Коагулазонегативные стафилококки: что это, особенности и лечение. S. aureus и коагулазонегативные стафилококки

Коагулазо-негативные стафилококки включают большую группу видов, которые обычно обнаруживаются на покровах здоровых людей, у которых они редко являются причиной инфекции, кроме иммунокомпрометированных лиц. Выделяют более 20 видов коагулазо-негативных стафилококков, но только несколько видов обычно связывают с инфекциями у людей. Staph. epidermidis выделяют примерно в 75 % всех клинических изолятов, что, вероятно, отражает его превалирование в микрофлоре здоровой кожи. Большинство остальных идентифицируется как Staph. hominis, Staph.simulans и Staph. haemolyticus Один вид, Staph. saprophyticus, является частой причиной острого цистита у молодых женщин, но редко участвует в инфекционных процессах иной локализации.

Коагулазо-негативные стафилококки морфологически подобны Staph. Aureus, методы их выделения - те же. Колонии обычно не пигментированы, и они могут быть дифференцированы от Staph. aureus не только их неспособностью коагулировать плазму, но по другим признакам. Созданы различные тест-системы для идентификации коагулазо-негативных штаммов стафилококков, но они используются редко.

Поскольку эти микроорганизмы обычно загрязняют клинические образцы и лабораторные культуры, нужно правильно оценивать значение их выделения, особенно из поверхностных участков (так как они могут быть просто колонизующими) и от в норме стерильного исследуемого материала (крови или цереброспинальной жидкости).

Коагулазо-негативные стафилококки - условно-патогенные микроорганизмы, вызывающие инфекции у лиц со сниженной резистентностью, часто при колонизации пластиковых материалов. Они вызывают особые проблемы в кардиохирургии; у пациентов с вентрикуловенозным ликворным шунтом, при непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе и у иммунокомпрометированных лиц. Появление коагулазо-негативных стафилококков в качестве самостоятельных возбудителей связано с широким использованием имплантатов типа ликворных шунтов, внутрисосудистых зондов и канюль, сердечных клапанов, кардиостимуляторов, искусственных суставов, сосудистых трансплантаты и мочевых катетеров.

Стрептококки

Стрептококки входят в семейство Streptococcaceae.

Морфология. Стрептококки имеют шаровидную форму, раз­меры их 0,6-1 мкм, располагаются парами, цепочками, неподвижны, не образуют спор, грамположительны. Некоторые штаммы образуют капсулу. В мазках из культур на плотных питательных средах, стрептококки чаще располагаются попарно, короткими цепоч­ками, в мазках из бульонной культуры - длинными цепочками или скоплениями

Культивирование. Стрептококки - факультативные анаэробы, некоторые разновидности-анаэробы. На мясо-пептонном агаре растут с трудом, хорошо культивируются на сахарном, кровяном, сывороточном и асцитическом агаре и бульоне при рН среды 7,2-7,6. На плотных средах образуют мелкие (0,5-1,0 мм), мутные, сероватые или серовато-белые, зернистые, нерез­ко очерченные колонии. На кровяном агаре в зависимости от вида стрептококки могут вызывать b-гемолиз (прозрачная зона) или a-гемолиз (зеленая зона) вокруг колоний вследствие превращения гемоглобина в метгемоглобин. Некото­рые виды стрептококков не дают гемолиза. На сахарном бульоне растут с образованием пристеночного и придонного мелкозернистого осадка, редко мутят бульон.

Ферментативные свойства. Патогенные стрептококки обычно не разжижают желатин, не восстанавливают нитраты в нитри­ты. Свертывают молоко, растворяют фибрин, ферментируют глюкозу, мальтозу, лактозу, сахарозу, маннит (не всегда) с образованием кислоты.

Антигенная структура . В основу изучения антигенного строения стрептококков положены данные серологических исследований. Ф. Гриффитс использовал для этой цели реакцию агглютинации стрептококков. Р. Ленсфильд применила реакцию преципитации с экстрактом из осадка бульонной культуры.

Из стрептококков были выделены четыре антигенные фракции: типоспецифические протеины (М- и Т-вещества), группоспецифический полисахарид С и нуклеопротеин (Р-субстанция). М-вещество представляет собой белок, с которым связаны вирулентность и иммуногенность; в Т-белковом веществе содержатся О-, К- и L-антигены, характеризующиеся вариантной специфичностью; С-вещество является полисахаридом, общим для всей группы гемолитических стрептококков; Р-вещество относится к нуклеопротеиновой фракции, неспецифичной для гемолитических стрептококков, общей с другими группами стрептококков, а также стафилококками.

Некоторые стрептококки группы А и, отчасти, группы С и G синтезируют экстрацеллюлярные антигены (токсины); О-стрептолизин является протеином; S-стрептолизин состоит из липидно-протеинового ком­плекса, оба они обладают способностью вызывать гемолиз.

Классификация. С помощью реакции преципитации, выявляющей группоспецифические углеводы, стрептококки подразделены Лэнсфильд на группы, обозначаемые прописными латинскими буквами: от А до Н и от К до V.

Streptococcus pyogenes (b-гемолитический) относится к группе А по Лэнсфильд. Эти штаммы могут быть далее подразделены специфическими сыворотками на типы по Гриффитсу, в зависимости от их поверхностных белковых антигенов. М белок - наиболее важный антиген, он существует в приблизительно 60 различных антигенных формах, каждая из которых присутствует в определенном серотипе Str. pyogenes (типе 1, типе 2, и т.д.). Определение серотипа штаммов Str. pyogenes, выделенных от больных и носителей, играет важную роль в эпидемиологическом обследовании подобно использованию фаготипирования в изучении стафилококковых инфекций.

Наибольшее значение в инфекционной патологии человека имеет груп­па А. Стрептококки этой группы обнаруживаются при анги­нах, скарлатине, роже и других воспалительных процессах.

Стрептококки, которые не обладают, растворимым гемолизином, разделены на две категории:

1 - которые вызывают узкую зону частичного просветления и позеленения, называются a-гемолитическими стрептококками, или зеленящими - Str. viridans ;

2 - которые не вызывают никаких видимых изменений вокруг колоний на кровяном агаре и называются негемолитическими. Они иногда называются также g - гемолитическими, но этот термин может вводить в заблуждение и не должен использоваться.

Некоторые стрептококки полости рта, такие как Str. mutans и Str. salivarius - обычно негемолитические, иногда - a-гемолитические.

В соответствии с современной классификацией бактерий в семейство Streptococcaceae включены Str. faecalis и Str. pneurnoniae, характеристика которых дается раздельно.

Токсинообразование. Патогенные стрептококки образуют раз­личные по своему действию экзотоксины:

1) гемолизин (гемотоксин, О-стрептолизин и S-стрептолизин), инактивирующийся при температуре 55° С в течение 30 мин; обусловливает разрушение эритроцитов, лейкоцитов, тромбоци­тов, макрофагов; при внутривенном введении кроликам вызыва­ет гемоглобинемию и гематурию;

2) лейкоцидин , разрушающий лейкоциты; встречается у очень вирулентных штаммов, обезвреживается при 70° С;

3) летальный (диализабельный) токсин при внутрикожном введении кроликам приводит к некрозу, обладает некротиче­ским действием и по отношению к другим тканям, особенно

клеткам печени; при внутривенном введении обусловливает быструю гибель кроликов и белых мышей.

4) эритрогенный термостабильный токсин, обладающий способностью вызывать воспалительную реакцию кожи у людей, в крови которых отсутствуют антитоксины;

5) Streptococcus pneumoniae продуцирует a-гемолизин, секретируемый в питательную среду, и b-гемолизин, который высвобождаеется при лизисе стрептококков.

Некоторые вирулентные штаммы стрептококков группы А продуцируют кардиогепатический токсин и нефротоксин , который обусловливает острый гломерулонефрит.

