Реабилитационный потенциал. Способ определения реабилитационного потенциала

Клинической (нозологической) формы основного заболевания;

Клинической (нозологической) формы сопутствующего заболевания;

Стадии нозологического процесса;

Характера течения заболевания;

Вида нарушения функций организма;

Степени функциональных нарушений;

Клинического прогноза;

Реабилитационного потенциала;

Реабилитационного прогноза.

Глава 2
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ, РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА И РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОГНОЗА

Проблема реабилитации инвалидов в целях создания для них равных возможностей в различных сферах их жизнедеятельности занимает основное место в государственной социальной политике в отношении инвалидов в нашей стране. Эта политика строится в соответствии с международными правовыми документами. К ним относятся принятые Генеральной ассамблеей ООН «Декларация о правах инвалидов» и «Стандартные правила обеспечения равных возможностей развития инвалидов», Конвенция МОТ «О профессиональной реабилитации инвалидов», «Всемирная программа действий в отношении инвалидов» и ряд других документов.

В Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» было введено понятие реабилитации инвалидов как системы медицинских, психологических, педагогических и социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья. Согласно этому закону, реабилитация инвалидов трактуется как «система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество».

В основу концепции реабилитации положена идея цельности в восприятии больного человека, комплексного, всестороннего подхода к инвалиду, поэтому реабилитационные усилия направляются одновременно и на организм, и на личность, и на социум.

Основные направления реабилитации инвалидов включают в себя:

– восстановительные медицинские мероприятия;

– профессиональную ориентацию, обучение и образование, содействие в трудоустройстве, производственную адаптацию;

– социально-средовую, социально-педагогическую, социальнопсихологическую и социокультурную реабилитацию, социально-бытовую адаптацию;

– физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт.

Конечным результатом реабилитации является, как известно, относительно независимая жизнедеятельность человека с ограниченными возможностями, что служит показателем реинтеграции его в общество.

Конечным результатом реабилитации является восстановленная деятельность на уровне и в масштабах, соответствующих потенциальным способностям (реабилитационному потенциалу) человека в условиях ограниченных возможностей.

Реабилитационный потенциал – комплекс биологических и психофизических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности .

Прогностические характеристики реабилитационного потенциала:

– высокий реабилитационный потенциал – полное восстановление здоровья, всех обычных для индивида видов жизнедеятельности, трудоспособности и социального положения (полная реабилитация);

– удовлетворительный реабилитационный потенциал – неполное выздоровление с остаточными проявлениями в виде умеренно выраженного нарушения функций, выполнение основных видов деятельности с трудом, в ограниченном объеме, частичное снижение трудоспособности, потребность в социальной поддержке;

– низкий реабилитационный потенциал – медленно прогрессирующее течение хронического заболевания, выраженное нарушение функций, значительное ограничение в выполнении большинства видов деятельности, выраженное снижение трудоспособности, потребность в постоянной социальной поддержке;

– отсутствие реабилитационного потенциала – прогрессирующее течение заболевания, резко выраженное нарушение функций, невозможность компенсации или самостоятельного выполнения основных видов деятельности, стойкая или полная утрата трудоспособности, потребность в постоянном уходе и постоянной материальной помощи.

В отличие от клинического прогноза, оценка реабилитационного потенциала, как диагностическая система, отражает не только состояние объекта диагностики, но и прогноз динамики реализации способностей человека, находящегося в условиях «стесненной свободы действий» .

Одним из возможных путей количественной оценки (силы) реабилитационного потенциала может быть квантификация его по ожидаемому исходу реабилитации (реабилитационному прогнозу).

Реабилитационный прогноз, как предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала и как предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество, расценивают как:

– благоприятный – при относительности полного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности и полной социальной интеграции инвалида;

– относительно благоприятный – при возможности частичного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности, при уменьшении степени их ограничений и переходу к частичной социальной поддержке;

– сомнительный (неопределенный) – неясный прогноз;

– неблагоприятный – при невозможности восстановления или компенсации нарушенных ограничений жизнедеятельности, каких-либо существенных положительных изменений в личностном, социальном и социально-средовом статусе .

Существенную роль в проведении реабилитационных мероприятий играет психическое состояние больного. Нарушение психических функций (памяти, внимания, мышления, нарушения эмоционально-волевой сферы) вызывает развитие нервно-психических расстройств, неблагоприятную установку на возможность социальной адаптации и на трудовую деятельность.

Эмоционально-волевой компонент реабилитационного потенциала (РП) определяет энергию реабилитанта в достижении целей и задач реабилитации. Своеобразие эмоционального фона, характер преобладающих эмоциональных реакций, оценок отношений, динамика протекающих эмоциональных процессов определенным образом детерминируют адекватность активности больного в плане достижения целей реабилитации.

Так, высокая тревожность, амбивалентность эмоциональных реакций, склонность к накоплению аффекта или эмоциональная холодность, невыразительная эмоциональная окрашенность системы личностных ценностей затрудняют возможность целенаправленной реабилитационной активности больного.

Адекватность и устойчивость эмоциональной сферы оценивают как эмоциональную устойчивость, характеризующуюся высоким РП. Незначительные нарушения (легкая эмоциональная лабильность) могут иметь эпизодический характер и быть спровоцированы повышенной или длительной нагрузкой, возникновением стрессовых ситуаций и т. п.

Умеренные эмоционально-волевые нарушения оценивают как эмоциональную лабильность, характеризующуюся средним РП.

Выраженные эмоционально-волевые нарушения, дезорганизующие деятельность или делающие невозможным включение больного в деятельность, оценивают как выраженную эмоциональную неустойчивость с преобладанием либо депрессивного, либо эйфоричного фона, характеризующуюся низким РП.

Незначительные нарушения психических процессов (памяти, внимания и мышления) существенно не влияют на реабилитационный потенциал.

Глава 3
СТАТИСТИКА ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Общее число впервые признанных инвалидами по РФ в 2006 г. составило 1 млн 474 тыс. Число инвалидов трудоспособного возраста – 544 831 человек (37 %).

Анализ динамики первичной инвалидности по классам болезней показал, что число инвалидов в 2005 г. увеличилось почти по всем формам болезней .

Общее число всех впервые признанных инвалидами с болезнями системы кровообращения за 2006 г. составило 51,2 % всех впервые признанных инвалидами (754 673 человек). Жители сельских поселений составили 24 % всех впервые признанных инвалидов в этой группе.

Болезни органов кровообращения занимают 1-е ранговое место среди впервые признанных инвалидами в 2006 г. .

В этой группе преобладали ИБС – 305 697 человек, обуславливая 40,5 %, при уровне на 10 тыс. населения 33,9 и болезни, характеризующейся повышенным кровяным давлением – 118 929 человек, с удельным весом – 15,1 % всех впервые признанных инвалидами с болезнями системы кровообращения.

В табл. 1 приведены результаты первичных освидетельствований граждан по РФ в 2006 г., страдающих ИБС и артериальной гипертензией.

Как видно из представленной табл. 1, инвалидыIиIIгрупп составляют более 58 %. Среди инвалидов преобладают больные старших возрастов.

Сходная ситуация отмечена и в Санкт-Петербурге: в 2006 г. впервые признаны инвалидами 59 881 человек; интенсивный показатель первичного выхода на инвалидность составил 154,2 на 10 тыс. взрослого населения.

В трудоспособном возрасте впервые признаны инвалидами 6036 человек (15,0 %): интенсивный показатель на 10 тыс. населения составил 21,7 %. В структуре впервые признанных инвалидами среди всех контингентов инвалидыIиIIгрупп составляли 59,3 %.

Первое место среди нозологических форм занимают инвалиды с болезнями органов кровообращения (67,3 %). Интенсивный показатель, уровень инвалидности по болезням системы кровообращения составляет 103,8 на 10 тыс. населения.

Ежегодно впервые признают инвалидами от сердечно-сосудистых заболеваний 40 – 42 тыс. больных: в 2006 г. – 40 316 человек. Среди них инвалидыIиIIгрупп составляют 79,8 % (табл. 2).

Как видно из табл. 2, инвалидов с ишемической болезнью сердца было 14 973 (37,1 % всех болезней кровообращения) и с повышенным артериальным давлением – 4157 (10 %).

В трудоспособном возрасте болезни системы кровообращения по Санкт-Петербургу в 2006 г. составляют 35,7 % всей инвалидности. Интенсивный показатель их на 10 тыс. населения в трудоспособном возрасте составляет 21,7.

Таблица 1

Распределение впервые признанных инвалидами по формам болезней, возрасту и группам инвалидности в РФ в 2006 г.

Таблица 2

Распределение впервые признанных инвалидами по формам болезней, возрасту и группам инвалидности в Санкт Петербурге в 2006 г.

Как показывает анализ результатов переосвидетельствования в 2006 г., в Санкт-Петербурге в структуре инвалидности первое место занимают болезни кровообращения – 32,3 %.

