Билиодигестивные анастомозы виды. Показания для наложения билиодигестивных анастомозов. Виды билиодигестивных анастомозов

Пузырный проток показан снаружи. Его длина может быть различной, но обычно она составляет 3-5 см. Средний диаметр вблизи желчного пузыря составляет 2.5 мм, а дистальныи диаметр вблизи общего желчного протока-3 мм. Снаружи он имеет вид скрученной трубки из-за наличия косо ориентированных бороздок, разделенных расширениями и придающих протоку вид спирали, которая, однако, ограничивается проксимальной половиной или 2/3 протока. Дистальныи конец имеет вид цилиндра. Это объясняется тем, что проксимальная часть протока имеет клапаны Heister, в то время как дистальная часть их не имеет. На рисунке изображены нерасширенный общий желчный проток диаметром 6-8 мм и ветви общего печеночного протока диаметром 3 мм.

Пузырный проток изнутри имеет неровный вид из-за складок слизистой оболочки, или клапанов Гейстера, которые занимают проксимальную половину или две трети длины протока (спиральная часть), в то время как дистальный конец (гладкая часть) не имеет клапанов. Клапаны Гейстера представляют собой полулунные образования с одним краем, прикрепленным к стенке пузырного протока, и другим, свободным краем, который выступает в просвет протока, следуя в косом направлении, сходном с направлением бороздок на его наружной поверхности. Несмотря на то, что соединение полулунных клапанов придает пузырному протоку изнутри вид спирали, настоящей непрерывной спирали они не образуют. Каждый клапан сохраняет свою индивидуальность, они имеют различные направления и чередуются, что делает их изнутри похожими на спираль.

У этих пациентов панкреатодуоденальную резекцию нужно выполнять без удаления желчного пузыря, пересекая общий желчный проток на расстоянии 10 мм от места впадения пузырного протока, как показано на верхнем рисунке. Через короткую культю общего желчного протока в пузырный проток вводят тонкий изогнутый закрытый гемостатический зажим, как показано на центральном рисунке. Этот зажим обычно легко проходит через гладкую часть вверх, к наиболее дистальному клапану Гейстера в спиральной части. Чтобы продвинуть зажим вперед, необходимо ввести его конец в пространство между свободным краем клапана и противоположной стенкой пузырного протока. Осторожно открывая и закрывая зажим, разрушают наиболее дистальныи клапан. Хирург может ощущать разрушение клапана и видеть расширение пузырного протока в этом секторе. Разрушив дистальныи клапан, зажим продвигают дальше вверх к следующему клапану, который имеет уже другое направление, чем предыдущий.

Затем таким же образом разрушают этот и все остальные клапаны пузырного протока и получают гладкий цилиндрический проток большего диаметра и с более тонкими стенками.

Если желчный пузырь слишком близко прилегает к нижней поверхности печени, бывает необходимо частично или полностью выделить желчный пузырь из его ложа, как показано в данном случае, для формирования анастомоза с тощей кишкой. Если пузырная артерия и ее наиболее важные ветви защищены, то кровоснабжение желчного пузыря не нарушится. Если такая проблема все же имеет место, ее легко разрешить, резецировав дно или часть тела желчного пузыря, а затем сформировав анастомоз оставшейся части желчного пузыря с тощей кишкой.

Клапаны пузырного протока разрушены, и конец зажима можно ввести в желчный пузырь. Пузырный проток превращен в цилиндрический проток, гладкий и большего диаметра, такого же вида, как и печеночный проток. Через такой проток желчь сможет проходить свободно. На верхнем рисунке показан наружный вид расширенного пузырного протока. На нижнем рисунке показано продольное сечение расширенного пузырного протока.

Когда все клапаны Гейстера в пузырном протоке разрушены, переходят к герметичному закрытию культи общего желчного протока, как показано на рисунке, не оставляя слепой культи. После этого формируют анастомоз дна желчного пузыря с петлей тощей кишки способом «конец в бок», накладывая два ряда швов. Внутренний, или слизистый, слой следует ушивать хромированным кетгутом 4-0, а наружный шов между серозной оболочкой желчного пузыря и серозно-мышечным слоем тощей кишки - шелком, хлопком или нерассасывающимися синтетическими нитями. Не обязательно, чтобы диаметр анастомоза был более 3 см, потому что потокжелчи будет регулироваться диаметром печеночного и пузырного протоков. Нижний рисунок свидетельствует, что холецистоеюнальный анастомоз выполнен в дистальной части тела желчного пузыря путем резекции дна и проксимальной части тела желчного пузыря.

Этот вариант можно применить, когда имеются сомнения в достаточном кровоснабжении желчного пузыря. Это исключительный случай. С другой стороны, выделять весь желчный пузырь из его ложа требуется крайне редко.

На этом рисунке изображена полностью завершенная панкреатодуоденальная резекция при отсутствии расширения желчных протоков. Как можно видеть, произведена гемигастрэктомия сдвустороннеи стволовой ваготомиеи и впередиободочной гастроеюностомией. Культя поджелудочной железы анастомозирована с задней стенкой желудка методом имплантации. Силастиковая трубка отводит секрет поджелудочной железы наружу. Отток желчи восстанавливают формированием холецистоеюнального анастомоза с предварительным разрушением клапанов Гейстера в пузырном протоке. Петля тощей кишки проведена вверх через брыжейку поперечной ободочной кишки правее среднеободочных сосудов. Между петлей тощей кишки и брыжейкой ободочной кишки наложены несколько швов для предупреждения внутреннего ущемления.

Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника у пациента с нерасширенными желчными протоками. Сформирован анастомоз «конец в бок» между короткой культей двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой на расстоянии 15-20 см от холецистоеюноанастомоза. Культя поджелудочной железы анастомозирована с задней стенкой желудка. Для отведения наружу панкреатического секрета тонкая силастиковая трубка зафиксирована в протоке поджелудочной железы и выведена наружу через переднюю стенку желудка и дальше за пределы его тела. После предварительного разрушения клапанов Геистера сформирован анастомоз желчного пузыря с тощей кишкой по ранее описанной методике.

Показания к формированию соустья между желчевыводя-пщми путями и одним из органов пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная или тонкая кишка) различны. К ним относятся неустранимые препятствия оттоку желчи (опухоль, рубцовая стриктура, а иногда воспалительные инфильтраты и вклиненные конкременты, которые по каким-либо причинам не пытаются удалить), наличие неудаленных камней в печеночных протоках, желчная гипертензия, вызванная разными причинами (например, при дуоденальном стазе). Наложение БДА может быть этапом панкреатодуоденальной резекции, в том числе первым ее этапом при двухмоментной операции.

