (эндометрий) не вовлекаются в патологический процесс, а покрывают поверхность опухоли.

Такое новообразование не прорастает, а раздвигает окружающие здоровые ткани. Эта особенность делает технически возможным вылущивание относительно небольших миоматозных узлов с сохранением целостности и функциональной полноценности стенки матки.

Опухолевая ткань может состоять только из гипертрофированных мышечных волокон или включать дополнительные прослойки соединительной ткани. В последнем случае правомочным является термин «фибромиома». Мягкие достаточно однородные мышечнотканные образования называют лейомиомами.

Рост такой опухоли матки может происходить в нескольких направлениях:

• с пролабированием в просвет органа, миому при этом называют подслизистой или ;
• с расслоением мышечного слоя, утолщением и деформацией стенки матки (интерстициальный вариант);
• с выпячиванием узла в брюшную полость ();
• с расслоением листков широкой связки матки (интралигаментарный миоматозный узел).

Выступающие за контуры органа узлы могут иметь ножку различного диаметра или «сидеть» на широком основании, иногда погруженном в средний мышечный слой.

Миома нечасто подвергается озлокачествлению, малигнизация диагностируется менее чем у 1% пациенток. Но во многих случаях такая опухоль матки сопровождается разнообразными осложнениями. Именно они обычно и являются основанием для принятия решения о хирургическом лечении.

Когда требуется удаление миомы матки?

Удаление миомы матки (миомэктомия) относится к органосохраняющим операциям. Поэтому у женщин репродуктивного возраста с нереализованной детородной функцией предпочтение по возможности отдают именно такому варианту хирургического лечения.

В некоторых случаях операция даже становится ключевым этапом лечения бесплодия. Такое возможно, если сложности с зачатием или пролонгацией наступившей беременности обусловлены деформацией полости матки субмукозными или крупными интерстициальными узлами.

Показания

Удаление миомы необходимо, когда консервативная терапия не приводит к уменьшению размера опухоли и не позволяет сдержать ее рост. Также показаниями для хирургического вмешательства являются:

• рецидивирующие маточные кровотечения;
• стойкий болевой синдром;
• признаки смещения и нарушения функционирования смежных органов;
• при субмукозных и субсерозных узлах, особенно подверженных ишемическому некрозу и имеющих риск перекрута ножки.

Противопоказания

Миомэктомию не проводят при следующих состояниях:

• при наличии крупных или множественных миоматозных узлов;
• при шеечном расположении опухоли;
• профузное и не поддающееся коррекции маточное кровотечение (менометроррагия), которое приводит к выраженной анемизации пациентки и даже угрожает ее жизни;
• при массивном некрозе опухоли, особенно если он сопровождается присоединением вторичной бактериальной инфекции, септическим , тромбозом или угрожает развитием перитонита;
• активный рост миомы у пациентки, находящейся в ;
• выраженное нарушение функционирования соседних органов (мочевого пузыря, мочеточников, кишечника), обусловленное их смещением и компрессией крупным миоматозным узлом или всей увеличенной маткой.

Все эти состояния являются показаниями для радикального хирургического лечения миомы. При этом производится .

Ограничениями для миомэктомии являются также тяжелое соматическое состояние пациентки, наличие у нее текущих инфекционных и септических заболеваний, выявление противопоказаний для проведения общей анестезии. В таких случаях операция может быть временно отложена или заменена на альтернативные методы лечения в сочетании с активной консервативной терапией.

Способы удаления миомы матки

Удаление миомы хирургическим путем может производиться несколькими способами. Их принципиальным различием является вид оперативного доступа. В соответствии с этим выделяют лапаротомическую, лапароскопическую и гистероскопическую миомэктомию.

• Лапаротомия

Это классическая полостная операция по удалению миомы матки. Она сопровождается наложением разрезов на переднюю брюшную стенку пациентки с помощью скальпеля или современных инструментов – например, электроножа. Такой доступ дает оперирующему врачу возможность достаточно широкого прямого обзора брюшной полости, но является самым травматичным для пациентки.

• Лапароскопия

Гораздо более щадящий метод, для проведения которого требуется эндоскопическое оборудование. Манипуляции производятся через проколы, накладываемые в определенных местах передней брюшной стенки. Восстановление после такой операции происходит гораздо быстрее, чем при использовании классической лапаротомии.

• Гистероскопия

Малоинвазивная методика, тоже требующая особого эндоскопического оборудования. Врачу при этом нет необходимости накладывать разрезы и проколы, для доступа к полости матки он использует цервикальный канал.

Выбор способа операции зависит от конкретной клинической ситуации. При этом учитывают размер, количество и локализацию миоматозных узлов, наличие и выраженность осложнений, возраст пациентки и риск малигнизации опухоли. Большое значение имеет также квалификация и опыт оперирующего врача, оснащенность медучреждения эндоскопическим оборудованием.

Сколько длится операция по удалению миомы матки, зависит от выбранной методики, объема вмешательства и наличия интраоперацинных сложностей и осложнений.

Как проходит операция лапаратомным методом

Операция с использованием лапаротомического доступа показана при интерстициальных и глубоко погруженных субсерозных узлах. Ее используют при множественном миоматозе, осложненном течении заболевания, спаечной болезни, при наличии грубых или недостаточно состоятельных рубцов тела матки. Удаление миомы матки больших размеров и опухолей шейки тоже обычно производят лапаротомически.

Разрезы при лапаротомическом методе операции по удалению матки

Для доступа к миоматозным узлам на передней брюшной стенке накладывают вертикальный или горизонтальный разрез с последующим послойным рассечением и раздвиганием тканей. Пораженный орган выводят за пределы брюшной полости. Лишь при наличии хорошо визуализируемых узлов на передней стенке врач может принять решение о проведении манипуляций на погруженной матке.

Рассекают и тупо отслаивают серозную оболочку (висцеральный листок брюшины), выделяют миоматозный узел с минимально возможной травматизацией окружающего здорового миометрия. Опухоль вылущивается и удаляется. На ее ложе накладываются швы, при этом отдельно ушивается сероза. Кровоточащие сосуды тщательно лигируются, возможно также использование электрокоагулятора. Брюшная полость осушается, производится контроль качества гемостаза. После этого послойно ушивают все слои брюшной стенки.

Вероятные осложнения при лапаротомическом удалении миомы связаны с техническими сложностями или погрешностями во время операции. Возможно массивное интраоперационное кровотечение, случайное повреждение соседних органов.

Удаление миомы матки лапароскопическим методом

Лапароскопическая операция является щадящим и одновременно высокоэффективным способом удаления субсерозных миом на ножке или на широком основании. Она проводится под общей анестезией в специально оборудованной операционной.

Доступ к матке при лапароскопии осуществляется через небольшие проколы передней брюшной стенки в обеих подвздошных областях. Камера вводится через пупочное кольцо. Этот же прокол используется для нагнетания углекислого газа в брюшную полость, что необходимо для расширения пространств между стенками внутренних органов, получения достаточного обзора и места для безопасного введения манипуляторов и инструментов.

Лапароскопическая операция — более щадящий способ удаления миомы

Тонкая ножка субсерозной миомы коагулируется и отсекается вплотную к стенке матки. При этом обычно не требуется наложения швов на серозную оболочку, достаточно использования электрокоагулятора.

Если удаляется узел на интерстициальном основании, врач производит его декапсуляцию и энуклеацию. Такие манипуляции обязательно дополняются поэтапным тщательным гемостазом путем электрокоагуляции всех пересеченных сосудов, независимо от их диаметра.

Процесс удаления узла на основании завершается наложением двурядных эндоскопических швов на его ложе. Это не только является дополнительным способом гемостаза, но и способствует формированию в дальнейшем полноценного рубца, который сохранит свою целостность и в процессе увеличения беременной матки. Ушивание дефекта серозной оболочки также помогает снизить риск послеоперационной .

Отсеченный миоматозный узел извлекается с помощью морцелляторов через имеющиеся проколы. Иногда требуется наложение дополнительного кольпотомного отверстия.

После контрольной ревизии области операции и всей брюшной полости врач извлекает инструменты и камеру, при необходимости эвакуирует избыток углекислого газа. Операция завершается наложением швов на лапаратомные отверстия. Пациентка обычно не нуждается в пребывании в палате интенсивной терапии и после выхода из наркоза может быть переведена в послеоперационную палату под наблюдение врача и медперсонала.

В настоящее время лапароскопически удаляют только субсерозные узлы. Но если широкое основание миомы (ее интерстициальный компонент) составляет более 50% от всего объема опухоли, такую операцию не проводят. В этом случае требуется лапаротомия.

Гистероскопическая миомэктомия

Удаление миомы матки гистероскопией – современный малоивазивный метод хирургического лечения субмукозных узлов. Такое вмешательство не нарушает целостность стенки матки и окружающих тканей и не провоцирует процесс рубцевания.

В большинстве случаев гистероскопическая миомэктомия не сопровождается клинически значимой кровопотерей с развитием послеоперационной анемии. Женщина, перенесшая такую операцию, не теряет способности к родоразрешению естественным путем. Ее также обычно не относят к группе риска по невынашиванию беременности.

Гистероскопический вариант удаления миомы матки

Все манипуляции при гистероскопическом варианте операции производятся трансцервикально с помощью гистероскопа. Это специальный прибор с камерой, источником локального освещения и инструментами, который вводится в полость матки через искусственно расширенный цервикальный канал. При этом врач имеет возможность точно контролировать производимые им манипуляций на мониторе, прицельно осматривать подозрительные участки слизистой оболочки и при необходимости брать биопсию, быстро останавливать начинающееся кровотечение.