Из числа переосвидетельствованных граждан в Санкт-Петербурге в 2006 г. инвалидность установлена бессрочно в 29,8 %, трудоспособными признаны 1,7 %. Подтверждена прежняя группа инвалидности в 79,4 %.

Из приведенных статистических данных следует, что на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится более половины случаев инвалидности и 55 % смертности.

Глава 4
ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

4.1. Особенности медико-социальной экспертизы при артериальной гипертензии

4.1.1. Клинико-функциональные показатели больных артериальной гипертензией

Одним из ведущих заболеваний среди патологии системы кровообращения является артериальная гипертензия.

Распространенность АГ (АД > 140/90 мм рт. ст.) среди мужчин составляет 39,2 %, среди женщин – 41,1 %. При этом до 40 лет АГ чаще у мужчин, после 50 – у женщин .

Сходные данные приводит Ф. Т. Агеев [и др.] (2004): распространенность АГ среди населения европейской части РФ – 39,7 %;

контроль АД достигается лишь у 17,5 % женщин и у 5,7 % мужчин. В 2005 г. в РФ больные АГ составили 8,9 % всех впервые признанных инвалидами. Среди них 67,7 % признаны инвалидами II группы.

В трудоспособном возрасте в 2006 г. в Санкт-Петербурге среди впервые признанных инвалидами больные с гипертонической болезнью составляли 12,7 %, интенсивный показатель – 2,8. В 49,3 % случаев установлена II группа инвалидности.

Артериальная гипертензия – повышение артериального давления систолического (САД) более 140 мм рт. ст. и/или ДАД более 90 мм рт. ст. у лиц, не получающих антигипертензивную терапию.

Эссенциальная артериальная гипертензия – хронически протекающее заболевание, обусловленное нарушением деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД, основным проявлением которого является артериальная гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ).

Факторы, позволяющие заподозрить симптоматическую АГ :

Начало в возрасте < 20 лет.

АД > 180/110 мм рт. ст.

Ретинопатия высокой степени.

Уровень креатинина сыворотки крови > 132 мкмоль/л.

Неэффективность комплексной патогенетической терапии.

Классификация АГ по уровню АД представлена в табл. 3.

Таблица 3

Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления

Примечание. САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление.

Характер и тенденции АГ позволяют определить суточное мониторирование АД. Нормативы границ средних величин АД по данным суточного мониторирования представлены в табл. 4.

Таблица 4

Нормативы границ средних величин артериального давления по данным суточного мониторирования

Нормативы нижних границ средних величин АД по данным суточного мониторирования представлены в табл. 5.

Таблица 5

Нижние границы нормы артериального давления при суточном мониторировании

Типы суточных кривых в зависимости от суточного индекса САД :

Нормальное снижение АД ночью (dipper) – на 10 – 20 %;

Недостаточное снижение АД ночью (non-dipper) – меньше 10 %;

Ночное преобладание АД (night peаker) – меньше 0;

Чрезмерное снижение АД ночью (over-dipper) – больше 20 %. Имеющиеся типы «non-dipper», «night peаker» могут отражать высокое периферическое сопротивление, гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), синдром апноэ (бессимптомное нарушение дыхания во сне). Эти типы также встречаются при систолической гипертензии у пожилых людей, при вторичной АГ. Они опасны кардиальными и церебральными осложнениями. При чрезмерном снижении АД ночью (что может быть следствием применения пролонгированных антигипертензивных препаратов) часто возникают ишемические осложнения .

Оценивают выраженность артериальной гипертензии, возможность осложнений, определение «нагрузки давлением», которое включает индекс времени гипертензии, индекс измерений и индекс площади гипертензии.

Индекс времени гипертензии – процент времени повышенного АД (норма 25 %). Диагноз стабильной АГ правомочен при 50 % времени повышения АД. При тяжелой гипертензии он составляет 100 %.

Индекс измерений – процент измерений выше пограничных значений АД: у здоровых людей он составляет 10 – 25 %.

Индекс площади гипертензии – площадь фигуры, определяемой повышенным АД.

Характер АГ отражает вариабельность АД – отклонение АД от средней величины. В норме вариабельность для САД? 15,5 мм рт. ст., для ДАД? 13,3 мм рт. ст. – днем и САД? 14,8 мм рт. ст., ДАД? 11,3 мм рт. ст. – ночью. До 75 % больных АГ имеют высокую вариабельность АД. Повышение ее коррелирует с повреждением органов-мишеней: ГЛЖ, аномальной геометрией левого желудочка, уровнем креатинина крови, наличием ретинопатии .

Частым осложнением, определяющим ограничение жизнедеятельности (ОЖ) у больных АГ, являются гипертензионные кризы.

Критерии гипертензионного криза:

– повышение АД не менее чем на 30 %;

– появление вегетативной и общемозговой симптоматики.

Криз 1-го порядка - гиперкинетический, адреналиновый, с преобладанием вегетативно-сосудистых расстройств . Характерны бурное начало, возбуждение, гиперемия лица, тахикардия, повышение преимущественно ДАД, учащение мочеиспускания. В моче может быть сахар, в крови – лейкоцитоз и повышение сахара. Длительность криза – от нескольких минут до 2 – 3 ч.

Криз 2-го порядка - гипокинетический, водно-солевой или отечный, норадреналиновый, с накоплением натрия и воды, развитием энцефалопатии . Характерны бледность кожных покровов, сонливость, одутловатость лица, брадикардия, рвота, повышение САД и ДАД. Возможны преходящие парестезии, гемипарезы. Диурез снижен. В моче может быть протеинурия. Длительность криза – от нескольких часов до 5 дней.

Криз 3-го порядка - эпилептиформный, судорожный . Больной вялый, заторможенный, бледный. Отечность лица. Очень высокое ДАД. Быстро наступают потеря сознания, судороги, отек мозга.

По частоте гипертензионные кризы подразделяют на:

– редкие – 1 – 2 раза в год;

– средней частоты – 3 – 5 раз в год;

– частые – более 5 раз в год.

Следует отметить, что поражение органов-мишеней и появление сопутствующей патологии при длительно текущей АГ существенно ограничивает жизнедеятельность больных. Повышение АД – основной независимый фактор риска ИБС: уровни САД и ДАД тесно коррелируют с показателями смертности от ИБС .

4.1.2. Оценка клинико-функциональных показателей больных и инвалидов с артериальной гипертензией

В условиях клиники СПб НЦЭР проведено клинико-функциональное обследование 49 пациентов с АГ.

При оценке нарушения кровообращения проводили анализ жалоб и анамнеза – характер болевого синдрома (кардиалгии или стенокардия), острой сердечной недостаточности – кардиальной астмы, пароксизмов нарушений ритма, гипертензионного синдрома, синкопальных состояний. Объективные клинические признаки позволяли определить наличие одышки, акроцианоза, застоя в малом круге кровообращения и/или в большом круге (увеличение печени, отеков), уровень переносимости физической нагрузки (приседания, наклоны туловища). Проводили измерение АД симметрично на плечевых артериях сидя, стоя, лежа. Обязательные исследования при диагностике нарушения кровообращения, помимо электрокардиографии покоя, ЭКГ с физическими нагрузками (тест шестиминутной ходьбы, степ-тест, велоэргометрия) , включали мониторирование ЭКГ , эхокардиографию (ЭхоКГ) , мониторирование АД , рентгеноскопию (рентгенографию) сердца, оценку функционального класса состояния системы кровообращения по опроснику инвалида в МЕТ (см. Приложение А). Определяли содержание в плазме крови глюкозы (натощак), общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицегидов (ТГ), креатинина, мочевой кислоты, протеинурии. Проводили исследование глазного дна, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и надпочечников, при необходимости УЗИ брахиоцефальных и позвоночных артерий. Комплексное функциональное исследование инвалидов вследствие эссенциальной артериальной гипертензии также включало методики интегральной реографии тела (ИРГТ), оценку мозгового кровотока по данным реоэнцефалографии (РЭГ) и вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы по данным вариационной кардиоритмографии (ВКРГ).

Клинико-экспертные показатели с учетом психологических и социально-профессиональных факторов были сопоставлены с оценкой ОСТ 1, 2, 3 степени.

Распределение по возрасту и группам инвалидности пациентов с АГ представлено в табл.6и7.

Таблица 6

Распределение по возрасту пациентов с артериальной гипертензией

Таблица 7

Распределение по группам инвалидности пациентов с артериальной гипертензией

Преобладали пациенты в возрасте от 50 до 59 лет (69,4 %). Большинство обследованных (65,3 %) имели III группу инвалидности. Инвалидами II группы были признаны 30,6 % человек. Выявлена достоверная корреляция показателей группы инвалидности с возрастом пациентов (r = 0,4; р < 0,01).