БДА формируют так же, как и межкишечные анастомозы, по трем вариантам, чаще "бок в бок" или "конец в бок". БДА "конец в конец" иногда накладывают при пластике печеночных и общего желчного протока после его резекции, сшивая общий печеночный проток с трубчатым лоскутом, выкроенным из стенки двенадцатиперстной кишки (по N. Feretis).

Задачи ассистента при формировании БДА в основном сходны с задачами при наложении межкишечных анастомозов, однако техника наложения БДА труднее и деликатнее в связи с небольшим калибром и неподвижностью протоков, их расположением под печенью и в значительной мере определяется характером анастомозируемых органов. Для наложения БДА лучше всего использовать атравмэтические иглы и узловой шов, в том числе однорядный. Некоторые виды БДА (холеци-стоеюно-, холецистогастроанастомоз) могут быть сформированы с помощью аппарата СПТУ, но для этого надо дополнительно вскрыть и затем зашить просвет желудка или кишки, что едва ли всегда целесообразно.

Общая задача ассистента при любом варианте наложения БДА заключается в создании хирургу достаточного пространства для работы под печенью, что достигается смещением окружающих органов, как при холецистэктомии и холедохотомии, и в фиксации перемещенного под печень органа, с которым анастомозируется проток или желчный пузырь, по крайней мере до наложения нескольких первых швов. Ассистент также постоянно осушает операционное поле от изливающейся желчи. Он должен показывать хирургу весь просвет анастомо-зируемых органов для точного планирования мест наложения швов.

Частные задачи ассистента при наложении различных видов БДА определяются ключевыми моментами каждой операции.

Холецистогастростомия. Не вводя салфетку, оттесняющую желудок влево, как это обычно делается при операциях на желчных путях, ассистент перемещает переднюю стенку желудка вправо, подведя ее ко дну желчного пузыря, и далее помогает сформировать анастомоз по типу "бок в бок", для чего участок стенки пузыря обычно отсекают, хотя, вообще говоря, каждый анастомоз со дном пузыря можно считать анастомозом "конец в бок".

Холецистодуоденостомия. Операция выполнима при длинном и подвижном желчном пузыре, так как смещаемость двенадцатиперстной кишки, даже мобилизованной по Кохеру, ограничена. Анастомоз "бок в бок" накладывают с верхней горизонтальной или с нисходящей частью кишки, для чего ассистент слегка подает печень с пузырем вниз, заложив под диафрагму большую салфетку, освободив переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки и не перемещая желудок.

Холецистоеюностомия. БДА накладывают как с длинной петлей тощей кишки, так и с У-образной петлей. Кишка проводится под печень впереди либо позади поперечной ободочной кишки при достаточно широкой mesocolon. При анастомозе по Ру формирование межкишечного анастомоза "конец в бок" и зашивание наглухо петли кишки, предназначенной для БДА, производят вначале. Формирование же межкишечного соустья по Брауну при использовании длинной петли лучше производить после наложения БДА, отступив от него не менее чем на 10-15 см.

БДД накладывают "бок в бок". При формировании соустья ассистент во время наложения серо-серозных швов перегибаег петлю кишки в виде "двустволки" и, удерживая ее так двумя пальцами, подводит свободным краем к желчному пузырю, оттесняя желудок влево (рис. 95). На эту петлю во время работы с открытым ее просветом можно наложить эластичный жом.

95. Ассистент держит петлю тонкой кишки, подведенную к желчному пузырю, при наложении холецистоеюноанастомоза

Холедоходуоденостомия. Операция выполняется в двух основных вариантах, при каждом из которых анастомоз формируется "бок в бок".

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия. Иногда для наложения такого соустья целесообразно мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Ассистент должен энергично сместить кишку в сторону протока. При наложении заднего ряда швов БДА ассистент отворачивает вниз "наплывающую" на него переднюю стенку кишки. При наложении переднего ряда швов -очень скрупулезно помогает хирургу равномерно сопоставить по длине сшиваемые ткани, с учетом разной их плотности и растяжимости, чтобы не образовался избыток кишечной стенки к концу линии шва, что может привести к несостоятельности соустья.

Трансдуоденальная супрапапиллярная холедоходуоденостомия. Эта довольно трудная операция производится редко, однако она является естественным логическим завершением трансдуоденального извлечения неподвижного камня из ретродуоденального отдела общего желчного протока, если он не вклинен в большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

Операция начинается с супрадуоденальной холедохотомии, введения бужа и продольной дуоденотомии, производимой на мобилизованной по Кохеру двенадцатиперстной кишке над бужом, выпячивающим вместе с камнем заднюю стенку кишки в сторону передней (рис. 96).

96. С помощью бужа, введенного в общий желчный проток, ассистент приподнимает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки с вклиненным камнем и, выпятив ее через переднюю стенку, показывает хирургу место для дуоденостомии.

После того как ассистент разведет маленькими крючками разрез передней стенки кишки и приподнимет бужом и рукой, подведенной под кишку, заднюю стенку, а хирург рассечет заднюю стенку кишки вместе с передней стенкой общего желчного протока над камнем и извлечет конкремент, ассистент проводит буж в образовавшееся отверстие. Тем самым он дает хирургу возможность увидеть рассеченные ткани и наложить несколько швов по окружности отверстия, соединив стенки протока и кишки анастомозом "бок в бок". Иногда через этот анастомоз вводят в просвет двенадцатиперстной кишки дренаж, конец которого выводят через разрез в стенке общего желчного протока над двенадцатиперстной кишкой наружу. Для этого, надев конец дренажа на головку бужа, выступающего в просвет кишки через анастомоз, ассистент аккуратно извлекает буж и вместе с ним дренаж через супрадуоденальный разрез в стенке протока. Операция завершается зашиванием разреза передней стенки кишки и ушиванием супрадуоденального разреза протока до дренажа либо зашиванием этого разреза наглухо. Впрочем, для страховки БДА может быть установлен дренаж по Вишневскому.