Кроме того, патогенные стрептококки образуют ферменты патогенности : гиалуронидазу, благодаря действию которой возбудитель проникает в ткани и органы пораженного организма животного, а также фибринолизин, дезоксирибонуклеазу, рибонуклеазу, нейраминидазу, протеиназу, стрептокиназу, амилазу, липазу, дифосфопиридиннуклеотидазу.

Болезнетворные свойства стрептококков обусловлены не только экзотоксином и ферментами патогенности, но и эндотоксинами , которые характеризуются термостабильностью.

Streptococcus faecalis (энтерококк ) представляет собой поли­морфные, овоидные клетки, расположенные попарно или ко­роткими цепочками. Некоторые кокки имеют овальную или ланцетовидную форму. Размеры их 0,5-1 мкм в диаметре.

На плотных средах Str. faecalis развиваются с формировани­ем колонии с гладкими краями. В сахарном бульоне растут с образованием помутнения и осадка. Некоторые штаммы обла­дают активной подвижностью, продуцируют желтый пигмент, вырабатывают фибринолизин. Они устойчивы к высокой температуре (30 мин при 60° С). Растут в бульоне, содержащем 6,5% NaCI при рН 9,6, а также на кровяном агаре с добавлени­ем 40% желчи или эквивалентного количества желчных солей.

Str. faecalis обитают в кишечнике человека и теплокровных животных. Обладают антагонистическими свойствами по отно­шению к дизентерийным, брюшнотифозным и паратифозным бактериям, а также к кишечной палочке. У детей количество их в кишечнике больше, чем кишечной палочки. Они найдены при заболеваниях двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, мочевыводящих путей. Обнаружение их служит одним из критериев фекального загрязнения воды, сточных вод, пище­вых продуктов.

Streptococcus pneumoniae (Diplococcus pneumoniae) принадле­жит к семейству Streptococcaceae. В течение многих лет он назывался пневмококком . Это ланцетовидные или несколько удлиненные кокки, достигающие в диаметре 0,5-1,25 мкм, располагаются попарно, иногда единичными особями или короткими цепочками. В организме человека и животных имеют капсулу, грамположительны, моло­дые и старые культуры грамотрицательны, неподвижны, не об­разуют спор.

Str. pneumoniae - факультативные анаэробы. На обычных средах культивируются с трудом, хорошо развиваются на сывороточном или кровяном агаре с рН 7,2-7,6 в виде мелких колоний диаметром 1 мм. На кровяном агаре образуют мелкие округлые сочные колонии с (х-гемолизом (зеленая зона). На сахарном бульоне образуют муть и осадок. Хорошо растут на бульоне с добавлением 0,2% глюкозы. На искусственных средах обычно капсулу не образу­ют, но добавление животного белка к жидкой среде способству­ет образованию капсулы.

Внутри вида Str. pneumoniae имеются 84 серовара, агглютинирующихся только соответствующими типовыми сыворотками.

Заболевания пневмонией наблюдаются у молодняка сельско­хозяйственных животных: телят, поросят, ягнят. Из экспери­ментальных животных наиболее восприимчивы белые мыши, морские свинки и кролики. У человека Str. pneumoniae 1, II, III сероваров вызывают крупозную пневмонию , характеризующу­юся острым течением и цикличностью. Они могут вызвать септицемию, менингит, поражение суставов, эндокардит, отит. перитонит, ринит, гайморит, ползучую язву роговицы (ulcus serpens), ангины, острые катары верхних дыхательных путей.

Анаэробные стрептококки (Peptostreptococcus putridus, Peptostreptococcus anaerobius и др.) являются возбудителями тяже­лых послеродовых септических заболеваний (пуэрперальный сепсис). Их выделяют при различных гнойных и гангренозных поражениях, характеризующихся гнилостным запахом.

Резистентность. Стрептококки длительно сохраняются при низких температурах, устойчивы к высушиванию, в гное и мокроте сохраняются месяцами. При температуре 70° С они погибают в течение 1 ч. Фенол (3-5% раствор) убивает стрептококки через 15 мин.

Патогенез заболевания у человека. Патогенез стрептококковой инфекции определяется действием как экзотоксина, так и самих бактерийных тел. Большое значение в возникновении и развитии стрептококкового процесса имеет реактивность организма и предварительная сенсибилизация. Такие болезни, как эндокардиты, полиартриты, гаймо­риты, хронические тонзиллиты, рожистые воспаления, связаны с состоянием организма, его измененной реактивностью, которая в ряде случаев длительно сохраняется и является главным условием для развития хронически протекающих стрептококковых заболеваний.

Экзогенное заражение стрептококками (от больных людей, животных, инфицированных продуктов и предметов) происходит через нарушенные кожные покровы и слизистые оболочки, а также при проникновении вместе с пищей стрептококков в кишечник. Основной путь заражения стрептококками воздушно-капельный.

Эндогенная инфекция условно-патогенными стрептококками - обитателями человеческого тела возможна в результате ослабления естественной сопротивляемости организма. При проникновении вглубь тканей они вызывают местные гнойные воспалительные процессы: стрептодермии, абсцессы, флегмоны, лимфадениты, лимфангоиты, цис­титы, пиелиты, холециститы, перитониты.

К заболенваниям стрептококковой этиологии относятся рожа (воспаление поверхностных лимфатических сосудов) и тонзиллиты (воспаление слизистой зева и миндалин). При проникновении в кровяное русло стрептококки обусловливают тяжело протекающий. септический процесс. Они чаще, чем другие микробы, являются возбудителями послеродового сепсиса.

Стрептококки вызывают вторичную инфекцию при дифтерии, оспе, коклюше, кори и других заболеваниях. При хронических тонзиллитах наряду с зеленящими стрептококками определенную роль играют и аденовирусы.

В военное время при тяжелых травмах стрептококки прони­кают в раны и вызывают развитие абсцессов, флегмон, травматического сепсиса.

Иммунитет. Постинфекционный иммунитет при стрептококко­вых заболеваниях отличается малой напряженностью и непро­должительностью. В результате сенсибилизации организма развиваются рецидивы рожи, частое у некоторых лиц воспале­ние миндалин (ангины), дерматиты, периоститы, остеомиелиты. Это объясняется, с одной стороны, слабой иммуногенной способностью стрептококков вследствие общности их антигенов с антигенами органов и тканей макроорганизма, высоким содержанием в них аллергенов, а с другой-наличием большого количества сероваров стрептококков при отсутствии перекре­стного иммунитета.

По характеру иммунитет при стрептококковых заболеваниях является антиинфекционным. Он связан с антитоксическим и антибактериальным факторами. Антитоксин нейтрализует стрептококковый токсин и способствует совместно с компле­ментом, опсонинами и другими антителами повышению фагоци­тоза.

Лечение. Обычно применяют пенициллин; при наличии проти­вопоказаний (аллергия к пенициллину) назначают стрептоми­цин, эритромицин. При хронических процессах рекомендуют вакцинотерапию (аутовакцины и поливакцины), фаготерапию.

До широкого распространения эффективных антимикробных препаратов лечение пневмококковых инфекций было основано на использовании типоспециифической иммунной сыворотки. Это приводило к снижению летальности при бактериемических пневмококковых пневмониях, но не в такой мере, как это достигалось впоследствии при применении пенициллина. Однако, это показало, что типоспецифические антитела могут играть роль в контроле над пневмококковыми инфекциями и подтверждало перспективность предпринимавшихся ранее попыток изготовления вакцины.

Профилактика. Предупреждение стрептококковых заболева­ний обеспечивается проведением общих санитарно-гигиени­ческих мероприятий на предприятиях, в детских учреждениях, родильных домах, хирургических отделениях, в производст­ве пищевых продуктов, на сельскохозяйственных работах и в быту, повышением общей культуры населения и соблюдением личной гигиены.

