Патологическая стираемость зубов. Исправление глубокого прикуса и устранение дисфункции внчс

Часто к стоматологу-ортопеду обращаются пациенты с проблемами не только эстетического характера, но и с отсутствием некоторых зубов. Это могут быть моляры на верхней и нижней челюсти, которые часто рано удаляются по терапевтическим показаниям. Такие пациенты не всегда сразу обращаются за ортопедической помощью, многие откладывают имплантацию и протезирование по разным причинам.

Позже пациенты приходят к ортопеду, но места для протезирования в области удаленного зуба уже не хватает. Причин может быть много: соседние зубы могли сдвинуться в сторону дефекта или наклониться, что ещё хуже. Бывают и ситуации, когда зубы-антагонисты выдвигаются в сторону дефекта. Обычно это чётко показывает рентгеновский снимок, когда коронковые части зубов по обе стороны от дефекта практически соприкасаются контактными поверхностями, а между корнями большое расстояние. Такое положение зубов вызывает в дальнейшем проблемы с пародонтом, с оголением корней зубов и жалобами пациента на застревание пищи, то есть ощутимый дискомфорт. Таким пациентам ортопед рекомендует предварительно провести ортодонтическое лечение, без которого протезирование будет невозможно. Ортодонт в свою очередь проводит подготовку с перемещением зубов в правильное положение, а затем, когда условия для протезирования созданы, передает пациента для продолжения лечения ортопеду.

Почему важно не затягивать с началом лечения?

Если у пациента нет зуба на верхней челюсти, то нижние зубы-антагонисты могут начать выдвигаться вверх. Если нет зуба на нижней челюсти, то верхние зубы, которые располагаются над этим дефектом, тоже могут выдвигаться вниз. И может происходить блокирование челюсти, когда сместившийся зуб не даёт жевать правильно, что иногда становится причиной к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Бывает, что после удаления шестых и седьмых зубов прорезываются восьмые, зубы мудрости, тогда ортодонту предстоит принять решение об их удалении или сохранении.

Снижение глубины прикуса

Ещё одна типичная ситуация - потеря боковых зубов и повышенная стираемость передних зубов. Как следствие такой ситуации - снижение высоты прикуса. Таких пациентов, особенно с неправильным, глубоким прикусом ортопеды перед протезированием направляют к ортодонту, чтобы «поднять» высоту прикуса.

Коррекция зоны улыбки и отсутствие передних резцов

Встречается эстетическая проблема в зоне улыбки, связанная с отсутствием передних зубов, например, вторых резцов. В настоящее время нередкой бывает ситуация, когда отсутствуют даже их зачатки. Она не вызывает жалоб, пока на этом месте находятся молочные зубы, но после их удаления встает вопрос о восстановлении дефекта. В таких ситуациях ортодонт, ортопед и имплантологом выбирают комплексную стратегию лечения. Рассматриваются варианты с проведением имплантации и протезирования в этой области или ортодонтическим перемещением соседних зубов с дальнейшей их реставрацией винирами для создания гармоничной улыбки.

Реже встречается ситуация с отсутствием одного из передних резцов. Если дефект существует довольно давно, то могут возникнуть проблемы с проведением имплантации в этой области из-за дефицита костной ткани. Тогда ортодонт предлагает план лечения с перемещением бокового резца на место отсутствующего центрального, а протезирование на имплантате проводится уже в освободившейся области, где достаточно костной ткани.

Частичное или полное ортодонтическое лечение?

Мы предлагаем разные варианты. Иногда для эстетичного и функционального результата необходимо полноценное ортодонтическое лечение. Если речь идет о пациентах, у которых на верхней челюсти уже есть достаточно много ортопедических конструкций, отсутствуют боковые зубы, имеет место скученность, тесное положение передних резцов на нижней челюсти, то достаточным будет выровнять нижние резцы, и, насколько это возможно, поднять прикус. В таком случае мы говорим о частичном ортодонтическом лечении, продолжительностью не 1,5-2 года, а намного быстрее.

Локальные проблемы, такие как наклонившиеся восьмые зубы при отсутствии седьмых или шестых, решают за счет опоры из двух минивинтов без применения брекет-системы или с помощью маленьких систем для боковой группы зубов. Это тоже будет частичное ортодонтическое лечение.

Командный подход

В решении таких клинических ситуаций необходим командный подход, в котором за общую концепцию лечения отвечает ортопед. Он обсуждает с ортодонтом необходимый результат, а ортодонт анализирует возможность его реализации. Ортопед в такой ситуации планирует перемещение зубов с точностью до миллиметров и дает конкретные инструкции ортодонту.