Холедохоеюностомия и гепатикоеюносто-мия "бок в бок". В зависимости от выбранного участка протока операция носит различное наименование. БДА формируется с длинной или односторонне пересеченной У-образ-ной петлей тощей кишки по Ру. Таким же приемом, как при холецистоеюностомии, ассистент подводит петлю к печеночно-двенадцатиперстной связке и располагает ее изгиб справа от наружного края протока. Он помогает хирургу сформировать анастомоз аналогично тому, как это делается им при супра-дуоденальной холедоходуоденостомии.

Наложение межкитечных анастомозов осуществляется в том же порядке, что и при холецистоеюностомии.

Гепатикоеюностомия "конец в бок". Операция производится после того как печеночный проток по тем или иным причинам пересечен поперек. Существуют разные приемы формирования такого анастомоза. Для него также используют длинную или У-образную петлю тощей кишки. Независимо от методики такой анастомоз обычно формируют на дренаже. Технические трудности обусловлены необходимостью оперировать высоко в воротах печени и небольшим диаметром соустья. При этой операции ассистент должен все время оттеснять печень зеркалом под диафрагму, обеспечивая хирургу видимость всего просвета общего печеночного протока или области слияния правого и левого протоков. При этом он держит кишечную петлю так же, как и при боковом анастомозе, в виде "двустволки".

Для точного сопоставления краев соустья вначале накладывают по концам разреза кишечной стенки два шва, проведя их также через противоположные стенки протока, и ассистент подтягивает эти нити, как держалки. Дальнейшие швы на заднюю и переднюю стенки соустья накладывают между ними. Дренаж вводят после формирования заднего ряда швов. Дополнительными одиночными швами либо иивагинируют

БДА в просвет кишки, либо подшивают кишку к поверхностным тканям печеночно-двенадцатиперстной связки в воротах печени. Для этого ассистент как бы "насаживает" кишку на анастомоз, обхватив ее I и II пальцами, как кольцом.

Если отрезок протока очень короткий или практически отсутствует, а в ткани печени удается разыскать только его просвет (в таком случае речь идет о гепатоеюностомии), то анастомоз формируют через вскрытый тгоосвет кишки (трансеюнально), проделав предварительно на одной боковой ее стенке небольшое отверстие для будущего соустья, а на противоположной - достаточно широкий продольный разрез для доступа. Предварительно накладывают 2-3 провизорных шва-держалки на края протока.

Задача ассистента при этой операции заключается в следующем.

Подведя кишку к печени той стенкой, с которой будет накладываться соустье, он проводит зажим через большое отверстие, а далее насквозь через кишку, через малое отверстие, и захватывает его концом обе нити одного из провизорных швов, которые ему подает хирург. Выведя нити из кишки на себя, фиксирует их москитным зажимом. Таким же приемом он протягивает через просвет кишки остальные держалки. При их подтягивании кишка ложится на поверхность печени, к которой хирург подшивает ее за капсулу печени, а ассистент слегка прижимает при этом кишечную стенку к печени тупфером изнутри просвета.

Далее ассистент небольшими тупыми крючками разводит края разреза кишки, а хирург разводит держалки в радиальном направлении, развертывая просвет протока в просвете кишки, и передает держалки ассистенту. Швы анастомоза накладывают изнутри просвета кишки между держалками. Таким образом формируют анастомоз по всей окружности, но здесь надо избежать путаницы в нитях, для чего ассистент должен приложить немало усилий.

После формирования анастомоза, установки и фиксации дренажа ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки кишки.

| |

1. Нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)

2. Опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы

Виды билиодигестивных анастомозов:

А.Холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.

Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.

1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.

2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси

3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.

4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.

Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. Поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.

Б.гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

В.Холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:

1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов

2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов

3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)

Г.Холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой

Ключевые слова

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ / ULTRASOUND / ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ / BILE DUCTS / БИЛИОДИГЕСТИВНЫЙ АНАСТОМОЗ / BILIODIGESTIVE ANASTOMOSIS / РЕФЛЮКС-ХОЛАНГИТ / REFLUX CHOLANGITIS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П.

Проведен проспективный анализ историй болезни 71 пациента, прооперированного по поводу билиарной обструкции с формированием билиодигестивных анастомозов . В раннем послеоперационном периоде из 71 пациента различные виды осложнений отмечались у 14 (19,7%) пациентов. Ранняя послеоперационная летальность составила 5,6% (4 пациента). 56 пациентов наблюдались от 1 года до 7 лет после операции. Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялось трансабдоминальная ультразвуковая томография, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, фистулография. Разработана методика ультразвуковой визуализации области билиодигестивных анастомозов и ультразвуковая семиотика состояния билиодигестивных анастомозов в раннем и позднем послеоперационном периоде. Разработаны и систематизированы ультразвуковые критерии несостоятельности билиодигестивных анастомозов в раннем послеоперационном периоде, признаки рубцевания билиодигестивных анастомозов и развития рефлюкс-холангита в позднем послеоперационном периоде. Отмечена высокая точность совпадения данных ультразвуковой визуализации с клиническим диагнозом. Чувствительность УЗИ в выявлении рефлюкс-холангита составила 100%; специфичность -83,7%; точность 87,5%. Чувствительность УЗИ в выявлении рубцовой стриктуры билиодигестивных анастомозов составила 87,5%; специфичность 93,8%; точность 92,9%.

Текст научной работы на тему «Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов»

УДК: 616.367-089.85 DOI: 10.12737/6673

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Т.П. ГОНЧАРОВА*, Д.А. БЛАГОВЕСТНОВ**, А. А. РЯЗАНЦЕВ*, О.П. МИТРОШЕНКОВА*

НУЗ Научный клинический центр ОАО «РЖД», Волоколамское ш. 84, Москва, Россия, 125367, e-mail: [email protected], тел.: +7-495-490-10-76 **ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ, ул. Баррикадная, д.2/1, г. Москва, Россия, 123836,

тел.: +7- 499-254-44-68

Аннотация: проведен проспективный анализ историй болезни 71 пациента, прооперированного по поводу билиарной обструкции с формированием билиодигестивных анастомозов. В раннем послеоперационном периоде из 71 пациента различные виды осложнений отмечались у 14 (19,7%) пациентов. Ранняя послеоперационная летальность составила 5,6% (4 пациента). 56 пациентов наблюдались от 1 года до 7 лет после операции. Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялось трансабдоминальная ультразвуковая томография, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, фистулография. Разработана методика ультразвуковой визуализации области билиодигестивных анастомозов и ультразвуковая семиотика состояния билиодигестивных анастомозов в раннем и позднем послеоперационном периоде. Разработаны и систематизированы ультразвуковые критерии несостоятельности билиодигестивных анастомозов в раннем послеоперационном периоде, признаки рубцевания билиодигестивных анастомозов и развития рефлюкс-холангита в позднем послеоперационном периоде.

