Органы дыхания. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Клиническое значение

Органы дыхания находятся в тесной связи с системой кровообращения. Они обогащают кровь кислородом, необходимым для окислительных процессов, протекающих во всех тканях.

Тканевое дыхание, то есть использование кислорода непосредственно из крови, возникает еще во внутриутробном периоде, вместе с развитием плода, а внешнее дыхание, т. е. обмен газами в легких, начинается у новорожденного вслед за перерезкой пуповины.

В чем заключается механизм дыхания?

При каждом вдохе грудная клетка расширяется. Давление воздуха в ней уменьшается и по законам физики наружный воздух поступает в легкие, заполняя образовавшееся здесь разряженное пространство. При выдохе грудная клетка сужается и воздух из легких устремляется наружу. Грудная клетка приводится в Движение благодаря работе межреберных мышц и диафрагмы (грудобрюшной преграды).

Актом дыхания управляет центр дыхания. Он расположен в продолговатом мозгу. Углекислота, накапливающаяся в крови, служит раздражителем дыхательного центра. Вдох сменяется выдохом рефлекторно (бессознательно). Но в регуляции дыхания принимает участие и высший отдел — кора больших полушарий; усилием воли можно на короткое время задержать дыхание или сделать его чаще, глубже.

Так называемые воздухопроводящие пути, т. е. носовые полости, гортань, бронхи, у ребенка относительно узки. Слизистая оболочка нежна. Она имеет густую сеть тончайших сосудов (капилляров), легко воспаляется, набухает; это приводит к выключению дыхания через нос.

А между тем, носовое дыхание очень важно . Оно согревает, увлажняет и очищает (что способствует сохранению зубной эмали) воздух, проходящий в легкие, раздражает нервные окончания, которые влияют на растяжение бронхов и легочных пузырьков.

Повышенный обмен веществ и в связи с этим увеличенная потребность в кислороде и активная двигательная деятельность ведут к увеличению жизненной емкости легких (количеству воздуха, которое можно выдохнуть после максимального вдоха).

У трехгодовалого ребенка жизненная емкость легких близка к 500 см кубических; к 7 годам она удваивается, к 10 возрастает в три раза, а к 13 - в четыре раза.

В связи с тем, что объем воздуха в воздухопроводящих путях у детей меньше, чем у взрослых, а потребность в окислительных процессах велика, ребенку приходится дышать чаще.

Количество дыхательных движений в минуту у новорожденного равно 45-40, у годовалого - 30, у шестилетнего - 20, у десятилетнего - 18. У физически тренированных людей частота дыханий в покое меньше. Это объясняется тем, что у них более глубокое дыхание. а коэффициент использования кислорода выше.

Гигиена и тренеровка дыхательных путей

Нужно обращать серьезное внимание на гигиену дыхания детей, в частности на закаливание и приучение к носовому дыханию.

Oрганы дыхания у детей не только имеют абсолютно меньшие размеры, но, кроме того, отличаются и некоторой незаконченностью анатомо-гистологического строения. Нос ребенка относительно мал, полости его недоразвиты, носовые ходы узкие; нижний носовой ход в первые месяцы жизни отсутствует совсем или развит рудиментарно. Слизистая оболочка нежна богата кpовеносными сосудами, подслизистая в первые годы жизни бедна пещеристой тканью; в 8-9 лет пещеристая ткань уже достаточно развита, и ее особенно много в период полового созревания.

Придаточные полости носа у детей раннего возраста развиты очень слабо или даже совсем отсутствуют. Лобная пазуха появляется лишь на 2-м году жизни, к 6 годам достигает величины горошины и окончательно формируется лишь к 15 годам. Гайморова полость, хотя имеется уже у новорожденных, очень мала и только с 2-летнего возраста начинает заметно увеличиваться в объеме; приблизительно то же самое надо сказать о sinus ethmoidalis. Sinus sphenoidalis у детей раннего возраста очень мал; до 3-летнего возраста содержимое его легко опорожняется в полость носа; с 6 лет эта полость начинает быстро увеличиваться. В связи со слабым развитием придаточных полостей носа у детей раннего возраста на эти полости очень редко распространяются воспалительные процессы со слизистой оболочки носа.

Слезно-носовой канал короток, наружное отверстие его расположено близко от угла век, клапаны недоразвиты, что очень облегчает попадание инфекции из носа в конъюктивальный мешок.

Глотка у детей относительно узка и имеет более вертикальное направление. Вальдейерово кольцо у новорожденных развито слабо; глоточные миндалины при осмотре зева не заметны и становятся видимыми лишь к концу 1-го года жизни; в следующие годы, наоборот, скопления лимфоидной ткани и миндалины несколько гипертрофируются, достигая максимального разращения чаще всего между 5 и 10 годами. В пубертатном периоде миндалины начинают претерпевать обратное развитие, и после периода полового созревания сравнительно очень редко приходится видеть их гипертрофию. Разращения аденоидов наиболее выражены у детей с экссудативным и лимфатическим диатезами; у них особенно часто приходится наблюдать расстройства носового дыхания, хронические катаральные состояния носоглотки, нарушения сна.

Гортань у детей наиболее раннего возраста имеет, воронкообразную форму, позже — цилиндрическую; расположена она несколько выше, чем у взрослых; нижний конец ее у новорожденных находится на уровне IV шейного позвонка (у взрослых на 1- 1 12 позвонка ниже). Наиболее энергичный рост поперечного и передне-заднего размеров гортани отмечается на 1-м году жизни и в возрасте 14—16 лет; с возрастом воронкообразная форма гортани постепенно приближается к цилиндрической. Гортань у детей раннего возраста относительно длиннее, чем у взрослых.

Хрящи гортани у детей нежны, очень податливы, надгортанник до 12—13 лет относительно узок и у грудных детей его легко удается увидеть даже при обычном осмотре зева.

Половые отличия гортани у мальчиков и девочек начинают выявляться лишь после 3 лет, когда угол между пластинками щитовидного хряща у мальчиков становится более острым. С 10 лет у мальчиков уже достаточно отчетливо выявлены черты, характерные для мужской гортани.

Указанные анатомо-гистологические особенности гортани объясняют легкое наступление у детей стенотических явлений даже при сравнительно умеренных воспалительных явлениях. Осиплость голоса, отмечаемая часто у маленьких детей после крика, обычно зависит не от воспалительных явлений, а от вялости легко утомляющихся мышц голосовой щели.

Трахея у новорожденных имеет длину около 4 см, к 14—15 годам достигает приблизительно7 см, а у взрослых равна 12 см. Она имеет у детей первых месяцев жизни несколько воронкообразную форму и располагается у них выше, чем у взрослых; у новорожденных верхний конец трахеи приходится на уровне IV шейного позвонка, у взрослых — на уровне VII.

