Лимфоидно гистиоцитарная инфильтрация в строме желудка. Лимфоцитарная инфильтрация это. Признаки и симптомы

В статье представлено морфологическое изучение состава клеток лимфоидного инфильтрата при аутоиммунном и очаговом тиреоидите, проведена их сравнительная характеристика. Исследование выполнено на основе изучения историй болезни и операционного материала, полученного от 72 больных с гистологически верифицированным диагнозом – аутоиммунный тиреоидит и 54 больных – очаговый тиреоидит на фоне различных патологий щитовидной железы. Выявлено что при аутоиммунном тиреоидите лимфоплазмоцитарный инфильтрат может образовывать лимфоидные фолликулы с центрами размножения, располагается как в строме, так и в паренхиме ткани щитовидной железы и состоит из Т-хелперов и В-лимфоцитов, в меньшей степени представлен Т-супрессорами. Очаговый тиреоидит характеризуется образованием лимфоидного инфильтрата, занимающего менее 10 % от площади микропрепарата, располагается в основном в строме органа, не образуя крупных лимфоидных фолликулов с центрами размножения. При этом состав инфильтрата включает в себя в равной части Т-хелперы, Т-супрессоры и незначительное количество В-лимфоцитов.

аутоиммунный тиреоидит

очаговый тиреоидит

В-лимфоциты

Т-лимфоциты

иммуногистохимическое исследование

1. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. – М., 1981. – 175 с.

2. Боташева В.С. Показатели активности ядрышковых организаторов при патологии щитовидной железы // Арх. патологии. – 2000. – № 1. – С. 21–24.

3. Боташева В.С. Комплексное гистологическое и иммуногистохимическое исследование В-клеток при аутоиммунном тиреоидите и неопластических процессах щитовидной железы / В.С. Боташева, Г.Д. Джикаев, О.И. Севрюкова // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 4–1. – С. 48–50.

4. Джикаев Г.Д. Морфологические критерии активности аутоиммунного тиреоидита // Вестник молодого ученого. – 2012. – № 1. – С. 21–23.

5. Иванова О.И. Особенности морфологии щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите / О.И. Иванова, С.В. Логвинов // Сибир. онкол. журн. – 2006. – № 2. – С. 71–75.

6. Павлова Т.В. Ультраструктурные и иммуногистохимические особенности рака щитовидной железы / Т.В. Павлова, Е.А. Смирнова, Л.Е. Гуревич, И.А. Павлов //Арх. патололгии. 2008. – № 4. – С. 10–13.

7. Пальцев М.А. Сравнительное изучение тиреоидита Хашимото и «очагового тиреоидита» / В.Б. Золотаревский, О.В. Ветшев, Г.И. Габайдзе и др. //Арх. патологии. – 1999. – № 5. – С. 46–51.

8. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы: руководство. – СПб., 2002. – 288 с.

9. Шапошников В.М. Комплексные морфологические критерии в диагностике заболеваний щитовидной железы // Арх. патологии. – 1991. – № 1. – С. 23–27.

10. Шкороб О.С. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреойдных образованиях щитовидной железы / О.С. Шкроб, Н.С. Кузнецов, П.С. Ветшев и др. // Хирургия. – 2000. – № 11. – С. 22–26.

Хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - классическое органоспецифическое аутоиммунное заболевание с образованием аутоантител, основным морфологическим проявлением которого является лимфоидная инфильтрация ткани щитовидной железы . Прошло уже около ста лет со дня первого описания аутоиммунного тиреоидита, однако и сегодня морфологическая диагностика аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, в частности тиреоидита Хашимото, до сих пор является сложной задачей из-за многообразия гистологических форм . Многие авторы выделяют очаговый тиреоидит как форму аутоиммунного тиреоидита, относя его к ранней стадии заболевания, другие авторы выделяют очаговый тиреоидит как иммунную реакцию организма на различные патологические процессы щитовидной железы, не имеющие связь с аутоиммунным тиреоидитом . Имеются противоречивые данные по поводу гиперплазии тиреоидного эпителия в В-клетки. По данным одних авторов при очаговом тиреоидите в области лимфоплазмоцитарной инфильтрации тиреоидный эпителий имеет характерный вид и состоит из В-клеток, а по данным других, очаговый тиреоидит характеризуется отсутствием В-клеток . В связи с противоречивыми данными возрастает важность изучения характера клеточной инфильтрации (2). На сегодняшний день имеется большое количество научных статей, посвященных морфологическому изучению щитовидной железы при АИТ, однако сведения о клеточном составе лимфоидной инфильтрации весьма скудные .

Цель исследования - изучение состава клеток лимфоидного инфильтрата при аутоиммунном и очаговом тиреоидите.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено на основе изучения историй болезни и операционного материала, полученного от 72 больных с гистологически верифицированным диагнозом АИТ и 54 больных с очаговым тиреоидитом на фоне различных патологий щитовидной железы, прооперированных в городских больницах г. Ставрополя в период с 2009 по 2011 г.

Для гистологического и гистохимического исследования материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине, заливали парафином и готовили срезы толщиной 5-6 мкм. Гистологические срезы гематоксилином и эозином для общих обзорных целей, по Ван Гизону, по Маллори в модификации Гейденгайна. Результаты выраженности того или иного признака оценивались полуколичественным методом, предложенным О.К. Хмельницким, по следующим критериям: 0 - отсутствует, (+) - слабая степень, (++) - умеренная степень, (+++) - выраженная реакция. Также проводили иммуногистохимические окраски всех срезов с использованием антител к CD4 (Т-хелперам), CD8 (Т-супрессорам) и B-лимфоцитам CD19. Для этого приготавливали парафиновые срезы толщиной 5 мкм, наклеивали на стекла, обработанные яичным альбумином. Затем срезы высушивали не менее суток при температуре 37 °С, подвергали депарафинизации и обезвоживанию, демаскировке антигенов (нагреванием на водяной бане до 95-99 °С) и непосредственно окрашиванию антителами. Для интерпретации результатов учитывали локализацию иммунореактантов и интенсивность их окрашивания, которую оценивали полуколичественным методом по следующим критериям: 0 - отсутствует, (+) - слабая реакция, (++) - умеренная реакция, (+++) - выраженная реакция. Морфометрический анализ проводился на микроскопе Nicon Eclipse E200 с цифровой камерой Nicon DS-Fil, персональном компьютере с установленным программным обеспечением NIS-Elements F 3.2.

