Сопутствующие заболевания при климаксе. Болезни груди, уменьшение костной массы. Какой должна быть костная масса человека: норма в процентах

Остеопороз – это заболевание, которое, поражая костную ткань, приводит к хрупкости костей и подвергает больного повышенному риску переломов. Больные остеопорозом могут, например, сломать ногу в результате незначительных для здорового человека нагрузок. К уменьшению плотности костей приводят различные факторы, среди которых называют нарушение обмена веществ, гормональные нарушения, прием лекарственных препаратов, возраст и даже питание. Определенные продукты могут приводить к уменьшению плотности костей и повышают риск развития остеопороза..

Продукты, которые приводят к уменьшению плотности костей

Вам наверняка известно, что витамин D и кальций – залог крепких костей. Однако есть и такие вещества, которые способствуют уменьшению плотности костей. К ним относятся:

1. Слишком большое количество белка

Если человек поглощает слишком большое количество белка, в организме вырабатываются химические вещества – сульфаты, которые приводят к «утечке» кальция из костей. Такое негативное воздействие на плотность костей оказывают преимущественно белки животного происхождения. В исследовании с участием 116686 женщин, которое проводилось на протяжении 10 лет Гарвардским университетом, было установлено, что женщины, которые употребляют красное мясо минимум 5 раз в неделю, больше подвержены риску переломов, чем употребляющие красное мясо всего раз в неделю.

2. Избыток кофеина

Шведские ученые провели исследование, в ходе которого выяснили, что 330 или больше мг кофеина в день (примерно 4 чашки кофе и больше) повышают риск переломов костей. При этом риск возрастает в случае недостаточного употребления кальция. При этом исследовали не наблюдали негативного влияния чая на плотность костей, такой негативный эффект оказывает только кофе.

Кола (в том числе диетическая) также негативно сказывается на здоровье костей. Скорее всего, это связано с наличием в ней фосфора.

3. Витамин А в форме ретинола

Витамин А (ретинол) в дозах, превышающих 3000 мкг в день, в два раза повышает риск перелома бедра у женщин по сравнению с меньшей дозой – 1500 мкг. Хотя витамин А необходим для роста костей, слишком большое количество витамина А в форме ретинола препятствует абсорбции витамина D, что приводит к снижению плотности костей. Ретинол содержится в продуктах животного происхождения, таких как печень, яичные желтки, молочные продукты и, само собой, ретинол в добавках. Провитамин А (каротин), который содержится в моркови, не оказывает негативного воздействия на костную ткань.

Прочие факторы, которые приводят к снижению плотности костей

На плотности костей негативно могут сказаться следующие вещества:

• натрий в больших количествах способствует выведению кальция с мочой и потом, поэтому не стоит злоупотреблять соль и обработанными продуктами;
• оксалаты (соль щавелевой кислоты) – еще одна форма соли – могут препятствовать усвоению кальция, если оксалаты и кальций содержатся в одном и том же продукте (шпинат, ревень, сладкий картофель); конечно, такие продукты являются частью здорового питания, но как источники кальция их воспринимать не стоит;
• пшеничные отруби – 100%-е пшеничные отруби, если употреблять их одновременно с кальцием, также препятствуют усвоению минерала; поэтому принимать такие отруби лучше за несколько часов до или после кальция;
• чрезмерное употребление алкогольных напитков также связано с уменьшением плотности костей, поскольку алкоголь препятствует абсорбции и кальция, и витамина D.

Как поддерживать нормальную плотность костей и снизить риск остеопороза

Рацион питания, в котором недостает фруктов и овощей и присутствует избыток животных белков и углеводов, приводит к ацидозу, который является причиной уменьшения плотности костей и развития заболеваний костной ткани.

Нейтрализовать кислотное воздействие такого рациона можно, включив в него достаточное количество фруктов и овощей. Это позволит поддерживать здоровье костей на протяжении длительного времени.

Сбалансированное питание – непростая задача. Однако необходимо приучить себя к употреблению преимущественно полезной пищи, учитывая при этом влияние употребляемых продуктов на абсорбцию кальция и витамина D.

Остеопороз может быть самостоятельным заболеванием, так называемый первичный остеопороз и может быть осложнением основного заболевания, например, ревматоидного артрита, и являться вторичным .

Исследования, проведенные в отдельных регионах России, показали , что распространенность ОП среди населения старше 50 лет составляет от 23% у мужчин до 33% у женщин. При этом с возрастом увеличивается и количество осложнений ОП в виде переломов при незначительной травме. После 50 лет в среднем происходит один остеопоротический перелом у одной из трех женщин и у одного из восьми мужчин.

Развитие ОП прямо связано со снижением костной массы и соответственно минеральной плотности костной ткани (МПКТ), определяющей прочность кости и ее устойчивость к чрезмерному физическому воздействию. Костная масса нарастает приблизительно до 25 лет пропорционально росту всего организма и после завершения роста у зрелых людей остается практически неизменной. В периоде старения резорбция начинает преобладать над синтезом кости, что обусловливает уменьшение костной массы.

Уровень костной массы в пожилом возрасте и риск развития ОП, в равной степени зависит от двух факторов :
массы кости , сформированной в детском и подростковом периодах (так называемой пиковой костной массы)
скорости ее потери в процессе старения

На величину пиковой костной массы влияют :
генетический статус
уровень физической активности
характер питания (в первую очередь, адекватность потребления кальция, витамина D и белка)

Скорость потери косной массы потенцируется недостатком половых гормонов (менопауза, оофрэктомия, аменорея, гипогонадизм) и возрастными изменениями - снижением физической активности и ослаблением абсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте за счет уменьшения синтеза витамина D. Кроме того, остеопения может быть следствием хронических заболеваний (эндокринных, ревматических, гематологических гастроэнтерологических, нефрологических, алкоголизма и др.) или лекарственной терапии, прежде всего, глюкокортикоидной.

Факторами риска компрессионных переломов позвонков являются :
низкая костная масса
пожилой возраст
наличие переломов в анамнезе

!!! В отличие от остеопоротических переломов других локализаций большинство переломов позвоночника происходит не при падении, а в результате компрессионной нагрузки, возникающей при подъеме груза, изменении положения тела и выявляются случайно (так называемые низкоэнергетические переломы , обусловленые минимальной травмой).

Только 50% остеопоротических переломов связывают с падением. Как правило, это падение с высоты собственного роста, что считается критерием так называемого «низкоэнергетического перелома ».

Средний возраст возникновения вертебральных переломов составляет 67±7 лет.

Вместе с тем микропереломы могут происходить при обыкновенной ежедневной активности . Переломы после 75 лет происходят постепенно и не всегда сопровождаются болью. При этом в процесс может быть вовлечено несколько позвонков.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее характерными для ОП являются переломы позвонков грудного и поясничного отделов, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедра.

ОП развивается постепенно и в течение долгого времени остается бессимптомным. Очень часто первыми проявлениями ОП являются переломы, возникающие при минимальной травме (например, при падении с высоты не выше собственного роста человека) или спонтанно.

Одним из главных клинических проявлений , наблюдающихся при остеопоротических переломах тел позвонков и влияющих на снижение качества жизни, является хроническая боль . При вертебральных переломах этот симптом кардинально меняет не только самочувствие и состояние пациента, но и его образ жизни.

Также, при развившихся переломах позвонков отмечается снижение роста по сравнению с ростом в молодом возрасте, при этом он может уменьшиться от 1–3 см при переломе одного позвонка до 9–15 см при множественных переломах позвонков.