Последовательность лечения

Протезирование выполняется после ортодонтического лечения. Когда в полости рта уже есть какие-то ортопедические конструкции (коронки, виниры), позиционировать на них брекеты допустимо. Однако, после окончания ортодонтического лечения, конструкцию, скорее всего, придётся заменить, потому что форма зубного ряда и прикус будут другими.

Ортодонтическое лечение при наличии реставраций

При необходимости протезирования зубов перед началом ортодонтического лечения ортопед планирует постановку специальных, фрезерованных пластмассовых коронок на период ношения брекет-системы. Такие конструкции хорошо выдерживают фиксацию замков и перемещение зубов, после завершения работы ортодонта будет необходимо заменить временные коронки на постоянные, уже с учетом исправленного прикуса.

Ретейнер не приклеивается к ортопедическим конструкциям, за исключением виниров - в этом случае не затрагивается внутренняя поверхность зуба и ретейнер будет надежно зафиксирован. На керамические коронки приклеить ретейнер практически невозможно, поэтому для пациентов с такими конструкциями предусмотрена ретенционная капа. Первый год после завершения лечения она будет снимать нагрузку с передних зубов и будет удерживающим фактором, гарантирующим стабильность результата.

Трудности с пережевыванием пищи, отсутствие зубов, недовольство своим внешним видом, невозможностью улыбаться окружающим - вот неполный перечень тех жалоб, с которыми пациентка обратилась за стоматологической помощью. Из опроса выяснилось, что из-за страха перед лечением визит к стоматологу откладывался надолго, а точнее - на 31 год…

Осмотр выявил очень сильную горизонтальную стираемость верхних и нижних зубов, снижение высоты прикуса и изменение его из нормального в обратный (нижние зубы при смыкании находились впереди верхних). Одновременно на ортопантомограмме височно-нижнечелюстного сустава определялся двухсторонний подвывих нижней челюсти.

После осмотра и рентгенологического обследования зубочелюстной системы был предложен следующий план лечения:

постепенное поднятие высоты прикуса при помощи протезирования,
эндодонтическое лечение и подготовка оставшихся зубов к использованию в протезировании,
изготовление для создания коронковой части опорных зубов,
переведение достигнутого центрального соотношения челюстей в центральную окклюзию, т.е. протезирование несъемными металлокерамическими коронками и частично-съемными бюгельными протезами.

Пациент был предупрежден о длительности лечения - оно должно занять не менее одного года. После расчета и моделирования ситуации на диагностических моделях и получения согласия пациента приступили к выполнению составленного плана лечения.

1 этап лечения

Сначала были изготовлены на верхнюю и нижнюю челюсти два пластинчатых протеза с небольшим повышением прикуса. Появилось равномерное смыкание задних зубов, результатом чего стала возможность пережевывания пищи.

2 этап лечения

Была проведена эндодонтическая подготовка зубов, все корневые каналы были вылечены, запломбированы и прикрыты временными пломбами.

3 этап лечения

Каждые два месяца проводился контроль при помощи телерентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава. В итоге высота прикуса при помощи использования пластичных протезов увеличилась. В течение этого времени проводилась их регулярная перебазировка. Разобщение верхнего и нижнего зубных рядов становилось больше.

4 этап лечения

После появления необходимой высоты прикуса на передние зубы были изготовлены и установлены пластмассовые корневые вкладки и на них выполнены временные коронки.

Изготовление металлических вкладок пока было преждевременно, так как можно было ошибиться с размером и наклоном в переднезаднем направлении. С появлением временных пластмассовых коронок пациент стал улыбаться, смог не только пережевывать, но и откусывать пищу передними зубами. Так как изменение высоты прикуса происходило постепенно, пациент быстро и благополучно привыкал к создавшемуся положению и явлений дискомфорта не испытывал.

5 этап лечения

Когда необходимая высота прикуса была достигнута, были изготовлены металлические корневые вкладки. Далее были созданы бюгельные протезы на кламмерах с использованием металлокерамических коронок в виде опорных зубов.

После фиксации металлокерамических коронок на постоянный цемент, коррекции и установки бюгельных протезов на кламмерах, пациент получил рекомендации по уходу за зубными протезами и проведению личной гигиены полости рта. План лечения был выполнен. Рекомендовано профилактическое посещение стоматолога каждые четыре месяца.

Итог лечения

От начала лечения и до его завершения прошло больше года. В итоге пациент получил эстетичные и очень функциональные зубы, исчез психологический дискомфорт. Одновременно была решена проблема неправильного прикуса, восстановлена работа височно-челюстного сустава.