У всех пациентов причиной инвалидности было общее заболевание. За последние 5 лет динамика инвалидности была стабильна у 55,1 % всех обследованных. Положительная динамика отмечена у 14,3 %, отрицательная – у 28,6 %.

У больных с эссенциальной артериальной гипертензией в 87,8 % преобладало сочетание факторов риска – курение, употребление алкоголя, избыточный вес, неблагоприятная наследственность. У 4,1 % обследованных факторов риска по АГ не выявлено.

Почти у всех обследованных (93,9 %) длительность АГ превышала 3 года. В большинстве случаев (65,3 %) отмечено стабильное течение АГ, у 34,7 % обследованных – течение лабильное. Выявлена достоверная линейная связь характера течения АГ с показателями пройденной дистанции за 6 мин (r = 0,4; р < 0,01) и наличием ишемических изменений при этом на ЭКГ (r = 0,5; р < 0,001), т. е. характер течения отражал функциональные возможности организма.

В 49,0 % случаев диагностирована артериальная гипертензия 2 степени, у 30,6 % обследованных – 3 степени, у 20,4 % – 1степени, однако достоверной корреляционной зависимости степени АГ со степенью ОСТ не выявлено.

Активно лечили и регулярно наблюдали 46,9 % обследованных; 42,9 % обращались за лечением лишь при обострениях. Большинство обследованных лечили с помощью комбинированной терапии: 44,9 % бета-адреноблокаторы (ББ) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) на фоне диетотерапии; 30,6 % – ИАПФ и АК дигидропиридинового ряда на фоне диеты. Удается достичь целевых цифр АД у 14,3 % обследованных монотерапией ИАПФ, у 10,2 % – тиазидовыми диуретиками. Выявлена достоверная линейная связь характера медикаментозного лечения с возрастом (r = 0,5; р < 0,001) и с нарушением углеводного обмена (r = 0,4; р < 0,01). Нарушение углеводного обмена может быть обусловлено в том числе приемом ББ (44,9 %) и тиазидовых диуретиков (10,2 %). Так как эти препараты не являются метаболически нейтральными, они способствуют нарушению углеводного обмена.

Здесь представлен ознакомительный фрагмент книги.
Для бесплатного чтения открыта только часть текста (ограничение правообладателя). Если книга вам понравилась, полный текст можно получить на сайте нашего партнера.

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ - комплекс биологических, психофизиологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности и определить возможный уровень восстановления нарушенных функций и социальных связей.

Выделяют базовую составляющую Р.п., или потенциал “первого порядка”, - уровень физического развития, соматические заболевания, характерологические особенности, психическое развитие и состояние, особенности мотивационной сферы и другие компоненты, свойственные данному индивиду. Они служат основой для разработки индивидуальной программы реабилитации. Потенциал “второго порядка” - это разнообразные социально-средовые факторы: семейные, профессиональные, фактор наличия групп поддержки или общественных организаций, правовые, национально-культурные, экономические, административно-территориальные и др.

При оценке Р.п. необходимо учитывать его позитивную и негативную составляющие. Своевременная и правильная оценка Р.п., его особенностей и компонентов - необходимая предпосылка к определению целей и задач реабилитации. Для определения Р.п. необходима постановка многомерного диагноза, включающего сведения медицинского, психологического и социального характера.

Обязательным является анализ медицинских данных. Учитываются особенности, клинические проявления основного и сопутствующих заболеваний, характер течения, время продолжительности болезни, стадия заболевания, степень выраженности функциональных расстройств, физическое развитие, состояние опорно-двигательной системы, моторики и другие физические характеристики.

Психологический статус больного оценивается на трех уровнях: операционном, эмоционально-волевом и личностном. Анализу и оценке подлежат психофизиологические показатели - выносливость, интеллект, речь, память, эмоции. Интеллектуальный компонент Р.п. личности обеспечивает сохранность критики - адекватного понимания и отношения к своему состоянию, осознанию целей и задач реабилитации, ее конечных результатов. Эмоциональное состояние в значительной степени влияет на личностную позицию в отношении реабилитации, оценку возможностей и формирование мотивов. Мотивы придают ту или иную направленность, отражают личностный смысл целей деятельности. Для правильной оценки личностных качеств реабилитанта изучаются его убеждения, интересы, ценностные установки, уровень самооценки, наличие склонности к злоупотреблению алкоголем и наркотиками.

Социальный диагноз включает в себя оценку всех параметров жизнедеятельности, социальных функций и связей. Оценивается способность к самообслуживанию, передвижению, ведению домашнего хозяйства, ориентация в социальной среде; уровень знаний и навыков, которыми обладает инвалид, умение ими пользоваться при решении профессиональных, бытовых, личных и социальных вопросов в повседневной деятельности. Обращается внимание на жилищно-бытовые условия, место жительства, уровень материального обеспечения. Изучаются его активная деятельность в социуме, участие в деятельности общественных организаций, особенности взаимодействия с ближайшим окружением - членами семьи, родственниками, друзьями, коллегами по работе и др.

Суммирование всех полученных в процессе обследования данных позволяет определить целостную структуру Р.п. При незначительной выраженности ограничений в любой сфере жизнедеятельности предполагается, что способность к выполнению в соответствующем виде жизнедеятельности у человека сохранена, имеющиеся нарушения лишь затрудняют их осуществление. Реабилитационные мероприятия направлены на компенсацию нарушенных функций за счет сохранных или за счет мотивационно-волевых усилий реабилитанта и на создание специального режима осуществления жизнедеятельности.

При более выраженной степени нарушения жизнедеятельности физический или психический дефект приобретает более стойкий характер и может быть скорректирован лишь частично.

При тяжелой степени ограничений жизнедеятельности Р.п. низкий и нужны специальная организация жизнедеятельности, обеспечение посторонней помощи.

Т.М. Мозговая

Лит.: Комплексная реабилитация инвалидов: Учебное пособие / Под ред. Т.В. Зозули. М.: ИЦ “Академия”, 2005; Психологические аспекты реабилитационного потенциала инвалида: Методические рекомендации / Е.М. Староби- на, С.А. Стеценко, Е.Г. Свистунова и др. М., 2002.

Реабилитационный потенциал инвалида - это характеристика биологического, энергетического состояния организма, из которой следует, насколько эффективно функционируют различные органы и системы, важные в рамках реабилитационного процесса. Оценивают с точки зрения как биологии, анатомии, так и медицинской науки. Понятие сложное, имеет несколько значимых аспектов. Разберем их детальнее.

О чем идет речь?

Оценивая реабилитационный потенциал личности, врачи обращают внимание на генетические предпосылки и специфические конституционные особенности, определяющие возможности конкретного организма. Из них можно сделать заключение о наследственном факторе и его влиянии на состояние здоровья. Внимание уделяют половой принадлежности, возрастным характеристикам, некоторым особенностям строения и функционирования тела.

Оценка реабилитационного потенциала обязывает анализировать возможности, которыми располагает медицинское отделение, включая квалификацию работающего персонала и наличие оборудования, техническую обеспеченность рабочего процесса. Исследовав эти факторы, можно обоснованно заключить, что именно будет помогать в конкретном случае в рамках биологического, медицинского, реабилитационных аспектов. Эту оценку необходимо проводить с учетом специфических особенностей конкретного случая. Нельзя вывести стандартный уровень, применяемый ко всем индивидуумам, проходящим реабилитацию в настоящий момент.

Что еще важно?

Потенциал - параметр, для выявления которого следует провести полный анализ особенностей конкретного пациента. При этом повышенное внимание обращают на психические процессы. Проверяют работу памяти и способность концентрировать внимание, выявляют интенсивность мыслительных процессов, эмоциональное состояние и его динамику. Не менее важно при оценке потенциала изучить личностные особенности пациента, определить, каков присущий ему тип темперамента, и на основании этого строить общение с больным. Нужно знать характер пациента, уровень его интеллектуального развития. Во многом успешность реабилитации определяется наличием мотивации, которую квалифицированные доктора могут поддерживать и стимулировать.

Уровень реабилитационного потенциала определяется внутренним моделированием заболевания. Этим термином принято обозначать понимание пациентом его состояния, представления человека о сущности проблемы и возможных прогнозах на ближайшее и отдаленное будущее. Зависит потенциал и от медицинских аспектов - особенностей конкретной программы лечения, включая ее объем и длительность. Чем выше качество медицинского обслуживания, тем больше будет и потенциал индивидуума. При прогнозировании ситуации имеет смысл оценить биологические, социальные аспекты, а также уделить внимание уровню функционирования компенсаторных механизмов. Всестороннее изучение ситуации позволяет точно определить потенциал больного и найти пути для его реализации, а в случае надобности - повышения.

Внутри и снаружи

Современные шкалы реабилитационного потенциала обязывают в равной мере уделять внимание как личностным особенностями человека, специфическим чертам его организма, так и социальному окружению. При этом учитывают, что наличие дефекта, патологии не исключает индивидуума из социальной среды, что формирует дополнительное реабилитационное поле, связанное именно с окружающими и их влиянием на личность.