Переломы позвонков сопровождаются :
острой болью в спине - при компрессионном переломе
хронической болью в спине - при постепенном оседании тел позвонков под действием тяжести собственного тела
развитием грудного кифоза и выпрямлением поясничного лордоза
постепенно теряется линия талии и выдается вперед живот, а в выраженных случаях нижние ребра касаются крыльев подвздошных костей

Таким образом, выделяют две формы течения в начальной стадии остеопоротического прелома тела позвонка :
острое
хроническое

Как уже было сказано, острое начало обусловлено компрессионными переломами тел позвонков, что может сопровождаться резко выраженным болевым синдромом. Локализация боли зависит от уровня повреждения и может быть уточнена при пальпации костных структур (остистых отростков) позвонков по ходу позвоночного столба.

Для хронического течения остеопороза характерны постоянные тупые боли в спине, которые усиливаются в сидячем положении, при переходе из горизонтального положения в вертикальное, при незначительной нагрузке по оси (постукивание по пяткам, ношение зимней одежды).

Очень важным признаком остеопороза позвоночника , позволяющим отличать его от других заболеваний, является отсутствие симптомов выпадения (двигательных и чувствительных нарушений). Если они регистрируются у пациента с болью в спине и компрессией позвонка, нужно исключать опухоль и другие болезни.

Основными причинами боли при остеопоротических изменениях в позвоночнике считают :
микропереломы тел позвонков
увеличение кривизны грудного кифоза и компенсаторное усиление поясничного лордоза
спазм паравертебральных мышц и развитие их "усталости", что может обусловить изменения в межпозвоночных дисках

ДИАГНОСТИКА

1.Нарушения осанки:

Усиление грудного кифоза вплоть до формирования "горба вдовы",
компенсаторный гиперлордоз
постепенно теряется линия талии, отмечается провисание живота
формирование кожных складок на животе и спине

2.Антропометрия:

2.1 у данной категории пациентов она предусматривает измерение:
роста
выраженности грудного кифоза с помощью кифометра
расстояния от затылка пациента до стены в положении стоя
расстояния от нижнего края XII ребра к гребням подвздошных костей
угла наклона таза

!!! Выраженный кифоз, при котором увеличивается расстояние от затылочного бугра до стены и уменьшается расстояние от XII ребра к гребню подвздошной кости, в сочетании с потерей роста свыше 4 см, свидетельствует о наличии перелома как минимум одного позвонка.

2.2 Для определения темпов потери роста пользуются следующей методикой: измеряют рост с помощью обычного ростомера, расстояние между кончиками III пальцев разведенных рук (величина предыдущего роста) и сравнивают обе величины. Кроме того, для точного измерения роста пользуются электронными ростомерами.

!!! Уменьшение роста в динамике на 6 мм может указывать на появление нового компрессионного перелома позвоночника.

2.3 В клинической диагностике спинального остеопороза применяют определение и сравнение между собой расстояний от верхушки темени до лонного симфиза и от симфиза до стоп. В норме они одинаковы.

!!! Уменьшение первого размера относительно второго больше чем на 5 см свидетельствует о наличии остеопороза.

3.Рентгенография (наиболее простой, дешевый и доступный методом диагностики остеопороза)

Трабекулярная резорбция тел позвонков на рентгенограммах проявляется в истончении поперечных трабекул вплоть до их полного исчезновения и утолщении продольных, ориентированных по линиям нагрузки. Это приводит к возникновению картины "полосатой" кости. Именно этот признак отличает рентгенологическую картину остеопороза от остеомаляции. Потеря губчатой кости вызывает также усиление контуров замыкательных пластинок, что вызывает картину "пустого коробка" или "оконной рамы".

Вследствие этого тела позвонков теряют прочность, что приводит к возникновению типичных остеопоротических деформаций :
двояковогнутой , которая характеризуется уменьшением средней высоты тела позвонка
клиновидной , которая характеризуется уменьшением передней высоты тела позвонка
компрессионного перелома , для которого характерно снижение всех трех высот тела позвонка.

"Излюбленными" локализациями остеопоротических деформаций являются так называемые переходные зоны, то есть места перехода более подвижного отдела позвоночника в менее подвижный и наоборот :
двояковогнутые деформации часто наблюдаются в сегментах Th4-Th8 и L3-L4
клиновидные деформации часто наблюдаются в сегментах Th6-Th7, Th11-L1
компрессионные деформации часто наблюдаются в сегментах Th12-L1

Однако рентгенография является достаточно неточным методом оценки потери костной ткани позвоночника:до 50 % потери губчатой кости может быть невидимой на рентгенограммах, поскольку на обычных снимках четко визуализируется только кортикальная костная ткань.

Интерпретация изображения на снимке зависит от :
киловольтажа -при большем вольтаже снижается визуальная плотность кости
положения тела больного - псевдовогнутость тел позвонков при неправильной центрации луча
квалификации специалиста, который оценивает рентгенограмму

Что также снижает диагностическую ценность рентгенографии.

4.Рентгеноморфометрия

Для определения остеопоротических деформаций лучше применять метод рентгеноморфометрии, предусматривающий измерение трех высот и длины тела позвонка, а также определение их соотношения в виде морфо-метрических индексов.

Методика McCloskey - самый распространенный метод диагностики спинального стеопороза, который предусматривает измерение передней, средней и задней высот тел позвонков от Th4 к L5 и сравнение данных величин с таковыми у молодых здоровых людей. Стандартное отклонение высот тела позвонка от 0 до -1 SD считается нормой, от -1 SD до -2,5 SD свидетельствует об остеопении и менее -2,5 SD указывает на остеопороз.

Индекс вогнутости позвонка - определяется как отношение средней высоты тела позвонка к передней его высоте, выраженное в процентах. В норме его величина составляет не менее 80%.

Индекс Barnett-Nordin - определяется по рентгенограммам кисти. Объектом исследования является II пястная кость. Индекс вычисляется по следующей формуле:
INDEX = (TW- MW)/TW, где TW - ширина диафиза кости, MW - ширина медуллярного канала; значение 0,45 и ниже свидетельствует об остеопорозе, а 0,35 и меньше - о наличии выраженного остеопороза.

Доказано , что значение индекса Barnett-Nordin хорошо коррелирует с показателями рарефикации тел позвонков.

Кроме обычной рентгенографии для диагностики спинального остеопороза используются методы, которые предусматривают определение минеральной плотности костной ткани. Наиболее информативными считаются двухфотонная и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, количественная компьютерная томография.

5.Двухфотонная абсорбциометрия

Двухфотонная абсорбциометрия позволяет определять минеральную плотность поясничных позвонков. Исследование позвоночника проводится в передне-задней проекции. Недостатком метода является увеличение процента погрешностей при наличии остеофитов и кальциноза аорты у лиц старше 60 лет.

6.Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия дает возможность обследовать поясничный отдел позвоночника в двух проекциях :
боковая позволяет исключить из измерения дужки и остистые отростки позвонков, а также кальциноз аорты, что снижает ошибку воспроизведения
латеральная позволяет измерять толщину позвонка синхронно с площадью его передне-задней поверхности, что дает возможность расчета массы минеральных веществ на единицу объема.

7.Количественная компьютерная томография

При количественной компьютерной томографии получают изображение тонкого поперечного среза тела позвонка, что позволяет определить объемную плотность минеральных веществ кости (г/см3) по сравнению с эталоном, независимо от окружающего кортикального пласта и наличия кальциноза аорты. То есть количественная компьютерная томография позволяет определить плотность только губчатой ткани тел позвонков, что является более приемлемым и привлекает все большее внимание к данному методу.

8.Сцинтиграфия с технецием-Т99

В диагностике осложнений остеопороза позвоночника кроме рентгенографии значительную роль играет сцинтиграфия с технецием-Т99. Переломы, определяемые по данной методике, проявляются в виде "горячих костров", исчезающих через 18-24 мес, что позволяет установить давность перелома.