Бифуркация трахеи у новорожденных соответствует ЙЙЙ-ЙV грудным позвонкам, у детей 5 лет—IV—V и 12-летних—V—VI позвонкам.

Рост трахеи идет приблизительно параллельно росту туловища; между шириной трахеи и окружностью груди во всех возрастах сохраняются почти постоянные взаимоотношения. Поперечное сечение трахеи у детей первых месяцев жизни напоминает эллипс, в последующих возрастах — круг.

Слизистая трахеи нежна, богата кровеносными сосудами и сравнительно суха вследствие недостаточной секреции слизистых железок. Мышечный слой перепончатой части трахеальной стенки развит хорошо даже у новорожденных детей, эластическая ткань находится в сравнительно малом количестве.

Детская трахея мягка, легко сдавливается; под влиянием воспалительных процессов легко наступают стенотические явления. Трахея до некоторой степени подвижна и может под влиянием одностороннего давления (экссудата, опухоли) смещаться.

Бронхи. Правый бронх является как бы продолжением трахеи, левый отходит под большим углом; этим и объясняется более частое попадание инородных тел в правый бронх. Бронхи узки, хрящи их мягки, мышечные и эластические волокна развиты относительно слабо, слизистая оболочка богата сосудами, но относительно суха.

Легкие у новорожденного весят около 50 г, к 6 месяцам вес их удваивается, к году — утраивается, к 12 годам достигает 10-кратного первоначального веса;у взрослых легкие весят почти в 20 раз больше, чем при рождении. Правое легкое, как правило, несколько больше левого. У детей раннего возраста легочные щели часто выражены слабо, лишь в виде неглубоких борозд на поверхности легких; особенно часто средняя доля правого легкого почти сливается с верхней. Большая, или главная, косая щель отделяет справа нижнюю долю от верхней и средней долей, а малая горизонтальная проходит между верхней и средней долями. Слева имеется только одна щель.

От роста массы легких надо отличать дифференцировку отдельных клеточных элементов. Основной анатомо-гистологической единицей легкого является ацинус, имеющий, однако, у детей до 2 лет сравнительно примитивный характер. С 2 до 3 лет энергично развиваются бесхрящевые мышечные бронхи; с 6—7-летнего возраста гистоструктура ацинуса в основном совпадает с таковой у взрослого; попадающиеся еще иногда саккулюсы (sacculus) не имеют уже мышечного слоя. Интерстициальная (соединительная) ткань у детей отличается рыхлостью, богата лимфатическими и кровеносными сосудами. Детское легкое бедно эластической тканью, особенно в окружности альвеол.

Эпителий альвеол у не дышавших мертворожденных — кубический, у дышавших новорожденных и у более старших детей — плоский.

Дифференцировка детского легкого, таким образом, характеризуется количественными и качественными изменениями: уменьшением респираторных бронхиол, развитием альвеол из альвеолярных ходов, увеличением емкости самих альвеол, постепенным обратным развитием внутрилегочных соединительнотканных Прослоек и нарастанием эластических элементов.

Объем легких уже дышавших новорожденных составляет 70 см3, к 15 годам объем их увеличивается в 10 раз и у взрослых — в 20 раз. Общий рост легких происходит главным образом за счет увеличения объема альвеол, тогда как число последних остается более или менее постоянным.

Дышащая поверхность легких у детей относительно больше, чем у взрослых; контактная поверхность альвеолярного воздуха с системой сосудистых легочных капилляров с возрастом относительно уменьшается. Количество крови, протекающей через легкие в единицу времени, у детей больше, чем у взрослых, что создает у них наиболее благоприятные условия для газообмена.

Дети, особенно раннего возраста, склонны к легочным ателектазам и гипостазам, возникновению которых благоприятствует богатство легких кровью и недостаточное развитие эластической ткани.

Средостение у детей относительно больше, чем у взрослых; в верхней своей части оно заключает трахею, крупные бронхи, зобную железу и лимфатические узлы, артерии и крупные нервные стволы, в нижней его части находятся сердце, сосуды и нервы.

Лимфатические узлы. Различают следующие группы лимфатических узлов в легких: 1) трахеальные, 2) бифуркационные, 3) бронхо-пульмональные (у места вхождения бронхов в легкие) и 4) узлы больших сосудов. Указанные группы лимфатических узлов связаны лимфатическими путями с легкими, медиастинальными и надключичными узлами.

Грудная клетка. Относительно большие легкие, сердце и средостение занимают относительно больше места в детской грудной клетке и предопределяют некоторые ее особенности. Грудная клетка все время находится как бы в состоянии вдоха, тонкие межреберья сглажены, а ребра довольно сильно вдавливаются в легкие.

Ребра у детей наиболее раннего возраста стоят почти перпендикулярно позвоночнику, и увеличение емкости грудной клетки за счет поднятия ребер почти невозможно. Этим и объясняется диафрагмальный характер дыхания в данном возрасте. У новорожденных и детей первых месяцев жизни передне-задний и боковой диаметры грудной клетки почти равны, а эпигастральный угол — очень тупой.

С возрастом ребенка поперечное сечение грудной клетки принимает овальную или почкообразную форму.

Фронтальный диаметр увеличивается, сагиттальный относительно уменьшается, и значительно усиливается кривизна ребер; эпигастральный угол становится более острым.

Эти соотношения характеризуются грудным показателем (процентное соотношение между передне-задним и поперечным диаметрами грудной клетки): у плода раннего эмбрионального периода он равен 185, у новорожденного—90, к концу года-80, к 8 годам — 70, после пубертатного периода он снова несколько увеличивается и колеблется около 72-75.

Угол между реберной дугой и медиальным сечением грудной клетки у новорожденного равен приблизительно 60°, к концу 1-го года жизни—45°, в возрасте 5 лет—30°, в 15 лет—20° и после окончания периода полового созревания—около 15°.

Меняется с возрастом и положение грудины; верхний край ее, лежащий у новорожденного на уровне VII шейного позвонка, к 6—7 годам опускается до уровня II—III грудных позвонков. Купол диафрагмы, достигающий у грудных детей верхнего края IV ребра, с возрастом опускается несколько ниже.

Из изложенного видно, что грудная клетка у детей постепенно из инспираторного положения переходит в экспираторное, что и является анатомической предпосылкой для развития торакального (реберного) типа дыхания.

Строение и форма грудной клетки могут значительно видоизменяться в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка. На форме грудной клетки у детей особенно легко сказываются перенесенные заболевания (рахит, плеврит) и различные отрицательные воздействия окружающей среды. Возрастные анатомические особенности грудной клетки обусловливают и некоторые физиологические особенности дыхания детей в различные периоды детства.