Корректное определение реабилитационного потенциала предполагает всесторонний анализ общественного настроя и оценку мнения относительно реабилитации, продвигаемого сообществом. Учитывают как влияние локального местного социума, окружающего проходящего реабилитацию человека, так и человеческое общество в целом. Оценивая возможности индивидуума, важно комплексно анализировать все влияющие на ситуацию факторы для построения максимально эффективной программы с учетом индивидуальных аспектов сложившейся обстановки.

Социальное окружение

Полноценное, всестороннее определение реабилитационного потенциала обязывает проанализировать микроскопический социум, окружающий проходящего восстановительную терапию индивидуума. Говорят о так называемой реабилитационной ориентации. Внимание уделяют близким родственникам пациента и наличию группы поддержки, связанной общими интересами, а также окружению на рабочем месте, учебном, если таковые есть в жизни человека.

Выявление возможностей конкретного человека обязывает оценивать особенности больного в сравнении с представлениями референтной группы. Особенно актуально это, когда реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз формулируют применительно к страдающим психическими, нервными отклонениями. На основании полноценного анализа можно определить возможность реабилитации в социальной, трудовой, профессиональной среде, проанализировать перспективы интеграции в некоторую социальную группу.

Что говорят вокруг?

На человеческое сознание довольно сильно влияет общественное мнение. Доктора, формулируя реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз, обязательно учитывают этот аспект. Зачастую представления индивидуума о своих будущих возможностях диктуются сложившимися стереотипами, установившимся мнением. Если общество одобряет и принимает текущую ситуацию, допускает реабилитацию и благожелательно относится к персонам, ее с успехом прошедшим, это создает дополнительную мотивацию для конкретного человека.

В то же время возможна такая ситуация, когда общественность негативно относится к заболеванию и восстановительной программе, отрицая вероятность возврата индивидуумом себе прежнего социального статуса. Это существенно уменьшает возможности докторов и снижает мотивацию самого человека, усложняет восстановительную программу. Следует понимать, что реабилитационный потенциал нельзя сделать полностью независимым от общественного мнения, но можно принять меры для ослабления негативного влияния этого фактора, если для конкретной ситуации мотивация, формируемая социумом, именно отрицательная. В противном случае необходим противоположный подход - активное оперирование постулатами, одобряемыми общественным мнением, для мотивации индивидуума.

Оцениваем: как подходить к задаче? О правилах

Выявление реабилитационного потенциала предполагает полноценную оценку трех аспектов деятельности человека:

• юридическая;
• экономическая;
• этическая.

Правовой, социальный потенциал реабилитации суммарно объединен в юридическую оценку возможностей и будущего проходящего восстановительную программу индивидуума. При этом потенциал оценивается применительно не к конкретному человеку, но анализируется социум как единый объект, организм. Внимание уделяют тому, в какой степени удачно сформулированы, применяются на практике социальные, правовые, законные нормативы, инструкции, подчиненные законам и призванные защищать права пациентов, включая тех, кому присвоен статус инвалидов.

В нашей стране действует ряд специальных нормативов, призванных защитить права лиц, страдающих расстройствами психики, нервной системы. Не все из них реально работают на практике, и оценка потенциала должна производиться с учетом реального положения дел, а не официального, прописанного в бумагах.

Техника и нравственность

Оценивая реабилитационный потенциал, доктора обязательно уделяют внимание социальным возможностям помощи человеку, проходящему восстановительную программу. Какие виды поддержки сообщество может оказать? Какая техника, научные разработки, экономические социальные программы существуют для увеличения возможностей конкретного человека? Разносторонний анализ этих аспектов позволяет получить максимально точное представление об успешности запланированного восстановительного курса.

Общественный нравственный низкий реабилитационный потенциал - это ситуация, когда пациент не ощущает моральной поддержки со стороны окружающего мира. Наоборот, высокий обеспечивает отличные возможности тем, кто борется при одобрении сообщества со своими заболеваниями, проблемами, не вызывающими в социуме порицания.

Актуальная проблема

Так сложилось, что в настоящее время довольно низкий уровень поддержки у тех, кто проходит восстановление после зависимостей, лечится от психических нарушений. Специалисты привлекают внимание к этому факту, отмечая неприемлемость таких «двойных стандартов», так как в поддержке микро-, макросоциума нуждаются абсолютно все люди, вынужденные бороться с существенными сложностями, в том числе в рамках медицинской и реабилитационной программы.

При оценке влияния этических факторов уделяют внимание специфике референтной группы, анализируют общество как единый объект, выявляя отношение этих групп к деятельности проходящего восстановление человека. Считается, что корректировка, если возможно, социальной обстановки, а также продвижение более благоприятной к инвалидам социальной политики позволит повысить потенциал проходящих восстановительные программы в настоящем и будущем. К сожалению, возможности докторов в наши дни существенно ограничены.

Продолжая анализ ситуации

Когда удалось выявить специфические особенности конкретной ситуации в разрезе описанных выше аспектов, необходимо дополнительно оценить состояние пациента. Для этого используется специальная шкала на четыре балла: высокий уровень, средний, несколько ниже среднего и самый низкий. Отдельно оценки выставляются применительно к конкретной ситуации для самого пациента как личности, его организма (анализируются физиологические, биологические черты), сообщества. Просуммировав полученные данные, итоговое значение фиксируют в карту пациента. В будущем от него отталкиваются при выборе программ и подходов.

Чтобы составить оптимальный проект восстановления и спланировать успешность его реализации, кроме указанной системы баллов необходимо также поставить клинический, функциональный диагноз и сформулировать социальные возможности человека, проанализировать его будущее с учетом психического состояния. Только такой комплексный подход с выделением внимания всем значимым функциям обеспечивает достаточный объем информации для качественной работы с больным.

Специальный случай

Для многих родителей важно знать, производится ли оценка реабилитационного потенциала ребенка с какими-то отличительными особенностями относительно взрослых пациентов. Как отмечают специалисты, формально сам подход точно такой же, как и применительно к любому другому индивидууму. При этом программа реабилитации составляется с учетом возраста человека, внимание чему уделяется на этапе оценки возможностей, силы мотивации в конкретном случае.

В то же время применительно к детям точно так же составляется шкала с баллами, по которым оценивается состояние человека, а также формулируется общественное отношение. Важно помнить о несформированности психики в детском возрасте - это накладывает определенные ограничения, зачастую усложняет ситуацию. В большей степени важен социум микроскопического масштаба, то есть поддержка близких родственников.

Инсульт: особенности

Выявление потенциала для пострадавших от этого состояния довольно сложное, во многом успешность восстановительной программы определяется опытом врача, помогающего пациенту ее пройти. Нейропластичность в каждом отдельном случае имеет специфические особенности, многие перестройки функций также уникальны, поэтому нельзя создать одну общую универсальную программу для всего списка больных.

Как отмечают специалисты, даже в ситуации, когда очаги повреждения совпадают, реакция организма и изменение особенностей жизнедеятельности могут отличаться очень существенно. Это касается и размеров поврежденного участка головного мозга. Для определения возможностей восстановительной программы необходимо проанализировать индивидуальные особенности и выявить все предикторы восстановления.

Прогностические факторы: очаг поражения

Обилие очагов зачастую оказывает тяжелое влияние на человека, но конкретной точной информации относительно значимости этого фактора и по сей день у врачей нет, так как не хватает технических и научных инструментов для корректного изучения ситуации. Известно, что усложняют реабилитационную программу небольшие дополнительные очаги, особенно если таковые образовались в мозговых участках двигательной коры, путей. Это в большей степени касается полушария ипсилатерального.

Сложности в реабилитации будут испытывать пациенты, у которых инсульт проявился обширным повреждением одного участка мозга и сопровождался незначительными поражениями лобной, височной, теменной долей полушария справа. В момент диагностирования ситуации заметить это можно по апатичности больного, гипокинезии, аспонтанности.

Что еще влияет?

Специфический подход к построению реабилитационной программы требуется, если инсульт сопровождался симптоматикой дисциркуляторной энцефалопатии. Это касается как типичных клинических проявлений, так и нейровизуализационных признаков. Ухудшение восстановительного прогноза связывают с симптомами гипомнезии. У некоторых больных наблюдается снижение интеллекта, способности трудиться, концентрировать внимание. Это также ухудшает прогнозы по реабилитации.

Восстановлению после инсульта способности правильно говорить может существенно препятствовать наличие дополнительных очагов поражения в областях головного мозга, ответственных за речь. Усложняют ситуацию поражения доминантного полушария в области образований под корковым слоем, а также участков, расположенных вблизи ответственных за речь.