Гистероскопия производится под общей анестезией, хотя не исключена возможность использования спинальной анестезии. Для отсечения миоматозного узла могут использоваться инструменты для механического пересечения тканей (аналог скальпеля), электрокоагулятор или медицинский лазер. Это зависит от технического оснащения операционной, навыков и предпочтений оперирующего врача.

Лазерное удаление миомы матки – самый современный и щадящий вариант гистероскопической миомэктомии. Ведь при этом не происходит сдавливания, перекручивания и глубокого омертвения окружающих тканей, не требуется специальных мер для остановки кровотечения. Заживление проходит быстро и без формирования грубых рубцов.

Трансцервикальная гистероскопическая миомэктомия не применяется при узлах более 5 см в диаметре, которые трудно эвакуировать через цервикальный канал. Плотные послеоперационные рубцы на стенке матки, внутренние спайки (синехии) и тоже существенно ограничивают использование этого метода.

Вспомогательные операционные технологии

Для повышения результативности хирургического вмешательства и уменьшения риска интраоперационных осложнений врач может использовать некоторые дополнительные методики. Например, лапароскопическое и лапаротомическое удаление миомы иногда сочетается с предварительной перевязкой, клеммированием или эмболизацией маточных артерий. Такая подготовка к операции производится за несколько недель до основного хирургического лечения.

Принудительное ограничение кровоснабжения миоматозных узлов направлено не только на уменьшение их размеров. Условия искусственно созданной ишемии приводят к сокращению здорового миометрия, что сопровождается контурированием опухолей и их частичным выделением из толщи стенки матки. Кроме того, хирургические манипуляции в обедненной кровью зоне существенно снижают объем интраоперационной кровопотери.

Предварительное временное клеммирование и перевязка (лигирование) маточных артерий производятся из трансвагинального доступа. После завершения основной операции наложенные клеммы и лигатуры обычно удаляются, хотя иногда при множественных миомах принимается решение о постоянной перевязке питающих сосудов.

Послеоперационный и восстановительный период

Послеоперационный период обычно протекает с болевым синдромом разной интенсивности, что может потребовать применения анальгетиков ненаркотического и даже наркотического ряда. Выраженность боли зависит от вида проведенной операции, объема вмешательства и индивидуальных особенностей пациентки.

При значительной интраоперационной кровопотере в первые часы после перевода женщины в палату интенсивной кровопотери может потребоваться переливание крови и кровезаменителей, введение коллоидных и кристаллоидных растворов, применение средств для поддержания адекватного уровня артериального давления. Но необходимость в таких мерах возникает редко, обычно миомэктомия проходит без клинически значимых острых кровопотерь.

В первые 2 суток врач обязательно контролирует функционирование кишечника, ведь любая операция на органах брюшной полости может осложниться паралитической кишечной непроходимостью. Важно также не допустить развитие запоров, так как чрезмерное натуживание во время дефекации чревато несостоятельностью швов. Именно поэтому большое внимание уделяется питанию пациентки, раннему вставанию и быстрому расширению двигательной активности.

Что можно кушать после операции?

Это зависит от вида хирургического лечения, наличия анемии и сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта.

Диета после удаления миомы лапаротомическим способом не отличается от рациона лиц, перенесших другие полостные операции. В первые сутки пациентке предлагают жидкую и полужидкую легкоусвояемую пищу, в последующем меню быстро расширяют. И к 5-7 суткам женщина обычно уже находится на общем столе, если ей не требуется соблюдения так называемой «желудочной» диеты.

А вот лапароскопическая и гистероскопическая миомэктомия не накладывают столь строгих ограничений даже в ранний послеоперационный период. При хорошем состоянии пациентка уже к вечеру первого дня может питаться с общего стола.

Если миома стала причиной развития хронической железодефицитной анемии или если операция сопровождалась большой кровопотерей, в рацион женщины обязательно вводят богатые железом продукты. Дополнительно могут быть назначены противоанемические железосодержащие препараты.

Миомэктомия позволяет удалить уже существующие узлы, но не является профилактикой появления новых опухолей матки. Дело в том, что миома имеет гормональнозависимый механизм развития, а операция не влияет на эндокринный профиль пациентки. Поэтому при отсутствии должной профилактической терапии возможен рецидив заболевания. Так какое лечение назначают после удаления миомы матки? Терапевтическая схема подбирается индивидуально, она нередко включает прием гормональных препаратов.

Удаление миомы накладывает некоторые ограничения. Женщине в течение первых нескольких месяцев желательно не посещать бани, сауны и солярии, избегать повышенных физических нагрузок.

В целом реабилитация после удаления миомы матки занимает около 6 месяцев, в последующем женщина возвращается к привычному образу жизни. Но при этом ей необходимо также каждые полгода проходить гинекологический осмотр, по назначению врача проводить УЗИ органов малого таза.

Последствия операции

Можно ли забеременеть после удаления миомы матки – это основной вопрос, беспокоящий пациенток репродуктивного возраста. Миомэктомия не влечет за собой исчезновение менструаций и наступление .

В первые несколько суток возможны кровянистые выделения, что нельзя считать месячными. При определении продолжительности цикла необходимо учитывать только дату начала предыдущей менструации. Месячные после этой операции обычно возобновляются в течение 35-40 дней. При этом допустимо удлинение или укорочение 1-2 последующих циклов.

Сохранение у пациентки яичников и матки позволяют поддерживать ее репродуктивную функцию. Поэтому беременность после удаления миомы матки возможна вскоре после восстановления функциональной полноценности эндометрия.

Но перенесшей такую операцию женщине желательно думать о зачатии не ранее чем через 3 месяца после хирургического лечения. А половые контакты допустимы лишь через 4-6 недель. Соблюдение этих сроков особенно важно, если была проведена лапаротомическая миомэктомия с наложением швов на стенку матки.

К возможным последствиям операции относят риск преждевременного прерывания беременности в будущем, патологическое течение родов, развитие спаечной болезни.

Альтернативы оперативному вмешательству

Возможности современной медицины позволяют использовать альтернативные способы ликвиадации миомы матки. Они могут быть малоинвазивными или даже неинвазивными, то есть проходят без операции.

К ним относятся:

• . Нарушение питания тканей опухоли приводит к ее асептическому лизису с замещением мышечных клеток на соединительную ткань. Эмболизацию производят с помощью катетера, вводимого под рентгенконтролем через бедренную артерию.
• (фокусированная ультразвуковая абляция) миомы, вызывающая локальный термический некроз опухолевой ткани. Но такая методика может применяться лишь для избавления от фибромиоматозных и фиброзных узлов. А вот лейомиома к ФУЗ-абляции нечувствительна.

В некоторых случаях такие методики комбинируются с лапароскопической миомэктомией, что бывает необходимо при множественном миоматозе и субсерозных узлах на ножке.

Не стоит отказываться от удаления миомы матки. Эта органосохраняющая операция не приводит к необратимым последствиям для организма женщины и позволяет избавиться от всех осложнений, связанных с наличием миоматозных узлов.

Миомэктомия – это максимально комфортный метод удаления опухоли с сохранением репродуктивной функции женщины. Щадящая операция позволяет радикально избавиться от миомы, поэтому на нее охотно соглашаются молодые женщины, планирующие детей в будущем. Применение современных эндоскопических технологий и вовсе выводит миомэктомию на иной уровень, делая процедуру практически бескровной и относительно безопасной. Малоинвазивные операции позволяют женщине довольно быстро восстановиться и вернуться к привычной жизни без существенных ограничений.

В современной гинекологии консервативная миомэктомия является хорошей альтернативой радикальному удалению матки, однако не заменяет других методов лечения. С внедрением в практику ЭМА (эмболизации маточных артерий) энуклеация опухоли уходит на второй план, уступая более комфортным и безопасным методикам. Вместе с тем миомэктомия не теряет своих позиций в лечении одиночных межмышечных образований, субмукозных и субсерозных узлов на ножке, а также в той ситуации, когда иные методы лечения пациентке не доступны.

Плюсы и минусы консервативной миомэктомии

Преимущества консервативной миомэктомии:

• Возможность одномоментного удаления опухоли;
• Сохранение матки и репродуктивной функции;
• Возможность проведения операции не только открытым, но и ;
• Доступность: техникой миомэктомии владеет большинство практикующих гинекологов.

К недостаткам методам можно отнести:

• Вероятность рецидива: по статистике, в течение 5 лет у 70% пациенток снова обнаруживается миома;
• Определенный риск осложнений, как и при любой операции;
• При выполнении на матке остается рубец – показание для планового кесарева сечения;
• Техническая сложность выполнения при множественных интерстициальных миомах.

Окончательный выбор тактики лечения определяется после полного обследования пациентки и оценки всех факторов риска.

Проведение консервативной миомэктомии лапароскопическим способом.

Показания к проведению операции

Энуклеация опухоли возможна в таких ситуациях:

• Субмукозный (подслизистый узел) на ножке, целиком выступающий в полость матки (тип 0 по классификации FIGO) размерами до 10 см;
• Субмукозная опухоль, частично выступающая в полость матки (тип 1 и 2 по FIGO);
• (в том числе на ножке);
• Интерстициальная миома с небольшим количеством узлов;
• Размеры матки до 12-14 недель;
• Бесплодие или невынашивание беременности на фоне диагностированной миомы (при наличии хотя бы одного узла размерами от 3 см).

До внедрения в практику ЭМА пациенткам с множественной интерстициальной миомой зачастую предлагали радикальное решение – удаление матки. Сегодня эмболизация позволяет гарантированно избавиться от миоматозных узлов с сохранением репродуктивной функции женщины. При именно ЭМА является методом выбора.

Если эмболизация по тем или иным причинам не доступна (в клинике нет аппаратуры или врача, владеющего методикой), доктор может провести консервативную миомэктомию и при межмышечных миомах, однако исход такой операции не всегда будет благоприятным. Зачастую хирургу приходится иссекать довольно большой участок здоровой ткани, и в дальнейшем травмированная матка не сможет выполнить свою основную функцию – вынашивание плода.