Естественно, в подобных ситуациях есть и более удачные варианты решения подобных проблем (причем не только с точки зрения эстетики, но и функциональности зубов). В частности - удаление больных и разрушенных зубов и их одномоментная замена на импланты, с установкой протезов в срок до 3-х дней. Это методы - all-on-4, Trefoil, Pro Arch или базальная имплантация с применением скуловых или базальных имплантов в аналогично сложных случаях, на которых специализируются челюстно-лицевые хирурги, имплантологи и ортопеды клиники Smile-at-Once.

Но подбор оптимальной программы лечения обязательно проводится с учетом финансовой возможности и желания клиента. Поэтому в данном случае, несмотря на то, что пациент мог решить проблему быстрее и эстетичнее, выбор был сделан именно на классическом протезировании - более бюджетном варианте восстановления утраченных зубов с оплатой каждого отдельного этапа.

Об авторе: Васин Юрий Александрович,
стоматолог-ортопед клиники Smile-at-Once
со стажем работы более 27 лет
Специалист в области съемного и несъемного протезирования, проведения эстетической реставрации зубов. Использует индивидуальный подход к лечению, проводит подбор наиболее подходящего способа восстановления жевательной и эстетической функции поврежденных зубов, опираясь на объективные данные состояния зубочелюстной системы пациента. Специализируется на протезировании зубов на имплантах с использованием одиночных коронок, съемных и условно-съемных конструкций. Проводит лечение заболеваний височно-челюстного сустава.

Мне 62 года. Нуждаюсь в имплантации 2 зубов внизу справа: 5,6,7 и верху слева-7. Прикус неправильный Врач при изучении результатов обследования сказал, что при протезировании придётся поднимать прикус.Вот этого очень боюсь, так как знакомая в аналогичной ситуации не смогла комфортно себя чувствовать с новым прикусом и настояла, чтобы сняли коронки и понизили прикус. Что посоветуете? Эстетика в моём возрасте для меня не важна. Прикус глубокий: верхние зубы закрывают нижние на 40-45%.

Добрый день, Татьяна! Спасибо за ваш вопрос и подробное описание к нему. Относительно зубов – протезироваться надо в любом случае. Относительно прикуса – с возрастом необходимо компенсировать снижение высоты нижней трети лица, связанной со стираемостью (физиологической или патологической). Насколько остро стоит вопрос в вашем случае, нужно смотреть. Однако, бояться этого не стоит. В своей практике, которая в основном и состоит в реконструкции прикуса, я всегда использую несколько промежуточных этапов, на которых проверяется и корректируется прикус с возможностью возврата к предыдущему состоянию. При необходимости, мои контакты найти легко, обращайтесь. А так, все варианты хороши, вопрос – на сколько времени этого хватит. И ставить необходимо 3 импланта. Так надежнее.

» на консультацию к врачу-ортодонту обратилась 35-летняя пациентка. Женщину беспокоили периодические боли в височно-нижнечелюстных суставах (ВНЧС), повышенная стираемость и чувствительность зубов. Женщина хотела узнать, как можно улучшить состояние зубов и прикуса.

Решение: выполнена комплексная стоматологическая реабилитация - ортодонтическое лечение на брекетах, нейромышечная настройка прикуса, остеопатическая коррекция, имплантация и протезирование зубов в новом прикусе.

Первичная консультация ортодонта

На консультации выявлены следующие проблемы: отсутствие 35-го зуба (места для его протезирования нет), патологически глубокий прикус, бруксизм , сильно стертые зубы в боковых отделах, незначительные сколы на передних зубах, смещение челюсти при открывании рта, щелчки в ВНЧС слева.

Бруксизм, глубокий прикус, повышенная стираемость зубов, дисфункция ВНЧС - все эти проблемы, имеющие одну природу, без должного лечения будут только усугубляться. Лечение должно выполняться комплексно при участии нескольких специалистов: ортодонта, ортопеда, нейромышечного стоматолога, остеопата.

Консультация специалистов

На совместной консультации врач-ортопед, ортодонт и нейромышечный стоматолог разъяснили пациентке, что без серьезной коррекции прикуса решить проблему не получится. Важно добиться не только эстетического результата, но и сохранить здоровье височно-нижнечелюстных суставов. Протезирование стертых зубов в привычном прикусе может вызвать дополнительный дискомфорт, появление головных болей, усиление болей в ВНЧС. Протезирование не будет долговечным, коронки будут скалываться так же, как и зубы, так как источник проблемы - неправильное положение нижней челюсти относительно черепа и повышенное напряжение в ВНЧС. Без исправления неправильного положения челюсти никакие меры не дадут результата. Поэтому протезирование нужно выполнять в правильном прикусе (правильный – не значит привычный).