Экспертно-реабилитационная диагностика включает в себя клиническую, психологическую, социальную, профессиональную диагностику и предполагает последовательную экспертную оценку:

– последствий болезни («патологического потенциала») соответственно на биологическом (нарушений в анатомофункциональном со стоянии организма), индивидуально – личностном уровне (ограничений жизнедеятельности индивида) и социальном уровне (социальной недостаточности);

– реабилитационного потенциала;

– реабилитационного прогноза.

При проведении экспертно-реабилитационной диагностики специалисты учреждения МСЭ используют методы опроса, наблюдения, тестирование (метод тестовых испытаний), экспертный (метод экспертных оценок).

По результатам комплексного исследования, наряду с оценкой последствий болезни (нарушения функций, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности), определяются реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз.

Реабилитационный потенциал – это возможности больного человека при определенных условиях и содействии реабилитационных служб и общества в целом приводить в действие (активизировать) свои биологические и социально-психологические механизмы восстановления нарушенного здоровья, трудоспособности, личностного статуса и положения в обществе. Реабилитационный потенциал – это сложное интегративное понятие, в структуре которого для диагностики (оценки) выделяют три составляющие, отражающие разные уровни реабилитационного воздействия:

– потенциал выздоровления – определяет возможности восстановления или компенсации нарушений в анатомическом, физиологическом, психическом состоянии организма, т. е. возможности реабилитации больного на биологическом уровне в основном средствами медицинской реабилитации;

– потенциал социализации (или ресоциализации) – определяется возможностями восстановления или компенсации социальных навыков и функций на индивидуально-личностном уровне в условиях болезни или ее последствий, т. е. возможностями восстановления или приспособления к выполнению привычных видов деятельности; в качестве составляющих (компонентов) потенциала социализации могут выступать возможности восстановления у больного или инвалида навыков общения, передвижения, самообслуживания, выполнения повседневной деятельности и работы в быту, способности к обучению, выполнять профессиональную деятельность (трудовой потенциал), адекватному поведению и ориентации, рекреативной и творческой деятельности и др.;

– потенциал социальной интеграции (реинтеграции) – определяет возможности индивида к восстановлению обычного для себя в соответствии с полом, возрастом и прочими социально-личностными характеристиками положения в обществе, а также возможности включения (возвращения) в обычные условия жизни вместе и наравне со здоровыми людьми.

Оценка реабилитационного потенциала предусматривает определение сомато-личностных способностей, свойственных данному инвалиду, сохранившихся вопреки заболеванию или дефекту и служащих предпосылкой для восстановления статуса, а также прогнозирования уровня возможности восстановления или компенсации имеющихся ограничений. Она включает определение уровня физического развития и физической выносливости, уровня психофизической выносливости, уровня психоэмоционального развития и устойчивости, определение социально-психологического статуса с учетом уровня общего развития и запаса знаний, особенностей личности, состояния и устойчивости психических процессов, уровня микросоциальной адаптации; определение социально-трудового статуса с учетом общего и специального образования, профмаршрута, уровня оплаты труда, условий и характера труда, уровня сохранности профессиональных знаний, навыков и умений, уровня толерантности к профессионально-производственным нагрузкам; определение социально-средовой ситуации с учетом семейного положения, жилищно-бытовых условий, материального положения, уровня сохранности социально-бытовых навыков и умений, уровня сохранности микросоциальных связей, уровня социальной активности.

В это понятие заложено огромное количество психофизических показателей, отражающих функциональное состояние различных органов и функциональных систем, личностные особенности инвалида, социально-средовые и профессиональные факторы. При этом реабилитационные возможности восстановления отдельных органов, функциональных систем в сочетании с соответствующими социально-средовыми и профессиональными факторами чрезвычайно вариабельны. К ним относятся внутренние факторы, определяемые на уровне организма, и «условно» внешние факторы (социально-средовые).

Прежде всего, необходимо выделить базовую составляющую «реабилитационного потенциала» (анатомо-физиологическую), основанную на сомато-личностных особенностях, свойственных данному инвалиду и сохранившихся вопреки заболеванию или дефекту и служащих предпосылкой для восстановления определенного социального статуса. Оцениваются:

– анатомические данные (конституционно-анатомические особенности, возрастные и половые различия, уровень физического развития и физической подготовленности – рост стоя и сидя, масса тела, окружность грудной клетки и различных групп мышц, мышечная сила, выносливость, быстрота действий и двигательных реакций, ловкость, жизненная емкость легких, пространственная ориентировка, двигательная координация и др.; особенности нервной деятельности, наличие адаптационных резервов и др.;

– психофизические данные (возможность основных психических функций – восприятия, внимания, памяти, мышления; наличие определенных способностей и уровень сформированности волевых качеств; особенности мотивационной сферы, эмоциональная устойчивость и лабильность, личностные особенности: экстравертивность – интервертивность, невротицизм, уровень притязаний и самооценки, уровень тревожности и др.).

Кроме этого, на уровне индивида представляется необходимость выделять психофизиологическую (клинико-функциональную) составляющую «реабилитационного потенциала» инвалида или хронически больного, которая представляет собой совокупность сохранных функций и личностных особенностей организма, которые необходимо поддерживать и развивать в процессе проведения реабилитационных мероприятий, касающихся восстановления определенных видов жизнедеятельности.

В основе определения реабилитационных возможностей (реабилитационного потенциала) инвалидов относительно конкретных видов жизнедеятельности лежит выявление комплекса психофизиологических показателей, характеризующих их. Методически в основе этого, наряду с общепринятыми методами функциональной экспертной диагностики, направленной на определение степени выраженности функциональных нарушений, должны быть использованы специальные методы тестирования с применением нагрузок, моделирующих различные виды деятельности, фармакологические пробы и др.

Оценка реабилитационного потенциала проводится на основании результатов последовательного изучения составляющих его элементов (уровней): биомедицинского потенциала, психофизиологического потенциала, личностного потенциала, образовательного потенциала, социально-бытового потенциала, профессионального (трудового) потенциала, социального потенциала и социального-средового потенциала.

Биомедицинский (саногенетический) потенциал – возможность человека к восстановлению (регенерации, репарации, реституции) или компенсации нарушений в анатомо-функциональной целостности органов, тканей, систем и организма в целом.

Психофизиологический потенциал – возможность использования, развития и адаптации сохранившихся функциональных способностей человека для восстановления (компенсации ограничений) социальных навыков и привычных для него видов деятельности.

Личностный потенциал – возможность, способность и направленность личности активно участвовать в реабилитационном процессе и достигать поставленные реабилитационные задачи.

Образовательный потенциал – возможности человека к овладению общеобразовательными и профессиональными знаниями, профессиональными (трудовыми) навыками и умениями.

Социально-бытовой потенциал – возможности достижения самообслуживания и самостоятельности проживания и ведения личного хозяйства.

Профессиональный (трудовой) потенциал – возможность восстановления профессионального и социально-трудового статуса или достижения иных целей в области трудовой деятельности.

Социальный потенциал – возможности восстановления или компенсации социального статуса.

Социально-средовой потенциал – возможности включения или возвращения в привычные условия семейной и общественной жизни.

Реабилитационный потенциал имеет 4 уровня оценки: высокий, средний (или удовлетворительный), низкий и практически отсутствует. На основании всей совокупности факторов, характеризующих возможности инвалида к реабилитации, реабилитационный потенциал оценивается как:

– высокий – при возможности достижения полного восстановления здоровья, всех обычных для инвалида видов жизнедеятельности, трудоспособности и социального положения (полная реабилитация); при данном уровне реабилитационного потенциала можно ожидать возвращения человека к работе в прежней профессии в полном объеме или с ограничениями либо возможность выполнения работы в полном объеме в другой профессии, равноценной по квалификации прежней профессии инвалида;

– удовлетворительный – в случае неполного выздоровления с остаточными проявлениями в виде умеренно выраженного нарушения функций, выполнения основных видов деятельности с трудом, в ограниченном объеме, частичного восстановления трудоспособности, при сохранении частичного снижения качества и уровня жизни, потребности в социальной поддержке и материальной помощи (частичная реабилитация – переход из I или II группы в III группу инвалидности); при данном реабилитационном потенциале сохраняется возможность продолжения работы в своей профессии с уменьшением объема работы или снижением квалификации либо выполнения работы в полном объеме в другой профессии, более низкой по квалификации, по сравнению с прежней профессией, или работы в других профессиях с уменьшением объема работы независимо от их квалификации;

– низкий – если имеет место медленно прогрессирующее течение хронического заболевания, выраженное нарушение функций, значительные ограничения в выполнении большинства видов деятельности, выраженное снижение трудоспособности, потребность в постоянной социальной поддержке и материальной помощи (частичная реабилитация – переход из I группы во II группу инвалидности); при реализации потенциала возможно возвращение или приспособление инвалида к работе в рамках своей профессии или выполнение другой профессиональной деятельности в специально созданных производственных условиях;

– отсутствие реабилитационного потенциала – при прогрессирующем течении заболевания, резко выраженном нарушении функций, невозможности компенсации или самостоятельного выполнения основных видов деятельности, стойкой частичной или полной утрате трудоспособности, потребности в постоянном уходе или надзоре и постоянной материальной помощи (реабилитация невозможна – стабильная инвалидность или ее утяжеление); неспособность выполнять любые виды трудовой деятельности.