Первое дыхание новорожденного. В период внутриутробного развития у плода газообмен совершается исключительно за счет плацентарного кровообращения. В конце этого периода у плода появляются правильные внутриматочные дыхательные движения, указывающие на способность дыхательного центра реагировать на раздражение. С момента рождения ребенка прекращается газообмен за счет плацентарного кровообращения и начинается легочное дыхание.

Физиологическим возбудителем дыхательного центра являются недостаток кислорода и углекислота, повышенное накопление которой с момента прекращения плацентарного кровообращения и является причиной первого глубокого вдоха новорожденного; возможно, что причиной первого вдоха надо считать не столько избыток в крови новорожденного углекислоты, а главным образом недостаток в ней кислорода.

Первый вдох, сопровождаемый первым криком, в большинстве случаев появляется у новорожденного сразу — как только заканчивается прохождение плода по родовым путям матери. Однако в тех случаях, когда ребенок появляется на свет с достаточным запасом кислорода в крови или имеется несколько пониженная возбудимость дыхательного центра, проходит несколько секунд, а иногда даже и минут, пока не появится первое дыхание. Эта кратковременная задержка дыхания носит название апноэ новорожденного.

После первого глубокого вдоха у здоровых детей устанавливается правильное и большей частью довольно равномерное дыхание; отмечаемая в некоторых случаях в течение первых часов и даже дней жизни ребенка неравномерность дыхательного ритма обычно быстро выравнивается.

Частота дыхательных движений у новорожденных около 40—60 в минуту; с возрастом дыхание становится более редким, постепенно приближаясь к ритму взрослого. По нашим наблюдениям, частота дыханий у детей следующая.

Возраст детей

До 8 лет у мальчиков дыхание чаще, чем у девочек; в препубертатном периоде девочки по частоте дыхания обгоняют мальчиков, и уже во все последующие годы дыхание у них остается более частым.

Для детей характерна легкая возбудимость дыхательного центра: легкие физические напряжения и психическое возбуждение, незначительные повышения температуры тела и окружающего воздуха почти всегда вызывают значительное учащение дыхания, а иногда и некоторое нарушение правильности дыхательного ритма.

На одно дыхательное движение у новорожденных в среднем приходится 2’/2 —3 пульсовых удара, у детей конца 1-го года жизни и более старших —3—4 удара и, наконец, у взрослых — 4—5 сердечных сокращений. Эти соотношения обычно сохраняются при учащении пульса и дыхания под влиянием физических и психических нагрузок.

Объем дыхания. Для оценки функциональной способности органов дыхания обычно учитывают объем одного дыхательного движения, минутный объем дыхания и жизненную емкость легких.

Объем каждого дыхательного движения у новорожденного в состоянии спокойного сна равен в среднем 20 см3,у месячного ребенка он повышается приблизительно до 25_см3, к концу года достигает 80 см3, к 5 годам—около 150 см3 к 12 годам — в среднем около, 250 см3 и к 14—16 годам повышается до 300—400 см3; впрочем, эта величина, по-видимому, может колебаться в довольно широких индивидуальных пределах, так как данные различных авторов сильно расходятся. При крике объем дыхания резко увеличивается — в 2—3 и даже 5 раз.

Минутный объем дыхания (объем одного дыхания, умноженный на число дыхательных движений) с возрастом быстро увеличивается и приблизительно равняется у новорожденного 800-900 см3, у ребенка в возрасте 1 месяца—1400 см3, к концу 1-го года — около 2600 см3, в возрасте 5 лет—около 3200 см3 и в 12—15 лет — около 5000 см3.

Жизненная емкость легких, т. е. количество воздуха, максимально выдыхаемого после максимального вдоха, может быть указана только в отношении детей, начиная с 5—6 лет, так как самая методика исследования требует активного участия ребенка; в 5— 6 лет жизненная емкость колеблется около 1150 см3, в 9—10 лет—около 1600 см3 и в 14—16 лет—3200 см3. У мальчиков жизненная емкость легких больше, чем у Девочек; наибольшая емкость легких бывает при торакоабдоминальном дыхании, наименьшая — при чисто грудном.

Тип дыхания меняется в зависимости от возраста и пола ребенка; у детей периода новорожденности преобладает диафрагмальное дыхание при незначительном участии реберной мускулатуры. У детей грудного возраста выявляется так называемое грудно-брюшное дыхание с преобладанием диафрагмального; экскурсии грудной клетки слабо выражены в верхних ее частях и, наоборот, гораздо сильнее—в нижних отделах. С переходом ребенка из постоянного горизонтального положения в вертикальное изменяется и тип дыхания; оно в этом возрасте (начало 2-го года жизни) характеризуется комбинацией диафрагмального и грудного дыхания, причем в одних случаях преобладает одно, в других—другое. В возрасте 3—7 лет в связи с развитием мускулатуры плечевого пояса все отчетливее выявляется грудное дыхание, начинающее определенно доминировать над диафрагмальным.

Первые различия типа дыхания в зависимости от пола начинают отчетливо сказываться в возрасте 7—14 лет; в препубертатный и пубертатный периоды у мальчиков вырабатывается главным образом брюшной тип, а у девочек — грудной тип дыхания. Возрастные изменения типа дыхания предопределяются указанными выше анатомическими особенностями грудной клетки детей в различные периоды жизни.

Увеличение емкости грудной клетки за счет поднятия ребер у детей грудного возраста почти невозможно вследствие горизонтального положения ребер; оно становится возможным в более поздние периоды, когда ребра несколько опускаются книзу и кпереди и при поднимании их происходит увеличение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки.

Особенности регуляции дыхания

Как известно, акт дыхания регулируется дыхательным центром, деятельность которого характеризуется автоматичностью и ритмичностью. Дыхательный центр располагается в средней трети продолговатого мозга по обе стороны от средней линии. Возбуждение, ритмично зарождающееся в клетках дыхательного центра, по центробежным (эфферентным) нервным путям передается дыхательной мускулатуре. Различные раздражения, воздействующие на экстеро — и интерорецепторы организма человека, по центростремительным путям поступают к дыхательному центру и влияют на возникающие в нем процессы возбуждения и торможения; особенно велика роль импульсов, поступающих со стороны самих легких при раздражении многочисленных рецепторов, заложенных в бронхиолах и альвеолах;возбуждение, возникающее при вдохе в этих интерорецепторах, по волокнам блуждающего нерва передается к дыхательному центру и тормозит его деятельность; заторможенный центр не посылает возбуждающих импульсов к дыхательным мышцам, и они расслабляются, наступает фаза выдоха; в спавшемся легком афферентные окончания блуждающего нерва не возбуждаются, следовательно, устраняется поступающее по его волокнам тормозящее влияние, дыхательный центр снова возбуждается, возникающие импульсы поступают к дыхательной мускулатуре и наступает новый вдох; происходит саморегуляция: вдох вызывает выдох, а последний вызывает вдох. Конечно, сказывается влияние и состава альвеолярного воздуха.