Вследствие общности антигенных структур стрептококков и макроорганизма, слабой иммуногенной способности стрептококков и обилия среди них сероваров, не обладающих свой­ством вызывать перекрестный иммунитет, специфическая про­филактика стрептококковых заболеваний ещё не разработана.

В Англии и США применяют поливалентную вакцину для профилактики стрептококковых пневмоний.

Вакцина, которая в настоящее время разрешена для использования, содержит смесь 23 серотипов полисахаридов, отобранных в зависимости от распространенности серотипов, ответственных за развитие бактериемических пневмококковых инфекций. Она обеспечивает защиту против 90 % выделяемых культур. К сожалению, иммуногенность этой вакцины недостаточна у лиц моложе 2-х лет и лиц с иммунодепрессией в результате опухолевого процесса, стероидной терапии или других хронических заболеваний. В США, где вакцина использовалась наиболее широко, она рекомендуется также лицам старше 65 лет с наличием или отсутствием заболеваний, хотя и были трудности в научном обосновании эффективности вакцины в этой группе. Иммунизация особенно рекомендуется лицам с функциональной или анатомической аспленией, у которых пневмококковая инфекция может быть фульминантной. К ним относятся лица с врожденным или хирургическим отсутствием селезенки и с наследственными гемоглобинопатиями типа серповидноклеточной анемии. Эффективность вакцины все же недостаточна, поэтому многие врачи в группе высокого риска назначают антибиотики перорально для длительной химиопрофилактики.

Инфекция опасна тем, что эти бактерии вырабатывают токсины и ферменты нарушающую нормальную здоровую жизнедеятельность клеток. Стафилококк является возбудителем : пневмонии, токсического шока, расстройства центральной нервной системы. Микробы достаточно быстро адаптируются и размножаются на слизистых оболочках (в наружном слуховом канале, в горле, в носу) или на гладких участках кожи, вызывая ее гнойные поражения. Отсюда название – эпидермальный стафилококк.

Этот вид стафилококка не является столь опасным возбудителем заболеваний, как золотистый стафилококк, так как он — часть микрофлоры здорового человека. Опасен он лишь для людей с ослабленным иммунитетом. В группу риска входят беременные, пациенты послеоперационного периода, реанимационные больные, люди, страдающие дисбактериозом.

Стоит сказать, про золотистый стафилококк:

• он инфицирует организм, попадая внутрь через ранки, порезы на коже;
• через медицинское оборудование: различные катетеры, дренажи.

Поражение золотистым стафилококком может закончиться сепсисом, заражением крови или эндокардитом – воспалением внутренней оболочки сердца.

Рассмотрим возможные предпосылки распространения эпидермального стафилококка. Как уже писали ранее, эпидермальный стафилококк локализуется на коже, отсюда происходит его название – де́рма -dermis, в переводе с латинского – кожа. Распространяется заболевание через воздух и пыль, которая контактировала с переносчиком инфекции, поэтому соблюдения чистоты и гигиены в помещениях, где находятся больные или ослабленные люди, является первостепенной задачей.

Как проявляется эпидермальный стафилококк?

Особо следует отметить коварность микроба в хирургических отделениях, требующих особой чистоты и стерильности. Некачественная обработка инструментария, которым производится внутреннее протезирование может вызвать заражение инфекцией. Инфицированные имплантаты могут стать возбудителем ложных аневризм, что является серьезным осложнением и создать угрозу жизни пациента. При имплантации заражение возможно, но в большинстве случаев оно проходит бессимптомно.

Очень тяжело стафилококковая интоксикация протекает у больных нейтропенией, что может, иногда, привести к летальному исходу.

Женщины, пораженные эпидермальным стафилококком, страдают от воспаления поверхностных тканей. В дальнейшем наблюдается повышение температуры до сорока градусов, на коже проявляются высыпания в виде прыщей.

При ухудшении состояния требуется госпитализация, часто диагностируется поражение мочеиспускательных каналов. После постановки диагноза, назначается необходимый курс лечения, состоящий не только из антибиотиков, но и из необходимых для реабилитации организма витаминов, ферментов и подобных препаратов.

Лечение, профилактика

Первым требованием для профилактики заражения эпидермальным стафилококком, является соблюдение правил личной гигиены. Лечение стафилококка и его последствий – задача не из легких, ведь микроб достаточно устойчив к воздействию антибиотиков, например, пенициллина, поэтому именно предупреждение заболевания является основным критерием безопасности.

Человек, перенесший заболевание эпидермальным стафилококком, в связи с ослаблением иммунитета, некоторое время бывает подвержен болезням, в этом главная коварность данного заболевания.

Терапия антибиотиками не является необходимым и достаточным условием для излечения, это наблюдается у больных с пищевыми отравлениями, когда необходимо бороться не столько с самим микробом, сколько с токсинами. Благодаря расширению возможностей и базы для проведения бактериальных , а так же накопленному опыту, эпидермальный стафилококк достаточно легко диагностируется, легко определяется его чувствительность к медицинским препаратам. После проведения исследований, врач назначает соответствующее лечение.

Не стоит пренебрегать и советами народной медицины, ведь такое обилие и разнообразие доступных лекарственных средств было не всегда, тем не менее, эпидермальный стафилококк лечили. Народная медицина использовала смолы и глины, мумие, пиявку, травы. Опыт фитотерапии в лечении подобных заболеваний — огромен.

Полезные вещества, содержащиеся в растениях и травах успешно используются и в лекарственных препаратах. Нередки случаи ослабления организма после проведения медикаментозной терапии, при которой лечение одного органа, ослабляет другой, здесь актуальным и необходимым альтернативным лечением становится фитотерапия.

Для успешной реабилитации здоровья после перенесенного эпидермального стафилококка и его последствий, народная аптечка предлагает травы с противомикробным и антивоспалительным действием. Многие из этих растений растут в наших садах, на грядках: смородина, корень солодки, земляника, барбарис, цветы бузины, таволги, липы, подсолнечника. В наших лесах произрастают полезные травы – душица, череда, тысячелистник.

В свой арсенал народной аптеки стоит добавить эвкалипт, лист подорожника, кипрей, все эти растения способствуют активизации защитных сил организма, скорейшему восстановлению иммунитета. В качестве иммуномодуляторов врачи советуют использовать женьшень, лимонник, расторопшу.

Рацион питания

Для скорейшего излечения эпидермального стафилококка необходимо уделить внимание своему рациону. Включите в меню продукты содержащие большое количество витаминов, антисептических, противоспалительных, потогонных, общеукрепляющих веществ. Это – чеснок, лук, стручковый перец, ягоды черники, абрикоса, малины.

Специи тоже губительно действуют на , добавляйте в пищу корицу, кориандр, имбирь. Следует внимательно следить за продуктами, появляющимися на вашем столе. В вашем рационе не должны присутствовать эмульгаторы, красители, консерванты.

Лечение инфекций связанных с больничными возбудителями

Коагулазонегативный стафилококк возникает в случае если, имплантированный катетер обсеменяется при имплантации, ведь коагулазонегативный стафилококк является одним из компонентов нормальной кожной флоры, но попадая внутрь микроб оказывается основным возбудителем заражения. Для излечения бывает достаточно удалить устройство.

С протезами суставов, сосудистыми трансплантатами, артериовенозными шунтами, протезированными клапанами, инфицированными микробами, в большинстве случаев так и поступают, то есть – он подлежат удалению. Но бывают исключения, когда хирургическое вмешательство несет угрозу жизни пациента. Здесь необходимо применить терапию антибиотиками, в других же случаях удаление имплантированного медицинского оборудования оправдано.

В случае с инфицированием катетера для перитонеального диализа довольно часто терапия антибиотиками бывает успешна.

Однако, если бактерии сохраняются при проведении антибиотической терапии, это является показанием к удалению катетера. Тоже самое можно сказать и про катетеры, установленные в центральных венах. Если фон бактериемии сохраняется после удаления оборудования, необходимо искать очаг инфекции.