Результаты исследования и их обсуждение

Макроскопически щитовидная железа при аутоиммунном тиреоидите нередко кремового цвета, плотная, бугристая, неравномерно дольчатая, зачастую спаяна с окружающими тканями, режется с трудом. Поверхность разреза беловато-желтая, непрозрачная, множество белесоватых втянутых тяжей разделяет ткань на мелкие неравные дольки, выступающие над поверхностью. Масса щитовидной железы варьировала от 15 до 38 грамм.

При очаговом тиреоидите щитовидная железа имела кремовый цвет, дольчатое строение, эластическую консистенцию, не спаянную с окружающими тканями, масса щитовидной железы варьировала от 23 до 29 грамм.

При гистологическом исследовании щитовидных желез с аутоиммунным тиреоидитом было выявлена различная степень выраженности инфильтрации. В 18 случаях площадь лимфоплазмоцитарной инфильтрации занимала 20 до 40 %, при этом инфильтрат образовывал лимфоидные фолликулы без четких границ и центров размножения. От 40 до 60 % в 41 случае в инфильтрате определялись крупные фолликулы с центрами размножения в них. В тканях щитовидных желез, содержащих более 60 % лимфоплазмоцитарной инфильтрации (13 случаев), помимо крупных фолликулов с центрами размножения, наблюдался более выраженный фиброз стромы.

Лимфоплазмоцитарные инфильтраты располагались как в строме, так и в паренхиме щитовидной железы. Вблизи инфильтратов определялась деструкция тиреоидного эпителия и более выраженная гиперплазия В-клеток. В двух случах (3 %) железы среди лимфоплазмоцитарной инфильтрации наблюдались отдельные участки эпидермоидной метаплазии фолликулярного эпителия.

При иммуногистохимическом исследовании определялась слабая (+) или умерено выраженная экспрессия (++) CD4 на Т-хелперах. Количество иммунопозитивных клеток лимфоидного инфильтрата варьировало от 8 до 15 % в одном поле зрения. При окраске CD8 во всех случаях выявлялась их выраженная экспрессия на Т-хелперах (+++), а количество иммунопозитивных клеток в инфильтрате варьировало от 31 до 47 %. CD19 экспрессировалась в цитоплазме B-лимфоцитов, при этом отмечалась выраженная (+++) степень экспрессии, а количество иммунопозитивных клеток в инфильтрате варьировало от 38 до 53 %.

При гистологическом исследовании материала с наличием очагового тиреоидита участки лимфоидной инфильтрации определялись преимущественно в строме щитовидной железы. При этом ни в одном из 54 случаев скопления лимфоидной ткани не образовывали фолликулов с центрами размножения. Во всех случаях площадь, занимаемая инфильтратом, не превышала 10 %. При иммуногистохимическом исследовании выявлена в равной степени выраженная (+++) экспрессия CD4 на Т-хелперах и CD8 на Т-супрессорах. При подсчете СD4 иммунопозитивных клеток выявлено от 35 до 57 % клеток в поле зрения. Количество CD8 иммунопозитивных клеток варьировало от 44 до 56 %. Отмечалось отсутствие экспрессии либо слабая (+) экспрессия CD19 на B-лимфоцитах, соответственно количество иммунопозитивных клеток инфильтрата от 0 до 5 % в поле зрения. Среди лимфоплазмоцитарной инфильтрации при очаговом тиреоидите участки эпидермоидной метаплазии тиреоидного эпителия не наблюдались.

Выводы

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация при аутоиммунном тиреоидите занимает значительную площадь тиреоидного эпителия, располагается как в строме, так и в паренхиме ткани щитовидной железы. Лимфоидный инфильтрат включает в себя в равной степени В и Т-лимфоциты, однако среди Т-лимфоцитов отмечается увеличение количества Т-хелперов над Т-супрессорами.

В отличие от аутоиммунного тиреоидита, очаговый тиреоидит имеет следующие особенности.

1. Лимфоидный инфильтрат располагается преимущественно в строме ткани щитовидной железы.
2. Лимфоидный инфильтрат занимает не более 10 % от площади препарата.
3. Лимфоидный инфильтрат не образовывал крупные лимфоидные фолликулы со светлыми центрами размножения.
4. Инфильтрат преимущественно состоял из Т-лимфоцитов и незначительного количества В-лимфоцитов.

Исходя из вышеуказанных оссобенностей нет оснований рассматривать очаговый тиреоидит как раннюю стадию аутоиммунного тиреоидита.

Рецензенты:

Коробкеев А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нормальной анатомии, ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Ставрополь;

Чуков С.З., д.м.н., профессор кафедры патологической анатомии, ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Ставрополь.

Работа поступила в редакцию 25.09.2014.

Библиографическая ссылка

5.14. Лимфоцитарный («Вариолоформный»;, «Хроническийэрозивный»;) гастрит

Лимфоцитарный гастрит характеризуется рядом особенностей, позволяющих выделить его в особую форму гастрита (178). Главный признак его - выраженная лимфоцитарная инфильтрация эпителия. Известно, что увеличение содержанияМЭЛ наблюдается при всех гастритах, но инфильтрация эпителия сочетается с инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. При лимфоцитарномгастрите имеется как бы избирательная или преимущественная инфильтрация эпителия; в собственной пластинке лимфоцитов и плазматических клеток сравнительно мало, в том числе и в участках эрозий.

Лимфоциты с характерным светлым ободком расположены группами только на валиках (рис. 5.88) и поверхностной части ямок, в более глубоких отделах их нет.О лимфоцитарном гастрите можно говорить тогда, когда число лимфоцитов превышает 30/100 эпителиоцитов.

При эндоскопическом исследовании таких больных выявляются узелки,утолщенные складки и эрозии. Постоянное наличие узелков с изъязвленной поверхностью определило и обозначение такого типа гастрита как вариолоформ-ный. В последнем издании руководства R. Whitehead (1990) он включен в группу «хронических эрозивных гастритов»; (14).

В классификации немецкого общества патологов «лимфоцитарный гастрит»; значится как особая патогенетическая форма гастрита, «на равных»; с аутоиммунным, бактериальным и рефлюкс-гастритом. Что до термина «эрозивный гастрит»;, то он изъят из немецкой и из Сиднейской классификаций. Наличие и особенности эрозий в этих классификациях указываются в диагнозе, но в качестве»суффикса»; (16,18). Тем не менее мы считаем возможным в этом разделе обсудитьсвязь гастрита и эрозий.

Узелковую слизистую оболочку при лимфоцитарном гастрите находят у 68% больных, при «неспецифическом гастрите»; в 16%, утолщенные складки в 38 и 2%соответственно (178).