Реабилитационный прогноз – предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала и предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество – возможный результат реабилитации. Реабилитационный прогноз определяется не только уровнем и содержанием реабилитационного потенциала, но и реальными возможностями применения для его реализации современных реабилитационных технологий, средств и методов.

Реабилитационный прогноз определяется на основе комплексной оценки внутренних и внешних факторов, которые могут в той или иной степени оказать положительное или отрицательное влияние на процессы восстановления здоровья (клинический прогноз), трудоспособности (трудовой прогноз), личностного и социального статуса больного или инвалида (социальный прогноз).

При его оценке учитывают следующие факторы:

– особенности болезни и ее последствия (патологический потенциал);

– реабилитационный потенциал;

– социально-психологические особенности личности;

– возможности применения современных реабилитационных технологий в отношении конкретного больного;

– социально-средовые условия – реабилитационная среда и др.

Реабилитационный прогноз имеет три уровня оценки:

– благоприятный – при возможности полного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности и полной социальной, в том числе трудовой, интеграции инвалида в процессе проведения реабилитационных мероприятий;

– относительно благоприятный – при возможности частичного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности, уменьшении степени их ограничения или стабилизации, расширении способности к социальной интеграции и переходу от полной к частичной социальной поддержке и материальной помощи в процессе проведения реабилитационных мероприятий;

– сомнительный (неопределенный) – неясный прогноз;

– неблагоприятный – при невозможности восстановления или компенсации нарушенных ограничений жизнедеятельности, каких-либо существенных положительных изменений (незначительный результат) в личностном, социальном и социально-средовом статусе инвалида в процессе проведения реабилитационных мероприятий.

Определение показаний к проведению реабилитационных мероприятий предполагает последовательное определение необходимости и целесообразности осуществления мер и средств реабилитационного воздействия в отношении выявленных расстройств по категориям ограничений жизнедеятельности. При этом по каждой категории ограничения жизнедеятельности устанавливают возможный ожидаемый эффект реабилитации: восстановление или компенсация (полная или частичная), либо восстановлению или компенсации не подлежит.

1.3. Структура социальной реабилитации

По форме собственности и масштабам деятельности реабилитационные учреждения подразделяются на:

– общегосударственные (учрежденные федеральными органами власти);

– областные (краевые) (учрежденные органами власти субъекта РФ);

– муниципальные (учрежденные органами местного самоуправления);

– негосударственные (учрежденные общественными или религиозными организациями, физическими или юридическими лицами).

По направлению деятельности реабилитационные учреждения можно разделить на:

– экспертные , решающие вопросы определения реабилитационного потенциала инвалидов и составления индивидуальных программ реабилитации;

– образовательные , занимающиеся оказанием помощи в получении базового или нового образования, переобучении, трудоустройстве;

– социальные , деятельность которых направлена на восстановление социальных функций человека, его социального и психологического статуса в обществе;

– медицинские , в задачу которых входит частичное восстановление здоровья или замедление тех или иных патологических процессов, профилактика осложнений заболеваний;

– производственные , занимающиеся вопросами социальной реабилитации на производстве, трудовой адаптации и др.

Различные формы реабилитации соответствуют трем классам последствий болезни, которые проявляются одновременно или последовательно на трех взаимосвязанных уровнях:

– биологическом , который выражается в отклонениях от нормального морфофункционального статуса и вызывает нарушения органов и систем;

– организменном , вызывающем ограничение способности к передвижению, общению, способности владеть телом или адекватно себя вести, что нередко приводит к снижению работоспособности и самообслуживания;

– социальном , приводящем к социальной недостаточности, нарушениям связей с семьей и обществом.

Цели социальной реабилитации:

– реактивная (поощрение индивида, находящегося в пассивном состоянии, физически и социально неактивного к возобновлению активной повседневной жизни в своей среде);

– реинтеграция (возвращение человека в общество, занятие посильной полезной деятельностью;

– ресоциализация (возобновление контактов индивида во время или после болезни с семьей, соседями, друзьями и выход из состояния изоляции).

Задачи социальной реабилитации:

1. Содействие социально-бытовой адаптации клиента с последующим включением его в окружающую жизнь.

2. Оказание помощи в определении жизненных перспектив и выборе способов их достижения.

3. Развитие коммуникативных навыков.

Принципы социальной реабилитации

Социальная политика, адресованная инвалидам, была основана первоначально на принципах изоляции и компенсации. Первый выражается в создании особых систем обеспечения жизнедеятельности инвалидов, сегрегированных от общих систем: специальных домов для постоянного, иногда пожизненного проживания, особых учебных заведений, специализированных предприятий и т. д. В такой системе реализуется уход за инвалидами и удовлетворение их особых нужд, однако в первую очередь с точки зрения здоровых членов общества. Сами инвалиды, таким образом, исключаются из общества и превращаются только в объект его заботы и попечения.

Принцип компенсации реализуется в мероприятиях, нацеленных на возмещение тех ущербов, которые имеются у инвалидов, в денежной или иной компенсационной форме: выплата пенсий или пособий, предоставление льгот. Сами по себе подобные льготы необходимы, но, будучи единственным механизмом помощи, они не способствуют интеграции инвалидов в общество и обеспечивают им крайне низкие стандарты существования. Кроме того, целый ряд потребностей инвалидов не может быть выражен в денежной форме, а восстановление социального статуса, полноценность интеграции в общество лишь опосредованно связаны с материальным фактором.

Изменение политики в отношении инвалидов, переход к восприятию социальной модели инвалидности привели к тому, что на инвалидов и инвалидность распространяется ведущий принцип социального устройства современного общества – принцип равных социальных нрав и возможностей индивидов, которые предоставляются каждому члену общества вне зависимости от его физических, психических, интеллектуальных и прочих особенностей. В соответствии с ним инвалиды рассматриваются не только как объект заботы общества, но и как субъекты своей собственной жизнедеятельности.

Также существует принцип активного участия самих инвалидов в организации работы служб помощи для них, в формировании и реализации государственной социальной политики по отношению к лицам с ограниченными возможностями. Изложенный в ряде международных правовых документов, в том числе в Стандартных правилах обеспечения равных возможностей для инвалидов, этот принцип в последнее время успешно воплощается в практике реабилитационных служб ряда зарубежных стран в качестве программы «Формируй свою жизнь» – «Shape your life». В соответствии с этой программой инвалиды либо получают средства на руки, либо получают право распоряжаться средствами, выделяемыми государственными или муниципальными органами для их реабилитации.

К числу важнейших относится также принцип неразрывной связи индивида с ограниченными возможностями и социальной среды. Разумеется, среда влияет на инвалида по многим направлениям – через общие социальные связи и чувства, ближайшую социальную сеть, через общественные настроения, предрассудки и ожидания. Личность инвалида формируется в конкретных социальных условиях. Однако и сами инвалиды сознательно или бессознательно формируют свое социальное окружение, в большей мере влияя на ближайшие звенья своей «социальной сети», в значительно меньшей мере – на общество в целом. Это находит отражение в феномене созависимости, в неблагоприятном эмоциональном фоне многих инвалидных семей, в сознательном или бессознательном стремлении ряда инвалидов к манипулированию теми лицами, с которыми они общаются. Безусловно, сказанное не означает, что всякое общение инвалида манипулятивно или контрпродуктивно. Социальные коммуникации каждого индивида, независимо от его физических или психических условий, являются важнейшей частью его социальной роли.

Принцип связи индивида и социальной среды позволяет избежать сведения всех проблем лиц с физиологическими, психическими или интеллектуальными ограничениями только к медицинским вопросам. В этот круг изучения включаются обстоятельства проживания, воспитания, обучения, общения инвалида, возможность или невозможность удовлетворения всех присущих ему потребностей, а не только первичных.

Одним из основополагающих является принцип изучения и сохранения семейных и социальных связей инвалида, ибо для каждого индивида его семья должна являться наиболее совершенной и функциональной, социализирующей и реабилитирующей средой. Однако помимо, бесспорно, положительного влияния семьи на статус и развитие лица с ограниченными возможностями, не следует забывать и о том, что семья может являться сильнейшим патологизирующим фактором, который порождает и консервирует комплекс самосознания инвалида в его собственных глазах и глазах окружающих.