Нет общих рекомендаций для лечения инфекций вызванных коагулазонегативными стафилококками. В основном, применяется то же лечение, что и при инфекциях вызванных другими причинами и возбудителями. Сроки проведения терапии бывают разными, от четырех до шести недель.

После извлечения инфицированного катетера преходящая бактериемия у пациента с нормальным иммунитетом проходит без дополнительного лечения. Для увеличения эффективности антимикробной терапии часто вводят препарат в очаг инфекции.

Так поступают при инфекциях центральной нервной системы, вводя гентамицин и ванкомицин в желудочки мозга. При перитоните, возникшем вследствие перитонеального диализа, препарат вводят в брюшную полость.

Лечение коагулазонегативного стафилококка затруднено тем, что он обладает сниженным фактором вирулентности, что помогает ему оседать на инородных телах и сохраняться на них длительное время, большинство антибиотиков употребляемых внутрь бывают против него бессильны.

Больничные штаммы устойчивы к полуситетическим пенициллинам, цефалоспоринам и к другим группам антибиотиков. При тяжелых инфекциях применяют ванкомицин. Для успешной терапии необходимо узнать чувствительность выделенного штамма к нафциллину, оксациллину или бензилпенициллину, и только тогда используют один из этих препаратов, либо какой–либо цефалоспорин первого поколения. Дают неплохой результат и комбинации синергичных антибиотиков. Рибафламин хорошо проникает в ткани, достигая максимальной концентрации.

Коагулазонегативные инфекции к нему чувствительны, но применяют его в комплексе с другими препаратами, так как при монотерапии возбудитель становится к нему устойчив. В случае, если инфицированное устройство по медицинским показателям удалять нельзя назначают комбинацию препаратов из рифампицина, в дозе — по 300 мг внутрь два раза в сутки, β–лактамного антибиотика, и аминогликозида (обычно гентамицина).

Шансы на успех при такой увеличиваются. При устойчивости бактерий к β–лактамным антибиотикам или при аллергии к ним в схему вместо β–лактамного антибиотика вводят ванкомицин.

Вот так выглядит эпидермальный стафилококк:

При рассмотрении клинического значения отдельных групп микроорганизмов будет использована их наиболее распространенная фенотипическая классификация. Будут рассматриваться лишь наиболее значимые роды и виды микроорганизмов.

Необходимо подчеркнуть, что оценка клинической значимости выделенных микроорганизмов возможна лишь при уверенности в правильности получения, хранения и транспортировки материала.

Аэробные грамположительные кокки делят на две подгруппы: каталазоположительные и каталазоотрицательные. Разделение основано на выявлении фермента каталазы в простом тесте с перекисью водорода.

Каталазоположительные кокки

Представители данной группы микроорганизмов являются компонентами нормальной микрофлоры человека. В группу входят следующие роды:

• Staphylococcus;
• Micrococcus;
• Stomatococcus.

Стафилококки (Staphylococcus spp.)

В настоящее время описано 34 вида стафилококков. Поскольку основное клиническое значение среди стафилококков, как наиболее вирулентный, имеет золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), его дифференцировка от других видов представляется практически важной задачей. Эта задача может быть достаточно просто решена путем выявления коагулазной активности культуры исследуемого микроорганизма в простом тесте с кроличьей плазмой.

Так как среди стафилококков, не относящихся к виду S. aureus, коагулазная активность встречается редко, то термин «коагулазопозитивные» стафилококки используется как синоним золотистого стафилококка, а все другие виды объединяются под термином «коагулазонегативные». На практике в точной видовой идентификации коагулазонегативных стафилококков достаточно часто нет необходимости. Такая информация важна для эпидемиологического мониторинга, а также в случае тяжелых инфекций.

Штаммы стафилококков способны продуцировать значительное количество разнообразных факторов вирулентности. Наиболее полный «набор» этих факторов встречается у штаммов S. aureus, штаммы других видов, как правило, продуцируют значительно меньшее их количество.

К факторам вирулентности стафилококков относятся:

1) поверхностные белки, способствующие колонизации эпителиальных и других тканей за счет связывания с белками внеклеточного матрикса (ламинином, фибронектином и др.);

2) поверхностные факторы, предотвращающие захват микроорганизма фагоцитами, — полисахаридная капсула и белок А. Белок А связывается с антителам через их Fc-фрагмент, препятствуя нормальному процессу опсонизации. В результате антитела на поверхности микробной клетки оказываются в положении, затрудняющем фагоцитоз (рис. 1);

3) факторы, способствующие выживанию микроорганизма внутри фагоцитов (каротеноиды, продукция каталазы);

4) внеклеточные белки:

• токсины, разрушающие мембраны эукариотических клеток и способствующие распространению микроорганизма в тканях (α-, β-, γ-, δ-токсины, проявляющие гемолитическую активность, и лейкоцидин);
• пирогенные экзотоксины: энтеротоксины (от А до Н) и токсин синдрома токсического шока (TSST). Указанные экзотоксины обладают свойствами суперантигенов. Суперантигены активируют Т-лимфоциты (независимо от процесса распознавания антигена) и индуцируют массивное высвобождение цитокинов, что и приводит к развитию синдрома токсического шока;
• эксфолиативные токсины;
• ферменты, стимулирующие образование фибрина и фибринолиз, - коагулаза, стафилокиназа;
• гидролитические ферменты - липаза, нуклеаза, уреаза, гиалуронидаза.

Рис. 1. Антифагоцитарные свойства стафилококкового белка А

Несмотря на приведенное разнообразие факторов вирулентности, при условии целостности эпителиальных покровов иммунокомпетентный организм успешно противостоит развитию стафилококковых инфекций. Более того, стафилококки являются основным и необходимым компонентом нормальной микрофлоры кожных покровов. Наибольшая плотность различных видов стафилококков обнаруживается в устьях волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. Отдельные виды стафилококков проявляют тропизм к различным участкам кожного покрова.

Так, на коже волосистой части головы у взрослых преобладают S. capitis, на коже лица - S. epidermidis, в области наружного слухового прохода - S. auricularis. Высокая плотность стафилококков обнаруживается в подмышечных впадинах и в области промежности, где создаются благоприятные условия для существования микроорганизмов; преобладающими видами являются S. epidermidis и S. hominis. В области промежности встречаются также S. aureus и S. saprophyticus. На коже конечностей и туловища плотность стафилококков, как правило, невысокая, к преобладающим видам относятся S. epidermidis и S. hominis.

Основное место обитания S. aureus у здоровых людей - внутренняя поверхность крыльев носа. Феномен носительства S. aureus, вероятно, имеет генетическую природу. Можно выделить группы лиц, у которых носительство S. aureus является постоянным или транзиторным, для части человеческой популяции носительство микроорганизма вообще не характерно. Оценить количественное соотношение приведенных групп достаточно сложно, так как отсутствуют единые критерии для описания феномена постоянного или транзиторного носительства. По данным различных исследователей, суммарный процент постоянных и транзиторных носителей золотистого стафилококка в человеческой популяции колеблется от 19 до 68%. Имеются сообщения, подтверждающие персистентно у человека одного и того же штамма на протяжении более 10 лет.

Высокая частота распространения среди человеческой популяции постоянных носителей S. aureus лишает целесообразности проведение массовых обследований среди медицинского персонала на носительство этого микроорганизма.

В то же время практическое значение имеет выявление носителей штаммов S. aureus, устойчивых к метициллину/оксациллину (MRSА - Methicillin Resistant Staphylococcus aureus), как среди медицинского персонала, так и среди пациенток. При выявлении среди медицинского персонала носителей MRSА возможна их санация мупироцином.

При выявлении пациентов с бессимптомным носительством или инфекциями, вызванными MRSA, рекомендуется их изоляция, однако осуществление такого подхода в подавляющем большинстве лечебных учреждений РФ представляется мало реальным.