9.Ультразвуковая костная денситометрия (ультрасонометрия)

Значительный интерес вызывают методики диагностики остеопороза, в которых не используется источник ионизующего излучения. Прежде всего, это ультразвуковая костная денситометрия. Количественные ультразвуковые (КУЗ) методы были разработаны и предложены в последние годы для оценки состояния скелета. Сегодня ультразвуковая денситометрия или, как более принято, ультрасонометрия - общепринятый метод оценки костной ткани in vivo, который клинически эквивалентен аксиальной рентгенденситометрии и лучше периферической денситометрии.

Основные преимущества ультразвуковой денситометрии в сравнении с другими методами оценки состояния костной ткани :
ультразвуковая оценка может быть проведена неинвазивным путем, и при этом пациент не подвергается ионизирующему облучению, что увеличивает желание пациента пройти исследование
ультразвуковая технология менее дорогостоящая по сравнению с аппаратурой для рентгеновской денситометрии; разработанные устройства портативны. Поэтому ультразвуковая диагностика имеет более широкое применение, чем обычная рентгеновская денситометрия, и может использоваться в эпидемиологических исследованиях
отсутствие ионизирующего излучения облегчает размещение, лицензирование и использование оборудования ввиду меньшего количества требуемых инструкций для персонала и помещения для размещения аппарата. Однако соответствующее обучение персонала и необходимые меры гарантии качества должны быть обеспечены

!!! Вопрос, насколько плотность пяточной кости коррелирует с плотностью позвонков, по-прежнему является дискуссионным, хотя есть данные о том, что ультразвуковая денситометрия пяточной кости дает такие же результаты в отношении прогнозирования переломов тел позвонков, как и двухфотонная абсорбциометрия при обследовании больных с остеопорозом грудного отдела позвоночника.

10.Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика больных с остеопорозом должна быть направлена на :
выявление причинных факторов вторичного остеопороза
проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями костной системы, приводящими к остеопорозу
определение активности процесса на основе метаболических и морфологических исследований
оценку методов фармакотерапии заболевания
выявление групп риска по остеопорозу

Методы оценки костной ткани основываются на :
характеристике кальций-фосфорного обмена и кальций регулирующих гормонов
определении биохимических маркеров костеобразования и резорбции
определении морфологических показателей состояния метаболизма в костной ткани

К рутинным методам лабораторной диагностики относится определение :
кальция
фосфора
щелочной фосфатазы в крови
суточной экскреции кальция и фосфора с мочой
оценка экскреции кальция с мочой (натощак) по отношению к концентрации креатинина
определение оксипролина в моче

Эти показатели позволяют провести первичный скрининг при дифференциальной диагностике остеопороза и других метаболических остеопатии :
остеомаляции
почечной остеодистрофии
первичного гиперпаратиреоза

!!! При остеопорозе изменений вышеуказанных показателей не отмечается. При остеомаляции и почечной остеодистрофии содержание кальция в сыворотке крови может быть понижено или приближаться к границам нормы. При первичном гиперпаратиреозе оно повышено. Показатели фосфора повышены при почечной остеодистрофии и первичном гиперпаратиреозе. Паратгормон, оксипролин и щелочная фосфатаза при первичном гиперпаратиреозе могут быть повышенными или приближаться к норме.

Использование рутинных методов биохимического анализа может быть начальной ступенью в лабораторной диагностике остеопороза и метаболических остеопатии.

Использование современных методов исследования, основанных на применении биохимических маркеров, значительно расширяет возможности дифференциально-диагностических подходов.

По своей природе маркеры метаболизма костной ткани являются производными деятельности остеобластов и остеокластов. Это могут бы ть:
продукты распада зрелого коллагена
продукты вновь синтезированного коллагена
ферменты

Определение их в крови или моче дает представление об интенсивности обменных процессов в костной ткани. При этом в большей мере полагаются на маркеры органического обмена, чем минерального.

В качестве маркеров формирования костной ткани используются :
щелочная фосфатаза
остеокальцин
карбокси-терминальный пропептид проколлагена типа

В качестве маркеров резорбции костной ткани используются :
гидроксипролин
пиридизолин
деоксипиридинолин
N-концевой телопептид коллагена I типа
компонент С-терминального телопептида коллагена I типа
карбокситерминальный телопептид коллагена I типа
галакозилгидроксилизин
тартратрезистентную кислую фосфатазу

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА

Основные задачи профилактики системного остеопороза :
достижение как можно большего пика костной массы в период созреваия
формирование скелета с максимальными прочностными характеристиками
снижение и предотвращение отрицательного влияния экзогенных и эндогенных факторов на костную ткань
поддержание на прежнем уровне и, по возможности, повышение плотности костной ткани

Профилактика и лечение остеопороза можно разделить на 3 этапа :
первичная профилактика , направленная на достижение пика костной массы в период созревания
вторичная профилактика на стадии физиологической потери костной массы
лечение остеопороза и его осложений

1.Диета, направленная на положительный баланс кальция

При увеличении поступления кальция до 1200 мг/сутки баланс становится положительным, а при дальнейшем увеличении (до 2300 мг) улучшения в балансе не наступает.

Поступление кальция с пищевыми продуктами предпочтительнее, чем с фармакологическими средствами.

Основными источниками кальция являются: молочные (молоко, творог, твердые сыры и т. д.), рыбные продукты, лесные орехи, цветная и морская капуста.

Усвоению кальция препятствуют: продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, крыжовник, смородина, ревень), а также заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, хронические гепатиты и др.)

Продукты питания также должны включать в себя достаточное количество белков (мясо, бобовые) и, что особенно важно, витамина D, высокое содержание которого отмечено в морской рыбе, яйцах, какао, сливках.

Поддержание кальциевого баланса в организме зависит не только от его количества в пище, но и от интенсивности всасывания в кишечнике, которая, в свою очередь, зависит от многих причин: функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта, характер соединений кальция в пищевых продуктах и их количество, обеспеченность витамином D, соотношение кальция и других минеральных веществ

2. Применение препаратов , замедляющих костную резорбцию и препаратов преимущественно усиливающих костеобразование, т.е. применение антирезорбентов и стимуляторов остеогенеза и препаратов многопланового действия, направленного на ремоделирование костной ткани:

препараты кальция
препараты витамина D
активные метаболиты витамина D - кальцитриол и альфакальцидол
эстрогены
селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР) - ралоксифен
бисфосфонаты - этидронат, клодронат, памидронат
кальцитонин - миакальцик
анаболические стероиды
фтористые соединения - флюорид натрия и натрия монофлюорофосфат
флаваноиды - иприфлавон (остеохин)
паратиреоидный гормон - терипаратид
стронция ранелат

Более подробно о медикаментозном лечении остеопороза см.: статья "Остеопороз (принципы терапии и профилактики)" в разделе "ревматология" медицинского портала сайт

3.Особое внимание небходимо уделять психологической подготовке больных с остеопоротическими переломами позвоночника. Надлежит ориентировать пациента на то, что уже имеющиеся деформации позвонков скорректировать невозможно. Следовательно, главная цель лечения состоит в снятии болевого синдрома и недопущении развития новых деформаций.

4.Прводятся занятия с пациентами по обучению их навыкам, направленных на предупреждение падений.

5.Физическая активность имеет принципиальное значение как в профилактике остеопороза, так и в лечении уже развившегося заболевания. В том случае, если остеопороз развился, риск возможных переломов ограничивает проведение ряда динамических упражнений. В такой ситуации упражнения подбираются индивидуально в зависимости от состояния пациента, его функциональных возможностей и тяжести остеопороза.

Общими принципами упражнений при остеопорозе являются :
исключение нагрузки на позвоночник, что уменьшает риск развития переломов позвонков
ограничение упражнений со сгибанием и ротацией позвоночника
упражнения должны быть направлены на растяжение мышц и укрепление группы мышц, разгибающих позвоночник
упражнения выполняются осторожно в медленном темпе без резких движений
при выполнении упражнений пациенты должны стараться выпячивать грудную клетку, глубоко дышать, стараться выпрямлять спину и избегать кифотической позы
важна регулярность упражнений (оптимально – ежедневно), так как после прекращения упражнений их положительный эффект быстро теряется

6. Рекомендации: Пациентам рекомендуется избегать резких движений, поднятия тяжестей, со сгибанием и ротацией позвоночника, использование ортезов (корсетов), отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), использование опорной трости, упражнения по укреплению мышц брюшного пресса. Регулярное посещении школ по остеопорозу.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА

Оценка эффективности терапии остеопороза проводится клинически по отсутствию переломов , развивающихся при небольшой травме.

Однако более тонкую и точную оценку дает денситометрическое исследование , которое рекомендуется проводить: 1 раз в 2 года для поясничного отдела позвоночника и в 3 года для проксимальных отделов бедренных костей. При вторичном остеопорозе, в частности глюкокортикоидном, возможно проведение исследования 1 раз в год.

Для повышения точности заключения и снижения вероятности ошибки желательно, чтобы повторное денситометрическое исследование выполнялось на том же аппарате .

Скелет мужчины весит 13-14 килограмм, вес женского скелета составляет 9-10 килограмм – таковы средние показатели костной массы человека. Если перевести эти данные в процентное соотношение по отношению к общей массе организма, они будут выглядеть так:

• Вес костей мужчины составляет 17-18% от массы тела;
• Вес костей женщины 16% от общей массы;
• Вес детского скелета равняется 14% от веса ребенка.

Скелет, переводимый с древнегреческого, как «высушенный», свидетельствует о способах его изготовления – высушивание в горячем песке, либо на солнце. Костная основа человеческого организма – уникальное и совершенное изобретение природы.

Конструктивные особенности костей таковы, что они «умеют» выдерживать нагрузку аналогично стальной конструкции. Но, если бы скелет человека был «изготовлен» из стали, то он весил бы не менее 200 кг и человек попросту не смог бы сдвинуться с места.

Индивидуальность строения костной ткани заключается в том, что она имеет пористую структуру, за счет чего скелетная масса облегчается в несколько раз, но показатели прочности, при этом, не изменяются. Скелет является амортизационной основой человеческого тела: при увеличении физической нагрузки, костно-мышечный аппарат способен эластично растягиваться и уменьшать давление на остальные органы. Прочность и пластичность костей обусловлена их строением:

Скелет мужчины весит 13-14 килограмм, вес женского скелета составляет 9-10 килограмм.

Органическое вещество костной ткани – оссеин, белок, являющийся разновидностью коллагена и составляющей основу кости. Основной массой неорганических веществ являются соли кальция, в виде кристаллов гидроксиапатита, из этого вещества образуется решетчатая структура костной ткани. Кости взрослого человека и ребенка отличаются по своему внутреннему содержимому: у детей в составе костной ткани преобладают органические вещества, обеспечивающие скелету гибкость и упругость, у взрослого человека основным компонентом являются минеральные соли, которые отвечают за прочность.

Вес самой тяжелой и легкой костей скелета человека

В состав взрослого человеческого скелета входит 206 костей, которые соединяются между собой при помощи суставов и связок. Непарных костей 33-34, остальные кости парные. Разница в количестве, объясняется тем, что крестцовый отдел позвоночника содержит от трех до пяти сросшихся костей, а количество позвонков в шейном отделе может изменяться в большую или меньшую сторону. Если собрать такой «скелетный пазл», то окажется, что:

• в черепной коробке 23 кости;
• позвоночный столб состоит из 26 «кусочков»;
• 25 костей образуют туловище (ребра и грудина);
• верхние конечности «сложатся» из 64 костей;
• на то, чтобы «собрать» нижние конечности понадобится 62 кости.

Это интересно!

На этих страницах вы можете узнать:
Сколько весит мозг
Сколько весит душа человека
Сколько весит борец сумо
Сколько весит Луна
Сколько весит Земля

Скелет новорожденного отличается от скелета взрослого. При рождении у малыша можно насчитать около 300 косточек, часть из них срастается в возрасте до одного года, вес скелета в период внутриутробного развития составляет практически половины массы эмбриона. После появления на свет, человек не полностью «укомплектован» основными костями. Коленная чашечка формируется у ребенка только к 5-6 летнему возрасту.

Самой большой и тяжелой костью человека, является бедренная. Это основной «рычаг», который выдерживает колоссальную нагрузку при ходьбе и беге (на сжатие до 2,5-3 тонн, что гораздо прочнее бетона!). Ее длина у взрослого равняется 45 см и более, а вес определяется ростом человека и особенностью строения костей. Самая крохотная косточка человеческого скелета – наковальня, которая размещается в барабанной полости среднего уха, ее длина не более 3-4 мм, но она является одной из самых важных слуховых костей и передает звуковые колебания во внутреннее ухо, а весит крохотное образование всего несколько миллиграммов.

Сколько весит скелет взрослого человека

Вес скелета взрослого человека окажется разным, в зависимости от:

• пола;
• возраста;
• роста и веса.

Кости женского скелета легче костей мужчин, в силу особенностей своего строения. Они более короткие и легкие. Археологи, при проведении раскопок, осматривая скелет, научились определять, кому он принадлежал: мужчине или женщине. Распространенное заблуждение о том, что вес человека зависит от того, насколько у него «тяжелая» кость, не имеет под собой никаких оснований. Костные образования действительно могут быть более широкими, но на массу человека это не влияет.

Чтобы проверить является ли человек обладателем «широкой» кости, достаточно измерить обхват запястья. При показателях от 16 до 19 сантиметров, размер кости считается нормальным, свыше 19 сантиметров можно говорить о том, что перед вами «ширококостный» человеческий экземпляр.

Обладатели большого роста и крупного телосложения будут иметь более «тяжелые» скелеты, нежели хрупкие астеники. Очень важен показатель скелетной массы для спортсменов и тех, кто занимается коррекцией собственного веса. Для того чтобы правильно распределить физическую нагрузку, рассчитывается соотношение костной, мышечной и жировой массы тела человека.

После сорока лет происходит изменение процессов образования костной ткани: наружные стенки становятся более тонкими и хрупкими, вес костей уменьшается, а риск получить травму – увеличивается. Достаточно неприятным заболеванием костной ткани является остеопороз, при диагностировании такого состояния, человеку назначается лекарственный комплекс, специалист прописывает специальную систему питания. В более старшем возрасте, в рационе любого человека должны присутствовать в достаточном количестве молочные и кисломолочные продукты, богатые кальцием, который необходим для поддержания нормальной структуры костей. У здорового человека прочность костей в 2,5 раз выше прочности гранита, а упругость сравнима с дубовой древесиной. Регулярные физические нагрузки способствуют укреплению не только мышечного аппарата, но и повышают прочность костей.

Основная скелетная масса человека находится в верхних и нижних конечностях и составляет около 50% от общей массы. В костной структуре постоянно происходят процессы изменения основной ткани и в течение семи лет, каждый из нас становится обладателем «нового» скелета.

К утру все мы немного «подрастаем» на 0,5- 1 сантиметр, а к вечеру становимся ниже. Связан такой феномен с тем, что жидкость в межпозвоночном пространстве в течение дня выходит, а за ночь снова накапливается.

Все кости в организме соединены между собой, они имеют подвижное и неподвижное сочленение. Единственной «независимой» костью является подъязычная, с другими костями она не связана никак. По своему строению, костная основа людей похоже на скелет жирафа, отличие лишь в том, что парнокопытное имеет более внушительные размеры.

Здоровье человека зависит от исправной работы органов и систем жизнеобеспечения. Костно-мышечная система не является исключением. От того насколько будет здоровой костная ткань, будет ли скелет иметь достаточный вес, правильно формироваться, зависит способность организма выдерживать различные динамические нагрузки. Поэтому, заботясь о собственном здоровье, не стоит забывать об исправности прочного и надежного каркаса человеческого тела – костном скелете.

Учеными доказано, что у человека полностью обновляются костные ткани каждые 30 лет. Это значит, что кость постепенно разрушается и регенерируется. В зависимости от возраста и пола человека, происходят изменения в скорости восстановления, изменяется осанка, походка и ухудшается гибкость.

Набор и потеря костной ткани в зависимости от возраста

Как правило, костная масса набирается в период до 20 лет. В таком объеме костная ткань остается до 30-35 лет. После этого возраста начинается медленное снижение костной массы. Изменения в костях, суставах и позвоночнике наблюдаются у мужчин после 20 лет, а у женщин – после достижения 40-летнего возраста. Самая максимальная скорость ослабления костей у женщин происходит после наступления менопаузы, в связи с чем до 60-70 лет у них теряется порядка 30-50% костной массы. Для мужчин характерны менее значительные потери – от 15 до 30%.

Почему с возрастом меняется осанка, походка и скорость движения?

Основной функцией скелета выступает поддержание структуры тела. Кости сами по себе не соприкасаются друг с другом. Чтобы скелет был гибкий, в области схождения костей расположены суставы. Именно благодаря им возможно совершать различные движения. Соединение костей выполнено суставом, хрящом, обладающим мягкостью и расположенном непосредственно в суставе, синовиальной оболочкой с околосуставной, или синовиальной жидкостью вокруг сустава. С возрастом количество жидкости в суставе сокращается, поэтому хрящи внутри суставов трутся о кости и деформируются. Из-за жесткости суставовм движения становятся более скованными с возрастом.

Основой скелета является позвоночник, который состоит из позвонков – костей определенной формы. Подвижность позвонкам придает межпозвоночный диск, или гиалиновый хрящ. Этот хрящ похож на гелеобразную подушку-амортизатор. С возрастом часть жидкости уходит из межпозвоночных дисков, они становятся тоньше, а позвоночник в связи с этим укорачивается.

В процессе старения организма позвоночник не только сжимается, но и искривляется. Это обусловлено потерей минеральных веществ в позвонках. Последние становятся тоньше. Особенно остро потерю кальция и других минеральных веществ ощущают женщины после наступления менопаузы. Примечательно то, что нарушаются пропорции тела: позвоночник укорачивается и искривляется, а длинные кости ног и рук теряют прочность, но не изменяют длину. Таким образом, с возрастом у человека конечности кажутся длиннее, чем туловище.

Не только скелет поддерживает структуру тела, но и мышцы. Кроме того, они обеспечивают движение тела. Несмотря на то, что за координацию отвечает центральная нервная система и мозг в частности, возрастные изменения в суставах и мышцах приводят к замедлению движения и слабости, оказывают влияние на походку, а также осанку.

При старении организма суставы деформируются не только из-за потери части жидкости, но и из-за отложения солей в них, или так называемой кальцификации. Дегенерация хряща больше всего присуща коленным и тазобедренным суставам. С возрастом суставы в пальцах полностью остаются без хрящей, при этом толщина костей увеличивается. Такие процессы называются остеоартритом, который чаще всего встречается у женщин и передается генетически. Последняя стадия развития остеоартрита характеризуется веретенообразной опухлостью суставов пальцев, а также появлением узелков Гебердена около ногтевой пластины. Если пальцы рук существенно изменяются с возрастом, то лодыжка в большинстве случаев практически не деформируется.

Изменения мышечной массы при старении

Если в детстве и юности происходит активный набор мышечной массы, то с возрастом происходит атрофия или уменьшение объема мышечной ткани. В связи с этим происходит и уменьшение индекса массы тела. В зависимости от наследственности определяется степень и скорость мышечных изменений. Как правило, у мужчин мышечные изменения начинаются в 20 лет, а у женщин после 40 лет.

Еще одной особенностью изменения мышечной ткани в процессе старения организма выступает замещение мышц фиброзной тканью, которая отличается большей жесткостью. Кроме того, мышечная ткань все медленнее и медленнее заменяются. Постепенно из-за преобладания фиброзной ткани у пожилых людей ноги и особенно руки становятся костлявыми и тонкими.

В мышечной ткани накапливается жир и возрастной пигмент, который называют липофусцином. Нормальные возрастные изменения в нервной системе вместе с изменениями мышечной ткани приводят мышцы в тонус. В связи с этим они теряют способность сокращаться. Даже при постоянных физический нагрузках, при таких трансформациях мышцы становятся жесткими и теряют тонус.

Большая часть пожилых людей страдает артритом разных степеней. Он сопровождается деформацией, болью, тугоподвижностью, а также воспалением суставов. Возникает большая вероятность сломать кости из-за их хрупкости. Из-за укорочения ствола позвоночника шея становится более наклонной, позвоночник изгибается, кости таза становятся более широкими, а плечи, наоборот, сужаются.

В связи со всеми этими возрастными изменениями движения становятся скованными и медленными. Шаги при ходьбе укорачиваются, а походка характеризуется низкой скоростью и неустойчивостью.

Так как теряется мышечная масса, сила также уменьшается: в пожилом возрасте люди начинают быстрее уставать при меньших затратах энергии. Однако, выносливость может повысится из-за изменений в мышечных тканях. Если у пожилого человека здоровые легкие и сердце, то у него может проявится хорошая выносливость при определенной физической активности, но упражнения требующие высокую скорость за короткий промежуток времени будут невыполнимыми.

Что такое остеопороз и артроз?

Самой распространенной болезнью костей у пожилых людей, а особенно у женщин, выступает остеопороз. Он характеризуется постоянной потерей плотности костей, высокой ломкостью костной ткани и ее истончением. Таким образом повышается уязвимость к переломам, а если происходят переломы позвонков, то возникает острая боль и снижается подвижность.

Одной из причин возникновения остеопороза может быть заболевание, недостаток гормонов, неправильное питание. Если принимать витаминно-минеральные добавки и выполнять физические упражнения, ломкость костей уменьшается.

Поскольку уменьшается объем мышечной массы, наблюдается повышенная усталость, а из-за риска получить травму пожилой человек с опаской рассматривает любую деятельность. Поскольку теряется равновесие и изменяется походка, повышается вероятность падения. Несмотря на то, что в процессе старения выявляются нарушения нервной системы, снижение рефлексов может быть вызвано изменениями в мышечной ткани и сухожилиях. Из-за этих же деформаций могут проявляться непроизвольные движения – тремор или фасцикуляция.

Еще одной распространенной болезнью является артроз. Часто его возникновение связывают с изнашиванием хряща в суставе и кости, но он может также возникать после травм, нарушения обмена веществ или из-за врожденных дефектов. При артрозе хрящ в больном суставе стирается, из-за чего возникает трение костей. Возникают костные шпоры, что сопровождается воспалительными процессами и болью. Пораженный сустав отличается большим размером, и в нем ощущается дискомфорт даже при обычных нагрузках.

Как предотвратить изменения в костной и мышечной ткани?

Самым эффективным методом в борьбе с деформацией мышц и костей выступают регулярные физические упражнения. При этом, нагрузки должны быть умеренными. Для растягивания мышц и сохранения максимальной подвижности суставов рекомендуется выполнять упражнения на гибкость. Кроме того, необходимо сбалансированное питание с достаточным количеством кальция и других минеральных веществ. Мужчинам возрастом от 65 лет и женщинам после менопаузы особенно необходимо регулярно получать витамин D.

Остеопорозом называют нарушение формирование костей, определенное ВОЗ как уменьшение показателей Т-шкалы более -2,5 SD ниже среднего значения [в Т-шкале сравнивают BMD с контролем, имеющим максимальную минеральную плотность (молодыми взрослыми), в Z-шкале учитывают возраст и пол].

Остеопороз определяют, прежде всего, как снижение костной массы, обычно с помощью денситометра. Это связано с тем, что существующие в настоящее время клинические методы определения массы костной ткани основаны на денситометрии костной ткани. По определяемой денситометром плотности костной ткани косвенно судят о её массе.

С другой стороны, в последнее время обращают также внимание на такой параметр кости, как её качество. В частности, при одной и той же костной массе прочность кости может существенно различаться. Это и есть отражение её качества, которое зависит от особенностей внутренней структуры кости, - аналогично тому, как прочность моста или Эйфелевой башни зависит не только от потраченного на строительство металла, но и от взаимного расположения балок и перемычек.

С возрастом качество костной ткани снижается, поэтому при одном и том же показателе денситометрии риск перелома кости в молодом возрасте существенно ниже, чем в пожилом. В итоге критерии остеопороза, основанные на данных денситометрии, различаются в молодом и пожилом возрасте. Более того, фактически диагноз остеопороза отражает только риск развития перелома, и в идеале он должен основываться на показателях как костной массы, так и её качества. Однако, так как в настоящее время не предложено для широкой клинической практики каких-либо приборов, оценивающих качество костной ткани, диагноз остеопороза (риска перелома по сути) оказывается вероятностным.

Для проведения корректирующих результаты денситометрии расчётов (и даже замены денситометрии) разработана специальная компьютерная программа, которая поддерживается Международной ассоциацией по остеопорозу и которая называется FRAX. Эта программа рассчитывает риск переломов (фактически диагностирует остеопороз), даже если нет результатов денситометрии. Это актуально, так как денситометрия скелета доступна не везде. К сожалению, программа FRAX теперь платная, и её можно закачать из Интернета не только на компьютер, но и на iPhone. Она стоит для сотового телефона недорого.

Автор рассчитал с помощью программы для iPhon"a свой риск перелома на ближайшие 10 лет (без данных денситометрии), и риск оказался довольно низким: 4,6% для больших переломов и 0,5% для перелома шейки бедренной кости, т.е. не нужно принимать препараты, снижающие риск переломов. Что также удобно сделано в этой программе: есть возможность создать индивидуальную базу данных и по больным, за которыми ведётся регулярное наблюдение.

С учётом сказанного выше заключение относительно наличия остеопороза, основанное только на результатах денситометрии, является не совсем точным. Именно поэтому клиницист должен дополнять данные денситометрии определёнными клиническими параметрами для вынесения окончательного суждения, есть у обследуемого остеопороз или нет. Это в некотором роде уникальная клиническая ситуация, когда точные цифровые данные, полученные при денситометрии, врач должен корректировать такими достаточно размытыми клиническими параметрами, как переломы в анамнезе, возраст, склонность к переломам в семье и т.п. Однако такова текущая клиническая практика диагностики остеопороза.

В свете того, что костную ткань теряет в первую очередь метаболически наиболее активная часть кости, т.е. трабекулярная, то риск остеопоротического перелома возрастает, особенно шейки бедренной кости, позвонков и запястья (перелом Коллеса), которые богаты трабекулярной костной тканью.

Эпидемиология . У женщин старше 50 лет выявляют с частотой 30%, у мужчин - 20%. В частности, переломы костей предплечья возникают у 560 на 100 000 женщин и в 2,5 раза реже у мужчин. Среди формостеопороза 85 % занимает постменопаузальный.

Группы риска по остеопорозу костей

Выделяют следующие группы риска среди больных гастроэнтерологического или гепатологического профиля:

• Хронический холестаз. У 20% больных с первичным билиарным циррозом при поступлении выявляют остеопороз, а у 50% отмечают тяжелую потерю костной ткани после пересадки печени. Риск остеопороза присутствует также у всех больных с циррозом печени.
• Целиакия. Остеопороз диагностируется у 5-10% пациентов, также отмечают остеомаляцию, обусловленную дефицитом витамина D.
• Воспалительные заболевания кишечника. Недостаточное поступление питательных веществ и резекция кишечника предрасполагают к остеопорозу, однако основной причиной снижения BMD бывает длительная глюкокортикоидная терапия, приводящая к увеличению частоты переломов по сравнению с контролем на 40%.
• Спустя 10 лет после резекции желудка дефицит витамина D может приводить к остеомаляции у 10-20% больных, а к остеопорозу - более чем у 30%.
• Хронический панкреатит. Сопровождается недостаточным поступлением жирорастворимых витаминов.
• Недостаточное питание, низкий ИМТ, расстройства пищевого поведения.
• Длительная глюкокортикоидная терапия (аутоиммунный гепатит, см. также соответствующие препараты).

Причины остеопороза костей

Остеопороз развивается вследствие потери МПКТ с последующим нарушением микроархитектуры костей и повышенным риском возникновения переломов. Остеопороз, по определению, возникает, когда балл по шкале Т составляет 2,5 или более, т.е. плотность костей на 2,5 стандартных отведения ниже установленного пика МПКТ в популяции. Остеопению определяют, если балл по шкале Т находится между -1 и -2,5. В то время как в старческом возрасте мужчины и женщины находятся в одной группе риска возникновения переломов, выраженное снижение эстрогенов у женщин в период менопаузы означает, что в целом они имеют повышенный риск развития заболевания в более раннем возрасте. Традиционно МПКТ определяют с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA). В целом скрининговое обследование населения методом DEXA не рекомендуется, но оно оправдано у женщин в возрасте старше 65 лет. Низкое значение МПКТ следует всегда рассматривать в совокупности с общей клинической картиной и установленным риском возникновения переломов. Всех пациентов с патологическими переломами следует обследовать на наличие остеопороза, и при наличии показаний необходимо назначать лечение.

На протяжении жизни 50% женщин и 20% мужчин могут пострадать от патологического перелома. Перелом вследствие остеопороза нехарактерен в возрасте до 60 лет, 85% переломов наблюдают у лиц старше 65 лет. Максимальная плотность кости достигается в раннем зрелом возрасте (около 30 лет), а затем наблюдается постепенное снижение МПКТ, этот процесс значительно ускоряется после наступления менопаузы. У лиц с более высокой МПКТ ее снижение возникает позднее. Генетически детерминированы, по крайней мере, 50% вариантов пиковых значений МПКТ. Показателями пика МПКТ могут быть полиморфизмы генов, кодирующих рецептор к витамину D, коллаген 1А1, белок-5, связанный с рецептором ЛПНП (LRP-5), и эстрогеновый рецептор. Оставшаяся часть вариантов пиковых значений МПКТ связана с факторами окружающей среды, включая питание в начале жизни, содержание кальция и витамина D в организме и выполнение физических упражнений. Эти факторы определяют также поддержание значения МПКТ в средние годы жизни. В период менопаузы снижение эстрогенов приводит к активации цитокинов, разрушающих костную ткань, включая ИЛ-1 и ФНО-α. Остеокласты активируются через рецепторный активатор NF-кВ (RANK). Лиганд для RANK (RANKL) экспрессируется на остеобластах. Остеопротегерин - белок матрикса, синтезируемый остеобластами и клетками стромы, действует как изолированный рецептор для RANKL, связываясь с которым, снижает его способность активировать RANK на остеокластах. Снижение экспрессии остеопротегерина с возрастом может способствовать развитию остеопороза.