Чрезвычайно важен принцип комплексности и последовательности реабилитационных мероприятий, поскольку отдельные несистематизированные меры могут не принести полноценного положительного результата или даже в редких случаях сказаться негативно. Незавершенность реабилитационной программы, отсутствие некоторых направлений сокращают возможности реализации индивидуального реабилитационного потенциала. Правда, в последнее время все более подчеркивается субъектная роль индивида в его участии в реабилитационном процессе, значение в его жизни негосударственных социальных организаций, благотворительных обществ, ассоциаций самопомощи. Тем не менее ведущим в наших условиях должен оставаться принцип государственных социальных гарантий для инвалидов. Это обусловлено, с одной стороны, провозглашением нашей страны социальным государством, которое принимает на себя ответственность за социальное благосостояние своих граждан. С другой стороны, результаты кризиса в экономике, снижение возможностей трудового самообеспечения, сокращение в обществе трудовой мотивации приводят к тому, что инвалиды более всех других граждан испытывают затруднение в обеспечении своей жизнедеятельности, реализации своих потребностей – от самых первичных нужд до высших социальных и духовных потребностей. Люди с ограниченными возможностями в ряде случаев не могут надеяться на выживание без систематизированной и всесторонней поддержки государства. Социальная реабилитация как дорогостоящий и ресурсоемкий процесс также должна проводиться на основе зафиксированных в законодательстве социальных гарантий.

Таблица 1

Медицинская и социальная модели инвалидности

Термин "реабилитационный потенциал" был выдвинут отечественными авторами в начале 70-х годов . Несмотря на то, что этот термин вошел даже в официальные документы, он медленно внедрялся в практику реабилитации скорее всего из-за недостаточной разработки общих концептуальных основ реабилитологии и ее понятийного аппарата. Данное замечание можно отнести и к ряду зарубежных исследований, посвященных этому вопросу .

В определение понятия "реабилитационный потенциал" авторы ряда работ нередко вкладывали разный смысл .

Так, согласно В. П. Белову с соавтор. , под "реабилитационным потенциалом" понимается " комплекс, в основном, биологических и личностных, а также некоторых внешних факторов, обусловливающих или служащих основой восстановления всех форм утраченной активности ". Широкое толкование данного понятия с включением социально-средовых факторов делает затруднительным его применение не только в практической, но и научной работе. По мнению М. В. Коробова , выделенные авторами социально-средовые факторы (реабилитационный потенциал второго порядка) выступают в качестве условий для реализации реабилитационного потенциала первого порядка, т. е. соматобиологических и личностных компонентов индивида.

организменно-медицинский (генетико-конституционный и патогенетический потенциалы);

РП личности (интеллектуальный, эмоционально-волевой и мотивационный потенциалы);

РП в рамках системы "Человек - Общество" (научно-технический, нравственно-этический и социально-правовой потенциалы в обществе).

В представленных работ, в которых наиболее полно были освещены вопросы РП, по-прежнему остается неясным, в каких терминах и понятиях должен описываться РП конкретного больного, какие критерии могут быть использованы для его оценки, а тем более уровней, которыми пытаются оперировать некоторые авторы . Так В. П. Белов с соавторами считали возможным характеризовать РП по уровням стабильности, перспективности и другим направлениям, не раскрывая однако их содержательную сторону и критерии оценки.

По мнению М. В. Коробова необходимо высказать суждения о понятии РП, внести ряд положений, уточняющих его сущность, предложений о способах и критериях его оценки. Он предлагает следующее определение понятия РП: "реабилитационный потенциал - это возможности больного человека при определенных условиях и содействии реабилитационных служб и общества в целом приводить в действие биологические и социально-психологические резервы, мобилизацию реституционных, компенсаторных и адаптивных процессов и др. механизмов, лежащих в основе восстановления его нарушенного здоровья, трудоспособности, личностного статуса и положения в обществе".

С учетом данного определения представляется необходимым обратить внимание на следующие положения, уточняющие сущность РП и возможные пути изучения и использования его оценок в реабилитационной практике:

во-первых, понятие РП относится к индивидам, у которых в результате болезни, травмы или врожденного дефекта прогнозируется или наблюдается не только нарушение функций, но и снижение способностей осуществлять привычную для нормального человека жизнедеятельность, ухудшение социального положения в обществе, т.е. данное понятие может рассматриваться и структурироваться на биологическом, личностном и социальном уровнях;

во-вторых, РП - это целостная характеристика, наиболее обобщенный показатель, венчающий иерархическую структуру сохраняющихся, неповрежденных, несмотря на болезнь, возможностей (резервов, сил) больного или ограниченного в жизнедеятельности человека к мобилизации саногенетических и социально-опосредованных механизмов, лежащих в основе здоровья, трудоспособности, личностного статуса и социального положения.

Таким образом, РП может рассматриваться как трехуровневая структура, ключающая:

уровень первого порядка (биологический, организма) - саногенетический потенциал, определяющий возможности к восстановлению или компенсации нарушений в анатомическом, физиологическом и психическом состоянии организма;

уровень второго порядка (личностный) - потенциал социализации (ресоциализации) личности больного или инвалида - возможности в условиях болезни или ее последствий к восстановлению или компенсации ограничений в различных сферах жизнедеятельности (социальных функций). В качестве составляющих (компонентов) потенциала социализации (ресоциализации) личности могут выступать: возможности (потенциалы) восстановления у индивида адекватного поведения и ориентации, навыков общения, передвижения, самообслуживания, выполнения повседневной деятельности, работы в быту, выполнять профессиональную деятельность (трудовой реабилитационный потенциал) и других социальных функций;

уровень третьего порядка (социальный) потенциал социальной интеграции (реинтеграции) больного или инвалида, определяющий возможности инвалида к восстановлению обычного для себя положения в обществе, экономической самостоятельности, а также к включению (или возвращению) в обычные условия жизни вместе и наравне со здоровыми людьми.

Возможности восстановления (реабилитации) на каждом последующем более высоком уровне определяются, с одной стороны, полнотой восстановления на предыдущем более низком уровне биопсихосоциального статуса индивида, а, с другой - состоянием (силой) резервов, характеризующих конкретный уровень реабилитационного потенциала. Реабилитационный потенциал - это не только многоуровневая, но и многомерная по основным исходам болезни, формам жизнедеятельности и положению в обществе количественная прогностическая характеристика. Наряду с клиническим прогнозом (особенностями болезни и ее последствиями) он определяет степень возможного восстановления биопсихосоциального статуса индивида. Вот почему, одним из возможных путей количественной оценки (силы) реабилитационного потенциала может быть квантификация его по ожидаемому исходу реабилитации (реабилитационному прогнозу). Так, полное выздоровление предполагает восстановление личностного и социального статуса индивида.

В более поздней работе М.В. Коробова с соавторами реабилитационный потенциал рассматривается с позиций нормативного документа как комплекс биологических, психологических и социально-психологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные возможности. В совокупности качественных и количественных характеристик здоровья, жизнедеятельности и социального положения обобщенная оценка РП проводится на основании результатов последовательного изучения составляющих его элементов (уровней). Согласно определениям авторов выделяется восемь уровней:

биомедицинский (саногенетический) потенциал;

психофизиологический потенциал;

личностный потенциал;

образовательный потенциал;

социально-бытовой потенциал;

профессиональный (трудовой) потенциал;

социальный потенциал;

социально-средовой потенциал.

высокий реабилитационный потенциал - полное восстановление здоровья, всех обычных для индивида видов жизнедеятельности, трудоспособности и социального положения (полная реабилитация);

удовлетворительный реабилитационный потенциал - неполное выздоровление с остаточными проявлениями в виде умеренно выраженного нарушения функций, выполнение основных видов деятельности с трудом, в ограниченном объеме, частичное снижение трудоспособности, потребность в социальной поддержке;

низкий реабилитационный потенциал - медленно прогрессирующее течение хронического заболевания, выраженное нарушение функций, значительное ограничение в выполнении большинства видов деятельности, выраженное снижение трудоспособности, потребность в постоянной социальной поддержке;

отсутствие реабилитационного потенциала - прогрессирующее течение заболевания, резко выраженное нарушение функций, невозможность компенсации или самостоятельного выполнения основных видов деятельности, стойкая или полная утрата трудоспособности, потребность в постоянном уходе и постоянной материальной помощи.

В работе Андреевой О.С. с соавт. в отличие от вышесказанного выделяются три уровня, характеризующих реабилитационные возможности инвалида относительно определенных видов жизнедеятельности:

высокие реабилитационные возможности предусматривают полное или почти полное восстановление или компенсацию конкретного вида жизнедеятельности в процессе проведения реабилитационных мероприятий;

умеренные реабилитационные возможности предусматривают частичное восстановление или компенсацию ограничения жизнедеятельности конкретного вид;

низкие реабилитационные возможности подразумевают отсутствие или незначительный результат при проведении реабилитационных мероприятий.

При общей оценке реабилитационного потенциала решающее значение имеет прогностическая оценка возможного исхода реабилитации на высшем уровне. Таким образом, «оценка» по мнению ряда авторов получила роль важнейшего методического фактора, позволяющего определить не только уровень реабилитационного потенциала, но и оптимальный комплекс мероприятий для конкретного инвалида .

