Маточное бесплодие у женщин: причины, лечение. Миома или доброкачественная опухоль. Наличие инородных тел в самой матке

– невозможность наступления желанной беременности у женщины детородного возраста вследствие имеющейся патологии матки. Причинами маточного бесплодия могут являться субмукозные миомы, внутриматочные синехии, аномалии строения матки, аденомиоз, полипы эндометрия и др. Подтвердить ту или иную маточную патологию помогает УЗИ органов малого таза, гистероскопия, РДВ, гистеросальпингография. Лечение маточного бесплодия зависит от характера выявленных изменений; оно может включать оперативные методы (миомэктомию, удаление полипов, рассечению синехий, метропластику и т. д.), циклическую эстроген-гестагенную терапию.

Общие сведения

Маточное бесплодие – форма женского бесплодия , обусловленная врожденными анатомическими аномалиями или приобретенными заболеваниями матки. В гинекологии маточный фактор, как причина бесплодия, выявляется примерно у 15% женщин, не способных к зачатию в течение года регулярной половой жизни без использования контрацепции. В остальных случаях диагностируется эндокринное (35%), трубное/трубно-перитонеальное (30%), иммунологическое (5%), шеечное (5%), психогенное (3%) бесплодие или бесплодие неясного генеза. Таким образом, маточному фактору отводится третья позиция в структуре причин женского бесплодия. Внутри маточной формы бесплодия выделяют различные его варианты, обусловленные разными причинами и имеющие неодинаковый прогноз на возможность зачатия и вынашивания ребенка.

Причины маточного бесплодия

Причины нарушения фертильности, связанные с маточным фактором, могут быть врожденными и приобретенными; в соответствии с этим диагностируется первичное или вторичное бесплодие.

К причинам врожденного порядка относятся аномалии развития матки : синдром Рокитанского-Кюстнера , атрезия матки , удвоение матки , изменение ее формы (седловидная, двурогая), наличие внутриматочной перегородки . В ряде случаев маточное бесплодие может становиться следствием неправильного положения органа - ретрофлексии матки . Значительно чаще в основе маточного бесплодия лежат приобретенные заболевания, обусловленные гормональными, опухолевыми, инфекционными, посттравматическими изменениями эндометрия и полости матки.

Наиболее часто этиофактором маточной формы бесплодия становится патология внутреннего слоя матки, которая может быть представлена железистой, железисто-кистозной, атипической гиперплазией или полипами эндометрия. В основе гиперпластических процессов лежит повышенная пролиферативная активность эндометрия, связанная с гиперэстрогенией. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия делает невозможным прикрепление оплодотворенной яйцеклетки и дальнейшее развитие эмбриона в полости матки. Кроме этого, полипы эндометрия могут создавать механические препятствия для имплантации плодного яйца.

Миоматозные узлы, как фактор маточного бесплодия, выявляется у каждой пятой инфертильной пациентки. Связь миомы матки и бесплодия подтверждает тот факт, что после консервативной миомэктомии возможность зачатия у таких женщин зачастую восстанавливается. Непосредственной причиной маточного бесплодия при миоме матки может становиться как прогестероновая недостаточность , так и деформация полости матки субмукозной и интерстициальной миомой , что обусловливает трудности имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Для миомы матки характерны обильные длительные менструации и метроррагии , приводящие к анемизации, боли в нижней части живота и в пояснице, дизурические явления, запоры. При перекруте ножки миоматозного узла развивается типичная клиника острого живота . Инородные тела матки могут заявлять о себе не только маточным бесплодием, но и меноррагией , метроррагией, развитием хронического эндометрита или пиометры.

Пациентки с внутриматочными синехиями имеют склонность к гипоменструальному синдрому или аменорее . При легкой форме синдрома Ашермана возможно наступление беременности, однако ее течение может осложняться самопроизвольным прерыванием , преждевременными родами , патологией плаценты (низким или плотным прикреплением, предлежанием). Нарушения менструальной функции и диспареуния являются частыми спутниками врожденных аномалий матки.

Диагностика маточного бесплодия

Тот или иной вариант маточного бесплодия диагностируется при исключении других причин инфертильности и лабораторно-инструментальном подтверждении имеющейся патологии матки. При сборе анамнеза гинеколог выясняет, когда появились проблемы с зачатием, т. е. является ли бесплодие первичным или вторичным. Подробно изучаются сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях, ИППП, беременностях и их исходах, экстрагенитальной патологии. Уделяется внимание анализу менструальной функции (возрасту менархе, длительности и регулярности цикла).

При проведении гинекологического исследования определяется правильность развития матки, ее положение и размеры, выявляется отсутствие или наличие миоматозных узлов. Обнаружить внутриматочную патологию с большей степенью достоверности позволяет УЗИ органов малого таза . В диагностике полипов и оценке состояния полости матки используется ультразвуковая гистеросальпингоскопия (УЗГСС) или рентгеновская гистеросальпингография . Непосредственная визуализация предполагаемых изменений, уточнение их характера и расположения достигается с помощью гистероскопии .

Лабораторные методы исследования (микроскопия мазка, ПЦР-диагностика, кольпоцитология и др.) играют вспомогательную роль при диагностике маточного бесплодия. Исключение составляет гистологическое исследование соскоба, полученного при РДВ полости матки и цервикального канала – данный анализ играет решающую роль в подтверждении гиперплазии эндометрия и определении ее формы.