Локализация лимфоцитарного гастрита также имеет отличия от гастрита «неспецифического»;. В 76% это - пангастрит, в 18% - фундальный и только в 6% - антральный. «Неспецифический»; гастрит в 91 % антральный, в 3% - фундальный и в 6% - тотальный (178).

На долю лимфоцитарных гастритов приходится около 4,5 % всех гастритов (179).

Этиология и патогенез этой «новой»; (178) формы гастрита неизвестны.

Можно предположить, что речь идет об иммунной реакции на местное воздействие каких то антигенов. Такими антигенами могли бы оказаться HP или пищевые ингредиенты. И действительно у 41% больных находили HP, однако значительнореже, чем у больных хроническим активным гастритом в контрольной группе, гдеHP выявлялись в 91 % (179). В тоже время серологические признаки инфицированияHP встречались настолько часто, что это дало основание считать HP тем антигеном, который ответственен за возникновение лимфоцитарного гастрита (179). Сэтим, правда, согласны не все исследователи (180). Следует отметить, что иммуно-морфологические изменения отличаются от тех, что наблюдаются при гастрите типа В: в нодулярно измененной слизистой оболочке снижено содержание IgM плазмо-цитов, но увеличено количество IgG и IgE клеток (178).

Инфильтрация эпителия при лимфоцитарном гастрите удивительно напоминает картины, которые постоянно наблюдаются в тонкой кишке больных целиакией(рис. 5.89). В связи с этим высказывалось даже предположение о том, что лимфоцитарный гастрит проявление целиакии (181). И действительно, лимфоцитарный гастрит был найден у 45% больных целиакией, что в 10 раз чаще, чем среди больныхвсеми формами хронического гастрита. Содержание МЭЛ в тонкой кишке было почти таким же, каки в желудке(47,2и46,5/100эпителиоцитов) (180,181). В тоже времямакроскопических признаков лимфоцитарного гастрита («вариолоформности»;слизистой оболочки) при целиакии нет (180).

Поверхностную локализацию лимфоцитов связывают с действием глютена. Не исключено, что глютен может пассивно абсорбироваться слизистой оболочкой желудка чувствительных к глютену больных, вызывать иммунную реакцию, выражением которой и является лимфоцитарный гастрит (181). Этому допущению не противоречит то обстоятельство, что слизистая оболочка желудка в отличии от слизистой оболочки тонкой кишки предназначена не для абсорбции,а для секреции слизи.Как известно, прямая кишка тоже секретирует слизь, но введение в нее глютена ведет к значительному увеличению числа МЭЛ (182).

Лимфоцитарный гастрит, как правило, сопровождается эрозиями слизистой оболочки желудка и на этом основании включен в группу хронических эрозивных гастритов.

R. Whitehead (1990) считает, что существует по меньшей мере 2 формы хронического эрозивного гастрита (14).

Одна имеет отношениек хеликобактерному гастриту В и сочетается с язвенной болезнью, возможно даже предшествует ей. Такой гастрит локализуется преимущественно в антральном отделе.

Можно допустить, что воспаление слизистой оболочки, снижая ее резистент

ность к различным повреждающим факторам, предрасполагает к развитию эрозий. Такие эрозии имеют вид поверхностных некрозов, инфицированных лейкоцитами(рис. 5.90).В окружности их - картина хронического активного гастрита. Подобные эрозии являются острыми.

Для второй формы хронического эрозивного гастрита характерно наличие хронических эрозий, дно которых образовано некротическими массами, фибриноидом, и тонким непостоянным слоем грануляционной ткани (рис. 5.91). В окружности их -гиперплазированные, удлиненные, извитые и ветвящиеся ямки, часто выстланныенезрелыми эпителиоцитами. В окружающей слизистой оболочке много МЭЛ. Мышечная пластинка или интактна или гиперплазирована.

Более того у 99% больных с хроническими эрозиями находят HP. Интенсивность обсеменения HP и активность гастрита при этом были значительно выше, чем убольных с хроническим хеликобактерным гастритом, но без эрозий. На этом основании высказано предположение о ведущей роли хеликобактерного гастрита в патогенезе хронических эрозий. Связано это с высокой цитотоксичностью микроорганизмов, которыевначалевызываютповерхностныемикроэрозии. Через разрушенный за счет этого слизистый барьер проникает HCL, она повреждает подлежащуюткань, которая к тому же в этих участках сравнительно слабо снабжается кровью.Эти топографические особенности на фоне выраженного гастрита затрудняют репаративную регенерацию и эрозия становится хронической (183).

Концепция о роли HP в патогенезе хронических эрозий позволяет понять и происхождение так называемого дистантного лейкоцитоза (38). Речь идет о постоянном выявлении нанекотором расстоянии отэрозий участков лейкоцитарнойинфильтра-ции собственной пластинки и эпителия. Есть все основания отнести их к очагам активного хеликобактерного гастрита, последующее изъявление их и обеспечивает рецидивирующий характер эрозий.

Суждения о патогенезе и морфогенезе эрозий затруднено тем, что эрозии, которые видит эндоскопист далеко не всегда обнаруживаются в гистологических препаратах. Мультицентрическое европейское исследование (184) показало, что дефекты поверхностного эпителия в биоптатах находят всего у 42% больных с эндоскопически диагностированными эрозиями. В большинстве биоптатов были видны лишьучастки острого воспаления, кишечной метаплазии, субэпителиальной гиперемии.

5.15. Псевдолимфома.

Псевдолимфомы характеризуются выраженной гиперплазией лимфоидной ткани, с инфильтрацией не только слизистой оболочки, как при всех видах хронического гастрита, но и подслизистой основы. Тем не менее их относят к хроническим гастри

там (1,158), используя как синоним термин лимфатический (лимфобластоидный) гастрит, предложенный еще в 30-е годы R. Schindler (1937) и G.H. Konjetzny (1938).

Обычно, псевдолимфомы сочетаются с язвенной болезнью, реже бывают самостоятельными.

Большинство псевдолимфом локализуется в типичном для хронического гастрита месте - в пилороантрапьном отделе, приемущественно на его малой кривизне.

При гастроскопии выявляют диффузную полипоидную гиперплазию складок, иногда слизистая оболочка имеет вид булыжной мостовой. Подобные измененияобычно видны в окружности язв желудка.