На заметку

Если ЭМА невозможна, а консервативная миомэктомия сопряжена с большими рисками, пациентке, имеющей детей, врач может предложить только один вариант – удаление матки. Технически более простая операция и к тому же позволяет гарантированно решить проблему.

Проведение ЭМА при множественной миоме матки.

Противопоказания к органосохраняющей операции

Консервативную миомэктомию нецелесообразно проводить в таких ситуациях:

• Размеры матки более 14-16 недель при наличии множественных узлов;
• Нежелание женщины иметь детей в будущем;
• Преклимактерический период и менопауза;
• Подтвержденная саркома матки или подозрение на нее;
• , когда технически сложно провести миомэктомию без серьезных последствий для пациентки;
• Редицив миомы после проведенной операции;
• , когда иные методы оказались неэффективными;
• Величина узла более 10 см даже после предоперационной подготовки гормональными препаратами;
• Развитие осложнений, угрожающих жизни женщины.

Миомэктомия по Морроу – довольно травматичная операция, и нередко при вылущивании узла открывается сильное кровотечение. В этой ситуации единственным способом спасти пациентку может стать удаление матки.

Операция не проводится при острых инфекционных заболеваниях, а также обострении хронической патологии. В этом случае процедура выполняется после полного выздоровления или достижения ремиссии.

Подготовка: что нужно сделать перед операцией

Список обязательных анализов, необходимых для проведения миомэктомии:

• Анализы крови: общий и биохимический, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора;
• Кровь на сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ;
• Общий анализ мочи;
• Мазок на флору и онкоцитологию;
• ЭКГ и консультация терапевта;
• Осмотр гинеколога;
• УЗИ органов таза с допплерометрией (оценкой кровотока опухоли).

Оценка кровотока миомы на УЗИ.

При выявлении сопутствующей патологии проводятся дополнительные обследования.

За 3-6 месяцев перед операцией врач может назначить Цель лечения – уменьшить диаметр образования и снизить вероятность кровопотери при удалении узла. Такая тактика показана при множественных миомах и размерах опухоли более 5 см. В качестве альтернативы гормонам может применяться ЭМА.

Техника проведения консервативной миомэктомии

Существует несколько вариантов выполнения операции:

• Лапаротомическая миомэктомия – классическим доступом через разрез на передней брюшной стенке и матке;
• Лапароскопическая операция – через небольшие проколы без вскрытия полости матки;

Выбор метода будет зависеть от локализации, количества и размеров узлов, а также от технических возможностей клиники. По полису ОМС миомиэктомия проводится бесплатно в государственной клинике. Стоимость операции в частных клиниках Москвы составляет от 100 до 150 тыс. рублей в зависимости от доступа, объема и сложности процедуры.

На заметку

Удаление миомы проводится в первую неделю менструального цикла – обычно на 5-10 день.

Лапаротомия с миомэктомией

Применяется в таких ситуациях:

• Как альтернатива в клиниках, где нет технической возможности проведения лапароскопии или гистерорезектоскопии;
• Размеры матки более 12 недель;
• Общее количество миоматозных узлов – более 4 (особенно при интерстициальном расположении);
• Низкое расположение опухоли: шейка матки или перешеек.

Ход операции:

1. Чревосечение – разрез кожи, подкожной клетчатки и мышц, вскрытие брюшной полости;
2. Разрез стенки матки и вскрытие капсулы опухоли;
3. Вылущивание опухоли из капсулы;
4. Остановка кровотечения и ушивание/прижигание ложа опухоли;
5. Послойное наложение швов на матку и вышележащие ткани.

Удаление миоматозного узла открытым доступом.

На заметку

Отзывы женщин о таком методе лечения довольно противоречивы, что объясняется большим числом осложнений. Лапаротомия – достаточно травматичная операция, требующая длительной анестезии. После выхода из наркоза многие пациентки отмечают появление тошноты, головных болей и других неприятных симптомов. Восстановление после лапаротомии довольно длительное – до 4-6 недель. Кроме того, требуется уход за послеоперационным швом. По возможности врачи стараются обойтись без разреза, однако в ряде случаев выполнить миомэктомию эндоскопическим доступом просто невозможно.

Лапароскопическая миомэктомия

Принципиальное отличие от классической операции заключается в том, что здесь хирург не вскрывает брюшную полость и не делает разрез на матке. В полость таза через аккуратные отверстия (в районе пупка и по бокам от таза) вводится эндоскопический инструмент, и с его помощью врач выполняет все необходимые манипуляции: иссечение образования, прижигание ложа, удаление опухоли через прокол. Свои действия доктор контролирует с помощью видеокамеры, которая выводит всю информацию на экран у операционного стола.

Лапароскопическая миомэктомия имеет определенные преимущества перед классической операцией:

• Быстрое восстановление после процедуры;
• Относительно небольшой риск осложнений;
• Нет разреза на матке, а значит, женщина с большой долей вероятности сможет родить ребенка через естественные родовые пути.

Этапы лапароскопической миомэктомии: 1. Захват миомы инструментами. 2. Рассечение капсулы узла и его вылущивание. 3. Обработка ложа миомы. 4.Удаленный узел.

На заметку

По многочисленным отзывам женщин, перенесших лапароскопическую операцию, видно, что удаление опухоли редко сопровождается осложнениями. Послеоперационный период занимает около 2 недель. При отсутствии жалоб и осложнений пациентка может быть выписана домой уже на вторые-третьи сутки после эндоскопической операции. На коже не остается рубца – только почти незаметные следы от проколов для инструмента.

Показания для лапароскопической миомэктомии:

• Субсерозные и размерами до 8-10 см;
• Общее количество опухолей до 4.

Лапароскопия обычно не проводится при выраженном спаечном процессе в малом тазу, ожирении II степени и выше, а также при множественных интерстициальных миомах. Опытный гинеколог может взяться за операцию и при таких условиях, однако исход манипуляций не всегда благоприятный. С внедрением в практику электромеханических морцелляторов стало возможным проведение лапароскопической миомэктомии и при больших образованиях (до 15 см), однако не каждая клиника располагает подобным оборудованием, и не каждый хирург в полной мере владеет этой методикой.

Гистерорезектоскопическая миомэктомия

Показания для операции:

• Субмукозные узлы на ножке до 10 см в диаметре;
• Подслизистые образования, частично находящиеся в миометрии (при условии предварительной подготовки – уменьшении размеров опухоли методом ЭМА или при помощи гормональной терапии).

Гистерорезектоскопия – это метод выбора при удалении субмукозных узлов, особенно для женщин, планирующих беременность. Во время операции не делается разрез матки, не остается рубцов, и в дальнейшем не возникает препятствий для вынашивания ребенка и естественных родов.

Существует два варианта проведения гистерорезектоскопии:

• Механическим путем – иссечение миомы скальпелем, откручивание ножки опухоли щипцами. Применяется при размерах узла 5-10 см;
• Электрохирургическая миомэктомия с помощью проволочной петли. Показана при диаметре опухоли до 5 см.

Миомэктомия методом гистерорезектоскопии проводится в амбулаторных условиях под наркозом или местной анестезией. Врач расширяет шейку матки и вводит через нее гистероскоп, после чего проводит все необходимые манипуляции по удалению опухоли.

Удаление миоматозного узла гистероскопическим способом.

На заметку

По отзывам, гистерорезектоскопия хорошо переносится женщинами. Операция занимает всего 15-20 минут, далеко не всегда требует общего наркоза, редко сопровождается осложнениями. Спустя 2 часа после удаления миомы пациентка может быть отпущена домой.

Возможные нежелательные последствия оперативного лечения

После проведенной миомэктомии возможно развитие таких осложнений:

Кровотечение

Одно из самых опасных осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде. По этой причине не все гинекологи берутся за миомэктомию при множественных интерстициальных узлах, опасаясь обильной кровопотери. Для снижения риска подобных осложнений применяется одна из следующих схем:

• Предоперационный курс гормонов;
• Временная окклюзия подвздошных артерий во время операции.

Нарушение менструального цикла

Случается, что после операции месячные не приходят в срок или идут слишком долго –более 7 дней. Не исключено и появление межменструальных кровянистых выделений («мазни»). Операция является мощным стрессом для организма, и не удивительно, что на этом фоне может возникнуть гормональный сбой. Цикл должен восстановиться в течение трех месяцев. Если проблема остается, следует показаться врачу.

Инфицирование

После удаления миомы болей быть не должно. Некоторые неприятные ощущения сохраняются до 7 дней после операции, но в дальнейшем этот дискомфорт проходит. Если после миомэктомии болит живот и повышается температура тела, не исключено развитие инфекции в полости матки. В пользу воспалительного процесса говорит и появление гнойных выделений из половых путей. Определиться с диагнозом поможет гинекологический осмотр и УЗИ.

Расхождение швов

Редкое осложнение, возникающее при неправильном уходе за областью шва или при нарушении техники его наложения. Швы также могут инфицироваться, что сопровождается болью и появлением гнойных выделений. В этой ситуации показано назначение антибиотиков, промывание раны антисептиками. Может потребоваться повторная операция.

Очень важно правильно ухаживать за послеоперационной раной, чтобы предотвратить развитие осложнений.

Спаечный процесс

Подобное осложнение чаще возникает после полостной операции. Появление спаек сопровождается тянущей болью внизу живота и в боковых его отделах. Синехии маточных труб могут привести к развитию внематочной беременности или стать причиной бесплодия. При полной непроходимости фаллопиевых труб показано ЭКО.