Лечение маточного бесплодия

Патогенетическая терапия маточного бесплодия тесно связана с лечением основного заболевания. При гиперпластической трансформации эндометрия после выскабливания назначается циклическая эстроген-гестагенная терапия на 3-6 месяцев с последующим планированием беременности. Лечение эндометриоза – также гормональное, часто длительное.

Выбор метода лечения миомы матки определяется локализацией и размерами узла. Субмукозные миомы подлежат удалению с помощью гистерорезектоскопии, интерстициальные или субсерозные узлы удаляются путем консервативной миомэктомии лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Возможно проведение эмболизации маточных артерий . Беременность разрешается не ранее чем через 6 месяцев после хирургического лечения миомы после оценки состояния рубца на матке .

Лечение внутриматочных синехий сводится к рассечению сращений под эндохирургическим контролем и последующему назначению гормонотерапии на период 3–6 месяцев. При удвоении матки или двурогой матке производят метропластику; устранение внутриматочной перегородки осуществляют путем ее иссечения, лазерной реконструкции полости матки . Инородные тела, явившиеся причиной маточного бесплодия, удаляют в процессе гистероскопии; при наличии эндометрита проводят противовоспалительную терапию.

Прогноз на восстановление естественной фертильности после лечения маточной формы бесплодия вариабельный. Достоверное положительное влияние на частоту наступления беременности оказывает миомэктомия, удаление полипов эндометрия, проведение курсов циклической гормонотерапии. Если самостоятельная беременность не наступает после устранения причины маточного бесплодия, в некоторых случаях могут помочь

Одним из видов женского бесплодия выступает маточное бесплодие. К сожалению, оно является достаточно частым явлением и на сегодняшний день медицина активно и, несомненно, успешно занимается его лечением.

Типы маточного бесплодия

Данная форма женского бесплодия диагностируется при наличии анатомических дефектов матки. При этом природа происхождения этих дефектов может быть различной. В частности, выделяют следующие типы маточного бесплодия:

1. Врожденные дефекты матки – например, перегородки в полости матки, удвоенная матка, её недоразвитие, седловидная матка и т.д.

2. Приобретенные дефекты матки – такие дефекты могут образовываться в результате хирургического вмешательства, например. Это могут быть осложнения после родов и гинекологических операций, метросальпингография, нарушения слизистой матки, возникшие в результате диагностического выскабливания, и т.д.

3. Дефекты матки в виде рубцовых деформаций, синехий, т.е. внутриматочных сращений, и т.д. Т.е. в данном случае речь идет о эндометритах различных этиологий.

Причины маточного бесплодия

Среди причин, которых могут вызвать маточное бесплодие у женщин, можно выделить следующие:

1. Гинекологические заболевания: ГПЭ (гиперпластические процессы эндометрия); маточная миома; аденомиоз и т.д.

2. Патологические состояния тела матки или эндометрия: отклонения и патологии развития матки; аномальные положения матки; инородные тела матки и т.д.

3. Механические повреждения полости матки, её слизистой в результате оперативных вмешательств.

4. Воспалительные процессы.

5. Травматические повреждения, в том числе связанные с осложнениями во время родового процесса.

Методы диагностики маточного бесплодия

На сегодняшний день основным из методов диагностирования данного вида женского бесплодия является УЗИ. Оно позволяет с высокой точностью определить положение матки, выявить наличие патологий, определить состояние слизистой оболочки и т.д.

Рассмотрим некоторые методы диагностики на примере миомы матки. В данном случае диагностирование миомы матки является достаточно простой процедурой. Она включает в себя составление анамнеза и гинекологический осмотр, который в большинстве случаев позволяет сразу же выявить наличие миом большого и среднего размера. Проведение же УЗИ дает возможность получить точные данные о размере и форме миомы, а так же выявить миомы малых размеров.

Еще один метод диагностики – это гистероскопия. С её помощью оценивается состояние эндометрия. И в случае с миомой, гистероскопия позволяет исключить или подтвердить наличия ГПЭ (гиперпластических процессов эндометрия).

Лапароскопия может также стать одним из методов диагностики при миоме матки. В большинстве случаев она применяется как завершающий этап обследования, и с её помощью дифференцируются субсерозные миомы матки. Кроме того, этот метод позволяет определять опухоли в яичниках, а так же выявлять сопутствующие факторы трубного и перитонеального бесплодия.

Внутриматочные синехии

Одна из причин маточного бесплодия – синехии. Данное явление представляет собой частичное, а иногда и полное заращение маточной полости. В большинстве случаев данный процесс активируется в результате травматических воздействий на базальный слой эндометрия, усугубляемых в последствии воспалительными процессами. Под травматическими воздействиями подразумеваются родовые осложнения, аборты, гинекологические операции на матке и т.д. Так же на сегодняшний день специалисты отмечают, что самостоятельное применение внутриматочных контрацептивов без консультации с врачом так же может спровоцировать начало процесса образования синехий.

При этом выделяется три формы маточного бесплодия, связанного с синехиями:

1. Лёгкая форма, при которой синехии имеют тонкую нитеобразную структуру, они не поражают трубные углы и дно, а полость матки поражена менее, чем на четверть.

2. Средняя форма тяжести, которая подразумевает, что поражено менее 25% полости матки, дна матки - частично, а трубные углы полностью закрыты.

3. Тяжелая форма – маточное дно и трубные углы полностью закупорены, а маточная полость поражена более, чем на 25%.