Слизистая оболочка обильно инфильтрированазрелыми малыми лимфоцитами, всегда с примесью плазматических клеток и макрофагов (рис. 5.92). Встречаются нередко и эозинофилы. Инфильтрат раздвигает железы и может проникать через мышечную пластинку в подслизистую основу (рис. 5.93). Реже инфильтраты встречаются в собственном мышечном слое (рис. 5.94).

Для псевдолимфом характерно наличие лимфатических узелков (фолликулов) с крупными светлыми (зародышевыми) центрами (рис. 5.95а). Расположены они, каки все фолликулы, в основном в базальной части слизистой оболочки, но из-за своихразмеров группы их могут занимать почти всю ее толщу. Нередки фолликулы и вподслизистой основе (рис. 5.956). Инфильтрат какбы раздвигает предсуществовав-шую сеть аргирофильных волокон, новообразования их не наблюдается (рис. 5.96).

Выделено 3 подтипа псевдолимфом желудка (186).

1. Изъязвления, окруженные обильным лимфоцитарным инфильтратом. По-видимому, эти картины следует расценить как реактивный процесс.

2. Узелковая лимфоидная гиперплазия. Изъязвления и послеязвенный фиброз вэтих случаях отсутствуют. Имеются крупные поверхностно расположенные лим-фатическиеаггрегаты деформирующие желудочные поля. У таких больных отмечают гипогаммаглобулинемию и лямблиоз.

3. Ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия. Этот подтип встречается редко и заметно отличается от двух предыдущих. По гистологическому строению различают, мономорфноклеточный, полиморфноклеточный и смешанный варианты(187).

Инфильтрат при мономорфно-клеточном варианте псевдолимфомы образован приемущественно зрелыми лимфоцитами, но всегда при этом имеется и примесьплазматических клеток и эозинофилов, так что «мономорфность»; здесь, в отличиеот «истинных»; лимфом не полная. Поэтому лучше говорить о «приемущественномономорфной псевдолимфоме»;.

При полиморфно-клеточном варианте наряду с лимфоцитами много плазматических клеток, эозинофилов, встречаются лимфобласты. При этом варианте отмечена более глубокая инфильтрация стенки желудка.

Таблица 5.5. Дифференциальная диагностика между злокачественными лимфомами и псевдолимфомами желудка (по 1).

Смешанный вариант характеризуется тем, что мономорфно-клеточные участки чередуются с полиморфно-клеточными.

Диагностировать псевдолимфому можно с помощью гастробиопсии, но заключение патоморфолога может быть при этом только предположительным из-за малых размеров биоптата.

Главное при биопсии - дифференциальная диагностика между псевдолимфомой и злокачественной лимфомой. При этом надо учитывать, что картина псевдолим-

Фомы в поверхностно отсеченном биоптате не исключает наличия лимфомы в более глубоких участках. К тому же лимфоидоклеточная инфильтрация может быть реакцией на злокачественную лимфому. Нельзя также исключить, что коль скоро лимфома происходит из предсуществуюших реактивных элементов, то те изменения,которые расцениваются как псевдолимфома могут оказаться ранней стадией опухоли (14), или «предопухолью“ (186). Высказывается даже предположение о том, чтотак называемая псевдолимфома - это лимфома, но низкой степени злокачественности (188). У становлено, что первичная В-клеточная лимфома желудка длительноевремя может оставаться местным процессом, лимфатические узлы при этом могутне вовлекаться, а отдаленные результаты хирургического лечения являются весьмаблагоприятными (189).

Некоторые критерии дифференциальной диагностики между псевдолимфомами и злокачественными лимфомами приведены в таблице 5.5.

При изучении биопсийного материала следует заподозритьлимфому при наличии плотной инфильтрации сохранившей свое строение слизистой оболочки без признаков изъязвления (14). Для лимфомы характерен феномен эпителиального тропизмаопухолевых клеток с формированием так называемых лимфоэпителиальных повреждений с прогрессирующей деструкцией эпителия (189). Эти картины легко отличить от активного гастрита, при котором эпителий разрушают лейкоциты, а нелимфоциты. В отличие от межэпителиальных лимфоцитов они не имеют характерного светлого ободка, образуют большие скопления, выпячивающиеся в просвет.

При псевдолимфомах нередко имеются повреждения поверхностного эпителия в видевыраженной дистрофии (рис. 5.97), некробиозаинекрозасформированиемэро-зий. Эти процессы, по-видимому, обусловлены нарушением микроциркуляции засчет обильной инфильтрации слизистой оболочки.Этим можно объяснить наличиеу многих больных длительно незаживающих эрозий.

Псевдолимфома может сочетаться с раком желудка (рис. 5.98). Допускают две возможности: первая - псевдолимфома представляет собой реакцию на рак и вторая -псевдолимфома стимулирует раз витие аденокарцином ы (190). Нельзя исключить, что длительное существование дефекта слизистой оболочки ведет к постоянной стимуляции пролиферативной активности эпителия, что создает определенныепредпосылки для малигнизации за счет нарушений репаративной регенерации, обусловленных измененной трофикой тканей (191).

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993

В работе приведены основные патологоанатомические критерии при установлении диагноза хронический эндометрит.

Частота хронического эндометрита (ХЭ) по данным различных авторов (1,2) колеблется от 10 до 65% . Наиболее высокой является чатота ХЭ у молодых женщин с первичным и вторичным бесплодием.Развитию ХЭ способствует широкое использование ВМС, рост числа абортов, эндоскопических (гистероcкопических) исследований(3,6,7,8,9). В морфологической диагностике ХЭ также есть сложные вопросы. Раньше считалось, что полость эндометрия стерильна благодаря слизистой пробке, которая разделяет нижний и верхний отделы полового тракта. Такую же защитную роль играет периодическое отторжение функционального слоя эндометрия во время менструации. Однако, в настоящее время установлено (1,4,5,7) присутствие во влагалище целых групп условно патогенных микроорганизмов (эшерихии, протей,микоплазмы, хламидии и др.) наряду с этим при ХЭ в эндометрии обнаружены микобактерии туберкулеза, микоплазмы, хламидии, некоторые вирусы (вирус простого герпеса, ЦМВ, вирус папилломы человека и др.) с соответствующими морфологическими изменениями эндометрия. В связи с этим, различают специфические и неспецифические эндометриты.