Рост новых узлов

Статистика указывает, что миомэктомия не является панацеей. Спустя 5-10 лет у большинства пациенток отмечается рецидив болезни. Это может быть опухоль, возникшая из остатков узла после миомэктомии, но образование возникает в другом месте матки. Именно поэтому гинекологи не советуют затягивать с рождением ребенка и рекомендуют планировать беременность спустя 6-12 месяцев после операции.

Важно знать

Менструальный цикл после операции восстанавливается достаточно быстро, и теоретически зачатие ребенка может произойти уже в первый месяц после удаления миомы. По этой причине гинекологи настоятельно советуют предохраняться в первые месяцы после операции. Ранняя беременность при несостоятельном рубце грозит серьезными осложнениями вплоть до разрыва матки с массивным кровотечением.

Оценить состояние рубца на матке после консервативной миомэктомии можно с помощью УЗИ. Контрольное обследование проводится через 1, 6 и 12 месяцев после операции. До того момента, пока врач не заявит о полностью сформировавшемся рубце, беременеть не стоит.

УЗИ после операции позволяет оценить состояние рубца и наличие рецидива миомы.

Роды после миомэктомии могут идти через естественные родовые пути только в двух ситуациях:

• Нет рубца на матке (после гистероскопической операции);
• При наличии состоятельного рубца (по результатам УЗИ).

В остальных ситуациях показано кесарево сечение в плановом порядке. Стоит отметить, что зачастую доктора перестраховываются и всем женщинам, перенесшим миомэктомию со вскрытием полости матки, рекомендуют оперативное родоразрешение. Такая тактика оправдана, ведь даже при полноценном рубце существует риск развития осложнений:

• Низкое прикрепление плаценты или ее предлежание с вероятными кровотечениями;
• Разрыв матки по рубцу во время беременности или в родах.

ПМГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

Миома матки относительно редко встречается у женщин 20-30 лет; однако риск заболевания существенно возрастает после 35-40 лет. Все чаще необходимость сохранения детородной функции возникает у женщин c миомой матки позднего репродуктивного возраста. Методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода является консервативная миомэктомия. В статье описываются виды и методики проведения консервативной миомэктомии, а также обсуждается вспомогательная медикаментозная терапия.

Ключевые слова: миома матки, консервативная миомэктомия, мифепристон, азоприснил, прогестины.

Controversial and unsolved treatment and prevention issues of uterine myoma in reproductive age

V.A. Lebedev, A.I. Davydov, V.M. Pashkov

I.M.Sechenov FMSMU, Moscow

Uterine myomas are relatively rare in women aged 20-30, but disease risk increases significantly after the age of 35-40. The need to preserve fertility occurs in women of late reproductive age with uterine myoma also increases. Conservative myomectomy is considered to be the method of choice for surgical treatment of uterine myomas in reproductive period. The article describes types and techniques of conservative myomectomy, as well as concomitant drug therapy.

Keywords: uterine myoma, conservative myomectomy, mifepristone, azoprisnil, progestins.

Миома матки продолжает привлекать пристальное внимание практикующих гинекологов, научных исследователей, специалистов молекулярной биологии, генетиков, клинических патологов. Постоянный интерес к данной проблеме обусловлен высокой значимостью миомы матки среди причин бесплодия, маточных кровотечений, сопровождающихся выраженной анемией. В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после воспалительных процессов и ее частота составляет от 20 до 50% .

Миома матки относительно редко встречается у женщин 20–30 лет, однако риск заболевания существенно возрастает после 35–40 лет. Несмотря на то, что первые клинические проявления заболевания значительно чаще возникают в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе, можно полагать, что развитие опухоли происходит раньше, задолго до ее выявления. В настоящее время, по разным оценкам, миома матки может ассоциироваться с бесплодием в 5–10%, и быть единственной причиной бесплодия – от 1 до 3% .

Современные направления репродуктивной медицины и демографические тенденции общества таковы, что необходимость в сохранении детородной функции все чаще возникает у женщин позднего репродуктивного возраста, когда риск заболевания значительно возрастает. Ряд авторов отмечает настойчивое желание современных женщин, даже находящихся в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе, выполнить им органосберегающую операцию – консервативную миомэктомию .

В настоящее время установлено, что радикальное лечение миомы матки (гистерэктомия) у каждой третьей женщины может сопровождаться возникновением постгистерэктомического синдрома, в основе которого лежит значительное снижение яичникового кровотока. Это обусловлено анатомическими особенностями, которые отмечаются у 30–35% женщин, а именно: основное кровоснабжение яичника осуществляется через яичниковую ветвь маточной артерии, которая пересекается и лигируется при удалении матки. Вследствие этого отмечается резкое уменьшение продукции стероидных гормонов . При этом возникает разнообразный спектр патологических изменений психоэмоционального, вегетативно-сосудистого и метаболического характера, наиболее серьезными проявлениями которого являются возрастание сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороз. Возникшие осложнения приводят к значительному снижению качества здоровья пациенток.

А в современной медицине лечебные мероприятия должны быть не только высокоэффективными, но и сохраняющими достаточно высокий уровень качества здоровья пациенток .

Поэтому в настоящее время общепризнанным является положение, согласно которому методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода является консервативная миомэктомия. В предшествующие годы были разработаны различные модификации миомэктомии, отличающиеся методом разреза передней брюшной стенки, доступом (лапаротомия, мини-лапаротомия, лапароскопия) и методикой ушивания раны на матке .

Большинство авторов указывают на высокую эффективность реконструктивно-пластических операций при миоме матки, отмечая такие ее преимущества, как восстановление нарушенного гомеостаза, сохранение репродуктивной и менструальной функции, снижение риска рака молочных желез. Однако, частота осложнений после миомэктомии выше, чем после радикальных операций и колеблется в пределах 7,7–12,7%. В то же время энуклеация узлов миомы не устраняет причину заболевания и, следовательно, не предохраняет от возникновения рецидива, частота которого по данным разных авторов колеблется от 2,5 до 23% . При этом факторами риска являлись: большое количество миоматозных узлов, большие размеры подслизистого узла и их неполная резекция. Авторы установили, что скорректированная частота повторной операции составляет 5% в год .

В настоящее время оперативная лапароскопия является ведущим методом абдоминального хирургического вмешательства в гинекологии. В целом лапароскопия является методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода, обеспечивающая как эффективность терапии, так и благоприятное течение послеоперационного периода с минимальным риском развития осложнений, нарушающих детородную функцию. Вместе с тем, лапароскопическую миомэктомию при множественной миоме, больших размерах опухоли, преимущественно межмышечной локализации относят к операциям высокой сложности, часто сопровождающиеся осложнениями. Более того, риск разрыва матки в родах по рубцу после лапароскопической миомэктомии достигает 1%. Это происходит вследствие формирования неполноценного рубца на матке из-за:

1) использования высоких энергий, вызывающих ожог миометрия, что препятствует нормальной репарации тканей;
2) сложности наложения двухрядного шва, необходимого для полноценного восстановления матки после удаления межмышечных опухолей. Наш опыт убеждает, что существующие эндоскопические технологии не способны обеспечить анатомическое сопоставление краев раны на матке. Поэтому мы считаем, что лапароскопическая миомэктомия оправдана при наличии узлов на ножке или неглубоком широком основании, когда необходимость применения высоких энергий сведено к минимуму. В остальных случаях методом выбора доступа должна быть лапаротомия.

Необходимо отметить, что частота спаечного процесса после чревосечения незначительно выше, чем после лапароскопической миомэктомии. А развитие спаечного процесса и его выраженность зависят не только и не столько от доступа, но и от, так называемой «спаечной готовности» организма, а так же от квалификации хирурга и правильного восстановления целостности передней брюшной стенки.

Методом, объединяющим лапароскопию и чревосечение, является мини-лапаротомия. В современной гинекологии этот метод успешно применяется для хирургического лечения миомы матки. Преимуществами мини-лапаротомии являются эстетичность разреза, возможность бережного извлечения образований матки, отсутствие необходимости в использовании дорогостоящей эндоскопической аппаратуры. «Открытая» лапароскопия способствует анатомичному сопоставлению раневых поверхностей на матке после удаления межмышечных и подбрюшинных опухолей с широким и глубоким основанием и более благоприятному заживлению, формированию полноценного рубца. К недостаткам метода следует отнести отсутствие широкого обзора брюшной полости, технические трудности при наличии выраженного спаечного процесса в области малого таза .

Необходимо отметить, что к важным аспектам консервативной миомэктомии следует отнести поиск новых методов, улучшающих заживление раны на матке, учитывая, что основная цель реконструктивных операций на матке – создание полноценного рубца, не препятствующего зачатию и способного выдержать напряжение мышечных волокон при доношенной беременности. Основную роль здесь играет ряд факторов: усовершенствованная техника наложения швов на матку, использование низкоаллергенных шовных материалов, применение антимикробной профилактики послеоперационных осложнений, а также применение плазменной энергии. Использование плазменной энергии (экзогенный монооксид азота) при хирургическом органосберегающем лечении больных миомой матки обеспечивает ряд важных эффектов, главный из которых – обогащение тканей матки экзогенным монооксидом азота, усиливающим репарацию тканей. Эти эффекты обусловлены следующими основными механизмами монооксида азота: прямым или опосредованным бактерицидным воздействием; индукцией фагоцитоза бактерий и некротического детрита нейтрофилами и макрофагами; ингибицией свободных кислородных радикалов, оказывающих патогенное воздействие; нормализацией микроциркуляции за счет регуляции тонуса сосудов, антиагрегантных и антикоагулянтных свойств NO, что улучшает сосудистую трофику и тканевой обмен; секрецией активированными макрофагами цитокинов, усиливающих рост фибробластов (ИЛ-1b, ФНО-a, ИЛ-8 и других); прямой индукцией пролиферации фибробластов и синтеза ими белка; усилением и регуляцией синтеза коллагена; регуляцией апоптоза при ремоделировании грануляционно-фиброзной ткани.