Комплексный план лечения

Нейромышечная настройка прикуса, выравнивание зубов с помощью брекетов и создание места для протезирования на импланте, остеопатическая коррекция.
Имплантация для восстановления отсутствующего зуба.
Лечение и подготовка зубов к протезированию.
Полное протезирование зубов: коронки на жевательные зубы, коронка на имплант, виниры на передние зубы.

Пациентка по личным соображениям отказалась от установки виниров на передние зубы. Так как передние зубы меньше всего пострадали от бруксизма, то их протезирование носит рекомендательный характер, и исключение этого шага на общий результат не влияет. Принято решение протезировать зубы только в боковых отделах.

Пациентка согласилась с представленным планом. Для точных расчетов необходима углубленная диагностика (фотометрия, снимки, КТ, ТРГ в боковой проекции, слепки). Врач-ортодонт объединила полученные диагностические данные, сделала необходимые расчеты и приступила к лечению.

Исходное состояние:

Компьютерная томография для диагностики состояния ВНЧС:

I этап - лечение у ортодонта и нейромышечного стоматолога, остеопатическая коррекция

Диагноз ортодонта О.А. Барановой: глубокая резцовая окклюзия, бруксизм, повышенная стираемость зубов, смещение средней линии на нижней челюсти влево, дисфункция ВНЧС слева, адентия 35.

Диагноз нейромышечного стоматолога А.В. Галеева: дисфункция жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Перед фиксацией брекетов нейромышечный стоматолог А.В. Галеев определил с помощью миографа физиологичное и стабильное мышечно-скелетное положение нижней челюсти. Для нормализации прикуса недостаточно имеющейся высоты нижних зубов, поэтому для фиксации найденного с помощью миографа положения нижней челюсти врач сделал съемный ортотик. Полученное положение врач будет контролировать, анализировать и корректировать до того момента, пока зубочелюстная система не адаптируется (обычно 2-3 месяца, точные сроки назвать невозможно, так как у всех людей разные адаптационные возможности).

Ниже фото пациентки до начала лечения, и со съемным ортотиком на зубах - прикус «поднят», контуры лица стали гармоничнее, носогубные складки разгладились:

После фиксации правильного положения нижней челюсти в работу включается ортодонт. Одновременно с ортодонтом пациента ведет врач-остеопат.

Диагноз остеопата А.И. Попова: нисходящий тип остеопатических нарушений, вызванных неправильным прикусом.

Брекеты Damon зафиксированы на зубы верхней челюсти. Цели лечения на этом шаге - выравнивание верхних зубов, нормализация формы верхнего зубного ряда. На зубы нижней челюсти брекеты пока не установлены, так как ортотик находится в стадии корректировки, по мере изменения положения верхних зубов. После стабилизации положения верхних зубов съемный ортотик заменят несъемным, и тогда установят брекеты на нижние зубы.

Спустя 9 месяцев врач-ортодонт зафиксировала брекеты на зубы нижней челюсти. Перед этим съемный ортотик заменили несъемным.

В области отсутствующего 35-го зуба на брекет-системе установлена пружина для расширения промежутка:

Спустя 4 месяца место для протезирования практически подготовлено.

Ортодонтическое лечение длилось 1 год 9 месяцев. Прикус нормализован, место для протезирования создано, щелчки и боли в ВНЧС прекратились.

Остеопат выполнил 10 сеансов в течение ортодонтического лечения. Основные направления коррекции - снятие излишнего напряжения с костей черепа, мышц шеи, лица, жевательных мышц, адаптация организма к изменению позиции нижней челюсти, закрепление правильной работы мышц. Остеопатическая коррекция делает результаты исправления прикуса стабильнее.

II этап - имплантация зуба

После снятия брекетов хирург-имплантолог В.П. Алавердов установил пациентке зубной имплант Astra Tech . Операция длилась 30 минут и выполнялась под седацией (в медицинском сне). Заживление длилось несколько месяцев.

Несъемный ортотик остается на зубах до финального протезирования зубов. Размеры ортотика будут гармонично распределены между зубами-антагонистами. Коронки на зубах зафиксируют правильное положение прикуса.