Отмечена высокая точность совпадения данных ультразвуковой визуализации с клиническим диагнозом. Чувствительность УЗИ в выявлении рефлюкс-холангита составила - 100%; специфичность -83,7%; точность - 87,5%. Чувствительность УЗИ в выявлении рубцовой стриктуры билиодигестивных анастомозов составила - 87,5%; специфичность - 93,8%; точность - 92,9%.

Ключевые слова: ультразвуковое исследование; желчные протоки; билиодигестивный анастомоз; рефлюкс-холангит.

ULTRASOUND IMAGING OF BILIODIGESTIVE ANASTOMOSES

T.P. GONCYAROVA*, DA. BLAGOVESTNOV**, A.A. RIAZANTSEV*, O.P.MITROSHENKOVA*

Scientific Clinical Center of Russian Railways, Volokolamskoye. 84, Moscow, Russia, 125367, e-mail: [email protected], tel.: + 7-495-490-10-76

Russian Medical Academy of Postgraduate Education, st. Barricade, 2/1, Moscow, Russia, 123836,

tel.: + 7- 499-254-44-68

Abstract. The authors conducted a retrospective analysis of medical records of 71 patients operated on biliary obstruction with biliodigestive anastomoses. In the early postoperative period of 71 patients with various types of complications were observed in 14 (19,7%) patients of еarly postoperative mortality was 5,6% (4 patients) and 56 patients were observed from 1 year to 7 years after surgery. All patients in the postoperative period were performed trans-abdominal ultrasound imaging, tomography, magnetic resonance tomography, fistulogra-phy. The technique of improving ultrasonic visualization of the distal bile duct and area BDA and ultrasound semiotics state of biliodigestive anastomoses in the early and late postoperative period were developed. Ultrasound criteria of insolvency biliodigestive anastomoses in the early postoperative period, and signs of scarring biliodigestive anastomoses and development of reflux cholangitis in the late postoperative period were carried out and systematized. High precision of data of ultrasonic imaging with a clinical diagnosis was noted. The sensitivity of ultrasound in detecting reflux cholangitis amounted to 100%; specificity - 83,7%; accuracy was 87,5%. The sensitivity of ultrasound in detecting scar stricture biliodigestive anastomoses amounted to 87,5%; the specificity was 93,8% of the respondents; the accuracy of 92,9%.

Key words: ultrasound,bile ducts, biliodigestive anastomosis, reflux cholangitis.

Основной целью операций на органах гепатопанкреатобилиарной системы при развитии механической обструкции билиарного дерева является не только купирование желтухи и продление жизни. Не менее важным для пациента является сохранение качества жизни. Накладывающиеся в настоящее время билиодигестивные соустья далеко не всегда совершенны в функциональном отношении, что в 5,8-35% приводит к развитию стеноза , а у 1,5-25,0% пациентов - к развитию рефлюкс-холангита . Эти осложнения уже через 1-2 года могут привести к развитию вторичного билиарного цирроза

печени .

Цель исследования - определить возможности применения ультразвукового метода обследования в В-режиме и трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в визуализации терминола-теральных билиодигестивных анастомозов в раннем и позднем (до 7 лет) послеоперационном периоде.

Материалы и методы исследования. Проведен проспективный анализ историй болезни 71 пациента, прооперированного в 2008-2014 гг. в НУЗ «НКЦ ОАО "РЖД" по поводу билиарной обструкции. Из них

5 пациентов с рубцовым стенозом большого дуоденального сосочка (БДС); 6 пациентов - с множественными конкрементами общего желчного протока (ОЖП); 4 пациента - с хроническим псевдотуморозным панкреатитом, вызывающим блокаду дистального отдела ОЖП; 8 пациентов - с опухолью БДС; 4 пациента

С внепеченочной холангиокарциномой; 38 пациентов - с опухолью головки поджелудочной железы; 2 пациента - со случайным ранением холедоха во время холецистэктомии; 4 пациента - с кистами ОЖП.

Всем пациентам были проведены различные виды оперативных вмешательств на органах гепато-панкреатобилиарной системы, включающие в себе создание терминолатеральных билиодигестивных анастомозов (БДА): холедохоеюноанастомозы, гепатикоеюноанастомозы или гепатоеюноанастомозы с мобилизованной по Рупетлей тощей кишки (длиной 40-60 см). Гистологическое исследование операционного материала проводилось у 65 пациентов (91,5%); цитологическое исследование - в 100% случаев.

Исследования производились на аппаратах Voluson-e (GeneralElectric, USA) с использованием мультичастотного конвексного датчика 3D/4D (2,0-5,0 МГц), автоматически сканирующего в двух перпендикулярных направлениях, и Acuson S2000 (Siemens Medical Solutions, USA) с использованием мультичастотного конвексного датчика 2,0-6,0 МГц. Результаты ультразвукового исследования в В-режиме двумерной эхографии были соотнесены с данными трехмерной реконструкции ультразвукового изображения (режимы поверхностной объемной и многоплоскостной объемной реконструкции ультразвукового изображения, функции изменения степени прозрачности, сегментации и ротации полученного трехмерного массива), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной холан-гиографии (МРХГ), фистулографии (ФГ), чрескожно-чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).

В связи с изменившейся анатомией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны сканирование внепеченочной части желчевыводящих протоков на срезах перпендикулярно нижнему краю правой реберной дуги и вдоль ствола воротной вены затруднено. Для улучшения визуализации дистальных отделов желчевыводящих протоков и области БДА предпочтительно использовать доступы через правые межреберные промежутки (VIII-IX межреберье) по передней аксиллярной и среднеключичной линиям (Патент на изобретение N° 2494675 от 10.10.2013 г. «Способ ультразвуковой диагностики состояния билиоди-гестивных анастомозов).

Статистический анализ полученных в ходе работы количественных данных проводился на персональном компьютере «Pentium-4» с помощью стандартной программы Microsoft Excel 7,0 (2003) и программы «Биостат». Для описания характера распределения количественных признаков использовались стандартные методы вариационной статистики с определением медианы, 2,5-97,5-го процентилей, минимального и максимального значений, среднего арифметического значения (M) и среднего квадратичного отклонения (ст). В связи с асимметричным характером распределения уровни значимости различий рассчитывались по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Различия оценивались как достоверные при р<0,05.