Клинические проявления стафилококковых инфекций определяются особенностями продукции факторов вирулентности отдельных штаммов и локализацией процесса.

S. aureus. Выделение S. aureus из клинического материала практически всегда свидетельствует о его этиологической значимости. Оценивая роль S. aureus в патологии человека следует разделять вызываемые этим микроорганизмом внебольничные и госпитальные инфекции.

Из внебольничных инфекций у иммунокомпетентных лиц чаще всего встречаются стафилококковые поражения кожи и мягких тканей, развивающиеся в результате нарушения целостности кожного покрова (микротравм). В подавляющем большинстве случаев инфекции локализованы (фурункул, карбункул и др). Основным фактором, ограничивающим распространение инфекции, служит фагоцитарная реакция.

К вторым по важности воротам инфекции S. aureus относятся дыхательные пути. При этом, как и в случае с инфекциями кожи, для развития болезни необходимо повреждение поверхностных защитных структур. Одним из основных факторов, способствующих развитию внебольничной стафилококковой пневмонии, являются вирусные инфекции дыхательных путей (прежде всего грипп).

В развитии внебольничных инфекций мочевыводящих путей роль S. aureus незначительна.

При массивном поступлении в желудочно-кишечный тракт стафилококковых энтеротоксинов развивается картина гастроэнтероколита. Такие условия создаются при размножении микроорганизмов в продуктах питания и их употреблении беp термической обработки.

В естественных условиях частота случаев генерализации S. aureus инфекции крайне низка, если оценивать ее относительно частоты распространения легких локализованных инфекций. Тем не менее, по абсолютной частоте стафилококковые остеомиелиты, артриты, эндокардиты, сепсис и септический шок составляют серьезную проблему.

Синдром токсического шока вызывают штаммы S. aureus, продуцирующие соответствующий токсин. Интерес к этой патологии и ее детальное изучение в 80-е годы были связаны с многочисленными случаями развития синдрома у молодых женщин, использовавших некоторые типы вагинальных тампонов, в которых создавались благоприятные условия для пролиферации микроорганизма. В последующие годы было показано, что развитие синдрома токсического шока в значительной части случаев не связано с использованием вагинальных тампонов и возможно при инфекциях любой локализации. Было также установлено, что синдром токсического шока вызывают и стафилококковые энтеротоксины.

Сравнительно новой для РФ патологией являются правосторонние эндокардиты, развивающиеся у лиц с различного рода лекарственными зависимостями, постоянно использующих внутривенный путь для введения препаратов.

Среди госпитальных инфекций , вызываемых S. aureus, наиболее часты инфекции области операционной раны. Эти инфекции существенно варьируют по объему поражения тканей (от поверхностных инфекций в области шва до медиастенита после операций коронарного шунтирования), однако по патогенезу они принципиально не отличаются от внебольничных инфекций.

S. aureus - это частый этиологический агент такой типичной госпитальной патологии, как вентилятор-ассоциированные пневмонии, катетер-ассоциированные инфекции и инфекции имплантатов.

S. epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки характеризуются значительно меньшей клинический значимостью по сравнению с S. aureus, так как у них отсутствуют многие факторы вирулентности. В отсутствие серьезных нарушений резистентности эти микроорганизмы не имеют существенного значения в патологии человека. Однако в некоторых ситуациях S. epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки становятся ведущими возбудителями, превосходя по значению S. aureus.

Одними из немногих факторов вирулентности коагулазонегативных стафилококков являются капсульные и другие адгезины, обеспечивающие прикрепление микроорганизмов к пластиковым поверхностям и белкам внеклеточного матрикса (фибриноген, фибронектин и др.). Отложение этих белков практически на всех внутрисосудистых и имплантируемых устройствах (различные катетеры, шунты, искусственные клапаны, водители ритма и др.) создает благоприятные условия для адгезии стафилококков. После адгезии микроорганизмы достаточно быстро формируют биопленку, в составе которой они оказываются защищенными от действия факторов резистентности хозяина и антибактериальных препаратов.

Благодаря способности к адгезии коагулазонегативные стафилококки оказываются ведущими возбудителями катетер-ассоциированных инфекций и инфекций имплантатов. В особой степени подвержены риску развития инфекций, вызываемых коагулазонегативными стафилококками, новорожденные, пациенты с гематологической и онкологической патологиями.

Оценивая значение коагулазонегативных стафилококков при других нозологических формах госпитальных инфекций следует отметить, что эти микроорганизмы, даже на фоне иммуносупрессии, практически никогда не вызывают инфекций дыхательных (в частности, пневмоний) и мочевыводящих путей.

Необходимо также иметь в виду, что коагулазонегативные стафилококки являются основными микроорганизмами, контаминирующими кровь при ее исследовании нa стерильность.

Среди коагулазонегативных стафилококков относительно часто от больных выделяются следующие виды: S. saprophyticus (может быть этиологическим агентом цистита у женщин, негонококкового уретрита у мужчин), S. haemolyticus, S. hominis, S. warneri, S. capitis, S. simulans и некоторые другие.

В связи с низкой вирулентностью коагулазонегативных стафилококков оценка их этиологической значимости всегда представляет серьезную проблему.

Micrococcus spp. и Stomatococcus spp. Представители этих родов грамположительных кокков входят в состав нормальной микрофлоры кожи и верхних отделов дыхательных путей (Stomatococcus muсilaginosus). Их клиническое значение по существу ограничено случаями инфекции у больных с нейтропенией и у больных с иммунодефицитами. Нередко могут вызывать перитонит у больных, находящихся на длительном амбулаторном диализе.

Каталазоотрицательнме кокки

Указанная группа микроорганизмов является достаточно многочисленной. В ее состав входят следующие основные роды:

• Streptococcus spp.
• Enterococcus spp.
• Lactococcus spp.
• Leuconostoc spp.
• Pediococcus spp.

Стрептококки (Streptococcus spp.)

Данный род микроорганизмов характеризуется значительным видовым разнообразием и выраженными различиями в вирулентности отдельных видов. Определенные трудности связаны с классификацией стрептококков. На практике, кроме видового названия микроорганизмов, используют такие термины, как «стрептококки группы А, В» и др., а также «α- и β-гемолитические стрептококки». Такое терминологическое разнообразие объясняется использованием различных систем межвидовой дифференцировки.

В ходе микробиологической диагностики одним из отправных моментов для дифференцировки стрептококков служит характер гемолиза на плотных питательных средах, содержащих кровь (цельные эритроциты). Под β-гемолизом понимают образование зоны полного просветления среды вокруг колонии микроорганизма (полный гемолиз эритроцитов). Под α-гемолизом понимают частичное просветление среды с появлением зеленоватого оттенка. Характер гемолиза зависит от продукции гемолизина определенного типа (токсина, разрушающего эритроциты). Детальное описание гемолизинов и более тонких различий в характере гемолиза выходит за рамки работы.

Для обозначения стрептококков, проявляющих α-гемолиз, достаточно часто используют термины «зеленящие» стрептококки или стрептококки группы «viridans». Однако в настоящее время многие эксперты предпочитают не использовать этот термин.

Кроме характера гемолиза, для дифференцировки стрептококков Ребекка Лансфельд в свое время предложила использование серологических методов. При помощи набора антисывороток удалось выделить несколько групп стрептококков (А, В, С, D, Е, F и др.), обладающих общими антигенами, однако часть микроорганизмов серотипировать такими методами не удается. Оказалось также, что одним и тем же антигеном могут обладать стрептококки различных видов. Тем не менее в некоторых случаях серотипирование позволяет осуществить видовую идентификацию стрептококков с удовлетворительным уровнем точности.

Учитывая недостаточную разрешающую способность фенотипических методов классификации стрептококков, современная таксономия этих микроорганизмов строится на генетических методах.

В настоящее время выделяют около 40 видов стрептококков, которые объединяют в 6 кластеров (групп):

• Pyogenic;
• Anginosus;
• Mitis;
• Salivarius;
• Bovis;
• Mutans.

Стрептококки относятся к нормальной микрофлоре слизистых оболочек дыхательных путей, а также желудочно-кишечного и урогенитального трактов человека и некоторых животных. При попадании в первично стерильные локусы организма человека они способны вызывать инфекционные заболевания, поэтому при выделении из крови как этиологические агенты инфекций следует рассматривать все виды стрептококков.

К стрептококкам с наиболее четко доказанной патогенностью относятся Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae. В связи с этим в практических лабораториях при выделении из патологического материала стрептококков в первую очередь необходимо проводить тесты, направленные на идентификацию этих микроорганизмов. В идентификации до уровня вида других стрептококков, выделенных из нестерильных локусов opганизма, обычно нет необходимости.

Streptococcus pyogenes (пиогенный стрептококк) относится к β-гемолитическим стрептококкам, к серологической группе А по Лансфельд. Антигены группы А выявляются также у S. anginosus н S. constellatus. Однако, если два указанных вида обычно проявляют α-гемолиз, то для дифференцировки S. pyogenes от других гемолитических стрептококков серологический метод вполне приемлем, разработаны коммерческие тест-системы, основанные на латекс-агглютинации.

Пиогенный стрептококк обладает широким набором факторов вирулентности, к ним относятся:

• М-протеин и М-подобные поверхностные протеины. Указанные белки не являются адгезинами в строгом смысле этого слова. Они участвуют в агрегации микробных клеток в очаге инфекции и способствуют адгезии, хотя конкретный механизм этого процесса не ясен. Известно более 100 серотипов М-протеина. Антигенную вариабельность М-белков используют для типирования стрептококков;
• капсула, состоящая из гиалуроновой кислоты, аналогичной гиалуроновой кислоте млекопитающих, способствует антигенной мимикрии, что затрудняет формирование эффективного иммунного ответа;.
• протеин F, опосредующий связывание микроорганизма с фибропектином;
• пирогенные экзотоксины (А -С), обладающие свойствами суперантигенов;
• гидролитические ферменты: гиалуронидаза, нуклеаза, нейраминидаза, С5а пептидаза (фермент, разрушающий С5а компонент комплемента, который является мощным хемоаттрактантом);
• гемолизины (стрептолизины О и S). Биологическое значение не установлено, стрептолизин О, вероятно, играет роль в развитии ревматизма);
• стрептокиназа - фермент, обладающий мощной фибринолитической активностью. Вероятно, играет роль в распространении стрептококков в тканях.

Наиболее часто пиогенный стрептококк вызывает тонзиллит и фарингит, а также инфекции кожи (пиодермии). Реже стрептококки вызывают инфекции в других отделах дыхательных путей (отиты, синуситы и пневмонии). К относительно редким заболеваниям относят рожистое воспаление и скарлатину, последняя патология по существу, является реакцией на циркулирующие в крови пирогенные экзотоксины. У отдельных штаммов S. pyogenes обнаруживают четкий тканевый тропизм, однако механизм этого явления не изучен.

Одним из редких вариантов развития локализованных инфекций может быть их генерализация с последующим развитием поражений костей, суставов, эндокарда, менингита. Стрептококковые инфекции, сопровождающиеся выделением возбудителя из первично стерильных локусов организма человека и развитием токсического шока, расценивают как инвазивные.

С конца 80-х годов повсеместно отмечается тенденция к росту тяжелых инвазивных стрептококковых инфекций. Причина этого явления не ясна. У штаммов, вызывающих инвазивные инфекции, не обнаруживают каких-либо дополнительных детерминант вирулентности, их также не удастся связать с каким-либо определенным серотипом. Инвазивные инфекции развиваются в основном у пожилых пациентов с различными сопутствующими заболеваниями.

К наиболее тяжелым инфекциям относится некротизирующий фасциит, проявляющийся в быстро прогрессирующем развитии некроза подкожной клетчатки, подлежащих фасций и мышц и сопровождающийся развитием токсического шока.

К осложнениям стрептококковых инфекций относятся ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит. Ревматическая лихорадка развивается только после острого тонзиллофарингита, a постстрептококковый гломерулонефрит как после тонзиллофарингита, так и после инфекций кожи.

Streptococcus agalactiae (β-гемолитические стрептококки группы В). Микроорганизм встречается на слизистой оболочке дыхательных путей, редко на кожных покровах. Основное значение имеет колонизация S. agalactiae слизистой оболочки влагалища у женщин (до 25% случаев). Микроорганизм вызывает тяжелые эндометриты, он также является ведущим этиологическим агентом сепсиса и менингита у новорожденных, значительно чаще поражаются недоношенные дети. Инфицирование детей происходит в процессе родов.

Генерализованные инфекции, вызванные стрептококками группы В, встречаются у пациентов на фоне диабета и других хронических заболеваний; известны случаи развития синдрома токсического шока.

Streptococcus pneumoniae (пневмококки). Пневмококки относятся к α-гемолитическим, серологически не типируемым стрептококкам. Они обладают выраженной вирулентностью (продуцируют пневмолизин), однако достаточно часто встречаются на слизистой оболочке зева у здоровых лиц. Хотя пневмококки и отличаются характерными морфологическими и культуральными свойствами, но при пренебрежении простыми тестами для их дифференцировки от других α-гемолитических стрептококков (чувствительность к оптохину и желчи) возможна значительная гипердиагностика.

Пневмококки относятся к ведущим этиологическим агентам пневмонии, причем важно иметь в виду, что определенная часть пневмококковых пневмоний характеризуется тяжелым и крайне тяжелым течением и сопровождается бактериемией. Выделение микроорганизма из крови является более надежным подтверждением этиологической роли S. pneumoniae при пневмонии, чем его выделение из мокроты. Пневмококки служат также этиологическими агентами менингита.

«Viridans» group Streptococcus spp. (зеленящие стрептококки). Группа «зеленящих» стрептококков объединяет около 20 видов, вызывающих α-гемолиз на кровяном агаре. Как уже отмечалось, выделение этой группы по современным представлениям недостаточно оправдано. Однако на практике в обозримом будущем этот термин, вероятно, будет иметь право на существование для обозначения штаммов α-гемолитических стрептококков, идентификация которых до уровня вида по тем или иным причинам не проводилась.

Основной нозологической формой инфекционных заболеваний, вызываемых стрептококками группы «viridans», у иммунокомпетентных пациентов являются эндокардиты. Стрептококки, рассматривающиеся как возбудитель эндокардита, должны быть идентифицированы до уровня вида.

При выделении микроорганизмов этой группы из мокроты их практически всегда следует рассматривать как контаминируещие патологический материал. Однако полностью исключить этиологическую роль зеленящих стрептококков при пневмонии (особенно у иммунокомпрометированных больных) нельзя. Для признания этиологической значимости зеленящих стрептококков при пневмонии необходима уверенность в правильности забора материала, наличие в нем признаков воспаления (лейкоцитов), выделение микроорганизма в высоком титре и чистой культуре.

Зеленящие стрептококки играют существенную роль в патологии у пациентов с нейтропенией (особенно при поражениях слизистой оболочки полости рта), у них возможно развитие бактериемии, сопровождающейся явлениями сепсиса и токсического шока.

Enterococcus spp . (энтерококки). Энтерококки в 1984 году на основании генетических данных, полученных при изучении ДНК этих микроорганизмов, были выделены в самостоятельный род - Enterococcus (до этого их относили к роду Streptococcus). Однако в литературе прошлых лет (а иногда и в современной) употребляются видовые названия: Streptococcus faecalis, Streptococcus faecium. Всего известно 17 видов энтерококков. Микроорганизмы могут не вызывать гемолиз на кровяных средах, либо вызывают α-гемолиз; серологически часть энтерококков относят к группе D, однако большинство не типируется.