III этап - лечение и подготовка зубов к протезированию

Перед протезированием зубов необходимо подготовить зубы, чтобы они не побеспокоили пациента через некоторое время после установки дорогостоящих конструкций. Для этого в «Диал-Дент» проводят тщательную диагностику состояния ранее пролеченных каналов и, при необходимости, лечение каналов зубов под микроскопом , гарантирующее максимальный срок службы зубов. Для создания зоны прикрепленной десны хирург сделала пародонтологическую манипуляцию. Гигиенист выполнила щадящую чистку зубов и аппликации специальным средством на передние зубы для устранения повышенной чувствительности. Все эти процедуры выполнялись постепенно, в удобное для пациентки время, пока шло приживление зубного импланта.

IV этап - протезирование зубов

Протезирование на импланте, а также протезирование зубов в боковых отделах сверху и снизу в физиологичном и стабильном мышечно-скелетном положении нижней челюсти создало все предпосылки для правильной работы ВНЧС. На зубы установлены коронки на каркасе из диоксида циркония.

Подробности

Гпубокий (сниженный) прикус

Глубокий прикус относится к группе аномалий наследственного генеза. Его возникновению способствуют: чрезмерное развитие межчелюстной кости, ранняя потеря верхних молочных резцов (нижние постоянные резцы, не встречая антагонистов, достигают слизистой оболочки неба, а резцы верхней челюсти, прорезаясь, устанавливаются впереди нижних и глубоко перекрывают их) или молочных и постоянных коренных зубов, превалирование мышц-поднимателей нижней челюсти над мышцами, выдвигающими ее кпереди, и другие факторы [Ю.Л.Образцов, 1991].

Встречаются различные клинические варианты глубокого прикуса, что обусловлено сочетанием его с другими аномалиями (см. табл. 11).

Возникновение сниженного прикуса обусловливает различная патология жевательного аппарата: патологическая стираемость естественных зубов на фоне интактных зубных рядов, дефекты зубных рядов в боковых отделах, пародонтопатии и вторичные деформации зубных рядов, а также ошибки протезирования, в том числе излишняя препаровка естественных зубов, артикулирующих между собой, для протезирования.

Взаимоотношение между зубными рядами при глубоком (сниженном) прикусе характеризуется перекрытием верхними передними зубами нижних более 1/3 высоты коронок последних. При указанной патологии часто режущие края нижних передних зубов достигают слизистой оболочки неба и травмируют ее, а режущие края верхних резцов нередко травмируют слизистую оболочку десны альвеолярной дуги нижней челюсти. Окклюзионная кривая имеет атипичную форму, а уровень окклюзионной плоскости передних зубов нижней челюсти выше уровня боковых зубов. Превалирующими являются вертикальные движения нижней челюсти, что определяет дробящий характер жевательных движений и степень нарушения измельчения пищевых продуктов в полости рта. При сниженном прикусе (при отсутствии парафункций и патологической стираемости твердых тканей зубов) отмечается уменьшение силы сжатия жевательных мышц. Нередко нарушена дикция. При артикуляции больные жалуются на быструю «утомляемость» жевательных мышц.

У таких больных имеет место эстетический дефект лица за счет укорочения нижней трети, .углубления носогубных и подбородочной складок, «избытка» губ и т.п. Эстетический центр челюстей нередко смещен.

Больные могут непроизвольно прикусывать слизистую оболочку щек, губ и языка и жаловаться на уменьшение объема полости рта. При открывании рта можно слышать щелчок, который возникает при «отлипании» спинки языка от слизистой оболочки неба.

Часто возникают болевые ощущения или чувство дискомфорта в области ВНЧС, особенно при артикуляции. Такие болевые ощущения усиливаются в момент полного смыкания зубных рядов. Появляются также крепитация, щелканье и хруст в ВНЧС, что говорит о наличии в них дистрофических изменений. Возможно присоединение к перечисленным ощущениям и так называемых «ушных» симптомов: шум, ухудшение слуха, желание «проветривать евстахиевы трубы» и других, хотя при обследовании органа слуха часто патологии не выявляют.

Нередко присоединяется неврологическая симптоматика: головная боль, боль в ВНЧС и в околоушно-жевательной области с иррадиацией в различные участки головы, что связано с вовлечением в патологический процесс ВНЧС за счет нарушения оптимальных взаимосочетаний двигательных реакций ВНЧС и изменения положения суставных головок по отношению к суставным ямкам и суставным бугоркам.

За счет снижения высоты прикуса и изменения тонуса и объема собственно жевательных мышц может нарушаться отток слюны из околоушных желез из-за уменьшения диаметра их выводных протоков, так как последние сопряжены с деятельностью указанных мышц. Иногда отмечается сухость в полости рта.

Сниженный прикус часто осложняется дистальным сдвигом нижней челюсти и протруссией верхних передних зубов. Тогда в боковых участках зубных рядов возникает клиническая картина ложного феномена Годона, что требует соответствующей дифференциальной диагностики.