В настоящее время гистерорезектоскопия представляет наиболее прогрессивный метод современной оперативной гинекологии, обеспечивающий адекватное выполнение консервативной миомэктомии. Проведенные нами ранее исследования свидетельствуют, что при соблюдении противопоказаний и условий для гистерорезектоскопии, ее эффективность составляет 98% .

Основными факторами, ограничивающими выполнение трансцервикальной миомэктомии, являются размеры подслизистой опухоли и глубина ее залегания в миометрий. Мы считаем, что изолированную трансцервикальную миомэктомию целесообразно производить при величине матки, не превышающей 9–10 нед беременности и величине подслизистых узлов миомы не более 60–65 мм. Удаление подслизистых миоматозных узлов, превышающих 65 мм, сопровождается большими техническими трудностями, приводящими к резкому возрастанию частоты интра- и послеоперационных осложнений: маточному кровотечению, перфорации матки, гипонатриемии вследствие большого расхода инстиллируемой жидкости.

После проведения органосохраняющего хирургического лечения больные нуждаются в динамическом наблюдении: не возобновились ли жалобы, которые были до операции, клиническом обследовании, трансвагинальной эхографии . Послеоперационное ведение больных миомой матки должно основываться на следующих принципах:

1) назначение антимикробных средств (цефалоспорины 3-го поколения);
2) применение гормональных препаратов для профилактики миомы матки;
3) антианемическое лечение.

В настоящее время господствующим является положение, в соответствии с которым миома матки является гормональнозависимой опухолью . Поэтому принято считать, что использование препаратов с антиэстрогенным действием на клетки, содержащие рецепторы эстрадиола, способно в той или иной степени тормозить рост опухоли.

Учитывая эти факты, гормональная терапия на протяжении десятилетий занимала важное место в лечении больных миомой матки. Используемые гормональные средства, отличающиеся по своей химической структуре, в конечном итоге должны были обладать одним неоспоримым свойством, а именно – антиэстрогенной активностью.

Сначала использовались препараты андрогенных гормонов, применение которых способствовало нормализации или уменьшению размеров миомы матки в 50% наблюдений.

Длительный период для лечения миомы матки использовались комбинированные эстроген-гестагенные препараты, основным механизмом лечебного действия которых являлось подавление синтеза гонадотропин-рилизинг-фактора (ГТРФ) и, соответственно, секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

Затем в клинической практике начали широко применять прогестагены, производные норстероидного ряда (норэтистерон, норэтистерон-ацетат, норэтинодрел). Эффективность действия прогестагенов также была обусловлена их антиэстрогенным эффектом, и относительным увеличением доли андрогенов. Данные литературы свидетельствуют, что у больных миомой матки было отмечено торможение роста опухоли в 41% наблюдений, уменьшение ее размеров – в 46% .

Наиболее эффективными гормональными препаратами для лечения миомы матки оказались аналоги гонадотропин–рилизинг-гормонов (ГнРГ). Основной механизм тормозящего влияния агонистов ГнРГ на рост миомы обусловлен гипоэстрогенией. Данные препараты также индуцируют процессы апоптоза в клетках миомы матки за счет активизации Fas/FasL пути. При терапии агонистами гонадолиберина значительно снижается экспрессия в ткани миомы всех основных факторов роста и их рецепторов: трансформирующего, эпидермального, инсулиноподобного, фактора роста фибробластов.

Многочисленные мультицентровые исследования применения агонистов ГнРГ для лечения миомы матки показали, что через 6 мес после введения препарата объем матки и опухоли уменьшается обычно в среднем на 50%. Но, также доказано, что у женщин репродуктивного возраста через 3–12 месяцев после окончания курса этой терапии увеличение размеров миомы матки возобновляется. Поэтому в последние годы разрабатываются два направления в использовании агонистов ГнРГ для лечения больных миомой матки: первое – применение ГнРГ в качестве адъювантной терапии перед хирургическим вмешательством, второе – как самостоятельное лечение, позволяющее в ряде случаев избежать оперативного вмешательства (в основном, у женщин пременопаузального возраста).

Длительность терапии агонистами гонадолиберина ограничена 4–6 месяцами, так как после этого развиваются тяжелые эстрогендефицитные состояния (остеопороз).

К настоящему времени накоплены определенные данные о важной роли прогестерона в генезе миомы матки. Прогестерон оказывает как прямое воздействие на клетки миометрия, связываясь со своими специфическими рецепторами, так и опосредованное за счет экспрессии различных факторов роста . Гиперплазия и гипертрофия миометрия проистекают равномерно преимущественно благодаря сбалансированной экспрессии двух типов рецепторов прогестерона (А и В). А-тип рецепторов является блокирующим, а В-тип – эффекторным. Равномерное распределение этих рецепторов обеспечивает равномерное увеличение ткани миометрия. При отсутствии зачатия концентрация прогестерона в крови женщины падает, и в ткани миометрия активизируется процесс апоптоза, за счет которого совершается элиминация избыточных гладкомышечных клеток. Именно благодаря этому механизму матка не увеличивается в размерах от цикла к циклу.

Вероятно, в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия, сменяющихся апоптозом, происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Повреждающим фактором может выступать ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие вследствие медицинских манипуляций или очаг эндометриоза. С каждым менструальным циклом количество поврежденных клеток накапливается, но их судьба может быть различной. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счет физиологического колебания гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестает быть основным.

В настоящее время дискутируется так называемая прогестероновая гипотеза в инициировании каскада молекулярно-генетических процессов, сопутствующих развитию миомы матки . Проведенные исследования показали резкое увеличение митотической активности в клеточных элементах ткани опухоли у пациенток, получивших перед хирургическим вмешательством препараты прогестеронового ряда. Это дало развитие идеи использовать антипрогестиновые соединения для подавления роста миомы матки. Сегодня для этих целей с успехом используется антипрогестин – мифепристон. Благодаря своим тканеселективным свойствам (избирательное действие на рецепторы к прогестерону в тканях-мишенях), мифепристон применяется в качестве адъювантной терапии больных миомой матки.

Клинический эффект мифепристона связывают со снижением уровней прогестероновых рецепторов, экспрессия которых существенно повышена в центральном и периферическом отделах опухоли на протяжении всего менструального цикла. Другим возможным механизмом регрессии миомы матки под влиянием мифепристона является воздействие антипрогестина на содержание мРНК эпидермального фактора роста в ткани опухоли, а также его рецепторов.

Немаловажную роль в механизме ингибирующего влияния мифепристона на опухоль миометрия играет его влияние на процессы ангиогенеза в самой опухоли – снижение повышенного уровня основного индуктора ангиогенеза (СЭФР-А) при достоверном повышении Ang-2 – ингибитора ангиогенеза, что обеспечивает усиление антиангиогенного действия мифепристона.

Наиболее часто мифепристон в качестве адъювантного воздействия на миому матки используется в дозе 5–10 мг/сут в течение 3 месяцев. При этом объем опухоли уменьшался на 39–48%, а матки – на 27–30% . Восстановление менструального цикла происходит уже в течение первого месяца после отмены препарата, что свидетельствует об отсутствии длительного угнетающего воздействия мифепристона на специфические функции репродуктивной системы женщины .

В последние годы появились работы, указывающие на определенную эффективность применения селективных модуляторов рецептора прогестерона для консервативной терапии миомы матки. Наиболее эффективными из этой группы препаратов являются азоприснил и улипристал.

Азоприснил – селективный модулятор рецепторов прогестерона, представляет собой новый класс лиганд прогестероновых рецепторов. Данные препараты оказывают клинически значимые ткани-селективные прогестероновые агонистические, антагонистические или смешанные агонист/антагонистические эффекты на различные прогестерон чувствительные ткани in vivo. Азоприснил (J867) – первый селективный модулятор рецепторов прогестерона, достигший стадии клинической разработки для лечения симптомной миомы матки и эндометриоза. Азоприснил относится к классу 11b-замещенных эстратриенов, которые обладают частичным прогестероновым агонист/антагонистическим эффектом с высокой рецепторной прогестероновой специфичностью для животных и человека. Азоприснил не имеет антиглюкокортикоидной активности в организме человека в терапевтических дозах. Он обладает антипролиферативным воздействие на эндометрий и легкие у приматов. У женщин с миомой матки, азоприснил подавляет длительность и интенсивность маточных кровотечений в дозозависимой форме и снижает объем опухоли в отсутствие эстрогенного влияния. У пациентов с эндометриозом, азоприснил был эффективным в уменьшении дисменореи .

В настоящее время установлены определенные механизмы, которые объясняют сокращение объема лейомиомы. Таковыми являются: прямые антипролиферативные и проапоптотические эффекты на клетки лейомиомы, торможение факторов роста, модуляция экстрацеллюлярного матричного синтеза, редукция маточного кровотока. Азоприснил ингибирует экспрессию эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста-I, трансформирующего фактора роста b3 и их рецепторов в культивируемых клетках лейомиомы, не оказывая влияние на их экспрессию в клетках миометрия. Кроме того, этой же цели может способствовать редукция кровотока в матке после лечения данным препаратом .

Молекулярный механизм селективности ткани модуляторов рецептора стероида был недавно предложен как основанный на способности прогестероновых рецепторов взаимодействовать с различным корегуляторами в зависимости от определенного лиганда. Корегуляторы (коактиваторы и корепрессоры) являются ядерными белками, которые формируют многократные комплексы с ядерными рецепторами и модулируют их транскрипционную активность. Коактиваторы увеличивают транскрипционную активность ядерных рецепторов, тогда как корепрессоры выявляют подавляющие эффекты на ядерные рецепторы .

Оба препарата (азоприснил и улипристал) оказывают антипролиферативный, проапоптотический, и антифиброзные эффекты на культуру клеток лейомиомы in vitro в отсутствие подобных эффектов на клетки нормального миометрия. Как показали проведенные исследования, азоприснил и/или улипристал скорректировали отношение изоформ рецептора прогестерона (PR-A и PR-B) в культивируемых клетках лейомиомы; привели к уменьшению жизнеспособности клеток; подавлению экспрессии факторов роста, ангиогенных факторов и их рецепторы в этих клетках; и индуцировали апоптоз посредством активации митохондриального лиганда и лиганда, связанного с фактором некроза опухоли, вызывающего апоптоз и деструкцию эндоплазматического ретикулума. Кроме того, эти препараты подавляли синтез коллагена, модулируя ферменты экстрацеллюлярного матрикса в культивируемых клетках лейомиомы, не оказывая влияние на подобные процессы в культивируемых клетках нормального миометрия. Полученные данные являются обоснованием возможности клинического применения данных препаратов для консервативного лечения лейомиомы .

В дополнение к исследованиям in vitro данные, полученные при рандомизированных контролируемых клинических исследованиях у больных с лейомиомами, показали, что пероральный прием препаратов азоприснил и улипристал в течение 3 месяцев приводил к значительному уменьшению объема лейомиомы и купированию связанных с ней симптомов . Так, при назначении улипристала в течение 3-х месяцев отмечено уменьшение миомы матки на 21–36% .

Нередко данный препарат использовали в качестве предоперационной подготовки. У пациенток, которым не производилась операция, сокращение объема миомы матки было отмечено в течение по крайней мере 6 месяцев после лечения. Также существенно уменьшились симптомы миомы матки, что приводило к значительному улучшению качества жизни, оцениваемой по шкале Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL), разработанной для женщин с миомой матки . Данные препараты хорошо переносились пациентками, побочные эффекты встречались реже, чем при лечении агонистами гонадолиберина .

Данные современной литературы позволяют считать, что для профилактики миомы матки после консервативной миомэктомии могут быть использованы синтетические прогестагены. Эти препараты значительно различаются по спектру фармакологических эффектов и вследствие этого по влиянию на метаболические процессы и переносимость. Единственным общим свойством прогестагенов, которое объединяет их в одну фармакологическую группу, является их способность взаимодействовать с гестагенными рецепторами и оказывать гестагенный эффект. Помимо того, прогестагены характеризуются еще по четырем видам активности: андрогенной, антиандрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной, что зависит от их способности ингибировать или активировать соответствующие рецепторы .

Реализация андрогенного эффекта синтетических прогестагенов обусловлена повышением свободного тестостерона в крови, что связано со следующими механизмами:

1) связыванием и активацией рецепторов к андрогенам из–за структурного сходства с тестостероном;
2) вытеснением тестостерона из связи с транспортным белком – глобулинсвязывающим половым стероидом (ГСПС);
3) угнетением синтеза ГСПС в печени (эффект, противоположный влиянию эстрогена), снижением его уровня в крови и повышением уровня свободного тестостерона.

Чтобы свести к минимуму побочные эффекты, связанные с воздействием на андрогенные, эстрогенные или глюкокортикоидные рецепторы, было синтезировано несколько новых прогестинов, которые включают диеногест, дросперинон, несторон, номегестрол ацетат и тримегестон. Данные препараты были разработаны с целью максимального их приближения к физиологическому действию прогестерона. Дроспиренон отличается от классических прогестинов, так как он был получен путем химического превращения спиронолактона. Это, по сути, антиминералокортикостероидный препарат с не андрогенным и частично с антиандрогенным эффектом . Дроспиренон и диеногест, не имея андрогенных свойств, не оказывают отрицательного влияния на липидный профиль. Поэтому данные прогестины могут иметь нейтральное влияние на метаболические и сосудистые риски гормональной терапии .

Прогестаген дроспиренон– производное 17a-спиронолактона, спектр эффектов которого – прогестагенный, антиминералокортикоидный и антиандрогенный, свойственен натуральному прогестерону. Антиминералокортикоидная активность дроспиренона в 8 раз выше, чем у спиронолактона (диуретика с антиминералокортикоидной активностью). Результатами этого свойства препарата являются уменьшение массы тела и снижение систолического и диастолического артериального давления. Вызываемая дроспиреноном потеря натрия в организме не приводит к клинически значимому повышению концентрации калия, что позволяет применять его даже у женщин с нарушением функции почек.

Как прогестаген дроспиренон обладает высоким сродством к прогестероновым и минералокортикоидным рецепторам и имеет низкое сродство к андрогеновым рецепторам. Однако в отличие от прогестерона дроспиренон не связывается с глюкокортикоидными и эстрогеновыми рецепторами. Исследования показали, что и прогестерон, и дроспиренон являются полными антагонистами прогестероновых рецепторов, сильными антагонистами минералокортикоидных рецепторов и антагонистами андрогенных рецепторов .

В настоящее время в отечественной литературе начали появляться сообщения об эффективности применения комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестаген последнего поколения дроспиренон . Через 3 месяца после приема дроспиренонсодержащих препаратов было установлено уменьшение параметров матки (длины, передне-заднего размера, объема оперированного органа). Также были благоприятными метаболические эффекты данного препарата: уменьшение массы тела, снижение частоты масталгии.

В современной литературе появились отдельные сообщения об успешном применении ультрамикродозированного кольца НоваРинг с целью профилактики миомы матки . Авторы считают, что данное средство способно эффективно сокращать заболеваемость миомой матки за счет: предотвращения ежемесячных не реализованных в беременности циклических процессов; обеспечения стабильной монотонности стероидогенеза в отсроченном репродуктивном потенциале современных молодых женщин.

Отдельного внимания заслуживает относительно новый прогестаген – диеногест, объединяющий преимущества производных нортестостерона и прогестерона. Химически диеногест является производным 19-нортестостерона. Подобно 19-норстероидам, диеногест оказывает сильное трансформирующее влияние на эндометрий, имеет высокую биодоступность при пероральном применении, короткий период полувыведения из крови и не кумулирует в организме. Подобно производным прогестерона, диеногест обладает умеренным антигонадотропным эффектом, антиандрогенной активностью и оказывает минимальное влияние на различные метаболические параметры . Помимо этого, диеногест имеет ряд уникальных свойств: не связывается с транспортными глобулинами крови (глобулином, переносящим половые стероиды, и транскортином) и циркулирует в крови преимущественно в виде свободной фракции, что позволяет использовать относительно малые дозы препарата, минимально влияет на цитохромзависимые ферменты печени, оказывает антипролиферативное действие на раковые клетки молочной железы .

Результаты доклинических исследований, включая эксперименты in vivo, свидетельствуют об антипролиферативном действии диеногеста на раковые клетки молочной железы, в настоящее время они подтверждаются данными клинических испытаний. Возможно, что в механизме этого очень важного эффекта диеногеста имеет значение его способность уменьшать уровень инсулиноподобного фактора роста, что в свою очередь будет оказывать влияние на патогенез миомы матки.

Данные биологические свойства диеногеста позволяют рассматривать этот препарат как перспективное средство для профилактики миомы матки после консервативной миомэктомии. В современной литературе появились сообщения об эффективном применении данного препарата для лечения миомы матки . Сравнительный анализ показал, что при назначении диеногеста в течение 6 месяцев больным с миомой матки было установлено уменьшение общего объема матки на 59,7±7,0% в группе женщин, получавших диеногест, и на 51,9±5,5% в группе пациенток, получавших агонисты гонадолиберина. Авторы считают, что данный препарат будет особенно применим у женщин в перименопаузе.

Таким образом, следует считать перспективным проведение дальнейших исследований по применению патогенетически обоснованной гормональной терапии у больных после миомэктомии с целью поиска эффективных путей профилактики рецидивов миомы матки.