За период более 20 лет повышенная доступность лекарственной терапии значительно изменила тактику ведения пациентов с остеопорозом. Применение препаратов витамина D и его аналогов, эстрогенов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (например, ралоксифена), бисфосфонатов, терипаратида и препаратов стронция увеличивает плотность как трубчатых, так и губчатых костей. Данные по лечению витамином D свидетельствуют, что он может снизить риск возникновения переломов до 25%. Субклиническая недостаточность витамина D встречается часто, и наибольший лечебный эффект наблюдают у пациентов с недостаточностью витамина D. Изменилось также место терапии эстрогенами, главным образом из-за результатов исследования Nurses Health Initiative (Инициатива по изучению здоровья медицинских сестер). В этой большой группе здоровых женщин, находящихся в постменопаузе, применение препаратов эстрогена оказало ожидаемый полезный эффект влияния на состояние костной ткани, но риск развития сердечно-сосудистых явлений у женщин, получающих комбинированную ГЗТ, значительно увеличился. Риск возникновения инсульта повысился до 8 на 100 000 человек в год; риск возникновения рака молочной железы увеличился до такого же уровня. Рекомендуют использовать ГЗТ относительно короткими курсами у женщин с вазомоторными и другими симптомами, характерными для менопаузы. Бисфосфонаты служат препаратами первого выбора у пациентов с установленным остеопорозом. Однако есть сомнения в том, как долго их следует использовать, а типичный курс лечения от 3 до 5 лет лишь представляет период времени, в течение которого многие пациенты подвержены риску перелома вследствие остеопороза.

Патофизиология

Пик костной массы достигается ориентировочно к 20 годам, и на этот показатель влияют расовые различия, семейные особенности и другие факторы. При недостаточном питании, особенно при низком содержании кальция в диете, может быть снижен пик костной массы, что предрасполагает к возрастному остеопорозу. Также неблагоприятно влияет на пик костной массы недостаточная физическая нагрузка, особенно силовая, связанная с воздействием тяжести.

Эстрогены тормозят активность остеокластов, поэтому при ранней менопаузе или дефиците эстрогенов любой другой природы развивается остеопороз за счёт гиперактивности остеокластов. У мужчин механизм развития остеопороза на фоне гипогонадизма также обусловлен одновременным снижением у них уровня эстрогенов.

Симптомы и признаки остеопороза костей

Поскольку, по определению, остеопороз - риск развития перелома, то он никакими симптомами не проявляется, как любой другой риск чем-то заболеть. Это по сути предболезнь, а болезнью оказываются перелом и соответствующая ему клиническая картина. Более того, около 2/3 вертебральных переломов не привлекают достаточного внимания врачей. Такие переломы проявляются следующими симптомами:

• неожиданное появление чётко локализованной боли;
• боль может быть связана или не связана с травмой или физической активностью;
• боль может иррадиировать по ходу соответствующего межрёберного нерва;
• боль может ограничить физическую активность на 4-8 нед, но и после этого способна оставаться в умеренной степени надолго;
• остеопоротические переломы редко сопровождаются неврологическими симптомами.

Если выявляются какие-либо симптомы сдавления спинного мозга, нужно провести диагностический поиск онкологической болезни или другой причины.

После вертебрального перелома могут сохраняться боль, развиваться кифоз или снижаться рост. Хотя снижение роста чаще всего приписывают остеопорозу, на самом деле ведущей причиной бывают дегенеративные болезни позвоночника, включая патологию межпозвонковых дисков.

Остеопороз не сопровождается генерализованной болью в костях.

Диагностика остеопороза костей

Рентгенография выявляет переломы костей. Однако она малочувствительна в определении снижения костной массы и выявляет лишь изменения структуры при снижении минерализации на 20-30%.

У больных с хроническими переломами диагностика остеопороза не требует специальных исследований. Для диагностики можно воспользоваться рядом методов, но наибольшую точность измерения МПКТ в разных местах и наименьшую лучевую нагрузку на больного обеспечивает DXA. Согласно современным рекомендациям, у всех женщин старше 65 лет следует проводить денситометрию костей. Более молодым денситометрия костей рекомендуется при наличии факторов риска переломов, но точный срок начала таких исследований после менопаузы не установлен.

МПКТ - очень надежный показатель риска переломов. На каждое стандартное отклонение от средней величины МПКТ для человека в возрасте пика костной массы риск переломов возрастает примерно вдвое. Снижение МПКТ отдельных костей позволяет предвидеть переломы именно в данном месте, но общий риск переломов можно оценить, измеряя МПКТ в любом месте. На основании данных, полученных при исследовании женщин белой расы после менопаузы, ВОЗ предложила абсолютный стандарт МПКТ для диагностики остеопороза. Согласно предложенному критерию, остеопороз имеет место у человека, у которого МПКТ на 2,5 или более стандартных отклонений ниже средней для него в возрасте пика костной массы. При меньшем снижении МПКТ следует говорить об остеопении. Такой поход к диагностике все же оставляет много вопросов, особенно в отношении мужчин, молодых лиц и представителей других рас. Нельзя полагаться только на абсолютную величину МПКТ, игнорируя роль других факторов, определяющих хрупкость костей. Такие факторы включают размеры и геометрию костей, равно как и качественные характеристики костного матрикса и минерального состава кости. Поэтому основная ценность результатов денситометрии костей состоит не в диагностике остеопороза как такового, а в оценке риска переломов. В настоящее время разрабатывается модель с включением МПКТ в небольшой перечень факторов риска, позволяющий оценивать риск переломов у данного человека в ближайшие 10 лет. По завершении этой работы придется решать, при какой величине 10-летнего риска переломов нужно проводить лечение.

В настоящее время диагностика основана на данных денситометрии и наличии переломов.

Если перелом возникает при падении с высоты собственного роста и менее и это не перелом костей лица, пальцев ног или рук, тогда это состояние называют хрупкостью костей или переломом при минимальной травме, и больной должен быть прицельно обследован на наличие остеопороза.

• Обычное радиологическое обследование полезно для выявления перелома, но непригодно для диагностики остеопороза как крайне ненадёжное для этой цели.
• Денситометрия костей служит в настоящее время ведущим инструментальным методом диагностики остеопороза, и в результате этого исследования указывается так называемый Т-счёт, по отрицательной величине которого устанавливают диагноз. Среди предложенных в настоящее время методов денситометрия осевого скелета методом двухэнергетической радиоабсорбциометрии (DEXA) наиболее надёжна. Следует заметить, что кальцификация артерий, кровоснабжающих позвоночник, а также дегенеративные поражения межпозвонковых дисков могут завышать показатели плотности кости.
• Биохимические маркёры костного метаболизма полезны для оценки эффективности назначенного лечения, а также расчёта риска перелома, но непригодны для диагностики остеопороза.
• Компьютерная программа, позволяющая количественно рассчитать риск развития перелома у отдельного человека в зависимости от клинических показателей, называется FRAX и представлена в Интернете.

• Общий анализ крови.
• Биохимия крови.
• Функция почек.
• Функция печени.
• Уровень кальция.
• Функция щитовидной железы.
• У мужчин тестостерон и ЛГ.
• Витамин D.

В специальных случаях.

• Эстрадиол и ФСГ, когда неясно, находится ли женщина в менопаузе.
• Электрофорез сыворотки крови и мочи, если увеличена скорость оседания эритроцитов или повышено содержание глобулинов плазмы крови.
• Антитела к тканевой трансглутаминазе (при предполагаемой целиакии).

Диагностика при остеопорозе костей

Анализ крови. Концентрация кальция в сыворотке обычно не изменена при остеопорозе.