Следовательно, регуляция дыхания и у детей осуществляется главным образом нервно-рефлекторным путем. Раздражение окончаний центростремительных нервов кожи, мышц, сосудистых рефлексогенных зон, окончаний синокаротидного нерва и т. д. таким же рефлекторным путем оказывает влияние на ритм и глубину дыхания. Состав крови, содержание в ней кислорода и углекислоты, реакция крови, накопление в ней молочной кислоты или различных патологических продуктов обмена сказываются также на функции дыхательного центра; эти раздражения могут передаваться к нему в результате влияния состава крови на рецепторы, заложенные в стенках самих сосудов, а также в результате и непосредственного воздействия на дыхательный центр состава омывающей его крови (гуморальное влияние).

На функцию дыхательного центра продолговатого мозга оказывает постоянное регулирующее влияние кора головного мозга. Ритм дыхания и глубина его меняются под влиянием различных эмоциональных моментов; взрослый человек и более старшие дети могут произвольно изменять и глубину и частоту дыхания, на некоторое время могут задерживать его. В экспериментах на животных и наблюдениями у людей доказана возможность условно рефлекторных влияний на дыхание. Все это говорит о регулирующей роли коры головного мозга. У детей наиболее раннего возраста часто приходится наблюдать нарушения ритма дыхания, даже кратковременную полную остановку дыхания, например у недоношенных детей, что надо объяснить морфологической незрелостью у них центральной и периферической нервной системы и, в частности, коры головного мозга. Легкое нарушение ритма дыхания во сне и у более старших детей надо объяснить своеобразием взаимоотношений коры и подкорковой области головного мозга.

Регулирующая роль центральной нервной системы обеспечивает целостность организма и объясняет зависимость дыхания от функции других органов — системы кровообращения, пищеварения, системы крови, процессов обмена веществ и т. д. Тесная зависимость функции одних органов от функции других особенно отчетливо сказывается у детей с менее совершенной регуляцией кортико-висцеральных связей.

Защитные рефлексы со слизистых оболочек дыхательных путей-чихание и кашель—выражены, хотя и менее отчетливо, уже у детей периода новорожденности.

Органы дыхания обеспечивают обмен газов между организмом человека и окружающей его средой. Без дыхания нет жизни. Человек поглощает из вдыхаемого им воздуха кислород и выделяет наружу углекислоту и пары воды. Прекращение поступления в организм кислорода вызывает смерть в несколько минут. За счёт поступившего в организм кислорода в клетках и тканях тела протекают окислительные процессы, представляющие собой весьма существенную часть обмена веществ. Выделяемая в результате окисления углекислота удаляется из организма через лёгкие в процессе выдоха.

По своему строению и по функциям органы дыхания у детей и подростков имеют ряд своеобразных особенностей, отличающих их от органов дыхания у взрослых. К основным особенностям органов дыхания у детей относятся нежность их тканей, лёгкая ранимость слизистых оболочек, выстилающих дыхательные пути, и обилие в слизистых оболочках и стенках дыхательных путей кровеносных и лимфатических сосудов.

Верхние дыхательные пути, начинающиеся с полостей носа и носоглотки, у детей значительно уже, чем у взрослых, и покрыты изнутри весьма нежной слизистой оболочкой. Полости носа у маленьких детей малы и недоразвиты, а надпереносья совсем нет, оно развивается только к 15 годам. Придаточные полости носа также ещё недостаточно развиты, а лобные пазухи развиваются и сформировываются тоже только к 15 годам.

Эти особенности в значительной мере обусловливают у детей более лёгкое проникновение инфекции в дыхательные пути (по статистике дети в два раза чаще взрослых заболевают гриппом), а также нарушения дыхания при различных воспалительных процессах в носу. Так, при насморке у детей раннего возраста появляется затруднённое дыхание, вызывающее необходимость участия в акте дыхания вспомогательных мышц, выражающегося в раздувании крыльев носа, а у детей более старшего возраста - в дыхании через рот. Последнее обстоятельство создаёт особо благоприятные условия для занесения в организм детей и подростков инфекции и проникновения в органы дыхания пылевых частиц.

Глотка у детей раннего возраста ещё узка. Миндалины у детей начинают развиваться к концу 1-го года жизни. У детей нередко возникает своеобразное заболевание, известное под названием аденоиды , т. е. разрастания особого вида лимфатической ткани (аденоидной), из которой состоят также парные миндалины зева. Наиболее часто аденоидные разращения бывают у детей в возрасте от 4 до 10 лет, хотя они встречаются и у подростков.

Усиление роста гортани у детей наблюдается с 5 лет, когда уже заметно и усиление её физиологических функций. Но особенно интенсивный рост гортани происходит у подростков, начиная с 13-14 лет. В это же время заметна дифференциация гортани в соответствии с полом. К концу периода половой зрелости гортань по своим размерам у юношей и девочек мало чем отличается от гортани взрослых.

С развитием и удлинением истинных голосовых связок, а равно и с укреплением хрящей гортани усиливаются тоны голоса. Развитие же и изменение формы соседних полостей носоглотки изменяют его звонкость и тембр. С возрастом у детей и подростков увеличивается и объём голоса.

В период полового созревания у подростков происходит резкое изменение голоса, особенно сильно проявляющееся у мальчиков («перелом голоса»). Внешне изменение голоса проявляется своеобразной охриплостью, легко переходящей в фальцет. Изменение голоса иногда происходит внезапно и объясняется усилением кровенаполнения и опуханием слизистой оболочки голосовых связок. В последующие годы юношества, а также в зрелые годы наблюдается разная высота голоса у мужчин и женщин. У мальчиков преобладающими звуками являются грудные, а у девочек - горловые.

Одной из задач личной гигиены детей и подростков является забота об охранении и нормальном развитии у них голоса. В основном всё то, что относится к гигиене органов дыхания у детей и подростков, целиком может и должно быть использовано и для охранения их голоса (развитие органов дыхания при посредстве дыхательной гимнастики и других упражнений, постановка голоса при обучении речи и пению, борьба с пылью и содержание слизистых оболочек в чистоте, предупреждение простуды и т. п.). Особенно полезно для развития голосового аппарата у детей и подростков рациональное обучение их пению, а также громкое декламирование с правильными ударениями и модуляцией. Следует заметить, что такая гимнастика голосового аппарата содействует также развитию грудной клетки и лёгких.