Литература

1. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. Медпресс, 2004.
2. Давыдов А.И., Панкратов В.В., Ягудаева И.П. Восстановительное лечение после органосберегающих операций у больных подслизистой миомой матки и аденомиозом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2011; 10 (6): 13–21.
3. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: Гэотар-медиа, 2009.
4. Пекарев О.Г. Дроспиренонсодержащие препараты после миомэктомии. Контрацепция и здоровье: звенья одной цепи. 2012; 13–14.
5. Руководство по контрацепции / Под ред. В.Н. Прилепской. М.: 2006.
6. Сидорова И.С. Миома матки: современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения. МИА. 2003.
7. Сперофф Л., Дарни Ф. Клиническое руководство по контрацепции. Бином, 2009.
8. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков В.М., Бахтияров К.Р. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2 (3): 5–9.
9. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А., Клиндухов И.А. Миометрэктомия – метод выбора органосберегающего лечения больных аденомиозом при больших размерах матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; 6 (5): 109–12.
10. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. ГЭОТАР, 2011.
11. Тихомиров А.Л., Леденкова А.А., Батаева А.Е. Патогенетическое обоснование профилактики миомы матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011, 10 (1): 75–78.
12. Bendifallah S., Brun J.L., Fernandez H.J. Myomectomy for infertile women: the role of surgery. Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011; 40 (8): 885–901.
13. Bouchard P. Current and future medical treatments for menometrorrhagia during the premenopause. Gynecol Endocrinol. 2011; 27 Suppl 1: 1120–5.
14. Bourdel N., Bonnefoy C. et al. Hysteroscopic myomectomy: recurrence and satisfaction survey at short- and long-term. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011 Apr; 40 (2): 116–22.
15. Carbonell J.L., Riverón A.M. et al. Mifepristone 2.5 mg versus 5 mg daily in the treatment of leiomyoma before surgery. Int J Womens Health. 2012; 4: 75–84.
16. Chabbert-Buffet N., Meduri G. et al. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and clinical applications. Hum Reprod Update. 2005; 11 (3): 293–307.
17. Chwalisz K, DeManno D, Garg R, Larsen L, Mattia-Goldberg C, Stickler T. Therapeutic potential for the selective progesterone receptor modulator asoprisnil in the treatment of leiomyomata. Semin Reprod Med. 2004 May; 22 (2): 113–9.
18. Chwalisz K., Perez M.C. et al. Selective progesterone receptor modulator development and use in the treatment of leiomyomata and endometriosis. Endocr Rev. 2005; 26 (3): 423–-38.
19. Chwalisz K., Garg R. et al. Role of nonhuman primate models in the discovery and clinical development of selective progesterone receptor modulators (SPRMs). Reprod Biol Endocrinol. 2006; 4 Suppl 1: S8.
20. Croxtall J.D. Ulipristal acetate: in uterine fibroids. Drugs. 2012; 72 (8): 1075–85.
21. DeManno D., Elger W. et al. Asoprisnil (J867): a selective progesterone receptor modulator for gynecological therapy. Steroids. 2003; 68 (10–13): 1019–32.
22. Donnez J., Tatarchuk T.F., Bouchard P. et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med. 2012 Feb 2; 366 (5): 409–20.
23. Doridot V., Dubuisson J.B. et al. Recurrence of leiomyomata after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001 Nov; 8 (4): 495–500.
24. Esteve J.L., Acosta R. et al. Treatment of uterine myoma with 5 or 10mg mifepristone daily during 6 months, post-treatment evolution over 12 months: double-blind randomised clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 161 (2): 202–8.
25. Gambadauro P. Dealing with uterine fibroids in reproductive medicine. J Obstet Gynaecol. 2012; 32 (3): 210–6.
26. Giraudet G., Lucot J.P.ь et al. Except fertility, place of myomectomy in perimenopause and after menopause. Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011; 40 (8): 902–17.
27. Halbreich U., Backstrom T. et al. Clinical diagnostic criteria for premenstrual syndrome and guidelines for research studies. Genecolodical. Endocrinol. 2007; 23 (3): 123–130.
28. Ichigo S., Takagi H. et al. Beneficial effects of dienogest on uterine myoma volume: a retrospective controlled study comparing with gonadotropin-releasing hormone agonist. Arch Gynecol Obstet. 2011 Sep; 284 (3): 667–70.
29. Kelekci K.H., Kelekci S., Yengel I. et al. Cyproterone acetate or drospirenone–containing combined oral contraceptives plus spironolactone or cyproterone acetate for hirsutism: Randomized comparison of three regimens. J.Dermatolog. Treat. 2011; 1: 22.
30. Levens E.D., Potlog-Nahari C. et al. CDB-2914 for uterine leiomyomata treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008 May; 111 (5): 1129–36.
31. Li M.H., Leng J.H. et al. Comparison of postoperative residue, recurrence and pregnancy outcome between laparoscopic and transabdominal myomectomy. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2011 Sep; 46 (9): 669–73.
32. Machado R.B., PompeiLde M., Giribela A.G., Giribela C.G. Drospirenone/ethinylestradiol: a review on efficacy and noncontraceptive benefits // Womens Health (LondEngl). 2011; 7 (1): 19–30.
33. Marret H., Chevillot M. et al. A retrospective multicentre study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgical practice. What are the best patient selection criteria? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov 10; 117 (1): 82–6.
34. Maruo T., Ohara N. et al. Lessons learned from the preclinical drug discovery of asoprisnil and ulipristal for non-surgical treatment of uterine leiomyomas. Expert Opin Drug Discov. 2011; 6 (9): 897–911.
35. Melis G.B., Piras B. et al. Pharmacokinetic evaluation of ulipristal acetate for uterine leiomyoma treatment. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2012; 10: 34–38.
36. Paul G., Bell C. et al. The real deal: A feasibility study of peer–led sex education for early school leavers. Contraception Reproductive Health Care. 2010; 5 (5); 343–357.
37. Reed S.D., Newton K.M. et al. The incidence of repeat uterine surgery following myomectomy. J Womens Health (Larchmt). 2006 Nov; 15 (9): 1046–52.
38. Roeder H., Jayes F. et al. CDB-4124 does not cause apoptosis in cultured fibroid cells. Reprod Sci. 2011; 18 (9): 850–7.
39. Radosa M.P., Winzer H. et al. Laparoscopic myomectomy in peri- and post-menopausal women is safe, efficacious and associated with long-term patient satisfaction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Jun; 162 (2): 192–6.
40. Rolli R., Favilli A. et al. Vaginal myomectomy is a safe and feasible procedure: A retrospective study of 46 cases. J Obstet Gynaecol Res. 2012; 8: 48–51.
41. Schubert G., Elger W. et al. Discovery, chemistry, and reproductive pharmacology of asoprisnil and related 11beta-benzaldoxime substituted selective progesterone receptor modulators (SPRMs). Semin Reprod Med. 2005 Feb; 23 (1): 58–73.
42. Sitruk-Ware R, Nath A. Metabolic effects of contraceptive steroids. Rev Endocr Metab Disord. 2011; 12 (2): 63–75.
43. Sitruk-Ware R. New progestagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006; 12 (2): 169–78.
44. Sitruk-Ware R, Nath A. The use of newer progestins for contraception. Contraception. 2010; 82 (5): 410–7.
45. Su Y, Lian QQ, Ge RS. Contraceptives with novel benefits. Expert Opin Investig Drugs. 2012; 21 (1): 83–90.
46. Tan J.K., Ediriweera C. Efficacy and safety of combined ethinyl estradiol/drospirenoneoral contraceptives in the treatment of acne. Int. J. Womens Health. 2010; 9: 1: 213–221.
47. Verchaeghe J. Hormonal contraception in women with metabolic syndrome. Contraception Reproductive Health Care. 2010; 5 (5): 305–314.
48. Yoshida S., Ohara N. et al. Cell-type specific actions of progesterone receptor modulators in the regulation of uterine leiomyoma growth. Semin Reprod Med. 2010 May; 28 (3): 260–73.

Консервативная миомэктомия — это щадящая хирургическая операция по удалению узла миомы матки. После этой операции у пациентки сохраняется матка, менструальная и детородная функции.

Миома матки (лейомиома, фибромиома) – это доброкачественная опухоль мышечного слоя матки.

Консервативная миомэктомия — органосохраняющий паллиативный метод хирургического лечения миомы. Иными словами: во время этой операции удаляют только узел или несколько узлов опухоли, а матку сохраняют.

Консервативную миомэктомию проводят с применением современных механических, электрохирургических и лазерных методик.

Преимущество консервативной миомэктомии перед другими видами оперативного лечения миомы матки: сохранение способности пациентки к беременности и деторождению.

Недостатки консервативной миомэктомии:

• Нет уверенности в удалении всех узлов и зон роста миомы в матке;
• Высокий процент рецидива опухоли;
• Единичный узел миомы рецидивирует в 12-20% случаев;
• Множественные узлы – до 50% случаев.

Большинство миоматозных узлов можно удалить консервативно. Но, учитывая указанные выше недостатки метода, такие операции проводят строго по показаниям.

Показания к консервативной миомэктомии:

• Наличие отдельных, не более 3-4 миоматозных узлов.
• Размер матки – не более 12 недель беременности.
• Возраст пациентки до 37-40 лет.
• Целесообразность сохранения репродуктивной функции пациентки.

Каким именно способом делать миомэктомию — зависит от типа узла миомы.

Типы узлов миомы матки

Окончательный выбор метода консервативной миомэктомии индивидуален .
Он зависит от размеров и консистенции миоматозного узла, от общего здоровья пациентки, квалификации хирурга, технической оснащённости клиники.

Лапаротомическая консервативная миомэктомия

— это операция по удалению узлов миомы традиционным брюшностеночным доступом — чревосечением.

Безусловные показания к лапаротомической миомэктомии:
— интрамуральные узлы миомы;
— узлы в шеечно-перешеечной области матки.

Лапароскопическая консервативная миомэктомия

— это эндоскопическая операция по удалению узлов миомы с помощью специального оборудования.

Лапароскопический комплекс вводится в брюшную полость путём нескольких «проколов» передней брюшной стенки – смотрите подробное Видео :

Показания к лапароскопической миомэктомии:

• Субсерозные узлы миомы на ножке.
• Небольшие субсерозные узлы типов 0 и 1.

Преимущества лапароскопии:
/по сравнению с чревосечением/

• Меньшая травматизация.
• Более лёгкое течение и сокращение сроков послеоперационного периода.
• Снижение рисков послеоперационных осложнений.

Недостатки лапароскопии:

• Не всегда края раны соединяются адекватно.
• Большой риск формирования дефекта в стенке матки из-за большой зоны коагуляционного некроза (лазерного или электрического ожога тканей) после удаления (вылущивания, энуклеации) крупного миоматозного узла.

Переоценка технических возможностей лапароскопической миомэктомии создаёт риск формирования несостоятельного послеоперационного рубца на теле матки. Позднее, во время беременности или родов, такой рубец может разорваться.

Противопоказания к лапароскопической миомэктомии

• Множество интрамуральных узлов миомы, низкое расположение узлов, узлы в шейке матки.
• Величина узла миомы после гормональной подготовки ≥8-10 см.
• Повторная операция (рубцы на передней брюшной стенке), грыжа.
• Необходимость ревизии брюшной полости (подозрение на злокачественный процесс).
• Ожирение или истощение.
• Спаечная болезнь, перитонит.
• Тяжёлая соматическая патология, нарушение свёртываемости крови.