Паратгормон. Увеличение содержания паратгормона в сочетании со сниженной концентрацией фосфата в сыворотке и нормальным или уменьшенным содержанием кальция говорит о гиперпаратирозе, дефиците витамина D и остеомаляции.

25-(ОН)-витамин D. Дефицит витамина в пище также вносит вклад в развитие остеомаляции.

Функциональные печеночные пробы. Повышение активности АЛТ при нормаль ной активности ГГТ говорит о костном происхождении АЛТ (например, при остеомаляции). Для дифференциации печеночной и костной АЛТ определяют изоформу фермента.

Исследование функций щитовидной железы

Рентгенография. Остеопению выявляют на простых рентгеновских снимках.

Денситометрия. Перед началом терапии с использованием глюкокортикоидов проводят денситометрию, затем повторяют ее каждые 6-12 мес. У пожилых пациентов денситометрию позвонков выполнить невозможно в связи с наличием остеофитов, кальцификацией связок и деформацией позвоночника.

Лечение остеопороза костей

В отличие от многих других патологических состояний, лечение остеопороза направлено не на устранение каких-либо проявлений болезни (их фактически нет), а на снижение риска переломов. В этом одна из основных проблем комплайентности лекарственной терапии остеопороза - болезнь не вынуждает придерживаться назначенного лечения, так как нет симптомов, которые должно устранять лечение, а лечение при этом следует проводить обычно несколько лет. Проблему комплайентности в лечении остеопороза преодолевают созданием препаратов с длительными действием, которые после однократного введения могут действовать от нескольких недель до года. В результате лечение оказывается независимым от степени комплайентности больного, по крайне мере, на период действия введённого вещества, например, в течение года.

Следует также иметь в виду, что для профилактики переломов при остеопорозе очень важно не только лекарственное лечение, но и другие нефармакологические меры.

• Прекращение курения.
• Исключение злоупотребления алкоголем.
• Физические упражнения с утяжелением: нагрузка на нижние конечности, например ходьба по 20 мин 3 раза в день, существенно снижает риск переломов.
• Соблюдение сбалансированной диеты.

Выбор оптимального препарата для лечения остеопороза достаточно обоснован и лаконично представлен на сайте Британского института здоровья (http:guidance.nice.org.uk, примеры перечислены ниже).

• Если у женщины в постменопаузальном периоде диагностирован остеопороз, или у неё возник перелом (особенно позвонков), или у неё сочетание остеопороза и перелома, ей должно быть назначено лечение, предотвращающее перелом, с учётом возраста больной, плотности костной ткани и числа факторов риска.
• Алендроновая кислота рекомендована в качестве препарата первого выбора для профилактики переломов при постменопаузальном остеопорозе в клинических ситуациях, описанных в предыдущем пункте.
• Если по тем или иным причинам лечение алендроновой кислотой невозможно, назначают другие бисфосфонаты (ризендронатр, этидроновую кислоту и др.).
• Если невозможно назначить бисфосфонаты (алендроновую, этидроновую кислоты, ризендронат1" и др.), тогда рекомендован деносумаб (принципиально нового типа препарат, который является человеческим моноклональным антителом, ингибирующим остеокласты, тем самым он способствует сохранению костной ткани).
• Если невозможно назначить бисфосфонаты (алендроновую, этидроновую кислоты, ризендронат и др.) или деносумаб, рекомендуют назначить терипаратид (синтетический человеческий ПТГ). Терипаратид также рекомендован в качестве альтернативного лечения женщин, у которых возник перелом, несмотря на лечение бисфосфонатом.

Назначенное лечение проводят 5 лет, в конце этого периода оценивают плотность костной ткани. Если остеопороз сохраняется, то назначенное лечение продолжают. Оно также продолжается, если у больной были вертебральные переломы. Если Т-счёт более -2,0, то лечение можно прекратить, а через год провести контрольное исследование.

Сравнительное влияние на риск перелома различных препаратов с учётом степени доказательности

Примечание . А - представлено достаточно убедительных данных в поддержку эффективности препарата; В - представлено некоторое число убедительных данных в поддержку эффективности препарата; НАО - нет адекватной оценки эффективности; ЗГТ - заместительная гормональная терапия яичниковой недостаточности.

Препараты и осложнения

• Заместительная гормональная терапия менопаузы (эстрогены) в настоящее время не рассматривается как первая линия лечения остеопороза вследствие большого количества осложнений. Однако в последнее время ситуация меняется, так как разработаны препараты нового класса, лишённые большинства побочных действий эстрогенов, и если их будут принимать женщины в менопаузе достаточно часто и регулярно, то проблема постменопаузального остеопороза разрешится сама собой, а другие альтернативные методы лечения уйдут в прошлое. У женщин с ранней менопаузой заместительная гормональная терапия служит оптимальным методом лечения и профилактики остеопороза, если нет противопоказаний.
• Бисфосфонаты. Современные бисфосфонаты в зависимости от длительности действия можно назначать даже 1 раз в год, но внутривенно. Приём пероральных бисфосфонатов требует строгого соблюдения определённых правил: их принимают только натощак, и приём любых других пероральных препаратов невозможен ранее чем через 30-60 мин (в зависимости от препарата). Часто лечение сопровождается желудочно-кишечными расстройствами, включая тошноту и эзофагит. Очень редко развивается остеонекроз нижней челюсти (<0,5% случаев), который лечат терипаратидом. Простудоподобные симптомы развиваются у 20-30% больных после внутривенного введения золендроновой кислоты, особенно у пациентов более молодого возраста. Есть недостаточно доказанные данные о склонности к подвертельно-му перелому у лиц, получающих бисфосфонаты несколько лет. После 5-летнего периода лечения можно устроить так называемые «терапевтические каникулы», если Т-счёт не превышает -2,5 для бедра, а если есть переломы позвонков в анамнезе, то при этом Т-счёт не должен превышать -2,0.
• Кальций и витамин D. Это лечение осложняется запором.
• Кальцитонин больше не рассматривают как препарат для лечения остеопороза ввиду недоказанной эффективности.
• Ралоксифен обладает практически всеми побочными эффектами эстрогенов, повышая риск венозных тромбозов, может также ухудшать проявления симптомов менопаузы. В России его не применяют для лечения остеопороза.
• Стронция ранелат после выявления у него повышенного риска сердечно-сосудистых болезней практически перестали использовать для лечения остеопороза у пациентов старшего возраста.
• Деносумаб. Лечение может сопровождаться развитием кожных инфекций или экземы, а также возможна гипокальциемия.
• Терипаратид. К противопоказаниям относятся гиперкальциемия, нарушение функции почек, болезнь Педжета. На фоне лечения риск развития гиперкальциемии невысок, поэтому нет необходимости мониторирования уровня кальция в крови. Возможны судороги в ногах. Отмечен повышенный риск развития остеосаркомы у крыс, поэтому не следует назначать при повышенном риске развития опухолей костей.

Мониторирование лечения

Нет необходимости в частом проведении денситометрии, так как нет прямой связи между изменением плотности костной ткани и эффективностью антиостеопоротических препаратов. Эффект считают положительным, если уровень плотности костной ткани позвонков повышается около 5%. Биохимические маркёры костного обмена иногда рекомендуют использовать для оперативной оценки (в течение ближайших месяцев) эффективности назначенного препарата - если уровень меняется, то делают вывод, что препарат действует и его можно не менять.

Профилактика . У людей пожилого возраста обязательным компонентом питания должны являться молочные продукты: творог, сыр, кефир, простокваша, ряженка. Рекомендуется профилактика потерь равновесия: снижение приема седативных, снотворных препаратов, коррекция зрения, тренировка равновесия, иногда использование протекторов костей. Нормализация массы тела может снизить нагрузку на костные структуры.