В последние годы утвердился подход к пониманию структуры реабилитационного потенциала, который предлагал в своих работах А. И. Осадчих . По мнению автора РП представляет собой единство анатомо-физиологического, профессионального и социально-средового статуса человека. В отличие от клинико-экспертного диагноза, где единицей измерения является заболевание (основное, сопутствующее, осложнение), в реабилитационно-экспертном диагнозе в качестве единицы измерения выступает понятие "статус" (анатомо-физиологический, профессиональный, социально-средовой). Показателями анатомо-физиологического статуса являются: уровень физического развития, психофизиологической выносливости, эмоционально-волевой устойчивости.

Профессиональный статус предлагается оценивать по уровню профессиональной состоятельности, который определяется степенью владения профессиональными знаниями, навыками и умениями. Основными характеристиками при этом являются профессиональное образование, квалификация, профессионально значимые психофизиологические функции.

Социально-средовой статус композиционно представляет собой совокупность таких характеристик, как социально-психологическая адекватность, социальная активность, культурная просвещенность, семейно-бытовое и материальное положение.

Эти позиции получили развитие в целом ряде работ .

В работе Осадчих А.И. и соавт. , исходя из предлагаемой ими интерпретации предмета теории инвалидности как отсутствия адекватных связей между человеком и обществом в силу тех или иных обстоятельств, определяют реабилитационный потенциал как совокупность биологических возможностей, социальных способностей и психологических устремлений человека. При этом авторы подчеркивают, что реабилитационный потенциал анализируется при помощи реабилитационно-экспертного и социально-средового диагнозов, и вводят, таким образом, дополнительные понятия в терминологию. По мнению авторов реабилитационно-экспертный диагноз позволяет оценить потенциальные способности индивидуума. Социально-средовый диагноз отражает статусную и социально-ролевую позиции человека в контексте его взаимодействия в обществе. Предлагаемая структура реабилитационного потенциала по предварительной оценке авторов включает около 200 позиций, что без решения целого ряда крупных задач мало приемлемо для реализации в практике. В настоящее время в общем виде определены критерии и показатели реабилитационного потенциала . Однако, методические подходы к оценке реабилитационного потенциала нуждаются в дальнейшем исследовании и совершенствовании.

Учитывая тот факт, что эти позиции разрабатывались на основе первого пересмотра Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, получившей название Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности , то позиции оценки функционирования инвалида в классификации второго пересмотра существенно отличаются от ее первого пересмотра. Помимо нарушений структур и функций, а также активности и участия в схему классификации введена оценка факторов внешней среды. Для каждой их категорий ограничений жизнедеятельности предложен универсальный определитель, то есть дана балльная оценка нарушения или ограничения. Таким образом, предложено оценить профиль функционирования инвалида на двух уровнях:

Нарушения структур и функций;

Ограничения активности и участия.

Итак, подводя итог всему сказанному можно отметить, что в последнее время заметно возросла значимость понятия "реабилитационный потенциал", тем не менее разработка оценки критериев и показателей РП требует дополнительных изысканий с целью их конкретизации.

Реабилитационный прогноз, по сути предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала и предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество расценивается как :

благоприятный - при относительности полного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности и полной социальной интеграции инвалида;

относительно благоприятный при возможности частичного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности, при уменьшении степени их ограничений, и переходу к частичной социальной поддержке;

сомнительный (неопределенный) - неясный прогноз;

неблагоприятный - при невозможности восстановления или компенсации нарушенных ограничений жизнедеятельности, каких-либо существенных положительных изменений в личностном, социально и социально-средовом статусе.

Реабилитационный прогноз в основном зависит от характера заболевания, степени выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационных возможностей и предполагаемого влияния внешних факторов . Работ, посвященных оценке реабилитационного прогноза, его критериям и показателям, почти нет. Более того, имеет место смешение понятий реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал . Те же авторы в более поздней работе оценивают реабилитационный прогноз как возможность интеграции инвалида в общество (полная, частичная, отсутствие). Критерии реабилитационного прогноза в настоящее время четко не определены. По данным литературы приводится, главным образом, два критерия – содержание реабилитационного потенциала и воздействие внешних факторов . Такое положение связано, по-видимому, с невозможностью систематизировать многообразие внешних факторов, влияющих на процесс интеграции инвалида.

Реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз являются исходным моментом для развертывания процесса реабилитации. Конкретные реабилитационные задачи определяются посредством реабилитационно-экспертной диагностики потребностями инвалида и реализуются через индивидуальную программу реабилитации (ИПР). Порядок и условия формирования ИПР определены рядом правовых нормативных документов . В литературе достаточно полно отражены вопросы, касающееся структуры, содержания и правил заполнения ИПР .

Индивидуальная программа реабилитации инвалида, составленная при его освидетельствовании, содержащая оптимальные и адекватные состоянию больного меры реабилитации, упорядочивает, направляет и указывает путь реализации этих мер. Поэтому от качества оформления этих мер зависит конечный результат реабилитации.

В упомянутых материалах указывается, что только комплексная оценка клинико-функциональных, психологических и социальных данных инвалида дают возможность определить содержание программ реабилитации, оформленных в виде ИПР.

2. Методические подходы к определению реабилитационного потенциала

Индивидуальная программа реабилитации инвалида содержит как реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду с освобождением от платы в соответствии с Федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, так и реабилитационные мероприятия, в оплате которых принимают участие сам инвалид либо иные формы финансирования или организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

Наличие функциональных ограничений, к которым приводят хронические заболевания и последствия травм, обуславливают ограничения самостоятельности и жизнедеятельности больных. Реабилитационные воздействия направлены соответственно на достижения больными, ставшими инвалидами, оптимального физического, интеллектуального и социального уровня деятельности.

В зависимости от характера, тяжести, течения инвалидизирующей патологии, ее прогноза, социальных и других условий достигнутый уровень, указанных видов деятельности, естественно, будет разным.

Для определения индивидуальных потенциальных возможностей инвалида в достижении его уровня жизнедеятельности по всем параметрам используется так называемый реабилитационный потенциал (РП). Это определение является одним из важнейших дефиниций понятийного аппарата реабилитации.

РП представляет собой «комплекс биологических, психофизиологических характеристик и социально-средовых факторов, позволяющих реализовать потенциальные способности больного». Как следует из определения, РП представляет собой системную биопсихосоциальную характеристику статуса человека. Содержание этой характеристики может указать, какие возможности – объективные (характер заболевания, его особенности, психофизиологическое состояние, социально-экономическое положение) и субъективные (установка больного, структура потребностей, круг интересов и т.п.) могут определить изменение указанного статуса.

В методическом плане для определения РП целесообразно выделять составляющие РП:

клинико-функциональная составляющая, определяющая возможность расширения сфер жизнедеятельности за счет восстановления или компенсации нарушений в анатомическом, физиологическом и психофизиологическом состоянии организма;

психологическая составляющая, определяющая возможность расширения сфер и увеличения уровня жизнедеятельности за счет восстановления или компенсации нарушений на психическом уровне.

профессионально-трудовая составляющая, определяющая возможность профессиональной деятельности при наличии ограничений жизнедеятельности;

образовательная составляющая, определяющая возможность к овладению общеобразовательными и профессиональными знаниями, умениями;

социальная составляющая, определяющая возможности восстановления или компенсации социального статуса, достижения самообслуживания и самостоятельного проживания и ведения личного хозяйства и включения или возвращения в привычные условия семейной и общественной жизни, а также определяющая возможность расширения сфер жизнедеятельности в целом за счет восстановления или компенсации нарушений, обусловленных социально-средовыми факторами.

Так как, как указывалось ранее, РП является целостной характеристикой статуса инвалида, выделяемые составляющие РП взаимосвязаны, влияют друг на друга и имеют в этом контексте значение для всех аспектов реабилитации.

Качественный анализ РП позволяет определить цели и задачи реабилитации относительно конкретного инвалида, установить иерархию приоритетов этих задач, обосновать и разработать оптимальные и адекватные меры реабилитации.

РП определяется путем так называемой реабилитационно-экспертной диагностики, включающей в себя оценку всех составляющих РП. Особенность указанной диагностики состоит в том, что она должна отражать не только состояние объекта диагностики, но и прогноз реализации способностей человека, находящегося в условиях «стесненной свободы действий».

Содержание и специфика реабилитационно-экспертной диагностики определяется задачами каждой составляющей РП. По результатам реабилитационно-экспертной диагностики, позволяющей получить качественные и количественные показатели всех составляющих РП, дается интегральная оценка реабилитационных возможностей инвалида в отношении восстановления конкретных видов жизнедеятельности.

Для решения многочисленных задач реабилитации необходимо выделять уровни РП. Оптимальным будет определение первых его уровней: высокий, средний, низкий.