На характер выраженности описанных симптомов влияют возраст пациента, его психосоматическое состояние, величина и топография дефектных зубных рядов, состояние пародонта сохранившихся зубов, морфологические изменения в ВНЧС, характер кинематики нижней челюсти и др.

Известны два способа нормализации величины межальвеолярного расстояния: одномоментный и двухэтапный. Клиническая практика показала, что при отсутствии четких показаний к применению одномоментного способа его необоснованное использование может привести к осложнениям, особенно связанным с возникновением или обострением имеющейся патологии пародонта и височно-нижнечелюстного сустава. Использование двухэтапного метода, основанного на перестройке миостатических рефлексов [И.С.Рубинов, 1965], дает меньшее число осложнений. Однако при его применении для изменения величины межальвеолярного расстояния существуют значительные расхождения по тактике, объему и темпам нормализации высоты сниженного прикуса [А.В.Цимбалистов, 1996]. В частности, весьма индивидуально расстояние между артикулирующими зубами, знание величины которого необходимо при анатомо-физиологическом методе определения центрального соотношения челюстей, установлении положения физиологического покоя нижней челюсти. По данным различных авторов, расстояния между артикулирующими зубами составляют: 1-6 мм (А.Гизи), 1-2 мм (Б.Н.Бынин), 2 мм (АИ.Бетельман), 2-4 мм (А.Я.Катц), 2-5 мм (В.Ю.Курляндский), 4 мм (П.Канторович), 4-6 мм (А.К.Недергин). По данным Л.М.Перзашкевича (1961), это расстояние колеблется от 1,5 до 9 мм и в 70% равно 2-3 мм, в 12% - 1,5-2 мм, в 7% - 3-4 мм. При этом автор наблюдал крайние случаи, когда это расстояние было равно 7 мм при ортогнатическом прикусе и 9 мм - при прогнатическом прикусе и нормальном развитии коронковых частей зубов.

Традиционно при диагностировании глубокого (сниженного) прикуса до рационального зубного протезирования необходимо определить конструктивный прикус и провести функциональную подготовку полости рта к зубному протезированию, что обеспечивает необходимые условия для последнего и менно является тестом для подготовки правильности выбора «высоты прикуса».

Для выполнения функциональной подготовки полости рта к зубному протезированию (ортодонтической подготовки) используют разобщающие прикус аппараты (накусочные пластинки, надзубодесневые каппы), которые изготавливают в три клинических этапа:.

1) получение слепка;.

2) определение конструктивного прикуса;.

3) припасовка и наложение аппарата.

На первом этапе необходимо спланировать конструктивные особенности будущей накусочной пластинки или каппы, на втором - определить высоту прикуса, а также ширину и форму ската разобщающей прикус площадки накусочной пластинки. Последнее осуществляется в зависимости от конкретной клинической ситуации, которая определяется характером патологии - видом глубокого (сниженного) прикуса (см. табл. 11).

Вместе с тем накусочные пластинки имеют общие конструктивные особенности, которые способствуют профилактике возникновения других деформаций жевательного аппарата.

При планировании накусочной пластинки следует помнить о необходимости включения в ее конструкцию ретракционной дуги, что позволяет равномерно распределять жевательное давление на зубы, удерживать накусочную пластинку от погружения и избежать смещения передних зубов верхней челюсти от возможного повышенного давления на них. По эстетическим соображениям ретракционную дугу можно заменить перекидными кламмерами в области передних зубов. Последние можно сочетать с окклюзионными накладками, которые целесообразно расположить в мезиальных фиссурах первых премоляров с обеих сторон. Иногда перекрывают режущие края передних зубов пластмассой накусочной пластинки, которую по цвету в данном участке следует подбирать соответственно цвету эмали естественных зубов. При протруссионном расположении передних зубов верхней челюсти наличие ретракционной дуги в конструкции накусочной пластинки позволяет устранить указанную патологию.

Разобщающую площадку необходимо располагать (по ширине) в области передних зубов: от 13 до 23. Вопрос о величине разобщения прикуса («высоте прикуса») решается индивидуально. Как правило, стараются, чтобы передние зубы верхней челюсти перекрывали коронковую часть нижних передних зубов на 1/3. Длина накусочной площадки в основном определяется максимальным дистальным сдвигом нижней челюсти. Это необходимо для предупреждения развития принужденной прогнатии. При надобности нормализации не только высоты прикуса, но и мезиодистального положения нижней челюсти следует разобщающую площадку моделировать в виде наклонной плоскости. Величина угла наклонной плоскости определяется величиной дистального сдвига нижней челюсти (чем больше дистальный сдвиг, тем больше угол наклонной плоскости) и в среднем составляет 60°.

Во всех случаях окклюзионная поверхность накусочной площадки должна быть гладкой, обеспечивающей нормальные боковые движения нижней челюсти и равномерный контакт с ее передними зубами. Этого окончательно добиваются на этапе припасовки и наложения накусочной пластинки путем применения копировальной бумаги.

Важным при моделировании разобщающей площадки является совмещение эстетического центра челюстей, что способствует удержанию нижней челюсти в правильном положении и положительно сказывается на функции ВНЧС.

Сроки ношения больными накусочных пластинок строго индивидуальны и зависят от цели их применения: функциональная подготовка полости рта к протезированию или исправление аномалии прикуса.

Функциональный метод подготовки полости рта к зубному протезированию по И.С.Рубинову показан при сниженном прикусе (при глубоком прикусе только в тех случаях, когда он углубился из-за потери зубов и других причин). Сущность указанной подготовки заключается в перестройке миостатических рефлексов, выработке новой, большей длины мышц поднимательной нижней челюсти (mm. masseters, temporales, pretygoidei medialis), что позволяет увеличить межальвеолярное пространство и исключает возможность его применения при малом резцовом перекрытии и прямом прикусе для устранения зубоальвеолярного удлинения. При глубоком прикусе, который имеет место у больного с рождения, возможно незначительное повышение высоты прикуса, но не до ортогнатического, так как у взрослых перестройка тканей в области ВНЧС не произойдет, что приведет к возникновению болей в ВНЧС, другим неврологическим симптомам и рецидиву аномалии.

При повышении высоты прикуса у больного в первую неделю отмечается повышение тонуса покоя собственно жевательных мышц до 80-100 г (тонус физиологического покоя - 40 г) при одновременном снижении их тонуса сжатия до 50-70 г (тонус физиологического сжатия - 180-220 г). На второй неделе отмечается стабилизация указанных показателей с последующей нормализацией тонуса покоя и тонуса сжатия собственно жевательных мышц, которые к концу третьей-пятой недели приходят к исходным данным. Таким образом, в результате пользования накусочной пластинкой (разобщающим прикус аппаратом) происходит перестройка статических и динамических рефлексов разобщения прикуса, что обеспечивает увеличение межальвеолярного пространства, то есть новое состояние функционального покоя нижней челюсти. Клинически о завершении функциональной подготовки полости рта к протезированию можно судить и по ощущениям больного: удобно удерживать нижнюю челюсть в новом положении, в том числе при отсутствии накусочной пластинки или каппы в полости рта, прежнее положение нижней челюсти неудобно для больного (он его ищет, но не находит), отсутствие неприятных ощущений в области ВНЧС, появление смешанного типа жевания.

Принято считать, что разобщать прикус до 6-10 мм возможно одномоментно (если у пациента отсутствуют выраженные заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем) либо добиться указанного разобщения прикуса поэтапно, путем постепенного наслаивания пластмассы в области накусочной площадки, разобщающей прикус пластинки. Судить о завершении функциональной подготовки следует по вышеописанным клиническим данным, а также показателям миотонометрии собственно жевательных мышц. Функциональная подготовка завершена, когда тонус покоя и сжатия собственно жевательных мышц пришел к исходным данным и сохраняется на этом уровне в течение нескольких дней.

Изготавливать зубные протезы с одномоментным восстановлением высоты прикуса можно лишь тем больным, у которых при запредельном разобщении через 30-40 мин отсутствует острая реакция в виде заметного повышения тонуса собственно жевательных мышц, примерно до 50 г [Л.М.Перзашкевич, С.Б.Фищев, 1987].

При аномалиях прикуса, деформациях зубных рядов ношение накусочной пластинки будет более длительное и определяется сроками устранения аномалии.

После завершения функциональной подготовки полости рта и ортодонтического лечения проводят рациональное зубное протезирование. В таких случаях возможно более широкое использование опирающихся зубных протезов с включением в их конструкции различных окклюзионных накладок, так как прикус все равно разобщен. Важным также является и восстановление оптимальной формы окклюзионной кривой при множественных окклюзионных контактах. Это обеспечивает профилактику рецидива патологии и благоприятные отдаленные результаты зубного протезирования. После предварительного ортопедического лечения путем перестройки рефлексов разобщения прикуса сроки адаптации к зубным протезам сокращаются, как при повторном пользовании протезами (Л.М.Перзашкевич). В процессе пользования такими зубными протезами тонус сжатия собственно жевательных мышц возрастает в течение 12 мес. до 31,3%. Это говорит о том, что нормализация высоты прикуса ставит жевательную мускулатуру в оптимальные условия функции (З.П.Латий, Е.Д.Волова).