Энтерококки являются постоянным компонентом микрофлоры кишечника человека. В то же время в ряде случаев энтерококки вызывают тяжелые инфекции человека, однако об их вирулентности известно сравнительно мало. К настоящему времени накапливаются данные о том, что некоторые свойства энтерококков можно pacсматривать как факторы вирулентности. К ним относятся:

• продукция цитолизина, лизирующего эукариотические клетки и клетки грамположительных микроорганизмов;
• продукция металлоэндопептидазы, гидролизующей желатину, коллаген, гемоглобин;
• продукция белка агрегации, способствующего прикреплению энтерококков к клеткам эпителия и агрегации микроорганизмов; предполагается, что белок необходим для процессов генетического обмена при конъюгации.

Перечисленные факторы достоверно чаще выявляются у штаммов, выделенных от пациентов с тяжелыми инфекциями, чем от здоровых лиц. В эксперименте штаммы, продуцирующие факторы вирулентности, вызывают достоверно более тяжелые инфекции. Однако то, каким образом происходит повышение вирулентности, не совсем ясно.

Важно отметить, что предполагаемые факторы вирулентности обнаруживаются практически только у Е. faecalis, их присутствие у штаммов Е. faecium крайне редко.

Наиболее часто энтерококки вызывают инфекции мочевыводящих путей, причем при госпитальных инфекциях их этиологическая роль особенно существенна.

Энтерококки закономерно выделяются при интраабдоминальных инфекциях, однако практически всегда в ассоциации с другими микроорганизмами; их самостоятельное этиологическое значение при этих заболеваниях маловероятно. При раневых инфекциях энтерококки обычно колонизируют очаг инфекции, они выделяются в ассоциации с другими микроорганизмами, которые, как правило, и играют роль ведущих патогенов.

Третьим по значению патологическим процессом, в котором принимают участие энтерококки, является нозокомиальная бактериемия, как правило, связанная с центральными венозными катетерами.

Энтерококки крайне редко вызывают инфекции другой локализации (дыхательных путей, центральной нервной системы и др.).

Значение энтерококков как возбудителей нозокомиальных инфекций в странах Северной Америки и Западной Европы за последние 10 лет существенно возросло. В США энтерококки считаются вторыми по частоте возбудителями нозокомиальных инфекций мочевыводящих путем и третьими - нозокомиальных бактериемий. При этом какого-либо изменения в спектре вызываемых энтерококками инфекций не произошло. Серьезную проблему генерализованные энтерококковые инфекции создают не столько в силу тяжести течения заболевания, сколько из-за трудностей лечения, что связано с природной и приобретенной устойчивостью этих микроорганизмов ко многим антибиотикам.

В качестве наиболее вероятной причины указанной динамики в этиологии нозокомиальных инфекций признают вытеснение под действием антибиотиков обычной грамотрицательной микрофлоры из естественных мест обитания в организме человека и заполнение этих ниш энтерококками.

Из инфекций, актуальных для хирургической практики и вызываемых энтерококками, следует также отметить эндокардиты.

Из многих других каталазоотрицательных грамположительных кокков, достаточно редко вызывающих генерализованные инфекции у иммунокомпрометированных больных, о Leuconostoc, Pediococcus следует упомянуть лишь потому, что они обладают природной устойчивостью к ванкомицину. При ошибках идентификации о них могут сообщать как о ванкомицинрезистентных стафилококках или энтерококках.

Staphylococcus epidermidis. Эпидермальный стафилококк. Патогенез и клиника инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками. Авторские технологии лечения стафилококковых инфекций

Используемая в нашем центре Программа лечения хронических инфекций дает возможность:

• в короткие сроки подавить активность стафилококкового инфекционного процесса
• снизить дозы противоинфекционных препаратов и уменьшить токсический эффект этих препаратов на организм пациента
• эффективно восстановить иммунную защиту организма
• профилактировать рецидив стафилококковой инфекции

Это достигается за счет применения:

• технологий Криомодификации аутоплазмы способных удалить из организма токсические метаболиты микроорганизмов, медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы
• методов Экстракорпоральной антибактериальной терапии , обеспечивающих доставку противоинфекционных препаратов непосредственно в очаг инфекции
• технологий Экстракорпоральной иммунофармакотерапии , работающих с клетками иммунной системы и позволяющих эффективно и на длительное время повысить противоинфекционный иммунитет

Коагулазонегативные стафилококки – распространенные возбудители больничных инфекций. Чаще всего коагулазонегативные стафилококки высевают из крови госпитализированных больных. Распространенность вызываемых коагулазонегативными стафилококками инфекций обусловлена не столько их вирулентностью, сколько большим числом восприимчивых больных с ослабленным иммунитетом. Хотя бактерии эти маловирулентны, вызываемые ими больничные инфекции наносят большой вред, так как увеличивают продолжительность и стоимость стационарного лечения и частоту использования антибиотиков, в частности ванкомицина. Последнее влечет за собой быстрое распространение устойчивых к ванкомицину энтерококков.

Инфекции, вызываемые коагулазаотрицательными стафилококками, разнообразны, но имеют некоторые общие черты.

• во–первых – вялое течение. Нередко между заражением (например, обсеменением эпидермальным стафилококком катетера или эндопротеза) и появлением первых симптомов болезни бывает длительный латентный период. Быстро развивается только бактериемия у больных с нейтропенией
• во–вторых, эти возбудители вызывают в основном больничные инфекции. Исключение составляют инфекционный эндокардит и инфекция мочевых путей, вызванная Staphylococcus saprophyticus
• в–третьих, большинство тяжелых инфекций обусловлено полирезистентными штаммами стафилококков, то есть устойчивыми ко многим антибиотикам, включая пенициллины и цефалоспорины
• и, наконец, инфекции, вызываемые коагулазонегативными стафилококками, чаще всего связаны с имплантацией различных медицинских устройств. Излечить их без удаления этих устройств невозможно

Эпидемиология и патогенез инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками

Коагулазонегативные стафилококки, в частности Эпидермальный стафилококк – Staphylococcus epidermidis, – один из основных компонентов нормальной микрофлоры кожи. Чаще всего медицинское устройство обсеменяется ими в момент имплантации, хотя возможно и гематогенное обсеменение. Резервуаром больничных штаммов Эпидермального стафилококка – Staphylococcus epidermidis служат больные и медицинский персонал.

Коагулазонегативные стафилококки – главные возбудители инфекций, связанных с имплантацией медицинских устройств . Они обладают меньшим набором факторов вирулентности, чем Staphylococcus aureus, но зато таким, который позволяет прикрепляться к инородным телам и длительное время на них сохраняться. Среди факторов вирулентности идентифицирован ряд поверхностных антигенов, из которых лучше всего изучен полисахаридный адгезин Эпидермального стафилококка – Staphylococcus epidermidis, обеспечивающий первую стадию прикрепления к инородному телу. Кроме того, Эпидермальный стафилококк секретирует полисахарид, образующий слизистый слой на поверхности инородного тела. Этот слой предохраняет бактерию от действия защитных сил макроорганизма, в том числе от уничтожения фагоцитами. Коагулазонегативные стафилококки не секретируют во внешнюю среду ферменты и токсины; тем не менее их обитание на поверхности инородного тела приводит к развитию местной, а иногда и системной воспалительной реакции.