Нередко ХЭ в клинике протекает бессимптомно и обнаруживается только при микроскопическом исследовании биоптатов. При ХЭ поражается не только функциональный слой эндометрия, который отторгается во время менстуального цикла, но и не отторгающийся базальный слой эндометрия. Трудности диагностики хронического эндометрита для патологоанатома заключаются в том, что в слизистой оболочке матки и в норме обнаруживаются отдельные лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, нейтрофильные лейкоциты. Количество этих клеток в секреторной фазе, особенно в предменструальном периоде нарастает, особенно нейтрофилов. Указанные изменения некоторыми неопытными патологоанатомами оцениваются как острый эндометрит, поэтому для диагностики ХЭ исключительно важным является указание срока менструального цикла когда был взят материал для гистологического исследования. Самым оптимальным сроком для взятия материала считается 7-9-й день менструального цикла т.е. пролиферативная фаза цикла. Наличие лимфоцитарных инфильтратов вокруг желез, кровеносных сосудов, единичных моноцитов, макрофагов, плазматических клеток, обнаружение очагов фиброза в строме и в стенке спиральных артерий, преимущественно в базальном слое эндометрия позволяет диагностировать хронический эндометрит.

В редких случаях выявляются скопления лимфоцитов в виде лимфоидных фолликулов в других органах. ХЭ возникает чаще в репродуктивном возрасте и часто является причиной самопроизвольных выкидышей и привычного невынашивания беременности, следовательно своевременная диагностика и лечение хронического эндометрита является важной проблемой для клиники. Хроническое течение воспалительного процесса связываются с персистенций в эндометрий инфекционных агентов, а также с иммунным состоянием организма женщины. Склеротические изменения в эндометрий объясняется активацией фибробластов, продуцирующих коллаген и ГАК в очаге хронического воспаления, в свою очередь стимуляция фибробластов связана с фибронектином, выделяемым макрофагами в зоне воспаления.

Для выявления частоты и морфологических критериев хронического эндометрита нами, в одном из частных клиник города, изучены материалы диагностического выскабливания полости матки, нередком при гистероскопическом исследовании. В гинекологическом отделении клиники в последние 2 года исследованы соскобы от 622 женщин.

Материалы соскоба после стандартных методов фиксации и проводки окрашивались гематоксилин-эозином, по Ван Гизону, для выявления плазматических клеток по методу Браше.

Материалы из клиники был направлен с диагнозом: бесплодие (208) , гиперплазия эндометрия(56) полипоз эндометрия (135) , и хронический эндометрит(27) и другие заболевания.

Первичный ХЭ обнаружен в 78 случаях, что составляет 12,5% всех исследований нередко ХЭ сочетался с гиперпластичекими процессами в эндометрии (простая или сложная гиперплазия эндометрия), в 28 случаях, полипозом эндометрия 16 случаев, в 6 случаях отмечался сочетание хронического эндометрита с сложной гиперплазией и полипозом эндометрия.

К критериям установления диагноза ХЭ относили наличие лимфоцитарных инфильтратов в нижних отделах функционального слоя и в базальном слое эндометрия(рис. 1). В отдельных случаях очаговые лимфоцитарные инфильтраты образуют так называемые « лимфоидные фолликулы» (рис.2).Среди клеточных инфильтратов обнаруживались единичных макрофаги и плазматические клетки, последние четко выявляются при окраске по Браше, в цитоплазме этих клеток много белка (РНК) , ядро клеток оттеснено к периферии. Следует заметить, что плазматические клетки не являются маркером хронического эндометрита, как считают многие исследователи, в нашем материале преобладали лимфоцитарные инфильтраты, а плазматические клетки обнаруживались в единичных случаях. Важным является наличие лимфоидных фолликулов в базальном слое эндометрия, так как они свидетельствует об аутоиммунных нарушениях в организме женщин, что важно для выяснения патогенеза хронического эндометрита в клинике. По нашему мнению, морфологическим маркером хронического эндометрита наряду с лимфоцитарными инфильтратами является фиброз и склерозов строме эндометрия за счет пролиферации фибробластов, склеротические изменения спиральных артерий, которые, безусловно, свидетельствует о хронизации процесса, при этом при окраске по Ван Гизану в строме эндометрия и вокруг сосудов появляются тонкие соединительнотканные волокна, окрашенные в красный цвет(рис.3,4).

При обострении ХЭ появляются очаговые или диффузные инфильтраты из лейкоцитов, выраженная гиперемия и отек эндометрия

Таким образом, при исследовании материала диагностического выскабливания полости матки (соскоба) патологоанатомы должны четко выявлять гистологические проявления хронического эндометрита. В нашем материале морфологические изменения эндометрия соответствовали хроническому неспецифическому лимфоцитарному эндометриту.

При обнаружении очаговых скоплений лимфоцитов по типу « лимфоидных фолликулов» следует трактовать как хронический эндометрит с аутоиммунным компонентом, что важно для клиники.

Повторные исследования материала с диагнозом хронический эндометрит после окончания курса лечения позволяет судить об эффективности проведенного лечения. Нормализация морфологической характеристики эндометрия (отсутствие лимфоцитарных инфильтратов, макрофагов, плазматических клеток, фиброза и отека стромы) позволяет судить о восстановлении функциональной активности эндометрия и является критерием эффективности лечения.

Для углубленного изучения механизмов развития хронического эндометрия следует использовать, наряду с рутинными гистологическими методами исследования, современные иммуногистохимические методы исследования эндометрия (определения фактора пролиферации -К і -67 ; рецепторов к эстерогенам и прогестерону, фенотипическому характеристику лейкоцитов эндометрия и др.), что возможно при организации иммуногистохимических лабораторий в лечебных учреждениях.

Литература

1. Бодяжина В.И Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов.- м.,1978

2. Сметник В.П., Тумилович Л.г. Неоперативная гинекология. – 2-е изд.-СПБ., 1995-кн.2.-с 46-52

3. Коваленко В.Л и др Характеристика эпителия и внеклеточного матрикса эндометрия при невынащивании беременности ранних сроков, ассоциированном с хроническим эндометритом Арх.пат,2000,№3, с 40-43

4. Демидова Е.М Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика) Автореф.дис… д-ра мед наук.- М.,1993

5 . Бессмертная В.С и др Морфологические и иммуногистохимические особенности эндометрия у женщин первичным и вторичным бесплодием Архив патологии, 2008,№4,с 31-34

6 . Кузнецова А.В Хронический эндометрит Архив патологии, 2000,№3, с 48-52

7. Мамедалиева Н.М и др. Комплексное исследование эндометрия у женщин,с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Акушерство, гинекология и перинатология 2007,№2,с 48-52

8. Сухих Г.Т, Шуршалина А.В, Верясов Иммуноморфологические особенности эндометрия у женщин с хроническим эндометритом В.Н Бюлл.экспер и биол.,2006,№1,113-115

9. Salamonsen L.A., Zhang J., Brasted M. // j. Reprod. Immunol/ 2002. Vol.52, N2.P. 95-108

Созылмалы эндометритті анықтаудың морфологиялық критерийлері

Ахметов Ж.Б

ҚазҰМУ, патологиялық анатомия кафедрасы

Түйін Созылмалы эндометрит (СЭ) әйелдердің қабынулық үрдістерінің ішінде маңызды рөл атқарады СЭ бедеулікке алып келуші факторлардың бірі болып саналады. Соған қарамастан оның морфологиялық критерийлері әлі толық анықталмаған.