Практически значимы исследования А.В.Цимбалистова (1996) по разработке функционально-физиологического подхода к реабилитации больных со вторично сниженным прикусом. Предпосылкой к возникновению этих исследований послужили работы И.С.Рубинова (1965, 1970), Л.М.Перзашкевича (1961, 1975), З.ПЛатий (1967), Б.К.Костур (1970), W.B.Eressmeyer и A.Manys (1985) и др., в которых показано, что максимальное усилие сжатия челюстей и биоэлектрическая активность жевательных мышц возникают в положении центральной окклюзии. Жевательная мышца может развивать максимальное усилие только в случае оптимального соотношения точек ее прикрепления [В.Н.Копейкин, 1993].

В клиническом аспекте существующие сложности в лечении больных со сниженным прикусом сводятся именно к невозможности точно и уверенно определить центральное соотношение челюстей.

Проводимые А.В.Цимбалистовым (1996) исследования по реабилитации больных с частичной или полной утратой зубов и сниженным прикусом и оценке интегрального усилия сжатия челюстей позволили выявить три типа распределения силовых характеристик в зависимости от величины межальвеолярного состояния. При полном отсутствии зубов однопиковое распределение встречалось в 51%, двухпиковое - в 26%, беспиковое - в 23% случаев. При этом максимальное усилие сжатия челюстей при двухпиковом распределении было достоверно выше, чем при ином характере зависимости (см. табл. 9).

Таким образом, в процессе определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим методом использование устройства для определения центрального соотношения челюстей типа АОЦО, снабженного механизмом плавного регулирования межальвеолярного расстояния, гнатодинамометра «Визир-Э» и накопителя электромиограмм позволило А.В.Цимбалистову конструировать зубные протезы у каждого больного с учетом показателя максимального усилия сжатия челюстей. Проведенная автором сравнительная оценка использования анатомо-физиологического и функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей свидетельствовала о более эффективной адаптации к зубным протезам именно в случаях, когда при жевании развивается более высокий уровень усилия сжатия челюстей (рис. 30). Следует также отметить, что при использовании функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей автор отмечал меньшую продолжительность периода коррекции и сравнительно меньшее число коррекций (рис. 31).

Результаты исследований А.В.Цимбалистова (1996) полностью согласуются с результатами ранее проведенных фундаментальных исследований по изучению особенностей функции жевания в зависимости от высоты прикуса в зубных протезах [Л.М.Перзашкевич, 1961] и возможности восстановления нормальной высоты прикуса у беззубых больных с привычным сниженным прикусом [З.П.Латий, 1967], в которых также учитывалась реакция собственно жевательных мышц в зависимости от способа повышения прикуса.

Данные физиологических жевательных проб свидетельствуют о том, что при нормальной высоте прикуса в процессе привыкания к полным протезам эффективность жевания возрастает от 25% в день сдачи протезов до 90% через год пользования ими. Повышение прикуса на 5-8 мм значительно затрудняет адаптацию к зубным протезам, снижает эффективность жевания на 14-19%. Снижение прикуса на 3-8 мм субъективно не отражается на процессе адаптации, но ослабляет эффективность функции жевания на 6-14% по сравнению с нормой [Л.М.Перзашкевич, 1961]. Именно поэтому среди людей, пользующихся полными зубными протезами, сниженная высота прикуса встречается в 35,7% случаев, что обусловливается сравнительно легкой адаптацией больных к протезам с пониженным прикусом, атрофическими процессами в подлежащих тканях, стираемостью пластмассовых зубов, а также ошибками врачей, которые принимают привычное сближение беззубых челюстей за состояние физиологического покоя [З.П.Латий, 1967].

Использование АВ.Цимбалистовым функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей при частичной утрате зубов и с вторично сниженным прикусом позволило разработать алгоритм ведения таких больных с различными типами распределения силовых характеристик жевательного аппарата (табл. 10).

Эти исследования приобретают особую актуальность в наши дни, когда в клинической практике все шире используются дорогостоящие технологии изготовления зубных протезов. До настоящего времени вопрос об одномоментном способе восстановления прикуса из-за возможности возникновения серьезных осложнений протезирования делал его применение в широкой клинической практике весьма проблематичным. После фундаментальных исследований АВ.Цимбалистова (1996) можно считать одномоментный способ восстановления прикуса альтернативным двухэтапной методике ведения больных с вторично сниженным прикусом, развившимся вследствие частичной утраты зубов.