Важнейший фактор риска инфекций, вызываемых коагулазонегативными стафилококками, – инородные тела , особенно установленные на длительный срок катетеры. Вероятность катетерной инфекции зависит от квалификации медицинского работника, устанавливающего катетер, продолжительности пребывания катетера в организме, соблюдения правил ухода за катетером и состояния иммунитета больного. Другой важный фактор риска – недостаточность фагоцитоза, в частности нейтропения – ятрогенная, возникшая в результате химиотерапии, или обусловленная самим заболеванием, например, лейкозом. У людей с нормальным иммунитетом инфекции, вызванные коагулазаотрицательными стафилококками, встречаются редко и только в исключительных обстоятельствах. Так, подострый инфекционный эндокардит, вызванный коагулазаотрицательными стафилококками, поражает деформированные клапаны сердца, остеомиелит грудины – осложняет кардиохирургические операции.

Клиническая картина инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками

Поскольку коагулазонегативные стафилококки способны прикрепляться к самым разным материалам, ими могут быть обсеменены практически любые инородные тела. Коагулазонегативные стафилококки – самая частая причина инфицирования венозных катетеров, артериовенозных шунтов для гемодиализа, ликворотводящих шунтов, катетеров для перитонеального диализа, эндокардиальных зондов–электродов, протезов суставов, сосудистых трансплантатов и протезированных клапанов. Катетерная инфекция, вызванная коагулазаотрицательными стафилококками, не всегда сопровождается воспалительной реакцией в месте установки катетера. Лихорадка и другие признаки интоксикации тоже могут быть выражены в разной степени. Диагноз устанавливают с помощью многократного посева проб крови, взятых через инфицированный катетер и из другой вены путем венепункции. Инфекция ликворотводящих шунтов развивается через несколько недель после шунтирования. Иногда сразу появляются яркие симптомы менингита, но чаще они едва уловимы или отсутствуют. Протезы суставов обычно обсеменяются стафилококками во время имплантации, но инфекция длительное время остается скрытой. Инфекция сосудистых трансплантатов приводит к развитию аневризм и ложных аневризм, которые могут иметь угрожающие жизни последствия.

Коагулазонегативные стафилококки – важнейшая причина бактериемии у больных с ослабленным иммунитетом. В то время как при нормальном иммунитете вызванные ими инфекции протекают относительно легко, у больных с нейтропенией развивается массивная бактериемия с тяжелой интоксикацией, нередко приводящая к смерти. Тяжелым осложнением бактериемии является вторичное инфицирование имплантированных медицинских устройств – протеза сустава, протезированного клапана сердца, эндокардиального зонда–электрода.

Коагулазонегативные стафилококки вызывают подострый инфекционный эндокардит (в отличие от острого эндокардита, вызываемого Staphylococcus aureus). Это самые частые возбудители эндокардита протезированных клапанов. Большинство эндокардитов, возникших в первые месяцы после протезирования, и значительная часть возникших позже обусловлены именно этими коагулазонегативными стафилококкоками. Инфекционный эндокардит естественных клапанов коагулазонегативные стафилококки вызывают редко (на долю коагулазонегативных стафилококков приходится менее 5% случаев, и все они связаны с поражением деформированных клапанов). Клинически заболевание невозможно отличить от вызванного зеленящими стрептококками. Эндокардит протезированных клапанов часто осложняется околоклапанной регургитацией (из–за отрыва пришивного кольца) либо обструкцией отверстия клапана массивными вегетациями.

Staphylococcus saprophyticus – важнейший возбудитель инфекций мочевых путей, особенно у молодых, ведущих половую жизнь женщин. Среди возбудителей этих инфекций он занимает второе место по частоте, уступая лишь Escherichia coli. Клинически такая инфекция ничем не отличается от вызванной другими бактериями. Для нее характерны лейкоцитурия, болезненное и учащенное мочеиспускание, боль в животе. Она быстро излечивается большинством препаратов, которые обычно используют для лечения инфекций мочевых путей. Коагулазаотрицательные стафилококки вызывают также инфекции мочевых путей у госпитализированных больных, подвергавшихся инструментальным исследованиям. Данные инфекции особенно часто протекают бессимптомно и плохо поддаются лечению из–за устойчивости коагулазонегативных стафилококков к антибиотикам.

Диагностика инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками

Коагулазонегативные стафилококки служат одновременно самыми частыми возбудителями больничной бактериемии и самой частой причиной загрязнения проб крови. Отличить бактериемию от загрязнения пробы крови бывает сложно. В пользу бактериемии говорят наличие клинических признаков инфекции у больного, наличие установленного на длительный срок катетера или иного медицинского устройства, выделение фенотипически сходных стафилококков с одинаковым спектром антимикробной чувствительности из нескольких проб крови, взятых из разных вен. В большинстве случаев можно дождаться результатов повторного посева, чтобы разрешить сомнения. Это недопустимо лишь у больных с нейтропенией.

Лечение инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками

Для излечения инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками и связанных с имплантированным медицинским устройством, часто бывает достаточно удалить само устройство (особенно – при катетерных инфекциях). Инфицированные протезы суставов, протезированные клапаны, ликворотводящие шунты, сосудистые трансплантаты, эндокардиальные зонды–электроды и артериовенозные шунты для гемодиализа приходится удалять у большинства больных. Хотя случаи излечения без удаления соответствующего устройства описаны, попытка обойтись одними антибиотиками оправдана лишь в исключительных обстоятельствах, когда хирургическое вмешательство опасно для больного. Инфицированный катетер для перитонеального диализа удалять необязательно; излечения довольно часто удается достичь с помощью одних антибиотиков. Во всяком случае, стоит попытаться это сделать. То же самое относится к инфицированным катетерам, установленным в центральных венах, однако, когда их оставляют, высок риск рецидива. Абсолютное показание к извлечению катетера из центральной вены – сохранение бактериемии на фоне антибиотикотерапии. Если бактериемия сохраняется после удаления катетера, нужно искать метастатический очаг инфекции.

Дать общие рекомендации относительно продолжительности лечения инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками, довольно трудно. Как правило, она такая же, как при инфекциях аналогичной локализации, вызванных другими возбудителями. Например, инфекционный эндокардит, вызванный коагулазонегативными стафилококками, лечат в течение 4 нед, эндокардит протезированных клапанов – 6 нед. Преходящая бактериемия у больного с нормальным иммунитетом после извлечения инфицированного катетера часто исчезает сама по себе. Эффективность антимикробной терапии можно усилить путем введения препарата непосредственно в очаг инфекции. Например, ванкомицин и гентамицин при инфекциях ЦНС можно вводить в желудочки мозга, а при перитоните, осложнившем перитонеальный диализ, – в брюшную полость.

Хотя коагулазонегативные стафилококки маловирулентны, лечение вызванных ими инфекций часто представляет трудности, так как большинство штаммов устойчиво к широко распространенным антибиотикам, в том числе применяемым внутрь. Большинство больничных штаммов коагулазонегативных стафилококков устойчивы не только к бензилпенициллину, но и к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам, а часто и к антибиотикам других групп. Для эмпирической терапии тяжелых инфекций применяют ванкомицин, к которому коагулазонегативные стафилококки чувствительны всегда. Если выделенный штамм чувствителен к нафциллину, оксациллину или бензилпенициллину, используют один из этих препаратов либо какой–либо цефалоспорин первого поколения.

Часто бывают эффективны комбинации синергичных антибиотиков. Рифампицин играет особую роль в лечении инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками, так как большинство из них к нему чувствительны. Он легко проникает в ткани, даже слабо васкуляризованные, и достигает там высоких концентраций. К сожалению, при монотерапии рифампицином возбудитель очень быстро становится к нему устойчивым, поэтому препарат применяют только в сочетании с другими антибиотиками. Если решено не удалять инфицированное медицинское устройство, назначают комбинацию из рифампицина (300 мг внутрь 2 раза в сутки), (β–лактамного антибиотика, к которому чувствителен возбудитель, и аминогликозида (обычно гентамицина). Шансы на успех при такой схеме лечения максимальны. При устойчивости возбудителя к β–лактамным антибиотикам или при аллергии к ним в схему вместо β–лактамного антибиотика вводят ванкомицин.