Біздер клиникада тексерілген әйелдердің 622 қырындысынан 78 жағдайды созылмалы эндометритке тән өзгерістерді таптық , бұл жалпы материалдың 12,5% құрайды. СЭ диагнозын анықтауда төмендегі морфологиялық критерийлер есепке алынды: эндометрий функционалдық қабатының төменгі жағындағы және базалды қабаттардағы лимфоцитарлық сіңбелер немесе лимфоидтық фолликулалар; аз мөлшердегі макрофаг, плазмалық жасушалар; эндометрийдің базалдық қабатындағы және спиралдық артериялардағы склероз.

Morphological criteria of the diagnosis of chronic endometritis.
Akhmetov J.B.

Department of Pathology of the Kazakh National Medical University.
Abstract Ordinaly chronic endometritis is asymptomatic and discovered during histological examination. For the diagnosis of chronic endometritis is important to indicate the day of taking the material, and the optimal time is 7-9 day of the menstrual cycle. The criteria for the diagnosis of chronic endometritis are lymphoid infiltration in the lower part of the functional and basal layers of the endometrium. Among cell infiltrates it is possible found isolated macrophages and plasma cells. For the diagnosis of chronic endometritis important signs are the fibrosis of the stroma of endometrium and sclerosis of the wall of spiral vessels. According to our data the frequency of chronic endomtrita is 12.5%.

Ахметов Ж.Б

Кафедра патологической анатомии КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова

Что такое воспалительные инфильтраты вокруг придатков кожи, сосудов из лимфоцитов, гистиоцитов. и получил лучший ответ

Ответ от
Это проявление воспалительной реакции в ткани (откуда брали биопсию). К придаткам кожи относятся потовые и сальные железы, волосы, ногти. Вокруг них собрались клетки, выполняющие защитную функцию (лимфоциты и гистиоциты). Скопление этих клеток и называется в данном случае инфильтратом.

Ответ от 2 ответа [гуру]

Привет! Вот подборка тем с ответами на Ваш вопрос: Что такое воспалительные инфильтраты вокруг придатков кожи, сосудов из лимфоцитов, гистиоцитов.

Ответ от Леший Черт [активный]
Грубо говоря это уплотнения воспалительные

Ответ от Злой Гусь(?° ?? ?°) [гуру]
Инфильтраты, возникающие в коже, следует анализировать с точки зрения как клеточного состава, так и расположения по отношению к эпидермису, дерме, подкожной жировой клетчатки, сосудам и придаткам кожи. Наибольшее значение в гистопатологии кожи имеют лимфоцитарные инфильтраты, грануломатозные реакции и, в меньшей степени, инфильтраты, состоящие преимущественно из полиморфноядерных лейкоцитов.
Лимфоцитарные инфильтраты участвуют в формировании воспалительных и пролиферативных заболеваний кожи, причем последние могут быть доброкачественными и злокачественными. Лимфоцитарные инфильтраты могут располагаться периваскулярно, диффузно или очагами. Они могут локализоваться в области поверхностного сосудистого сплетения, в ретикулярном слое дермы или занимать всю дермальную часть кожи. При поверхностной локализации этих инфильтратов большое значение могут иметь изменения в эпидермисе; в частности: ограниченный паракератоз наблюдается при фигурных эритемах; выраженный акантоз часто сопровождает реакции на укусы насекомых; эпидермотропизм встречается при кожных Т-клеточных лимфомах.
Поверхностный лимфоцитарный инфильтрат может располагаться в дермальных сосочках и вокруг поверхностного сосудистого сплетения, эпидермис в этом случае существенно не изменяется. Именно эта гистопатологическая картина, как правило, диагностируется как хроническое воспаление.
В некоторых случаях преимущественно лимфоцитарный инфильтрат развивается в зоне базальной мембраны и характеризуется ее разрушением. При так называемом «лихеноидном» расположении инфильтрата происходит исчезновение пограничной зоны между эпидермисом и дермой за счет разрушения базального слоя эпидермиса. Отростки эпидермиса в этом случае нередко приобретают внешний вид зубцов пилы. Этот тип расположения инфильтрата является характерным гистопатологическим признаком красного плоского лишая.
Периваскулярный инфильтрат, сочетающийся с отложением муцина вне зоны инфильтрата, характерен для лимфоцитарной инфильтрации, ретикулярного эритематозного муциноза, красной волчанки и дерматомиозита.
Лимфоцитарный инфильтрат, распространяющийся по всей дерме и имеющий очаговые скопления гистоцитарных клеток, что придает им вид лимфоидных фолликулов, характерен для лимфоцитомы. Наличие фагоцитированных гистиоцитами полихромных тел, митозов в центре инфильтратов и примесь эозинофилов, а также зоны нормального коллагена между инфильтратом и эпидермисом являются характерными дополнительными симптомами лимфоцитомы.
Лимфоцитарные инфильтраты без образования фолликулов, не проникающие в сосочковый слой дермы и эпидермис, также характерны для доброкачественных лимфоидных гиперплазий, хотя дифференциальная диагностика с лимфомами бывает трудна. Для доброкачественных инфильтратов также характерен клеточный полиморфизм с наличием гистиоцитов, эозинофилов и плазматических клеток.
Очаговые скопления лимфоцитов с примесью плазматических клеток и эозинофилов характерны для ангиолимфоидной гиперплазии.
Распространение лимфоидного инфильтрата в гиподерму нередко является симптомом злокачественной лимфомы; развитие в инфильтрате лимфоидных фолликулов - признак лимфоцитомы или центроцитической либо центробластной лимфомы.
Цитологическое исследование должно включать тщательный анализ мономорфности или полиморфности инфильтрата. Лимфоцитарные реакции могут быть весьма гетерогенными на одни и те же патологические воздействия. Так, например, реакции на укусы насекомых могут характеризоваться только периваскулярным лимфоцитарным инфильтратом, нередко сочетающимся с акантозом. В процесс может вовлекаться жировая ткань, а примесь эозинофилов часто является единственным признаком доброкачественного процесса. Длительно существующие реакции на укусы насекомых могут характеризоваться выраженным клеточным полиморфизмом и образова

Ответ от Борис-животное [гуру]
У кожи нет "придатков", сосуды не состоят из лимфоцитов.. что за чушь.