Но если заботы об охранении и развитии голосового аппарата необходимы во все возрастные периоды, то особенно они важны в период полового созревания, когда происходит изменение голоса. В этом периоде не следует разрешать мальчикам и девочкам много петь и тем самым раздражать и утомлять их голосовой аппарат. Забвение этого положения может повлечь за собой тяжёлые последствия: воспалительные явления в гортани, в частности, поражение голосовых связок, порчу голоса и т. п. В случае появления красноты в горле и воспаления голосовых связок должно быть запрещено пение и устранены резкие перемены температуры.

Слизистая оболочка трахеи у детей весьма нежна, обильно пронизана капиллярами и имеет слабо развитую эластическую ткань.

Просвет бронхов у детей уже чем у взрослых, хрящи их ещё не окрепли. Мышечные и эластичные волокна бронхов у них развиты ещё в малой степени. Бронхи у детей также имеют более нежную слизистую оболочку и обильно снабжены кровеносными сосудами.

Всё это свидетельствует о том, что трахея и бронхи у детей более ранимы, чем у взрослых. Проникновение в них пылевых частиц, а также патогенных (болезнетворных) микроорганизмов представляет для детей значительно большую опасность по сравнению со взрослыми.

Лёгкие у детей развиты ещё в малой степени. Альвеолы у новорождённых имеют в 3-4 раза меньшую величину по сравнению со взрослыми. Так, средний диаметр альвеолы у новорождённого равен 0,07 мм, а у взрослого 0,2 мм. Только постепенно с возрастом размеры альвеол увеличиваются. Капилляры лёгких у детей развиты в значительно большей мере, чем крупные кровеносные сосуды, и просвет капилляров шире, чем у взрослых. Рост лёгких у детей и подростков протекает на протяжении всех периодов развития организма, но наиболее интенсивно они растут в первые 3 месяца жизни и в период полового созревания, т. е. в возрасте от 12 до 16 лет включительно. Интенсивный рост лёгких в период полового созревания требует особой заботы о гигиене органов дыхания у подростков, тем более, что антигигиенические условия в этом возрасте представляют угрозу в смысле заболеваний лёгких, в частности туберкулёзом .

Для развития лёгких у детей и подростков особенно необходимы упражнения мышц грудной клетки. Эти мышцы у детей развиты в меньшей мере, чем у взрослых. Поэтому отсутствие упражнений дыхательных мышц неблагоприятно отражается на развитии грудной клетки и лёгких.

Наиболее интенсивно грудная клетка растёт у подростков в период полового созревания, когда сильно развиваются дыхательные мышцы. По своей окружности грудная клетка у мальчиков во все периоды больше, чем у девочек, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда у девочек активно происходит половое созревание и когда у них активизируются все процессы роста.

Описанные особенности строения органов дыхания и механизма их деятельности у детей обусловливают характер их дыхательных движений. Дыхание у детей более поверхностно и в то же самое время более часто, чем у взрослого. В одну минуту число дыханий составляет:
- у новорождённого - 30-44 раза;
- у ребёнка 5 лет - 26 раз;
- у подростков 14-15 лет - 20 раз;
- у взрослого - 16-18 раз.

При движениях, физических упражнениях и физическом труде частота дыхания усиливается. Дыхание у детей раннего возраста не только поверхностное, но и неровное, неритмичное и может изменяться от разных причин, что объясняется недостаточной координацией дыхательных движений и лёгкой возбудимостью у них дыхательного центра в продолговатом мозгу. В течение первых 5-6 лет у детей глубокие вдохи чередуются с поверхностными, и промежутки между вдохами и выдохами имеют разную продолжительность. Недостаточность глубины дыхания у детей имеет большое значение в гигиеническом отношении, поскольку она полностью не обеспечивает достаточно энергичной вентиляции лёгких у детей. Это подтверждается также данными, характеризующими у детей жизненную ёмкость лёгких, являющуюся показателем вместимости лёгких и силы дыхательных мышц.

Жизненная ёмкость лёгких у детей 5 лет в среднем составляет 800-1 000 см3. Эти данные относительны, поскольку жизненная ёмкость лёгких у отдельных индивидуумов зависит от состояния здоровья, телосложения, степени тренированности и т. п. Другими исследователями получены меньшие данные. Поэтому здесь представляют интерес не столько абсолютные цифры, характеризующие жизненную ёмкость лёгких у детей и подростков того или иного возраста, сколько процесс изменения их по возрастам. Наибольшее нарастание жизненной ёмкости лёгких наблюдается у подростков в период полового созревания, т. е. в возрасте от 14 до 17 лет. Увеличение жизненной ёмкости лёгких в основном протекает до 20 лет, хотя и в последующие годы при соответствующей тренировке она может увеличиваться. Существенно отметить, что вследствие более поверхностного дыхания у детей значительная часть вдыхаемого воздуха не доходит до лёгочных пузырьков. Это обстоятельство также подтверждает факт недостаточной вентиляции лёгких у детей и подростков и выдвигает требование по возможности максимально длительного пребывания на свежем воздухе в состоянии активного движения и обеспечения доброкачественного воздуха в помещениях.

Однако частота и глубина дыхания, взятые для суждения порознь друг от друга, не могут служить в качестве достаточного критерия для оценки величины вентиляции лёгких. Правильное решение этого вопроса даёт так называемый минутный объём дыхания, т. е. объём дыхания, умноженный на число вдохов, в минуту. У взрослого минутный объём дыхания доходит до 10 л (10 000 см3), хотя может быть и меньшим. У детей и подростков минутный объём дыхания меньше, он составляет:
- у новорождённого - 650-700 см3;
- у ребёнка 1 года - 2 600 см3;
- у ребёнка 5 лет - 5 800 см3;
- у подростков 12 лет - 8000 см3;
- у взрослого - 10 000 см3.

Энергетический обмен у детей протекает интенсивнее, чем у взрослых. В связи с этим дети нуждаются в относительно большем количестве воздуха, чем взрослые. Это подтверждается также и тем, что минутный объём дыхания по отношению, к 1 кг веса тела у детей и подростков больше, чем у взрослых, и он понижается по мере их роста. Так, минутный объём лёгких по отношению к 1 кг веса тела составляет:
- у грудного ребёнка - 220 см3
- у ребёнка 6 лет - 168 см3;
- у подростка 14 лет - 128 см3;
- у взрослого 96 см3.

Потребность в более интенсивной вентиляции лёгких у детей и подростков связана с построением и развитием тканей и нарастанием массы тела.

Дыхательные движения оказывают положительное влияние на весь организм. Так, движения диафрагмы и межрёберных мышц оказывают массажирующее действие на органы грудной и брюшной полостей. Чем глубже дыхание, тем сильнее будет это массажирующее действие. Но кроме этого ритм дыхания воздействует на организм при посредстве нервной системы. Так, известно его влияние на частоту сокращений сердца и кровяное давление.

Смена вдоха и выдоха оказывает своё влияние и на умственную работу. При напряжении мысли обычно несколько задерживается дыхание. Внимание усиливается при выдохе и задержке дыхания, и оно ослабляется и рассеивается при вдохе. Отсюда очевидно, что при учащённом дыхании затруднительна сосредоточенная мысль и вообще продуктивная умственная работа. Поэтому, прежде чем приступить к серьёзной умственной работе, необходимо успокоить дыхание. Замечено, что правильное ритмическое дыхание содействует сосредоточенной умственной работе.

Переходя к гигиене органов дыхания у детей и подростков, следует прежде всего указать на необходимость постоянной заботы о нормальном развитии грудной клетки. Основным в этом направлении является: правильное положение тела, особенно во время сидения за партой и дома при приготовлении уроков, дыхательная гимнастика и другие физические упражнения, развивающие мускулатуру, управляющую движениями грудной клетки. Особенно полезны в этом отношении такие виды спорта, как плавание, гребля, катание на коньках и ходьба на лыжах.

Приучение детей к правильному дыханию также является одним из важных гигиенических положений. Правильное дыхание - это прежде всего равномерное, ритмическое дыхание. Правильное дыхание мыслимо только через нос. Дыхание при открытом рте бывает у детей либо при насморке, либо при иных воспалительных явлениях в верхних дыхательных путях, либо при аденоидных разрастаниях в носоглотке. При дыхании через нос создаётся своего рода барьер для проникновения в дыхательные пути патогенных микроорганизмов и пылевых частиц. Кроме этого при дыхании через нос холодный атмосферный воздух согревается в полостях носа и попадает в гортань и нижележащие дыхательные пути не охлаждённым, что бывает при дыхании через рот. Таким образом, дыхание через нос предохраняет детей и подростков от заболеваний бронхитом и катаром глубоких дыхательных путей. Особенно важно дышать через нос при быстрой ходьбе в зимние морозы, так как при этом углубляется дыхание, а дыхание через рот влечёт за собой резкое охлаждение дыхательных путей.

Сухость воздуха, нередко раздражающая дыхательные пути, при дыхании через нос уменьшается, так как в полостях носа происходит увлажнение воздуха при посредстве влажной слизистой оболочки. Дыхание через нос, являясь признаком здорового организма, обеспечивает ритмичность дыхания и сравнительно большую его глубину, что в свою очередь оказывает положительное влияние на вентиляцию лёгких.

Одним из важных требований гигиены органов дыхания у детей и подростков является необходимость приучать детей ходить и стоять в выпрямленном положении, так как это содействует расширению грудной клетки, облегчает деятельность лёгких и обеспечивает более глубокое дыхание. Наоборот, при согнутом положении туловища создаются обратные условия, нарушающие нормальную деятельность и развитие лёгких, и ими поглощается меньшее количество воздуха, а вместе с ним и кислорода.

В системе организации быта и учебной работы детей и подростков необходимо обращать особое внимание на то, чтобы они возможно больше времени проводили на свежем воздухе и чтобы их пребывание на нём было связано с движениями. Поэтому столь важно в летнее время, а по возможности и во время зимних каникул вывозить детей и подростков на дачи, в пионерские лагери, лесные школы, где бы они могли быть на свежем воздухе.

В зимнее время года для детей дошкольного возраста необходимо быть на свежем воздухе не менее 5 часов в день, не подряд, а с промежутками, за исключением сильных морозов ниже 15°, в особенности при ветре; для детей младшего школьного возраста - не менее 4 часов и старшего школьного возраста - не менее 3 часов в день. В этих же целях необходимо предоставлять учащимся в школах возможность проводить перемены между уроками, особенно большую перемену, на школьном участке. По этим же соображениям следует обязательно поддерживать воздух в квартире и классе постоянно свежим и систематически, по нескольку раз в день, вентилировать жилые и школьные помещения.

Все приведённые выше гигиенические мероприятия, помимо их значения для нормального развития и деятельности органов дыхания, являются одним из важнейших средств закаливания дыхательной системы и не менее важны с точки зрения предупреждения заболеваний в этой области. Заболевания органов дыхания у детей и подростков наиболее часто наблюдаются в зимнее и весеннее время. Поэтому особое значение в этом направлении приобретают: рациональная одежда для детей и подростков в соответствии с сезоном, закаливающий уход за кожей и постепенное приучение организма к переменам температуры. Следует иметь в виду, что изнеженность и боязливое избегание свежего воздуха являются одним из главных факторов, содействующих возникновению катаральных поражений органов дыхания (

К моменту рождения ребенка морфологическое строение еще не­совершенно. Интен­сивный рост и дифференцировка дыхательных органов продолжаются в тече­ние первых месяцев и лет жизни. Формирование органов дыхания заканчи­вается в среднем к 7 годам, и в дальнейшем увеличиваются только их размеры. Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взросло­го. Особенностями их морфол. строения у детей первых лет жизни являются:

1) тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недо­статочным развитием желез, со сниженной продукцией секреторного иммуно­глобулина A (SIgA) и недостаточностью сурфактанта;

2) богатая васкуляризация подслизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчат­кой и содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов;

3) мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных пу­тей, отсутствие в них и в легких эластической ткани.

Нос и носоглоточное пространство . У детей раннего возраста нос и носо­глоточное пространство малых размеров, короткие, уплощенные из-за недо­статочного развития лицевого скелета. Раковины толстые, носовые ходы уз­кие, нижний формируется только к 4 годам. Пещеристая ткань разви­вается к 8 -9 годам.

Придаточные полости носа . К рождению ребенка сформированы лишь гайморовы пазухи; лобная и решетчатая представляют со­бой незамкнутые выпячивания слизистой оболочки, оформляющиеся в виде полостей только после 2 лет, основная пазуха отсутствует. Полностью все придаточные полости носа развиваются к 12-15 годам.

Слезно-носовой канал . Короткий, клапаны его недоразвиты, выходное от­верстие расположено близко от угла век, что облегчает распространение ин­фекции из носа в конъюнктивальный мешок.

Глотка . У детей раннего возраста относительно широкая, небные миндалины при рождении отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо, что в какой-то мере объясняет редкие заболевания ангиной на первом году жизни. К концу перво­го года лимфоидная ткань миндалин, в том числе носоглоточной (аденоиды), нередко гиперплазируется, особенно у детей с диатезами. Барьерная их функ­ция в этом возрасте низкая, как у лимфатических узлов. Разросшаяся лимфоидная ткань заселяется вирусами и микробами, образуются очаги инфек­ции - аденоидит и хронический тонзиллит.

Щитовидные хрящи образуют у маленьких детей тупой закругленный угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С 10 лет формируется уже характерная мужская гортань. Истинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых, чем и объясняется высота и тембр детского голоса.

Трахея. У детей первых месяцев жизни чаще воронкообразная, в более старшем возрасте преобладают цилиндрическая и коническая формы. Верхний конец ее расположен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (на уровне IV шейных позвонков), и постепен­но опускается, как и уровень бифуркации трахеи (от III грудного позвонка у новорожденного до V -VI в 12-14 лет). Каркас трахеи состоит из 14-16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эла­стической замыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мышечных волокон, сокращение или расслабление которых меняет просвет органа. Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щелевидному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экспираторной одышки или грубого храпящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора обычно исчезают к 2 го­дам, когда хрящи становятся более плотными.

Бронхиальное дерево . К моменту рождения бронхиальное дерево сформи­ровано. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. Их основу составляют хрящевые полу­кольца в раннем детстве, не имеющие замыкающей эластической пластинки и соединенные фиброзной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хря­щи бронхов очень эластичные, мягкие, пружинят и легко смещаются. Правый главный бронх является обычно почти прямым продолжением трахеи, поэто­му именно в нем чаще обнаруживаются инородные тела. Бронхи, как и тра­хея, выстланы многорядным цилиндрическим эпителием, мерцательный аппа­рат которого формируется уже после рождения ребенка.

Из-за уве­личения толщины подслизистого слоя и слизистой оболочки на 1 мм суммар­ная площадь просвета бронхов новорожденного уменьшается на 75 % (у взрослого - на 19%). Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия. Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыха­тельной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребенка; скапливающаяся в бронхиальном дереве инфицированная слизь заку­поривает просветы мелких бронхов, способствует ателектазированию и инфи­цированию легочной ткани. функцио­нальной особенностью бронхиального дерева маленького ребенка является недостаточное выполнение дренажной, очистительной функции.

Легкие. У ребенка, как и у взрослых, легкие имеют сегментарное строе­ние. Сегменты отделены друг от друга узкими бороздками и прослойками соединительной ткани (дольчатое легкое). Основной структурной единицей является ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком (sacculus). Из «кружевных» краев по­следнего постепенно формируются новые альвеолы, число которых у новоро­жденного в 3 раза меньше, чем у взрослого. Увеличивается диаметр каждой альвеолы (0,05 мм у новорожденного, 0,12 мм в 4 -5 лет, 0,17 мм к 15 годам). Параллельно нарастает жизненная емкость легких. Межуточная ткань в лег­ком ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало со­единительнотканных и эластических волокон. В связи с этим легкие ребенка первых лет жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Не­доразвитие эластического каркаса легких способствует как возникновению эм­физемы, так и ателектазированию легочной ткани.

Склонность к ателекта­зу усиливается из-за дефицита сурфактанта, пленки, регулирующей поверх­ностное альвеолярное натяжение и вырабатываемой альвеолярными макрофа­гами. Именно этот дефицит является причиной недостаточного расправления легких у недоношенных после рождения (физиологический ателектаз).

Плевральная полость . У ребенка она легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков. Висцеральная плевра, особенно у ново­рожденных, относительно толстая, рыхлая, складчатая, содержит ворсинки, выросты, наиболее выраженные в синусах, междолевых бороздах.

Корень легкого . Состоит из крупных бронхов, сосудов и лимфатических узлов (трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных и во­круг крупных сосудов). Строение и функция их аналогичны периферическим лимфатическим узлам. Они легко реагируют на внедрение инфекции.В средостении помещается также вилочковая желе­за (тимус), которая при рождении имеет большие размеры и в норме посте­пенно уменьшается в течение первых двух лет жизни.

Диафрагма. В связи с особенностями грудной клетки диафрагма играет у маленького ребенка большую роль в механизме дыхания, обеспечивая глу­бину вдоха Слабостью ее сокращений частично объясняется крайне поверх­ностное дыхание новорожденного. Основными функц. физиологическими особенностями органов дыхания являются: поверхностный характер дыхания; физиологическая одышка (тахипноэ), нередко неправильный ритм дыхания; напряженность процессов га­зообмена и легкое возникновение дыхательной недостаточности.

1. Глубина дыхания, абсолютный и относительный объемы одного дыха­тельного акта у ребенка значительно меньше, чем у взрослого. При крике объем дыхания увели­чивается в 2 -5 раз. Абсолютная величина минутного объема дыхания мень­ше, чем у взрослого, а относительная (на 1 кг массы тела) - значительно больше.

2. Частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок, компенсирует малый объем каждого дыхательного акта и обеспечивает кислородом орга­низм ребенка. Неустойчивость ритма и короткие (на 3 - 5 мин) остановки ды­хания (апноэ) у новорожденных и недоношенных связаны с незаконченной дифференцировкой дыхательного центра и гипоксией его. Ингаляции кислоро­да обычно ликвидируют дыхательную аритмию у этих детей.

3. Газообмен у детей осуществляется более энергично, чем у взрослых, благодаря богатой васкуляризации легких, скорости кровотока, высокой диф­фузионной способности. В то же время функция внешнего дыхания у малень­кого ребенка нарушается очень быстро из-за недостаточных экскурсий легких и расправления альвеол.

Частота дыхания ре­бенка новорожденного - 40 - 60 в 1 мин, годовалого - 30 -35, 5 - 6 лет -20 -25, 10 лет- 18 - 20, взрослого- 15 - 16 в 1 мин.

Перкуторный тон у здорового ребенка первых лет жизни, как правило, высокий, ясный, со слегка коробочным оттенком. При крике он может ме­няться - до отчетливого тимпанита на максимальном вдохе и укорочения на выдохе.

Выслушиваемые нормальные дыхательные шумы зависят от возраста: до года у здорового ребенка дыхание ослабленное везикулярное в связи с его по­верхностным характером; в возрасте 2 - 7 лет выслушивается пуэрильное (детское) дыхание, более отчетливое, с относительно более громким и длинным (1/2 от вдоха) выдохом. У детей школьного возраста и подростков дыхание такое же, как у взрослых, - везикулярное.

Веду­щая роль в происхождении этого синдрома отводится дефициту сурфактанта - поверхностно-активного вещества, которое выстилает изнутри альвеолы и препятствует их коллапсу. Синтез сурфактанта изменяется у преждевремен­но родившихся детей, сказываются и различные неблагоприятные воздействия на плод, ведущие к гипоксии и расстройству гемодинамики в легких. Имеют­ся данные об участии простагландинов Е в патогенезе синдрома дыхательных расстройств. Эти биологически активные вещества опосредованно снижают синтез сурфактанта, оказывают вазопрессорный эффект на сосуды легких, препятствуют закрытию артериального протока и нормализации кровообра­щения в легких.

Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взрослого. Особенностями строения у детей первых лет жизни явля­ются следующие: 1) тонкая, легкоранимая сухая слизистая с недоразвитием желез, сниженной продукцией иммуно­глобулина A и недостаточностью сурфактанта; 2) богатая васкуляризация подслизистого слоя, представленного рыхлой клетчаткой и содержащего мало эластических элементов; 3) мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных путей, отсут­ствие в них и эластической ткани.

Нос и носоглоточное пространство малых размеров, полость носа низкая и узкая из-за недостаточного развития лицевого скелета. Раковины толстые, носо­вые ходы узкие, нижний формируется только к 4 годам. Пещеристая ткань развивается к 8 - 9 годам, поэтому носовые кровотечения у маленьких детей редки и обуслов­лены патологическими состояниями.

Придаточные пазухи сформированы лишь гайморовы пазухи; лобная и решетчатая представляют собой незамкнутые выпячивания слизистой, оформляющиеся в виде полостей только после 2 лет, основная пазуха отсутству­ет. Полностью все околоносовые пазухи носа развиваются к 12 - 15 годам, однако гайморит может развиться и у детей первых двух лет жизни.

Носослезный проток. Короткий, клапаны его недоразвиты, выходное отверстие расположено близко от угла век.

Глотка относительно широкая, небные миндалины при рождении отчетливо видны, их крипты и сосуды развиты слабо, что объясняет редкие заболевания ангиной на первом году жизни. К концу первого года лимфоидная ткань миндалин нередко гиперплазируется, особенно у детей с диатезами. Барьерная их функция в этом возрасте низкая, как у лимфатических узлов.

Надгортанник. У новорожденных он относительно короткий и широкий. Неправильность положения и мягкость его хряща могут быть причиной функционального сужения входа в гортань и появле­ния шумного (стридорозного) дыхания.

Гортань находится выше, чем у взрослых, с возрастом опускается, очень подвижна. Положение ее непостоянно даже у одного и того же больного. Она имеет воронкообразную форму с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства, ограниченного ригидным перстневидным хрящом. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм и увеличивается мед­ленно (6 - 7 мм в 5 - 7 лет, 1 см к 14 годам), расширение ее невозможно. Щитовидные хрящи образуют у маленьких детей тупой угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С 10 лет формируется мужская гортань. Истинные голосовые связки у детей короче, чем и объясняются высота и тембр детского голоса.

Трахея. У детей первых месяцев жизни трахея чаще воронкообразная, в более старшем возрасте преобладают цилиндрическая и коническая формы. Верхний конец ее расположен у новорожденных значительно выше, чем у взро­слых (на уровне IV и VI шейных позвонков соответственно), и постепенно опус­кается, как и уровень бифуркации трахеи (от III грудного позвонка у новорожден­ного до V-VI в 12 - 14 лет). Каркас трахеи состоит из 14-16 хрящевых полуко­лец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эластической замыка­ющей пластины у взрослых). Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щелевидному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экспираторной одышки или грубого храпящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора обычно исчезают к 2 годам, когда хрящи становятся более плотными.

Бронхиальное дерево к рождению сформировано. С ростом число ветвей не меняется. Их основу составляют хрящевые полу­кольца, не имеющие замыкающей эластической пластинки, сое­диненные фиброзной перепонкой. Хрящи брон­хов очень эластичные, мягкие, пружинят и легко смещаются. Правый главный бронх является обычно почти прямым продолжением трахеи, поэтому именно в нем чаще обнаруживаются инородные тела. Бронхи и трахея, выстланы цилиндрическим эпителием, мерцательный аппарат которого форми­руется уже после рождения ребенка. Моторика брон­хов недостаточна из-за недоразвития мышц и мерцательного эпителия. Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыхатель­ной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребен­ка.

Легкие имеют сегментарное строе­ние. Структурной единицей является ацинус, но терминальные бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком. Из «кружевных» краев последнего посте­пенно формируются новые альвеолы, количество которых у новорожденного в 3 раза меньше, чем у взрослого. Увеличивается и диаметр каждой альвеолы (0,05 мм у новорожденного, 0,12 мм в 4 - 5 лет, 0,17 мм к 15 годам). Параллельно нарастает жизненная емкость легких. Межуточная ткань в легком ребенка рых­лая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало соединительнотканных и эластических волокон. В связи с этим легкие ребенка первых лет жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Недоразвитие эластического каркаса легких способствует как возникновению эмфиземы, так и ателектазиро­ванию легочной ткани. Склонность к ателектазу усиливается из-за дефицита сурфактанта. Именно этот дефицит приводит к недо­статочному расправлению легких у недоношенных после рождения (физиологи­ческий ателектаз), а также лежит в основе респираторного дистресс-синдрома, клинически проявляющегося тяжелой ДН.

Плевральная полость легко растяжима в связи со сла­бым прикреплением париетальных листков. Висцеральная плевра, особенно относительно толстая, рыхлая, складчатая, содержит ворсинки, наиболее выраженные в синусах и междолевых бороздах. В этих участ­ках имеются условия для более быстрого возникновения инфекционных очагов.

Корень легкого. Состоит из крупных бронхов, сосудов и лимфати­ческих узлов. Корень является составной частью средостения. Последнее характеризуется легкой смещаемостью и нередко является местом развития воспалительных очагов.

Диафрагма. В связи с особенностями грудной клетки диафрагма играет у маленького ребенка большую роль в механизме дыхания, обеспечивая глубину вдоха. Слабостью ее сокращений объясняется поверхностное дыхание новорожденного.

Основные функциональ­ные особенности: 1) глубина дыхания, абсолютный и относительный объемы дыхатель­ного акта у значительно меньше, чем у взрослого. При крике объем дыхания увеличивается в 2 - 5 раз. Абсолютная величина минутного объема дыхания меньше, чем у взросло­го, а относительная (на 1 кг массы тела) - значительно больше;

2) частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок. Она компенсирует малый объем дыхательного акта. Неустойчивость ритма и короткие ап­ноэ у новорожденных связаны с незаконченной дифференцировкой дыхательного центра;

3) газообмен осуществляется более энергично, чем у взрослых, благо­даря богатой васкуляризации легких, скорости кровотока, высокой диффузион­ной способности. В то же время функция внешнего дыхания нарушается очень быстро из-за недостаточных экскурсий легких и расправления альвеол. Тканевое дыхание осуществляется при более высоких затратах эне­ргии, чем у взрослых, и легко нарушается с формированием метаболического ацидоза из-за нестабильности ферментных систем.