Для диагностики внутриматочных синехий используется гистероскопия. Также под её контролем проводится и лечение, представляющее собой рассечение синехий. После этого, сразу по окончании менструации назначается курс гормональной терапии, который, как правило, рассчитан на несколько менструальных циклов, т.е. на 3-6 месяцев. Продолжительность гормональной терапии в каждом случае назначается индивидуально и осуществляется под регулярным наблюдением врача.

Аномалии положения матки и пороки её развития

На сегодняшний день врожденные причины маточного бесплодия являются достаточно распространёнными. Все они, в том числе связанные с аномальным положением матки или пороками её развития, традиционно диагностируются с помощью гинекологического осмотра и ультразвукового исследования (УЗИ). При этом некоторые аномалии могут иметь определённые симптомы – например, болезненные ощущения во время менструации, боли внизу живота и в крестце. В большинстве случаев лечение имеет форму хирургического вмешательства. Также на сегодняшний день широко применяется лапароскопия. Выбор метода лечения зависит в первую очередь от типа аномалии.

Маточная форма бесплодия возникает при анатомических врожденных или приобретенных дефектах матки. Врожденные дефекты - пороки развития (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоения, седловидная матка, наличие перегородки в полости матки и т.д.). Приобретенные пороки - результат внутриматочных вмешательств (выскабливание полости матки, метросальпингография и др.) и воспалительных процессов эндометрия, приводящих к рубцовым деформациям полости матки, внутриматочным сращениям (синехиям).

Маточные формы бесплодия могут вызываться следующими заболеваниями и патологическими состояниями тела матки и эндометрия :

• гиперпластические процессы эндометрия;
• миома;
• аденомиоз (см. «Эндометриоз и бесплодие»);
• синехии;
• пороки развития матки;
• аномалии положения матки;
• инородные тела матки;
• патология шейки матки (цервикальные факторы бесплодия).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МАТОЧНЫХ ФОРМ БЕСПЛОДИЯ

*Диагностика маточных форм бесплодия:

♦ субъективные ощущения циклических изменений в организме, при сохраненной функции яичников;
♦ обследование по тестам функциональной диагностики и определение уровней Е2 и прогестерона указывает на сохранение функции яичников;
♦ гормональные пробы с прогестероном, комбинированными эстроген-гестагенными препаратами в циклическом режиме отрицательные;
♦ при гистеросальпингографии и УЗИ слизистая оболочка матки истончена или имеются внутриматочные синехии;
♦ гистероскопия позволяет уточнить расположение и характер синехий.
Внутриматочные синехий (сращения) образуются после травматичных выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, нарушений отделения последа. Бессосудистые тяжи деформируют полость матки и клинически проявляются как синдром Ашермана - аменорея или гипоменорея в сочетании с овуляторным бесплодием.

Лечение маточных форм бесплодия:

I. Синехий в области цервикалъного канала - зондирование и разрушение спаек.
II. Синехий в полости матки:
1. Предварительное введение лидазы (64 ЕД) в полость матки и сеанс УЗ-терапии на область проекции матки.
2. Разрушение спаек (под контролем гистероскопии) и введение внутриматочного контрацептива на 2-3 месяца.
3. Циклическая гормонотерапия.
При тотальной облитерации полости матки лечение бесперспективно.

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

При характеристике ГПЭ в литературе наиболее широко используют следующую классификацию: железистая и железистокистозная ГПЭ, атипическая ГПЭ (аденоматоз, аденоматозная ГПЭ), полипы эндометрия. Связь ГПЭ с бесплодием подтверждают частым выявлением этой патологии у пациенток, включаемых в программу ЭКО (около 30%). При этом полипы эндометрия встречают вдвое чаще, чем железистую и железистокистозную ГПЭ. ГПЭ нередко сочетается с патологией, которая сама по себе способна индуцировать бесплодие. Так, признаки повышения пролиферативной активности эндометрия выявляют практически у всех больных с хронической ановуляцией и гиперэстрогенией, обусловливаемых различными эндокринопатиями. Особенно часто эти процессы диагностируют у пациенток с СПКЯ на фоне гипоталамогипофизарной дисфункции. Отмечают также нередкое сочетание ГПЭ с трубными и перитонеальными факторами, провоцируемыми хроническими воспалительными процессами, а также с аденомиозом и миомой.

Несмотря на большую распространённость среди инфертильных пациенток с ГПЭ указанных патологий, непосредственно нарушающих репродуктивную функцию, в общем контингенте больных у определённого числа женщин именно ГПЭ оказывается единственным вероятным причинным фактором бесплодия. Последнее подтверждается при выявлении ГПЭ при гистероскопическом обследовании у пациенток с предварительным диагнозом необъяснимого бесплодия, причина которого остаётся неясной даже после диагностической лапароскопии.

У больных с ГПЭ, у которых обнаруживаемые изменения в эндометрии оказываются единственной диагностируемой причиной бесплодия (т.е. при отсутствии признаков ТПБ и хронической ановуляции), нарушение репродуктивной функции, вероятно, связано с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия, препятствующей нидации оплодотворённой яйцеклетки. Причиной этого может быть ослабление локальных эффектов прогестерона на эндометрий на фоне повышения его чувствительности к эстрогенам при нарушениях в системе гормонрецептор. При полипах эндометрия ещё одной причиной, препятствующей успешной имплантации, служат возможные механические препятствия, создаваемые объёмными анатомоморфологическими изменениями внутреннего слоя матки, сопровождающими полипозный процесс.