Ответ от ,..., [гуру]

Ответ от Владимир Климов [гуру]
Всего лишь "гистологическое исследование материала... Без клиники не инфомативно- наиболее вероятно "просто синяк"...

Ответ от Мандарина [активный]
Воспаление, которое проявляется скоплением определенных клеток в одном месте в большом кол-ве. Они ограничивают очаг микробов от здоровых тканей.

Ответ от Андрей филоненко [гуру]
воспаление-реакция тканей, выполняющих защитную функцию кожи

Ответ от RB Yes [гуру]
с этим можо жить

Ответ от Дафна Грегор [активный]
Лейкоциты всегда появляются в большом кол-ве там, где есть воспаление

Ответ от Vi Tkachenko [гуру]
Здесь - гистологическое описание. Имеется опечатка, надо "с подлежащими мягкими тканями", а не мелкими тканями. Может регистратор или лаборант с ошибкой напечатали.
Констатируется кровоизлияние и очаговая инфильтрация из лимфоцитов, гистиоцитов. Эта инфильтрация может быть как признак хронического воспаления в исследуемом участке кожи, а может быть - как реакция на кровоизлияние.
Так или иначе, гистолог не удосужился написать заключение. Может затруднился с заключением, а может не посчитал нужным.

Ответ от Дмитрий Габов [новичек]
все нормально!!!

Ответ от Maili [эксперт]
Воспаление

Ответ от 2 ответа [гуру]

Привет! Вот еще темы с похожими вопросами.

Инфильтраты , возникающие в коже, следует анализировать с точки зрения как клеточного состава, так и расположения по отношению к эпидермису, дерме, сосудам и придаткам кожи. Наибольшее значение в гистопатологии кожи имеют лимфоцитарные инфильтраты, грануломатозные реакции и, в меньшей степени, инфильтраты, состоящие преимущественно из полиморфноядерных лейкоцитов.

Лимфоцитарные инфильтраты участвуют в формировании воспалительных и пролиферативных заболеваний кожи, причем последние могут быть доброкачественными и злокачественными. Лимфоцитарные инфильтраты могут располагаться периваскулярно, диффузно или очагами. Они могут локализоваться в области поверхностного сосудистого сплетения, в ретикулярном слое дермы или занимать всю дермальную часть кожи. При поверхностной локализации этих инфильтратов большое значение могут иметь изменения в эпидермисе; в частности: ограниченный паракератоз наблюдается при фигурных эритемах; выраженный акантоз часто сопровождает реакции на укусы насекомых; эпидермотропизм встречается при кожных Т-клеточных лимфомах.

Поверхностный лимфоцитарный инфильтрат может располагаться в дермальных сосочках и вокруг поверхностного сосудистого сплетения, эпидермис в этом случае существенно не изменяется. Именно эта гистопатологическая картина, как правило, диагностируется как хроническое воспаление.

В некоторых случаях преимущественно лимфоцитарный инфильтрат развивается в зоне базальной мембраны и характеризуется ее разрушением. При так называемом "лихеноидном" расположении инфильтрата происходит исчезновение пограничной зоны между эпидермисом и дермой за счет разрушения базального слоя эпидермиса. Отростки эпидермиса в этом случае нередко приобретают внешний вид зубцов пилы. Этот тип расположения инфильтрата является характерным гистопатологическим признаком красного плоского лишая.

Периваскулярный инфильтрат, сочетающийся с отложением муцина вне зоны инфильтрата, характерен для лимфоцитарной инфильтрации, ретикулярного эритематозного муциноза, и дерматомиозита.

Лимфоцитарный инфильтрат , распространяющийся по всей дерме и имеющий очаговые скопления гистоцитарных клеток, что придает им вид лимфоидных фолликулов, характерен для лимфоцитомы. Наличие фагоцитированных гистиоцитами полихромных тел, митозов в центре инфильтратов и примесь эозинофилов, а также зоны нормального коллагена между инфильтратом и эпидермисом являются характерными дополнительными симптомами лимфоцитомы.

Лимфоцитарные инфильтраты без образования фолликулов, не проникающие в сосочковый слой дермы и эпидермис, также характерны для доброкачественных лимфоидных гиперплазий, хотя дифференциальная диагностика с лимфомами бывает трудна. Для доброкачественных инфильтратов также характерен клеточный полиморфизм с наличием гистиоцитов, эозинофилов и плазматических клеток.

Очаговые скопления лимфоцитов с примесью плазматических клеток и эозинофилов характерны для ангиолимфоидной гиперплазии.

Распространение лимфоидного инфильтрата в гиподерму нередко является симптомом злокачественной лимфомы; развитие в инфильтрате лимфоидных фолликулов - признак лимфоцитомы или центроцитической либо центробластной лимфомы.

Цитологическое исследование должно включать тщательный анализ мономорфности или полиморфности инфильтрата. Лимфоцитарные реакции могут быть весьма гетерогенными на одни и те же патологические воздействия. Так, например, реакции на укусы насекомых могут характеризоваться только периваскулярным лимфоцитарным инфильтратом, нередко сочетающимся с акантозом. В процесс может вовлекаться жировая ткань, а примесь эозинофилов часто является единственным признаком доброкачественного процесса. Длительно существующие реакции на укусы насекомых могут характеризоваться выраженным клеточным полиморфизмом и образованием лимфоидных фолликулов.

Наибольшие трудности представляет гистологическая диагностика лимфом кожи низкой степени злокачественности. В течение длительного периода времени явные признаки злокачественности лимфоидного инфильтрата в этих случаях отсутствуют. Лишь при тщательном изучении морфологических особенностей клеток обращает на себя внимание наличие клеток лимфоидного типа с признаками плазматизации и ядрами разной величины, формы и степени выраженности базофилии. Косвенным признаком лимфом кожи является распространение лимфоцитов цепочками вдоль коллагеновых волокон ("Indian filing of cells"). Учитывая, что лимфоциты являются гетерогенной популяцией клеток, их анализ должен включать не только цитоморфологию и распространенность, но и оценку гистохимических свойств и иммунологических маркеров. Анализ лимфоидных клеток с помощью моноклональных антител (иммунофенотипирование) и определение их клоновости является важным диагностическим аспектом современной дерматопатологии.