Были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность результатов различных методов медицинской визуализации (УЗИ, МСКТ, МРХГ, ЧЧХГ, фистулография) в выявлении рефлюкс-холангита и стриктуры БДА (места расположения и протяжённости). Диагностическую эффективность каждого метода визуализации в выявлении рефлюкс-холангита и стеноза билиодигестивных анастомозов рассчитывали по количеству положительных и отрицательных результатов.

Результаты и их обсуждение. Исследование органов гепатопанкреатобилиарной системы производилось согласно стандартному протоколу. Проводилось выявление признаков билиарной обструкции и оценка адекватности установки и функционирования дренажей во вне- и внутрипеченочных желчных протоках, признаков состоятельности БДА; оценка состояния культи или ложа поджелудочной железы; выявление скопления жидкостных включений в брюшной полости и забрюшинном пространстве; признаков пареза кишечника, перитонита и т.д. .

В зависимости от методики операции, используемой хирургом, в раннем послеоперационном периоде билиодигестивные анастомозы визуализировались в трех видах:

- «в виде конуса» - когда стенка желчевыводящего протока выступает в просвет анастомозируе-мого отдела тощей кишки;

- «конец - в бок» - когда происходит достаточно точное сопоставление слизистых желчевыводя-щего протока и анастомозируемого отдела тощей кишки;

Различные варианты клапанного БДА из стенок холедоха и подслизисто-слизистой оболочки тощей кишки, снижающие вероятность развития рефлюкс-холангита после операции.

В первые сутки после операции при нормально функционирующем анастомозе отсутствовала ди-

Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).

латация внутрипеченочных желчевыводящих протоков. В единичных наблюдениях определялась аэро-билия в отдельных частях не расширенных внутрипеченочных желчных протоков. Внутренний диаметр общего печеночного протока (ОПП) уменьшался до 0,4-0,7 см. Стенки желчевыводящего протока были обычной эхоструктуры и толщины. Сам анастомоз хорошо визуализировался в одном из двух доступов. Внутренний диаметр зоны анастомоза был несколько меньше диаметра желчевыводящего протока. Стенка анастомозируемого отдела кишки была не изменена, или несколько утолщена. Перистальтика, как правило, не определялась. Была возможна визуализация небольшого количества анэхогенной, мелкодисперсной жидкости толщиной 0,3-0,5 см в подпеченочном пространстве и в области анастомоза.

На вторые сутки после операции воздух во внутрипечёночных желчных протоках, как правило, уже не определялся. Отмечалось незначительное утолщение и повышение эхогенности стенок желчевы-водящего протока и анастомозируемого отдела кишки - из-за местного воспалительного процесса. В просвете желчевыводящего протока была возможна визуализация мелкодисперсной желчи.

Начиная с 3-4-х суток после операции, происходила нормализация эхогенности и толщины стенок желчевыводящего протока и анастомозируемого отдела кишки. Появлялась перистальтика в анастомози-руемом отделе кишки. Исчезал выпот в подпеченочном пространстве и в области анастомоза.

Полная нормализация эхоструктуры и толщины стенки БДА происходила к концу 2-й недели после операции. Внутренний диаметр ОПП составлял в среднем 0,6 см (0,2-0,7 см). Толщина стенки ОПП в области анастомоза - 0,2 см (0,15-0,3 см). При этом зона анастомоза не должна суживать просвет желче-выводящего протока более чем на четверть диаметра. При установке Т-образных дренажей для деком-прессионного временного наружного дренирования желчных протоков, отмечалось более длительное по времени повышение эхогенности и утолщение стенок желчевыводящих протоков. При проведении контрольной фистулографии перед удалением Т-образного дренажа из 71 пациента патогенная микрофлора ^сИепсЫасоИ, Ейегососс^аеса^, Ейегососс^аесшш) в желчи была выявлена у 3 (4,2%) пациентов. Нормальное течение раннего послеоперационного периода отмечалось у 57 (80,3%) пациентов.

В раннем послеоперационном периоде из 71 пациентов различные виды осложнений отмечались у 14 (19,7%) пациентов. В раннем послеоперационном периоде умерло 4 пациента, послеоперационная летальность составила 5,6%. Среди ранних послеоперационных осложнений были выделены осложнения, связанные с формированием БДА и общехирургические осложнения, не связанные с наложением БДА. Также наблюдались пациенты с осложнениями, связанными с наложением других анастомозов (панкреати-коеюноанастомозов, гастроеюноанастомозов, энтероэнтероанастомозов). У 4 пациентов регистрированы комбинированные осложнения, связанные с развитием несостоятельности двух и более анастомозов.

Среди осложнений, связанных с наложением БДА, были выявлены: анастомозит и острый холан-гит у 11 (15,5%), кровотечение из области гепатикоеюноанастомозав связи с нарушением свертываемости крови - у 3 (4,2%), несостоятельность анастомоза и желчный перитонит - у 4 (5,6%) пациентов, что потребовало проведения повторных реконструктивных операций. В 3 случаях отмечался благоприятный исход, в 1 наблюдении регистрирован летальный исход.

При развитии местного воспалительного процесса в зоне анастомоза с 3-4 суток отмечалось локальное утолщение и слоистость стенок желчевыводящего протока (рис.1) и анастомозируемого отдела кишки. Перистальтика кишечника была ослаблена. В области БДА отмечалось скопление мелкодисперсной жидкости.

Рис. 1. Гепатикоеюноанастомоз «конец в бок» - 4 сутки. Анастомозит.

ОПП - общий печеночный проток. ВВ - воротная вена. К - тощая кишка.

Утолщение и слоистость стенок ОПП (стрелки) При благоприятном течении, нормализация эхографической картины происходила к концу 2-3-й недели послеоперационного периода. Внутренний диаметр ОПП составлял в среднем 0,8 см (0,3-1,1 см) и достоверно (р<0,035) превышал диаметр неизмененного БДА. Толщина стенки ОПП в области анастомоза составляла 0,4 см (0,2-0,6 см) и достоверно (р<0,002) превышала толщину стенки неизмененного БДА.

В случае несостоятельности анастомоза, со 2-3-х суток послеоперационного периода дополнительно отмечалось подтекание желчи в подпеченочное пространство с формированием фибринозного выпота в брюшной полости - по латеральным каналам и в малом тазу. При несвоевременном оперативном лечении развивался желчный перитонит. При присоединении холангита происходило значительное утолщение стенки гепатикохоледоха. Отмечалась нечёткость контуров БДА (рис. 2).