Это объясняет более частое выявление у больных с бесплодием и ГПЭ именно полипов эндометрия, которые могут развиваться как на фоне диффузной ГПЭ, так и при нормальном и даже атрофическом состоянии эндометрия. Для клинической картины ГПЭ типичны дисфункциональные маточные кровотечения, при этом на клиническую картину оказывают существенное влияние сопутствующая патология (миома, аденомиоз, хронический сальпингоофорит, СПКЯ и др.). Тем не менее у некоторых больных гиперпластические процессы протекают с маловыраженными симптомами или даже бессимптомно, а единственной жалобой оказывается бесплодие.

На этапе исходного обследования при скрининговом УЗИ о ГПЭ свидетельствует увеличение толщины эндометрия и неоднородность его структуры (наличие мелких эхонегативных включений в сочетании с мелкими и крупными эхопозитивными образованиями). Для эхографической картины полипов эндометрия характерно наличие чётких границ между выявляемым образованием и стенками матки, возникновение вокруг него эхонегативного ободка. Большую диагностическую ценность имеет гистероскопия, под контролем которой также выполняют диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием с целью идентификации формы ГПЭ.

Патогенетическая терапия бесплодия, связанная с ГПЭ, направлена на удаление патологически изменённого эндометрия и нормализацию эндокринных и метаболических процессов в организме. При железистой и железистокистозной ГПЭ после выскабливания эндометрия назначают циклическую эстрогенгестагенную терапию в течение 3–4 мес, а при её рецидивирующем течении - в течение 6–8 мес.

При полипах эндометрия общепринято их удаление с последующим выскабливанием слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. При атипической ГПЭ показана консультация онкогинеколога. Тактику ведения больных после удаления полипа определяют его строение, сопутствующие изменения в эндометрии и наличие обменноэндокринных отклонений. Гормональное лечение рекомендуют при сочетании железистых или железистокистозных полипов с аналогичными формами ГПЭ.

МИОМА МАТКИ

Согласно популяционным наблюдениям, среди женщин с первичным бесплодием ММ выявляют у каждой третьей, а каждая пятая женщина с ММ страдает бесплодием. О связи ММ с бесплодием свидетельствует и тот факт, что консервативная миомэктомия достаточно часто обеспечивает возможность зачатия у пациенток, инфертильность которых в предоперационном периоде не удавалось связать с какимлибо очевидным причинным фактором за исключением ММ.

Полагают, что у пациенток с бесплодием и ММ, не имеющих признаков ТПБ и овуляторных нарушений, причиной инфертильности может быть относительная прогестероновая недостаточность, которая негативно влияет на рецептивность мембраны клеток железистого эпителия в лютеиновой фазе цикла. При этом явных тканевых отклонений секреторного преобразования эндометрия могут и не обнаруживать. Проявлением такой «скрытой» прогестероновой недостаточности (на фоне регистрируемой овуляции и относительно удовлетворительно протекающих секреторных преобразованиях эндометрия) служит сохранение на эпителиоцитах ресничек и микроворсинок, что представляет препятствие для процесса нидации оплодотворённой яйцеклетки. При субмукозной и интерстициальной ММ с центрипетальным ростом, деформирующим её полость, создаются ещё и механические препятствия для успешной имплантации, что объясняет более частое сочетание бесплодия именно с таким расположением опухоли.

Этиология, патогенез и клиническая картина подробно представлены а разделе «Миома матки».

Диагностика ММ у больных бесплодием в большинстве случаев не представляет трудностей. Данных анамнеза, клинической картины и гинекологического осмотра обычно достаточно для обнаружения ММ средних и больших размеров. УЗИ информативно для оценки размеров и формы миомы и служит удобным методом для отслеживания темпов роста опухоли в динамике и эффективности проводимой гормональной терапии. Гистероскопия позволяет оценить состояние эндометрия (подтвердить или исключить сочетание миомы с ГПЭ), определить наличие субмукозных миом, провести дифференциальную диагностику миомы с узловым аденомиозом. Лапароскопию в диагностике миомы у инфертильных пациенток используют на заключительном этапе специализированного обследования. Она позволяет дифференцировать субсерозные ММ и опухоли яичников, уточняет наличие сопутствующих трубных и перитонеальных факторов бесплодия.

У пациенток с ММ и бесплодием выбор метода лечения определяет характер локализации и размеры узла. ММ с субмукозным расположением узла служит показанием к проведению хирургического вмешательства (гистерорезектоскопия). При наличии ММ с интерстициальным или субсерозным расположением узлов размерами до 10 см при хирургическом лечении возможно применение лапароскопического доступа. При размерах матки более 12 нед, атипичном расположении узлов (шеечном, перешеечном, интралигаментарном) при оперативном вмешательстве используют лапаротомический доступ. В послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии проводят гормональное лечение агонистами гонадотропинрилизинг гормона в течение не более 3 циклов. Гормональная терапия после лапароскопической миомэктомии не обязательна.

Через 6 мес после проведённой консервативной миомэктомии при наличии рубца на матке оценивают возможность восстановления естественной фертильности или направляют пациентку на программы ВРТ. Восстановление естественной фертильности после хирургического лечения ММ следует ограничить двумя годами. В периоде ожидания возможно проведение контролируемой индукции овуляции. В случае отсутствия беременности через 2 года после оперативного лечения пациенткам показано ЭКО.

У женщин старше 38 лет период ожидания восстановления естественной фертильности после миомэктомии следует ограничивать 6 мес, после чего при сохраняющемся бесплодии показано их направление на программы ВРТ.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СИНЕХИИ

Внутриматочные синехии (сращения) обусловливают частичное или полное заращение полости матки. Причиной данной патологии, как правило, служит механическая травма базального слоя эндометрия, усугубляемая вторичным присоединением инфекции. Травматические поражения эндометрия наблюдают при осложнённых родах, абортах, операциях на матке (миомэктомия, метропластика, конизация шейки), диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, эндометритах. Иногда синехии возникают при использовании ВМК.

Классификация внутриматочных синехий по степени тяжести процесса (Ch. March 1983) :

1. Легкая форма: синехий тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободны или частично облитерированы.
2. Форма средней тяжести: синехий занимают менее четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы частично.
3. Тяжелая форма: синехий занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные утлы облитерированы.

Бесплодие при наличии выраженных внутриматочных сращений обусловливается облитерацией области устьев маточных труб, уменьшением площади функционального эндометрия и созданием механических препятствий для имплантации плодного яйца. У женщин со слабовыраженными внутриматочными синехиями беременность может наступить, однако у 1/3 из них в последующем происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 - преждевременные роды и ещё у 1/3 развивается патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание).

В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей. Аменорея сопровождается субъективным ощущением циклических изменений, а гормональные исследования (определение гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона) указывают на сохранение функции яичников и о его адекватной гипофизарной регуляции.

Основным методом диагностики внутриматочных синехий служит гистероскопия. Лечение данной патологии сводится к рассечению синехий под контролем гистероскопии с последующей циклической гормонотерапией в течение 3–6 мес. Для уменьшения вероятности повторного образования внутриматочных сращений целесообразно вводить в полость матки ВМК типа петли Липпса на период не менее 1 мес.

Эффективность эндохирургического лечения внутриматочных синехий зависит от их вида и степени окклюзии полости матки. После выполненной операции гистероскопического адгезиолизиса рецидив заболевания часто наблюдают при распространённых плотных синехиях и у пациенток с туберкулёзным поражением матки.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МАТКИ

Отличаются многообразием форм. Женщины с пороками тела матки, при которых отток менструальной крови не нарушен (при изменениях формы полости матки или наличии в ней перегородки различной длины), в основном страдают невынашиванием беременности и реже бесплодием. Далеко не всегда при таких аномалиях развиваются дисменорея и патологические маточные кровотечения, позволяющие заподозрить внутриматочную патологию. Примерно половина пациенток оказывается способна к зачатию и вынашиванию беременности, а порок развития матки у них выявляют случайно при обследовании по поводу другого заболевания.

Для коррекции анатомических дефектов матки используют только хирургические методы - лапаротомическую метропластику при наличии двух маток или при двурогой матке, рассечение внутриматочной перегородки с использованием гистеровектоскопической техники. Для предупреждения образования синехий после проведения пластических операций рекомендуют применять ВМК, а для ускорения эпителизации назначать эстрогены (эстрадиол 2 мг ежедневно или в первую фазу в течение 2 мес).

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ МАТКИ

Включают её смещения вверх (элевация) или в стороны, наклонения (верзии), перегибы (флексии), повороты и перекруты вокруг продольной оси. Фиксированные отклонения положения матки наблюдают на фоне опухолей яичников или матки, а также при захватывающем матку спаечном процессе.

Клинические симптомы при изменениях положения матки обусловливаются не столько самими этими аномалиями, сколько вызывающими их патологическими процессами. Тем не менее, например, при гиперантефлексии матки (патологическом перегибе тела матки кпереди с острым углом между телом и шейкой матки) наблюдаемые болезненные менструации, боли в крестце и в низу живота объясняют именно грубым отклонением положения тела матки. У женщин с выраженными перегибами и перекрутами матки можно наблюдать бесплодие, обусловливаемое затруднением продвижения мужских гамет в участках деформированной полости. Кроме того, у пациенток с изменениями положения матки бесплодию могут способствовать патологические процессы, которые не только вызывают такие аномалии, но и сами служат вероятными причинами женской инфертильности (например, спаечный процесс в малом тазу, вызывающий перитонеальное бесплодие).

Диагноз аномалий положения матки без труда устанавливают на основании клинического и гинекологического исследования. Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей эту патологию. Как правило, для этого используют оперативную лапароскопию, позволяющую с минимальной травматизацией освободить матку от спаечных сращений, выполнить лизиз перитонеальных спаек, удалить кисты яичников и др.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МАТКИ

Бесплодие, обусловливаемое инородными телами матки, встречают редко. Его причиной могут стать ВМК и их отдельные части, костные фрагменты плода, различные лигатуры. Клиническая картина при этом характеризуется нарушениями менструальной функции (мено и метроррагии, ациклические кровянистые выделения). При длительном нахождении инородных тел в матке возможны проявления хронического эндометрита или пиометры. Нередко инородные тела (части ВМК, костные фрагменты) остаются бессимптомными, а единственной жалобой становится указание на вторичное бесплодие.

Основной метод диагностики инородных тел в матке - гистероскопия. УЗИ матки достаточно информативно при наличии в ней ВМК, всегда имеющих характерное и чёткое эхогенное изображение. Однако УЗИ не позволяет достаточно надёжно идентифицировать внутриматочные костные фрагменты и в особенности лигатуры. Лечение при наличии инородных тел в полости матки состоит в их удалении при гистероскопии с использованием специальных эндоскопических инструментов.

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ БЕСПЛОДИЯ

Маточное бесплодие может сочетаться с различными факторами, вызывающими нарушения в области её шейки. Во многих руководствах инфертильность, обусловленную затруднением транспорта мужских гамет на уровне шейки матки, определяют как цервикальное бесплодие.

Его причиной могут быть:

• анатомические изменения шейки матки (врождённые аномалии или деформации, возникающие после абортов, родов, операций, при расположении миоматозных узлов в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки);
• изменения слизистой оболочки канала шейки матки (ГПЭ, полипы, эндометриоз);
• эрозии и псевдоэрозии шейки матки;
• ЛШМ с распространением процесса на слизистую оболочку цервикального канала;
• изменения в цервикальной слизи инфекционной природы при хронических цервицитах или при гормональном дисбалансе, сопровождаемом абсолютной или относительной гипоэстрогенией.

Диагностика причинных факторов цервикального бесплодия не представляет затруднений, поскольку признаки той или иной патологии выявляют при простом осмотре шейки матки и кольпоскопии. Уточнению диагноза помогает цервикоскопия, которая в большинстве случаев сочетается с выскабливанием цервикального канала и последующим цитологическим исследованием. УЗИ позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить признаки, патогномоничные для полипа шейки матки или шеечной миомы. При подозрении на атипические процессы проводят прицельную биопсию поражённых участков.

Лечение цервикальной формы бесплодия определяет характер обусловившей его патологии. При анатомических изменениях шейки проводят различные реконструктивнопластические операции, позволяющие восстановить не только эндоцервикс, но и правильную веретенообразную форму канала шейки матки. При шеечном расположении миоматозных узлов используют трансвагинальную гистеротомическую (цервикотомическую) миомэктомию.

Полипы цервикального канала, гиперпластические процессы в эндоцервиксе служат показаниями к диагностическому выскабливанию всей слизистой оболочки цервикального канала под контролем гистероскопии и гистологическому исследованию. Диагностическое выскабливание служит одновременно и лечебной процедурой. Профилактике рецидива помогает лечение часто наблюдаемых у таких больных различных эндокринных расстройств и обменных заболеваний.

Очаги лейкоплакии на шейке матки (при наличии атипии клеток) и эндометриоидные гетеротопии подвергают диатермокоагуляции, крио и лазеродеструкции. Восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки шейки матки и улучшению качества цервикальной слизи способствует лечение хронических воспалительных процессов (кольпита, цервицита, аднексита), а также нарушений функции яичников.

Бесплодие диагностируется, если на протяжении года женщина не может забеременеть при условии регулярной половой жизни. Эта патология имеет множества видов, одним из которых является маточное бесплодие, вызванное врожденными или приобретенными дефектами матки.

Причины маточного бесплодия

Чаще всего маточное бесплодие возникает в результате патологических процессов или врожденных аномальных изменений, нехарактерных для нормального состояния этого органа.

К этим причинам относятся:

Одной из причин такого бесплодия считается непроходимость маточных труб, препятствующая встрече сперматозоида и яйцеклетки. Эта проблема возникает под воздействием воспалительных или гнойных процессов, при наличии спаек, гормональных нарушений, продолжительных стрессов и других негативных факторов.

Наличие маточного бесплодия может быть установлено только опытным врачом-гинекологом, на основании результатов расширенных диагностических исследований. Они являются важнейшим условием при назначении лечебных мероприятий.

Маточные формы бесплодия

Маточное бесплодие нередко связано с различными гинекологическими заболеваниями, приводящими к нарушениям структуры эндометрия, поражению миометрия, возникновению опухолей, порокам развития матки.

К данной группе заболеваний, получивших наиболее широкое распространение, относится внутренний эндометриоз. Он характеризуется нарушением нормального строения слизистой оболочки матки, появлением болезненных и обильных кровотечений. Маточные стенки деформируются, возникают психологические и эндокринные нарушения, препятствующие возникновению беременности.

Миома матки, несмотря на доброкачественную природу, создает серьезные проблемы при планировании беременности. Женщин в репродуктивном возрасте данная патология затрагивает все чаще, причины ее возникновения и развития до сих пор до конца не известны. Миома приводит к деформации маточной полости. В субмукозной форме она располагается под слизистой оболочкой. В результате нормальное развитие эндометрия нарушается и не соответствует конкретной фазе менструального цикла. Возникает предрасположенность к образованию полипов и гиперплазии.

В свою очередь, наличие эндометрита, гиперплазии, полипов и неоднократных выскабливаний приводят к изменениям структуры слизистой оболочки матки. Из-за этого плодное яйцо не может нормально имплантироваться, а беременность не получает нормального развития даже при удачной овуляции и оплодотворении.

Пороки, затрагивающие женские репродуктивные органы, вызывают не только первичное, но и вторичное бесплодие. Например, отсутствие матки относится к тяжелым нарушениям и делает беременность невозможной, даже если маточные трубы и яичники присутствуют. Довольно часто наблюдается сочетание сразу нескольких патологий.

Симптомы маточного бесплодия

Основным признаком маточного бесплодия считается отсутствие беременности в течение продолжительного времени. При этом, женщина живет полноценной половой жизнью и не пользуется контрацептивами. Как правило, обследование рекомендуется пройти не только женщине, но и мужчине, примерно через год после первых попыток забеременеть.

Поводом более раннего визита к врачу могут послужить некоторые симптомы, замеченные женщиной. В первую очередь, это влагалищные выделения, имеющие неприятный запах. В нижней части живота возникают болевые ощущения, а в интимных местах может появиться зуд. В процессе полового акта и по окончании его, чувствуется определенный дискомфорт.

Серьезным симптомом является нарушение менструального цикла. Он становится нерегулярным, очень часто месячные отсутствуют. Они могут быть слишком длинными, свыше семи дней, или чересчур короткими, всего лишь 1-2 дня.

Данные симптомы характерны для серьезных болезней, из-за которых сперматозоид не может оплодотворить яйцеклетку. Например, одной из причин отсутствия месячных является гормональный сбой или дисфункция яичников. Отрицательное воздействие оказывают противозачаточные средства, используемые в течение длительного времени.

Диагностика

Диагностические мероприятия предполагают полную оценку состояния женского здоровья. Для этого может понадобиться достаточно много времени.

Диагностика маточного бесплодия проводится в несколько этапов:

• Сбор анамнеза. Во время беседы с пациенткой врач выясняет информацию, необходимую для постановки диагноза. Особый интерес вызывают сроки наступления первых месячных, продолжительность и регулярность менструального цикла. Специалист интересуется характером ежемесячных выделений, и наличием кровотечений в периоды между менструациями. Кроме того, обязательно будет задан вопрос о первом сексе, регулярности половых контактов, используемых средствах контрацепции. Необходимо выяснить, диагностировались ли ранее инфекции, которые могут передаваться половым путем. Уточняется наличие предыдущих беременностей, абортов и выкидышей.
• Проведение гинекологического осмотра. Прежде всего, осуществляется оценка состояния наружных половых органов. Далее проводится осмотр внутренних половых органов. Врач с помощью зеркал осматривает шейку матки и слизистую оболочку влагалища и выявляет возможные патологии. Оцениваются молочные железы, определяется, насколько вторичные половые признаки соответствуют возрасту.
• Сдача лабораторных анализов. Проводятся исследования крови и мочи, биологические параметры которых позволяют определить уровень половых гормонов, влияющих на функции яичников и овуляцию. Кроме того, устанавливаются возможные половые инфекции, влияющие на фертильность и не позволяющие сперматозоиду оплодотворить яйцеклетку.
• Измерение базальной температуры и сдача тестов на овуляцию. Эти несложные действия позволяют выяснить, выходит ли из яичника созревшая яйцеклетка в каждом менструальном цикле. Иногда выясняется, что овуляция вообще отсутствует.
• Выполнение процедур эндоскопической диагностики. С этой целью используются методы гистероскопии и лапароскопии. В первом случае стенки маточной полости осматриваются с помощью гистероскопа. При обнаружении патологий они сразу же устраняются, в том числе производится удаление инородных тел и полипов эндометрия. Лапароскопия относится к современным хирургическим методам, позволяющим не только обнаруживать новообразования, но и удалять их.

Лечение маточного бесплодия

Первичное или вторичное бесплодие лечится различными методами медикаментозной терапии. Курс лечения назначается в соответствии с поставленным диагнозом и выявленными причинами патологии. В случае гормональных сбоев рекомендуется прием гормональных препаратов, нормализующих функции яичников и стимулирующих выработку у женщины половых клеток. Данный курс лечения очень эффективен и способствует быстрому наступлению беременности. К побочным эффектам следует отнести увеличение веса, появление сухости во влагалище и другие негативные проявления.

Современные эффективные методы искусственного оплодотворения:

• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Применяется при патологии или полном отсутствии маточных труб. Для выполнения данной процедуры берутся яйцеклетки и сперматозоиды, и после инсеминации размещаются в специальном инкубаторе. Затем осуществляется доставка в матку готового эмбриона. Здесь он крепится к маточной стенке, после чего начинается его рост. Данный метод особенно эффективен при наличии первичного бесплодия.
• ИКСИ – один из вариантов ЭКО. В переводе с английского этот термин означает «введение сперматозоида в цитоплазму ооцита». Во время этой процедуры мужская половая клетка вводится в женскую специальным микроинструментом. После созревания эмбриона, выполняется его перемещение в матку.
• Инсеминация. Проводится, когда особый состав цервикальной слизи препятствует наступлению беременности. В этом случае у мужчины забираются сперматозоиды и вводятся при помощи катетера в матку.

Данные методы искусственного оплодотворения не гарантируют на 100% наступление беременности. Если результат процедуры оказался отрицательным, она проводится повторно.

Профилактика

Своевременная профилактика позволяет избежать многих факторов маточного бесплодия, поскольку большинство из них являются не врожденными, а приобретенными.

Прежде всего, рекомендуется больше уделять внимания правильному образу жизни. Мужская фертильность очень сильно страдает от вредных привычек. Курение и употребление алкоголя, неправильное и несбалансированное питания, значительно понижают вероятность беременности.

Обязательным является регулярное обследование у гинеколога, проводимое не реже одного раза в шесть месяцев. Маточное бесплодие можно предупредить за счет профилактики воспалительных заболеваний половых органов. Причинами воспалений считаются инфекции, перенесенные в детстве, а также роды, аборты, операции на органах малого таза.