Трансцервикальная консервативная миомэктомия или гистерорезектоскопия

— это эндоскопическая операция по удалению узла миомы с помощью гистероскопа — специального прибора, который вводится в полость матки через влагалище и цервикальный (шеечный) канал матки . При гистероскопии разрезы на теле пациентки не делаются.

Что такое гистероскопия, как её делают, какие надо сдавать анализы – смотреть видео:

Гистерорезектоскопия — это хирургическая гистероскопия. Гистерорезектоскопическая миомэктомия — это гистероскопия, во время которой удаляют миоматозный узел.

Показания к гистерорезектоскопической миомэктомии:

• Подслизистые узлы миомы типов 0 и 1, величиной

Противопоказания к гистерорезектоскопии:

• Воспаление или инфекция половых органов.
• Маточное кровотечение.
• Стеноз шейки матки.
• Рак шейки матки.

Гормональная подготовка к консервативной миомэктомии

Если большие (>4-5 см) узлы миомы расположены на широком основании, то пациентке перед операцией назначают гормональное лечение.

Цель предоперационной гормональной терапии:

• уменьшение объёмов узла миомы;
• уплотнение тканей узла;
• в дальнейшем: уменьшение раны на матке, которая образуется в ходе вылущивания узла миомы.

Наиболее эффективными средствами предоперационной гормональной подготовки считают аналоги гонадотропин–рилизинг-гормонов (агонисты ГнРГ). Схема и длительность приёма аГнРГ индивидуальна. Её назначает врач.

Миома – одно из самых распространенных заболеваний репродуктивной системы у женщин в возрасте 35-50 лет. Это доброкачественная опухоль, образующаяся из мышечной ткани матки. Определить ее можно только с помощью обследования или УЗД. Болезнь часто протекает бессимптомно, но существует ряд признаков (нерегулярный менструальный цикл, боли, кровотечения, неудачные попытки забеременеть), которые должны заставить женщину обратиться к врачу.

В гинекологии при миоме сегодня применяется гормональная терапия, консервативная миомэктомия и радикальная гистерэктомия.

Каждый случай индивидуален. Когда пациентке был поставлен диагноз, специалисты должны определить максимально эффективный метод лечения. Если узлы были обнаружены на ранней стадии, они имеют небольшие размеры, а врачи не видят тенденции роста, применяется терапия гормональными препаратами – «Дюфастоном», «Норколутом», «Декапетилом» и др.

Они позволяют остановить развитие болезни и даже стимулируют регресс опухоли. Когда миома матки лишает нормальной жизни женщины, без оперативного вмешательства не обойтись.

Не каждая женщина при возникновении гинекологических проблем знает, как лучше действовать, какие методы лечения эффективней использовать в её ситуации. Задача врача – разъяснить пациентке, что такое миомэктомия, какие преимущества она имеет, и какие побочные явления могут наблюдаться после операции.

В медицине, когда операции по удалению миомы не избежать, используются два варианта: гистерэктомия и миомэктомия.

Первый метод – это удаление тела матки с придатками или без. Соответственно, после операции женщина не сможет иметь детей. Кроме этого у пациенток наблюдается расстройство нервной и вегетативной системы. Более лояльным решением станет миомэктомия, во время которой все органы остаются на месте, детородная функция сохраняется, а убираются только узлы. Но использовать этот вариант удается не всегда, показаниями к операции являются:

• репродуктивный возраст;
• отсутствие у пациентки детей;
• небольшие размеры опухоли;
• структура узлов (их проще удалить, если они имеют основание).

Консервативная миомэктомия имеет противопоказания.

Ее нельзя провести, если жизни и здоровью пациентки грозит опасность. Тяжелое состояние женщины, большая кровопотеря и падающий гемоглобин – основания для проведения радикальной гистерэктомии.

Также удаление матки вместе с миомой показано при воспалительных процессах в малом тазу, рецидиве опухоли после миомэктомии, нарушении кровообращения опухоли и некрозе тканей, подозрении на онкозаболевание.

Врачи самостоятельно выбирают оптимальный вариант, опираясь на клинику болезни, индивидуальные обстоятельства дела, наличие показаний и противопоказаний пациентки.

Особенности проведения миомэктомии

Операция по удалению узлов проводится с помощью высококачественного современного оборудования. Хирург должен располагать достаточными знаниями и опытом, чтобы после операции не возникли осложнения. При правильной технике удаления будет сформирован качественный рубец, а возможность развития спаек сведена к нулю.

Перед проведением оперативного вмешательства важно по всем правилам подготовить пациенту.

Необходимо пройти все стандартные виды обследования:

• сдать анализ крови и мочи;
• проверить биохимические показатели и свертываемость;
• определить группу крови;
• пройти ЭКГ, УЗД малого таза и рентгенографию;
• исследовать уровень гормонов.

Если во время операции врач вскрыл полость матки, потребуется наложить три ряда швов викриловыми нитями. Этот материал легко рассасывается и не вызывает реакцию тканей. Разрез капсулы миомы проводится в верхнем полюсе узла. Это позволит избежать массивного кровотечения, повреждения стенок сосудов и дает возможность удалить другие узлы, если опухолей несколько.

На завершающем этапе операции полость малого таза подлежит осушению, после чего в нее вводят специальные растворы, препятствующие развитию спаечных процессов.

После операции в течение первых двух недель у женщины могут наблюдаться кровянистые выделения. Иногда они длятся в течение первого месяца с максимальной обильностью в первые сутки.

Месячные после миомэктомии восстанавливаются в прежнем режиме. Первым днем после менструации при этом, будет считаться дата проведения операции.

Методы консервативной миомэктомии

Современные технологии активно используются в медицине, что делает оперативное вмешательство безопасней, а восстановление организма проходит быстрее и легче. Благодаря инновациям удаление узлов можно провести разными способами. Наиболее востребованными и эффективными вариантами являются:

• Лапаротомическая миомэктомия . Это полостная операция, при которой доступ к матке осуществляется через надрез брюшной стенки. Лапаротомия используется нечасто, в основном при сильной деформации матки из-за большого количества узлов. После операции пациентке надо тщательно следить за чистотой шва. Ей противопоказаны физические нагрузки на протяжении длительного периода. На животе остается заметный рубец.
• Лапароскопический метод . Его можно назвать максимально безболезненным и бескровным. Доступ к пораженному органу осуществляется через небольшие отверстия в брюшной стенке. Послеоперационный период при лапароскопии протекает легко и без осложнений. Однако этот метод можно применить только, если размер матки при миоме не превышает срока 9 недель. Также лапароскопия противопоказана, если опухоли расположены в труднодоступном месте.
• Гистероскопическая миомэктомия . Представленный способ можно использовать в амбулаторных условиях. Удаление узлов гистероскопией происходит через влагалище. Важным условием в данном случае станет небольшой размер опухолей.

Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Какой вариант лучше в конкретно вашем случае, должен установить врач. К представленным способам можно присоединить еще один – эмболизацию маточных артерий.

ЭМА – малоинвазивное вмешательство, с помощью которого можно прекратить кровообращение в миоме. Опухоль теряет возможность подпитываться кровью, из-за чего в течение двух недель ее клетки гибнут, рост новообразования останавливается или миома полностью рассасывается. Эмболизация осуществляется с помощью прокола бедренной артерии. Отсюда врачи, имеющие современное оборудование, смогут закупорить сосуды миомы.

Мнения врачей о миомэктомии

Врачи-гинекологи – главные эксперты в способах и методах проведения миомэктомии. Чтобы больше разбираться в процедуре, нужно изучить отзывы специалистов.

«Миомэктомия – максимально щадящий способ удаления опухолей с сохранением репродуктивной функции женщины. Пациентки неохотно соглашаются на полостную операцию, а вот гистероскопическая миомэктомия или удаление узлов с помощью лапароскопии с каждым днем приобретают популярность. И это неудивительно, ведь представленные методы снижают риски открытия кровотечений и травмирования внутренних органов, реабилитация после процедуры протекает быстро и безболезненно».

«Главное, на что ориентируются врачи при определении метода удаления миомы, это эффективность оперативного вмешательства. Важно, чтобы у женщин после операции не было осложнений. Консервативные способы удаления опухолей позволяют пациенткам после восстановления забеременеть и выносить здорового младенца. Шрамы после процедуры практически незаметны, а гистероскопическая миомэктомия вообще не оставляет рубцов и спаек».

Последствия миомэктомии и реабилитационный период

Когда врач назначает миомэктомию, он должен учитывать все детали и особенности заболевания. Даже если специалист полностью удалит узлы, это не гарантирует, что через время опухоль не вернется. Кроме рецидива миомы, встречаются и другие осложнения:

• воспалительные процессы в малом тазу;
• возникновение спаек, сопровождающихся болевым синдромом;
• бесплодие.

Предотвратить такие последствия в послеоперационный период можно, если соблюдать предписания врача и организовать правильный режим. Малоинвазивное вмешательство позволяет пациентке двигаться уже на второй день после процедуры. Восстановление может занять 1-3 месяца.

Первое время после операции нужно избегать физических нагрузок, следует носить бандаж. Потребуется наладить питание, т. к. женщине нельзя допускать запоров.

Они могут стать причиной расхождения швов. Также нарушения работы желудочно-кишечного тракта послужат причиной воспалительных процессов соседних органов.

В рационе женщины после миомэктомии должны быть продукты, способствующие очищению организма от шлаков и токсинов.

Если оперативное вмешательство прошло без осложнений, шансы забеременеть составляют 90%. Планировать зачатие малыша врачи рекомендуют через полгода после процедуры. Именно в этот промежуток времени эндометрий матки успеет восстановиться, а женский организм подготовиться к беременности и вынашиванию ребенка. Подробнее о миомэктомии узнайте из видео, представленных выше.