Рис. 2. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза.

Значительное утолщение стенки гепатикохоледоха, расширенного до 1,1 см.

Нечеткость контуров БДА

Стенки внутрипеченочных желчных протоков становились гиперэхогенными, в просвете протоков нарастала аэробилия. Могли выявляться признаки билиарной гипертензии. Отмечалось повышение эхо-генности и утолщение стенок анастомозируемого отдела кишки. Перистальтика кишечника не определялась. Нарастали признаки эндогенной интоксикации и выраженной органной дисфункции. При соответствующих клинико-лабораторных данных - диагноз не вызывал сомнения. Такие пациенты нуждались в повторных оперативных вмешательствах. При адекватном лечении, перистальтика восстанавливалась к 3-5-у дню после релапаротомии. После повторных оперативных вмешательств, во всех случаях, ультразвуковая картина соответствовала анастомозиту. Нормализация эхографической картины происходила к концу 2-3-й недели.

Помимо осложнений, связанных с наложением БДА, наблюдались такие общехирургические осложнения, как тромбоз воротной вены у 1 (1,4%), тромбоз сегментарной ветви собственной артерии печени - у 3 (4,2%), нагноение послеоперационной раны - у 4 (5,6%), острый панкреатит - у 6 (8,5%), хо-лангиогенный абсцесс печени - у 1 (1,4%), инфаркт миокарда - у 2 (2,8%), гидроторакс и пневмония - у 7 (9,9%) пациентов.У 4 (5,6%)исходно соматически тяжелых пациентов в раннем послеоперационном периоде развилась полиорганная недостаточность, завершившаяся летальным исходом.

56 пациентов наблюдались в сроки от 1 года до 7 лет после операции. Послеоперационный результат считался удовлетворительным у пациентов с отсутствием или редкими проявлениями холангита - не чаще 1 раза в 6 мес. без выраженной механической желтухи, не требующей госпитализации. Осложнений не было выявлено у 35 (62,5%) пациентов. Из-за неизбежного процесса рубцевания, ко второму году после операции стенки желчевыводящего протока у наблюдаемых нами пациентов утолщались до 0,2 см (0,15-0,3 см), эхогенность их повышалась. В 9 (25,7%) наблюдениях в стенках визуализировались линейные гиперэхогенные включения. Внутренний диаметр внутрипеченочных желчных протоков составлял 0,25 см (0,1-0,5 см); внепеченочных желчных протоков - 0,7 см (0,35-0,9 см). Внутрипеченочные желчные протоки до 0,3-0,5 см были расширены у 2 (5,7%) пациентов и ОПП более 0,8 см отмечался у 2 (5,7%) пациентов. Угол между стенкой желчевыводящего протока и тощей кишкой становился тупым, сам анастомоз часто визуализировался в виде «воронки». У 6 (17,1%) пациентов регистрировался заброс кишечного содержимого в просвет желчевыводящего протока, у 3 (8,6%) пациентов - аэробилия.

Проведенные нами исследования подтвердили, что нарушение автономии желчных протоков и свободное их сообщение с желудочно-кишечным трактом изменяет ритм желчеотделения и создает условия для восходящей инфекции в билиарной системе, что может приводить к развитию рефлюкс-холангита .

Ультразвуковые признаки рефлюкс-холангита у пациентов с БДА были выявлены у 13 (23,2%) пациентов в интервале от 2 мес. до 7 лет после операции. Из них у 12 (92,3%) пациентов ультразвуковые признаки рефлюкс-холангита проявились в первые 6 мес. после операции, а в течение первого года - в 100% наблюдений. Сложность клинической диагностики рефлюкс-холангита была связана с более поздними сроками проявления классической триады Шарко: лихорадка (интермиттирующая), боль в правом

Гончарова Т.П., Благовестов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новыгх медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).

подреберье, желтуха, что коррелирует с различными данными литературы о значительном увеличении числа больных с субклиническим течением холангиогенной инфекции .

Во время катетеризации протоков при проведении чрескожно-чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) у 3 (23,1%) пациентов осуществлялся забор желчи для микробиологических исследований. Предварительно полученная желчь оценивалась микроскопически: наличие в ней гноя и фибрина подтверждали диагноз рефлюкс-холангита. Бактериологическое исследование желчи включало в себя идентификацию возбудителя инфекции желчных путей с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам . Признаки воспалительных изменений желчи были подтверждены у всех 3 пациентов. Высевалась патогенная микрофлора: ЕБсЬепсЫасоИ, Ейегососс^аесаИБ, Ейегососс^аесшш и ЕйегососсиББр.

По данным ряда авторов, микробиологическое исследование желчи не является специфичным . Дополнительно следует отметить тот факт, что в связи с изменённым топографо-анатомическим строением органов гепатопанкреатобилиарной системы у пациентов с БДА затруднительно провести забор желчи для проведения бактериологического исследования, поэтому для установки диагноза применялся весь комплекс имеющихся клинико-лабораторных методов диагностики: лучевые методы диагностики (ультразвуковое исследование, обзорная рентгенография брюшной полости, МСКТ, МРХГ, которые проводились в 100% наблюдений при подозрении на рефлюкс-холангит) и лабораторные показатели (определение уровня билирубина, активности аминотрансфераз в крови; количества лейкоцитов, СОЭ). Аэробилия при проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости была выявлена только у 2-х (33,3%) пациентов с клиническими проявлениями рефлюкс-холангита: МСКТ не предоставила дополнительных данных, по сравнению с проведением рутинного ультразвукового исследования.

При анализе данных 13 пациентов с рефлюкс-холангитом - у 1 (7,7%) пациента отмечалось расширение внутрипеченочных желчных протоков более 0,3 см. У всех 100% пациентов во время проведения обследования регистрировался дигестивно-билиарный рефлюкс (рис. 3), у 5 пациентов (38,5%) - аэробилия (рис. 5). У всех 100% пациентов отмечались ультразвуковые признаки фиброзных изменений паренхимы печени за счёт формирования вдоль желчных ходов очаговых образований с нечёткими контурами повышенной (воспалительные инфильтраты) или сниженной (микроабсцессы) эхогенности и утолщения стенок желчевыводящих протоков.

Рис. 3. Рефлюкс-холангит. Воронкообразное расширение и утолщение стенок ОПП.

Фиброзные изменения печени. ОПП - общий печеночный проток. ВВ - воротная вена.