Важным профилактическим мероприятием является гигиена брака. Готовностью к материнству считается не период полового созревания, а возраст от 18 до 20 лет. Из-за ранней половой жизни нарушаются функции женского организма, а у мужчин может наступить импотенция.

Бесплодием называют состояние, при котором организм не может воспроизводить потомство. Если женщине не удалось забеременеть на протяжение одного года при условии нормальной сексуальной жизни без предохранения, то ей ставят диагноз бесплодие. В зависимости от причин, эта патология может быть различных видов. Одним из самых распространенных является маточное бесплодие. Чтобы понять, что представляет собой эта проблема, стоит обратить внимание на причины ее возникновения.

Маточное бесплодие у женщин – виды дефектов

Патология может носить врожденный или приобретенный характер.

• В первом случае диагноз ставится на основании отсутствия органа, его удвоения или патологического вида.
• Во втором случае такой диагноз может объясняться последствиями или осложнениями оперативного вмешательства, тяжелыми родами и прочими хирургическими манипуляциями.

Маточное бесплодие – причины и методы диагностики

Существуют основные болезни и патологические состояния, провоцирующие развитие женского бесплодия. Обратим на них внимание.

Доброкачественное образование или рост миомы

Подобная опухоль разрастается из мышечной ткани. В процессе такого явления оплодотворение яйцеклетки не происходит. Миома может быть обнаружена практически у каждой третьей женщины с проблемой бесплодие. Это образование легко выявляется посредством УЗИ. Кроме этого, есть возможность точно определить его размерные параметры.

Развитие аденомиоза

Это состояние является разновидностью эндометриоза. На сегодняшний день врачи не могут точно определить причины появления такой болезни, поэтому сложно рассуждать о тактике лечения.

Патологическое разрастание внутреннего слоя матки

По причине такого явления у эмбриона практически нет шансов прикрепиться к одной из стенок матки. Данное состояние можно объяснить развитием гиперпластических процессов эндометрия. Это заболевание часто сопровождается другими патологиями, влияющими на факт зачатия.

Маточное бесплодие – это нехарактерное расположение матки

Под понятием «нехарактерное положение» понимают: перегиб матки, ее перекрут или смещение. Это может случиться само по себе или на фоне определенных заболеваний.

Дефекты развития органа

Несмотря на наличие определенных дефектов матки, менструальный цикл не сбивается и не задерживается, поэтому многие женщины в состоянии забеременеть и родить ребенка. Аномальное развитие органа практически никак не проявляется, врачи могут обнаружить этот факт при обследовании другой патологии.

Бесплодие маточного происхождения – причина в наличии инородных тел

Подобное состояние встречается намного реже, нежели другие заболевания. К провоцирующим причинам относят:

• Наличие внутриматочной спирали;
• Присутствие остатка плода или плаценты.

В данном случае характерными признаками выступают болезненные ощущения на протяжение всего менструального цикла. Диагностировать маточный фактор бесплодия можно посредством гистероскопа.

Маточная форма бесплодия – это наличие синехий

Если у женщины обнаруживаются синехии, то такое состояние врачи называют синдром Ашермана.

Маточные синехии представляют собой своеобразные сращения, которые приводят к полной или частичной облитерации матки. Такая патология сопровождается нарушением менструального цикла. Кроме того, эти же синехии не дают возможности сперматозоидам продвинуться к яйцеклетке. Если оплодотворение все-таки произошло, то нет 100% гарантии успешного прикрепления плодного яйца к стенкам матки.

В большинстве случаев синехии начинают появляться по таким причинам:

• Механическое повреждение эндометрия;
• Развитие серьезных воспалительных заболеваний;
• Искусственное или самопроизвольное прерывание беременности;
• Использование средств контрацепции внутреннего применения;
• Наличие полипов разных размеров;
• Выскабливание в процессе аборта или с целью лечения эндометриоза;
• Туберкулез генитального характера.

Женское маточное бесплодие – что это и какие есть степени развития синехий?

Подразделение данной патологии зависит от объема поврежденной поверхности матки. Существует всего три степени:

• Легкая – в полости матки имеются тонкие синехии. Их не видно в маточных трубах и на дне органа. Объем поражения составляет 1/4 от всей полости матки;
• Средняя – поражение внутренней полости органа составляет 25-75%. Просматривается частичное закрытие углов, при этом дно матки полностью закрыто;
• Тяжелая – степень поражения составляет больше 75%. Синехии разрастаются практически везде.

Лечение маточного бесплодия осуществляется только после выявления истинной причины патологии. В качестве диагностического метода применяется УЗИ, с помощью которого можно рассмотреть истощение оболочки органа. Делая гистерографию, можно с точностью определить характер расположения синехий и их степень сращения.

Маточное бесплодие – лечение

Ход лечения будет полностью зависеть от выявленной причины этого вида бесплодия:

• Если выявлена миома небольшого размера, то лечение может быть медикаментозным. Иногда назначают лапаротомию для удаления опухоли. Если после такого лечения беременность так и не наступила на протяжении двух лет, то делается ЭКО;
• Эндометриоз лечится посредством гормональных препаратов. Если после терапевтического курса не получены положительные результаты, то применяют хирургическое лечение с целью удаления очагов поражения;
• Если патологически разрастается внутренний маточный слой, то делают выскабливание, после чего назначается терапевтический курс;
• Если внутри матки имеются чужеродные тела, то их извлекают хирургическим методом, после чего назначается курс приема антибиотиков.