Гранулематозные реакции, нередко развивающиеся в коже, локализуются преимущественно в ее ретикулярном слое. Эти реакции могут, однако, распространяться в гиподерму или в сосочковый слой дермы. В последнем случае возможны изменения эпидермиса в виде акантоза или псевдокарциноматозной гиперплазии. Иногда в эпидермисе развивается воспалительный процесс с возникновением интраэпидермальных нейтрофильных абцессов и выраженного гиперкератоза (бромодерма, бластомикоз, кожи, актиномикоз).

Гранулематозные реакции (гранулемы) представляют собой очаги хронического пролиферативного воспаления, характеризующегося полиморфным инфильтратом, в составе которого, помимо лимфоцитов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, плазматических клеток, содержатся гистиоциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Гистиоциты (макрофаги) на определенном этапе проявляются при всех воспалительных процессах, однако под гранулемами следует понимать их пролиферацию или очаговые скопления. Эти клетки имеют костномозговое происхождение, в периферической крови представлены моноцитами. При трансформации моноцитов в активно фагоцитирующие гистиоциты (макрофаги) их ядра увеличиваются в размере, удлиняются, становятся светлыми, в них хорошо прокрашивается ядерная мембрана. Ядра гистиоцитов или макрофагов часто неотличимы от ядер фибробластов. При гранулемах гистиоциты могут образовывать скопления, по внешнему виду напоминающие эпителий, и их называют эпителиоидные клетки. Гистологическую картину гранулем дополняет развитие многоядерных гигантских клеток. Характерным признаком гранулем является также изменение сосудов и повреждение фиброзных структур соединительной ткани. Гранулемы почти всегда приводят к разрушению подлежащей ткани, особенно эластических волокон, что приводит к стойким необратимым процессам типа атрофии, фиброза, формированию рубцов. Этим явлениям предшествует некробиоз, фибриноидный или казеозный некроз, разжижение ткани или формирование абсцессов. Возможно также постепенное замещение гранулемы гистиоцитарным инфильтратом и фиброзом без предварительного разрушения ткани.

Гранулемы в коже чаще всего развиваются как замедленного типа (аллергическая гранулема), либо как реакция в ответ на появление в коже инородных субстанций (гранулема инородных тел).

Причинами развития аллергических гранулем могут быть некоторые инфекции (туберкулезные или лепрозные микобактерии, бледная трепонема, лейшмании, возбудители глубоких микозов) или инородные субстанции (бериллий, цирконий, компоненты веществ, используемых при татуировке).

Аллергические гранулемы при инфекционных заболеваниях называют инфекционными гранулемами. Они характеризуются скоплением эпидермальных клеток, окруженных лимфоцитами. Иногда эпителиоидных клеток бывает много и гистологическая картина может напоминать саркоидоз. Особенностью инфекционных гранулем является появление многоядерных гигантских клеток типа Пирогова - Лангханса, характерным признаком которых является периферическое расположение ядер, напоминающее лошадиную подкову. В инфильтрате также могут встречаться гигантские клетки инородных тел. В центре инфекционных гранулем могут возникать казеозный некроз или нагноение.

Гранулемы инородных тел возникают либо вследствие попадания в кожу субстанций извне (масла, порошки, хирургический шовный материал, занозы, кровососущий аппарат насекомых и т. п.), либо инородных веществ в самой коже. Они наблюдаются вокруг разрушенных эпителиальных кист, опухолей, отложений кальция, уратов и т. п. Эти гранулемы характеризуются хаотичным расположением гистиоцитов, макрофагов, гигантских многоядерных клеток инородного тела в смеси с другими клетками воспалительного инфильтрата. В них, однако, практически отсутствуют эпителиоидные клетки. Особенностью гигантских клеток инородных тел является хаотичное расположение ядер.

В коже могут также развиваться идиопатические гранулемы, которые весьма разнообразны.

Палисадные гранулемы - участки некробиоза, радиально окруженные гистиоцитами. Они отмечаются при кольцевидной гранулеме, липоидном некробиозе, ревматоидных узелках, околосуставных узловатостях при сифилисе. Палисадные гранулемы следует отличать от гранулем, сопровождающихся развитием центрального некроза самой гранулематозной ткани (например, фибриноидный некроз саркоидных гранулем; казеозный некроз при туберкулезе, некроз микотических гранулем).

Саркоидные гранулемы. В типичных случаях характеризуются четко ограниченными узелками, состоящими из эпителиоидных клеток, клеток Лангханса и небольшого количества лимфоцитов. В крупных инфильтратах может возникать фибриноидный некроз в центре, приводящий к разрушению эластических волокон; заживление в этих случаях происходит с образованием рубцов. Кремний, цирконий, бериллий и другие инородные субстанции, попадающие в кожу при различных обстоятельствах, могут быть причиной гранулем, неотличимых от (саркоидные реакции).

Специфические формы гранулематозных реакций возникают в тех случаях, когда клеточный инфильтрат почти полностью представлен гистиоцитами с пенистой или гранулярной цитоплазмой. Особенностью этих клеток является выраженная способность накапливать фагоцитируемый материал. При ксантоме, ксантогранулеме, гистиоцитоме и лепроматозной лепре в воспалительном инфильтрате преобладают липофаги и гигантские пенистые клетки Тутона. Эти гранулемы либо располагаются диффузно в дерме (при ксантоматозе), либо образуют скопления, похожие на опухоль, что характерно для ксантом при гиперлипемии или ксантоматозе.

Совершенно иную гистологическую картину имеет состояние с признаками гранулемы и выраженным эпидермотропизмом гистиоцитов, наблюдаемыми при гистиоцитозе X или гистиоцитозе из клеток Лангерганса. В зависимости от стадии и клинического типа болезни, инфильтрат состоит преимущественно из гистиоцитов или он смешан с эозинофильными лейкоцитами. Общим морфологическим признаком является вовлечение в патологический процесс эпидермиса, в который мигрируют гистиоциты и мононуклеарные клетки. Вследствие этого в эпидермисе возникают самые разнообразные морфологические реакции: акантоз, паракератоз, спонгиотические везикулы, субэпидермальные полости. Идентичность клеток гистиоцитоза Х клеткам Лангерганса объясняет эпидермотропизм инфильтрата при этом синдроме.

Иногда гранулемы очень трудно классифицировать только на основании гистологического исследования, так как их причинами могут быть самые различные патологические процессы, например, васкулиты или заболевания иммунной системы.