К - тощая кишка. Утолщение и слоистость стенок ОПП (стрелки)

Средний диаметр анастомозируемого отдела желчевыводящего протока у пациентов с рефлюкс-холангитом составлял 0,95 см (0,7-1,2 см) и достоверно (p<0,005) превышал диаметр желчевыводящего протока в области БДА у пациентов с нормальным течением послеоперационного периода. Толщина стенок желчного протока составляла 0,3 см (0,2-0,45 см).

В группе пациентов с клиникой рефлюкс-холангита БДА отмечалась достоверно большая частота выявления воспалительных изменений в анализах крови: лейкоцитоз > 9*109/л -в 76,9%; СОЭ>20 мм/ч -в 100%; повышения уровня общего и прямого билирубина, ЩФ, ГГТП, печеночных трансаминаз: АлАТ и АсАТ - в 100% наблюдений.

Предрасполагающими факторами развития рефлюкс-холангита БДА являлось наличие в раннем послеоперационном периоде таких осложнений, как анастомозит и острый холангит - у 6 (46,2%),острый панкреатит - у 4 (30,8%), абсцессы брюшной полости и перитонит - у 2 (15,4%)пациентов.

Однако выявляемые ультразвуковые признаки рефлюкс-холангита не всегда соответствуют степени тяжести заболевания. Патологический дигестивно-билиарный рефлюкс, по-видимому, не играет определяющей роли, если отток желчи происходит нормально. Только 6 (46,2%) пациентам с ультразвуко-Библиографическая ссылка:

Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестив-ных анастомозов // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).

выми признаками рефлюкс-холангита требовалось проведение госпитализации 2 раза в год и чаще для лечения обострения холангита. Только 2-м (15,4%) пациентам с выраженной клиникой рефлюкс-холангита потребовалось проведение повторных оперативных вмешательств.

Чувствительность УЗИ в выявлении рефлюкс-холангита составила 100%; специфичность - 83,7%; точность - 87,5%. ИП=13; ЛО=0; ИО=36; ЛП=7.

У 8 (14,3%) пациентов в сроки от 2 мес. до 2 лет после операции были выявлены стриктуры БДА, потребовавшие проведения повторных оперативных вмешательств. В течение первого года после операции стриктура БДС была выявлена у 7 (87,5%) пациентов. Основными причинами явились заболевания стенки желчных протоков - рубцовый стеноз и хронический холангит, наблюдаемые в 7 (87,5%) случаях. Обтурация БДА конкрементом, возникшая через 2 года после предшествующей операции, отмечалась у 1 (12,5%) пациента (рис. 4). Уровень непроходимости билиодигестивного анастомоза определяется по проксимальной границе . Необходимо учитывать, что непроходимость желчных протоков может быть одновременно на различных уровнях .

Рис. 4. Гепатикоеюноанастомоз «конец в бок». 2 года после операции.

Утолщение стенки ОПП. Конкремент 7*4 мм. Диаметр ОПП - 0,9 см

Стеноз БДА наиболее часто выявлялся у пациентов с неопухолевыми заболеваниями органов ге-патопанкреатобилиарной системы: при случайном ранением холедоха во время холецистэктомии у 2 (100%) пациентов (все пациенты со случайным ранением холедоха были переведены в НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» из других лечебных учреждений после предшествующих попыток проведения реконструктивных операций); множественными конкрементами ОЖП - у 3 (50%), хроническом псевдотуморозном панкреатите, вызывающим блокаду дистального отдела ОЖП - у 1 (25%), рубцовом стенозе БДС 3-й степени - у 1 (20%), опухоли головки поджелудочной железы только - 1 (2,6%) пациента.

В соответствии с классификацией стриктур желчных протоков по H. Bismuth (1982), Э.И. Гальперину, наиболее часто встречалась среднее и низкое расположение стриктуры - 4 (50%) и бифуркационная стриктура - 2 (25%) пациента. Дуктальная и высокая стриктура встречались по 1 (12,5%) случаю.

Рестенозы повторно созданных БДА выявлены у 3 (37,5%) пациентов: 2 реконструктивных операции на БДА - у 1 (12,5%) пациента с кистой ОЖП; 3 и 4 реконструктивных операции на БДА при случайном ранении холедоха во время холецистэктомии - по 1 (12,5%) пациенту.

Внутрипеченочные желчные протоки до 0,3-0,5 см были расширены у 5 (62,5%) пациентов. Внутренний диаметр желчевыводящего протока в области стриктуры составил 0,35 см (0,2-0,6 см). Стенки желчевыводящего протока утолщались, эхогенность их повышалась, в стенках визуализировались линейные гиперэхогенные включения (рис. 5). Толщина стенки желчного протока в области стриктуры составила 0,3 см (0,2-0,5 см) и достоверно (p<0,043) превышала толщину стенки неизмененного БДА.

В группе пациентов с рубцовым стенозом БДА ультразвуковые признаки фиброза печени выявлялись у всех 8 (100%) пациентов, хронический холангит - у 6 (75,0%), аэробилия - у 2 (25,0%)пациентов.

В группе пациентов со стенозом БДА повышение уровня общего (87,5%) и прямого билирубина (87,5%) встречалось на 1/3 чаще, чем у пациентов с нормальным течением позднего послеоперационного периода. Всем пациентам со стенозом БДА после установления диагноза проводилась антибиотикотера-пия в периоперационном периоде.

Гончарова Т.П., Благовестов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новык медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).

4C-RSÍABO Ml t o СКВ «1 ОАО иго Щ) М0ГС».Т*М.1*.1 If.7cm) Mili ТН 0.1 U 0J JC1 * 07:9О:М Al

Рис. 5. Высокая стриктура общего печеночного протока (ОПП). 8 мес. после операции.

Диаметр ОПП в области стриктуры - 0,2 см. Утолщение стенок ОПП

Предрасполагающими факторами развития рубцовой стриктуры БДА в раннем послеоперационном периоде являлись анастомозит и острый холангит (37,5%), острый панкреатит (25,0%), нагноение послеоперационной раны (12,5%).

Чувствительность УЗИ в выявлении рубцовой стриктуры БДА составила 87,5%; специфичность -93,8%; точность - 92,9%. ИП=7; ЛО=1; ИО=45; ЛП=3. Для уточнения степени выраженности, протяженности и проксимальной границы стриктуры БДА применялись более дорогостоящие лучевые (МРХГ) и инвазивные рентгеноконтрастные методы диагностики (ФГ, ЧЧХГ) - чувствительность, специфичность и точность - 100%. Во время холангиографии осуществлялся забор желчи для микробиологических исследований.

1. Разработанная технология получения ультразвукового изображения позволяет получить оптимальное представление о топографическом строении билиодигестивных анастомозов и взаимоотношении органов гепатопанкреатобилиарной системы в послеоперационном периоде.

2. Разработана ультразвуковая семиотика признаков состояния билиодигестивных анастомозов в норме и при патологических изменениях в раннем и позднем послеоперационном периоде.

3. Внедрение метода ультразвукового изображения в алгоритм обследования пациентов улучшает точность диагностики патологических изменений билиодигестивных анастомозов при рубцовой стриктуре БДА до 92,3%, при рефлюкс-холангите - до 87,5%, что позволяет оптимизировать применение дорогостоящих лучевых (МСКТ, МРТ) и инвазивных методов диагностики (ЧЧХГ, фистулография).

4. Для диагностики осложнений в раннем послеоперационном периоде методом выбора является ультразвуковая диагностика, которая позволяет выявить осложнения в 19,7% наблюдений.

5. Для диагностики осложнений в позднем послеоперационном периоде методом выбора является ультразвуковая диагностика, которая позволяет выявить явления рефлюкс-холангита в 23,2%, стеноз билиодигестивных анастомозов - в 14,3% случаев.

Литература

1. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур печеночного протока / Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Кузовлев Н.Ф. [и др.]// Хирургия. 2004. №5. С.26-31.

2. Корольков А.Ю. Холангит и билиарный сепсис: проблема и пути решения // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. Т. 187. № 3. С. 17-20.

3. Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи: Руководство / Под ред. Кокова Л. С., Черновой Н.Р., Кулезневой Ю.В. М.: Радиология-пресс, 2010. 259 с.

4. Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 2003. С.133-194.

5. Олисов О. Д., В. А. Кубышкин. Травма желчных протоков и ее последствия (обзор литературы) // Анналы хир. гепатолог. 2005. Т.10. №1. С.113-121.

6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / Пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. 864 с.

7. Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles surgical treatment // World J. Surg. 2001. V.26. P.1241-1244.

8. Clinical spectrum, frequency, and significance of myocardial dysfunction in severe sepsis and septic

shock / Pulido J.N., Afessa В., Masaki М. // Mayo Clin. Proc. 2012. V. 87. No. 7. P. 620-628._

9. Sabiston Textbook of Surgery: the Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. / Ed. by Town-send C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 2000 p.

10.Tersigni R., Capaldi M., Cortese A. Biliodigestive anastomosis with circular mechanical device after pancreatoduodenectomy: our experience // Updates Surg. 2011. V. 63, № 4. P. 253-257.

1. Gal"perin EI, Chevokin AYu, Kuzovlev NF, et al. Diagnostika i lechenie razlichnykh tipov vysokikh rubtsovykh striktur pechenochnogo protoka. Khirurgiya. 2004;5:26-31. Russian.

2. Korol"kov AYu. Kholangit i biliarnyy sepsis: problema i puti resheniya. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2009;187(3):17-20. Russian.

3. Luchevaya diagnostika i maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoy zheltukhi: Rukovodstvo / Pod red. Kokova LS, Chernovoy NR, Kuleznevoy YuV. Moscow: Radiologiya-press; 2010. Russian.

4. Mit"kov VV, Bryukhovetskiy YuA. Ul"trazvukovoe issledovanie zhelchevyvodyashchey sistemy. Prak-ticheskoe rukovodstvo po ul"trazvukovoy diagnostike. Obshchaya ul"trazvukovaya diagnostika. Pod red. Mit"ko-va V.V. Moscow: Vidar; 2003. Russian.

5. Olisov OD, Kubyshkin VA. Travma zhelchnykh protokov i ee posledstviya (obzor literatury). Annaly khir. gepatolog. 2005;10(1):113-21. Russian.

6. Sherlok Sh, Duli Dzh. Zabolevaniya pecheni i zhelchnykh putey: Prakticheskoe rukovodstvo. Per. s angl. pod red. Z.G. Aprosinoy, N.A. Mukhina. Moscow: Geotar Meditsina; 1999. Russian.

7. Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based on the principles surgical treatment. World J. Surg. 2001;26:1241-4.

8. Pulido JN, Afessa V, Masaki M, et al. Clinical spectrum, frequency, and significance of myocardial dysfunction in severe sepsis and septic shock. Mayo Clin. Proc. 2012;87(7):620-8.

9. Sabiston Textbook of Surgery: the Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. / Ed. by Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001.

10.Tersigni R, Capaldi M, Cortese A. Biliodigestive anastomosis with circular mechanical device after pancreatoduodenectomy: our experience. Updates Surg. 2011;63(4):253-7.

Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новык медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).

Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.

При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).

При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции - проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде.

Рисунок 23 – А – Холецистодуоденостомия; Б – Холецистоеюностомия

с межкишечным соустьем по Брауну

Рисунок 24 – А – Холедохоеюностомия на выключенной по Ру петле,

Б – Гепатикоеюностомия

Таким образом, тактика лечения механической желтухи заключается в следующем: на первом этапе используют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза в связи с высоким риском интраоперационных осложнений и летальности при осуществлении оперативных вмешательств на высоте желтухи. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2–3 суток с момента поступления в стационар. При этом используют различные эндоскопические методы (ЭПСТ, литоэкстракцию, назобилиарное дренирование или ЧЧХС). В некоторых случаях (холедохолитиаз) малоинвазивные методы могут привести к полному устранению механической желтухи, а не просто разгрузке билиарного тракта (литоэкстракция при ЭРХПГ, через наружный дренаж).

Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательным способом лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургическое лечение (окончательное удаление камней, резекцию опухолей, наложение билиодигестивных анастомозов).

По жизненным показаниям могут быть произведены оперативные вмешательства на высоте желтухи, тогда используют традиционные способы восстановления проходимости желчных путей.

Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях

Холедохолитиаз:

ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия.

Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия.

При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы).

Стриктуры протоков:

ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)

ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)

ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные)

Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит):

ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления

ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления

Опухоль:

ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли

ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья

Билиодигестивные анастомозы виды. Показания для наложения билиодигестивных анастомозов. Виды билиодигестивных анастомозов

Виды билиодигестивных анастомозов:

Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П.

Текст научной работы на тему «Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов»