Гистиоцитоз лангерганса у детей. Гистиоцитоз из клеток лангерганса. Лечение Лангерганс-клеточного гистиоцитоза легких

Гистиоцитоз – это группа очень разных заболеваний, при котором происходит процесс системного деления клеток — гистиоцитов, которое приводит к разрастанию тканей организма и появляться опухоли. Гистиоциты – это тканевые клетки, которые, находясь в покое, обладают защитной способностью: они захватывают и переваривают инородные частички и бактерии.

Это достаточное редкое заболевание и у него очень различные проявления: очень агрессивные и опасные в виде злокачественных новообразований по всему организму, которые смертельны для пациента или же просто в виде одинокой кисты не представляющей опасности для жизни. Если сказать менее научным языком гистиоцитоз – это группа разных опухолей(агрессивных и не очень) , которые чаще всего поражают детей.

Почему возникает такой разный исход при одинаковом процессе в клетках? Это зависит от нескольких факторов: от процесса (дифференцировка клеток), при котором простая клетка преобразуется в специализированную клетку и от возраста клеток- гистиоцитов.

Как зарождается данная болезнь в организме?

В костном мозгу (где происходи появление новых клеток крови) появляются промоноциты, которые являются источником для образования двух видов клеток макрофагов и моноцитов. Эти клетки являются вспомогательными клетками иммунитета человека. Первоначально промоноциты производят моноциты, которые сначала попадают в кровь человека, а затем моноциты перемещаются в ткани – и моноцит перестает быть моноцитом, он становится — макрофагам.

Макрофаги очень большие клетки и они по-другому называются тканевыми фагоцитами. Одной из разновидностей макрофагов являются клетки гистиоциты – они находятся во всех органах и дендритные клетки – они обитают в коже и под слизистыми оболочками. И вот аномальное скопление и накопление в тканях этих клеток и вызывает гистиоцитоз.

Классы болезни Гистиоцитоз

I класс — это гистиоцитозы, которые содержат клетки Лангерганса. Медики до сих пор не решили можно ли считать это заболевание злокачественным, так как эти клетки могут быть и доброкачественными.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (сокращенно ГКЛ) имеет другое название гистиоцитоз X, так как долгое время было неизвестно из каких именно клеток образуются опухоли. Что вызывает гистиоцитоз X до сих пор не известно, но возможно это:

• нарушение в процессе производства иммунных клеток.
• вирусы.

Гистиоцитоз Х проявляется в следующих заболеваниях :

Болезнь Леттерера-Сиве — это тяжелая болезнь возникает у детей на 1-м году жизни. Оно очень быстро развивается и характеризуется следующими симптомами:

• появляется лихорадка;
• увеличивается одновременно печенка и селезенка;
• увеличиваются лимфатические узлы;
• снижение количества тромбоцитов в крови;
• на коже появляется сыпь в виде пятен, пузырьков, прыщиков, точечных кровоподтеков. Иногда сыпь напоминает высыпания при
• себорея;
• появляется одышка;
• нарушается работа костного мозга;
• в костях возникают метастазы.

Если гистиоцитоз быстро прогрессирует, то состояние ребенка быстро ухудшается и если не предпринять всевозможные меры — ребенок умирает.

Гранулема эозинофильная костей (болезнь Таратынова) — более мягкая форма гистиоцитоза, в основном болеют мальчики старшего возраста и взрослые.

Симптомы при этой форме гистиоцитоза:

• Появление боли в костях черепа, бедер и плечах.
• Утолщение участков кости, и потом возникает отек и переполнение мягких тканей кровью.
• При рентгене иногда можно увидеть отмершие участки костей — секвестры.
• При анализе крови обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов и эозинофилов.
• Кожная сыпь проявляется в твердых папул(прыщей без гноя) и узлов, которые находятся на лице и в волосах и в подмышках.
• Увеличены лимфатические узлы.

Дети младше 3-ех лет практически всегда умирают. Но иногда по непонятным причинам болезнь без лечения самостоятельно проходит.

Болезнь Хенда-Шюллера-Кристиана (липогранулематоз) редкое и достаточно тяжелое заболеавание. Данный гистиоцитоз вызывает нарушение холестеринового обмена. Болеют в основном мальчики примерно от 1 года до 7 лет.

Симптомы заболевания:

• При данном заболевании происходит поражение всего организма.
• Возникают кисты по всему организму.
• Дальнейший прогресс заболевания приводит к появлению кист в костях черепа, также возникает несахарный диабет (при поражении гипофиза) и выпученные глаза(такое явление называется экзофтальм).
• Увеличивается в размерах печень и селезенка.
• У трети больных на голове, спине, груди и животе появляются мелкие узелки желто-коричневого цвета, мелкие высыпание, похожие на кровоподтеки. Узелки часто соединяются в одно пятно, напоминающие бляшки при экземе.

Но данный вид гистиоцитоза не такой опасный как болезнь Леттерера-Сиве. И в некоторых случаях болезнь может самостоятельно пройти. Но несахарный диабет остается на всю жизнь. Также на фоне печеночной недостаточности могут возникнуть постоянные нервно-психические нарушения (печеночная энцефалопатия).

Общие кожные симптомы гистиоцитоза X:

Чаще всего у маленьких деток на коже появляется:

• Прыщики беловатого или красно-коричневого цвета, которые покрываются корочками и на них появляются язвочки;
• Появляется стоматит, увеличение десен (гиперплазия);
• Возникает себорея в волосах;
• В течение длительного периода на коже может возникать экзема;
• В начале заболевания гистиоцитозные опухоли напоминают воспалительную

Лечение гистиоцитоза

• Используют химеотерапию.
• Цитостатическими (противоопухолевыми препаратами) такими как преднизолон, винбластин, этопозид, хлорамбуцил и метотрексат.
• Гормональными препаратами.
• Антибиотиками.
• Используют хирургическое вмешательство при опухолях на костях.

Но гистиоцитоз — смертельное заболевание для грудных детей без дорогостоящего лечения.

Описание гистиоцитоза у малыша 6 месяцев:

Все началось с того, что малыш стал очень беспокойным не спать по ночам, затем начала появляться высокая температура, которая не сбивалась, возникали носовые кровотечения, затем появилась на голове опухоль, затем была сделана компьютерная томография и был поставлен диагноз гистиоцтоз Лангерганса, болезнь прогрессировала и появились образования в костях черепа, в легких. Назначили лечение химией. После нескольких курсов химиотерапий и упорной борьбы дорогостоящими препаратами болезнь отступила.

Но при этом иногда по неизвестным причинам гистиоцитоз самостоятельно проходит.

Гистиоцитозы класса II –в этом классе находятся очень редкие и неизлечимые болезни: семейный эритрофагоцитарный лимфогистиоцитоз и инфекционный гемофагоцитарный синдром. На данный момент они вызывают 100%-ую смерть пациента.

Гистиоцитозы III класса — это все злокачественные опухоли, в основе которых лежит процесс размножения клеток гистиоцитов, к этому классу также относится моноцитарный лейкоз.

Смотрите также другие кожные болезни

2209 0

Клиническая картина лангергансово-клеточного гистиоцитоза (ЛКГ) полиморфна и варьирует от генерализованного поражения различных систем организма до единичных и бессимптомных очагов поражения костей. У детей раннего возраста заболевание может начинаться с проявлений лихорадки, нарушения аппетита, сна, беспокойства.

Кости чаще вовлекаются в процесс у детей старшего возраста в виде единичных или множественных очагов костной деструкции. Наиболее часто поражаются кости черепа (рис. 10.3), тазовые, бедренные кости, позвонки, ребра, нижняя челюсть . Практически не отмечается патологии в костях кисти и стопы. Поражение костей может быть бессимптомно или сопровождаться болевым синдромом и припухлостью окружающих мягких тканей.

В зависимости от локализации патологического очага наблюдаются следующие симптомы: экзофтальм, "мастоидит", "рецидивирующий отит", снижение слуха, расшатывание зубов, "гипертрофический гингивит", патологические переломы, компрессия тел позвонков.

Рис. 10.3. Рентгенограмма черепа. Множественные очаги деструкции костей черепа при лангергансово-клеточном гистиоцитозе. Боковой (а) и прямой (б) снимки

Рентгенологическая картина характеризуется литическими очагами с четкими контурами, овальной или неправильной формы, отграниченными от других отделов кости зоной склероза. В фазе репарации через 4-6 мес появляется трабекуляризация и наблюдается уменьшение размеров дефекта. Для подтверждения характера поражения можно использовать радиоизотопное сканирование скелета и (по показаниям) компьютерную томографию, особенно при подозрении на вовлечение в процесс головного мозга, орбиты, пирамиды височной кости, сосцевидного отростка и позвонков.

Кожа, как правило, поражается у детей раннего возраста. У новорожденных эта патология известна как болезнь Хашимото-Притскера. Кожные изменения полиморфны, и больные длительно наблюдаются с диагнозами себорейного дерматита, экземы, пиодермии. Чаще всего сыпь отмечается на волосистой части головы, коже туловища. Типичная сыпь папулезная, белесовато- или красно-коричневого цвета, нередко кожные элементы покрыты корочкой или сопровождаются изъязвлением. Кожные изменения наиболее часто являются составной частью генерализованной формы заболевания и первыми симптомами ЛКГ (рис. 10.4).

Рис. 10.4. Больной с лангергансово-клеточным гистиоцитозом - себорейный дерматит, экзема; экзофтальм при поражении черепа, орбиты

Поражение слизистых оболочек полости рта проявляется стоматитом, гиперплазией десен.

Лимфатические узлы наиболее часто вовлекаются в процесс у подростков. Лимфаденопатия может быть изолированной (чаще шейные и паховые лимфатические узлы) или распространенной.

Легкие поражаются в любом возрасте, что проявляется в виде кашля, одышки. Часто больные имеют лишь общие симптомы - лихорадку, слабость, снижение массы тела. Ранние изменения на рентгенограммах показывают деформацию и усиление легочного рисунка, в последующем - микроузловые инфильтративные тени. Реакция со стороны внутригрудных лимфатических узлов наблюдается нечасто.

Отмечается увеличение печени. Гепатомегалия может быть следствием как специфического поражения, так и обструкции увеличенными лимфатическими узлами области vena porta. Специфическое поражение печени проявляется гипербилирубинемией, асцитом, нарушениями коагуляции крови, что является плохим прогностическим фактором.

Поражение селезенки также ухудшает прогноз заболевания; оно часто встречается у детей раннего возраста и нередко сопровождается симптомами гиперспленизма.

Изменения костного мозга характеризуются цитопенией периферической крови. Наличие клеток Лангерганса в пунктате костного мозга клинически проявляется лихорадкой, спленомегалией, поражением кожи, несахарным диабетом и тромбоцитопенией. Нарушения со стороны костного мозга подтверждаются пунктатом костного мозга и трепанобиопсией.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется симптомами мальабсорбции, тошнотой, энтеропатией. Чаще в процесс вовлекаются подвздошная кишка, а также желудок, толстая кишка.

Среди эндокринопатий наиболее часто встречаются симптомы несахарного диабета и низкорослость. Они являются следствием частичного или полного гипопитуитаризма, что обусловлено недостаточной трофической стимуляцией гипоталамо-гипофизарной области или ингибицией гипоталамических рилизинг-факторов. Галакторея, гипогонадизм и пангипопитуитаризм описываются намного реже. Поражение щитовидной железы при ЛКГ встречается редко; в литературе имеется описание лишь 11 случаев.

Мы наблюдали поражение щитовидной железы у 2 из 186 больных лангергансово-клеточным гистиоцитозом за период с 1976 по 1994 г. Одна больная - девочка 3 лет, другой пациент - мальчик 7 лет. Поражение щитовидной железы у них было изолированным в течение заболевания и сопровождалось ее увеличением до II-III степени. При ультразвуковом исследовании выявлена неоднородность структуры железы.

Сцинтиграфия с радиоактивным 131I выявила увеличение долей щитовидной железы и отсутствие накопления радиофармакологического препарата в пораженной доле. Радиоиммунологическое исследование гормонального профиля показало гипотиреоидизм. При цитологическом исследовании пунктата щитовидной железы выявлена пролиферация гистиоцитов, макрофагов с примесью эозинофилов.

При гистологическом исследовании с помощью гемитиреоидэктомии в ткани щитовидной железы выявлена диффузная пролиферация зрелых гистиоцитов. При электронно-микроскопическом исследовании в гистиоцитах обнаружены гранулы Бирбека, что подтвердило диагноз ЛКГ с поражением щитовидной железы у обоих детей. При полном клиническом обследовании каких-либо других локализаций поражения не было выявлено.

Больным в течение 6 мес была проведена химиотерапия винкристином, циклофосфаном и преднизолоном (схема СОР) и ежедневно назначался тироксин. В течении заболевания у больных наблюдается ремиссия (соответственно 126 и 56 мес).

Вовлечение центральной нервной системы проявляется в виде очаговых поражений коры полушарий большого мозга, диэнцефальных и мозжечковых нарушений. Для диагностики этих локализаций необходимо проводить компьютерную томографию в сочетании с эхоэнцефалографическими исследованиями.

Таким образом, окончательный диагноз ЛКГ формируется на основании морфологического исследования пораженной ткани с проведением электронно-микроскопического исследования при обнаружении в гистиоцитах гранул Бирбека, а при иммунологическом исследовании - экспрессии CD1а.

Важной является оценка поражения различных систем и органов с характеристикой их функциональной активности. Для прогноза заболевания большое значение имеет число вовлеченных в процесс органов и систем.

В связи с этим у больных лангергансово-клеточным гистиоцитозом выделяют две формы.

1. Локализованный ЛКГ, который включает:

• локализованное поражение костей (наличие одного или нескольких очагов в пределах одной кости);
• изолированное поражение кожи;
• локализованное поражение лимфатических узлов (до 4 лимфоузлов одной группы).

• группа А - полиочаговое поражение костей без изменения или с поражением прилежащих мягких тканей;
• группа В - поражение мягких тканей без поражения или с поражением костей; вовлечение в процесс висцеральных органов без органной дисфункции;
• группа С - наличие органной дисфункции по критериям М. Е. Lahey (1975); при этом дисфункция печени характеризуется одним или более из следующих признаков:

Дисфункция кроветворения проявляется наличием одного или более из следующих признаков:

Гемоглобин ниже 100 г/л при отсутствии дефицита железа;
- лейкоциты ниже 4,0 109/л;
- нейтрофилы ниже 1,5 109/л;
- тромбоциты ниже 100 109/л.

Дисфункция легких характеризуется наличием тахипноэ и/ или диспноэ, цианоза, кашля, пневмоторакса, плеврального экссудата (не являющегося результатом наслоившейся инфекции).

С учетом прогноза заболевания предложено деление его на стадии со следующими клиническими признаками лангергансово-клеточного гистиоцитоза.

I стадия - локализованное поражение в одной кости;
II стадия - распространенное поражение костной системы с наличием (или без него) симптомов "несахарного диабета", экзофтальма, гнойного отита;
III стадия - поражение лимфатических узлов с вовлечением в процесс селезенки, с поражением (или без него) костной системы;
IV стадия - диффузное или диссеминированное поражение различных органов и систем (кожи, легких, печени, костного мозга, кишечники и др.) с (или без него) совместным поражением лимфатических узлов, селезенки, костной системы.

В каждой стадии выделяются подстадии: "А" - отсутствие общих симптомов; "В" - наличие общих симптомов.

При этом более благоприятный прогноз наблюдается при поражении костной системы; он ухудшается при поражении лимфатических узлов, селезенки и особенно легких и других органов. Возраст больного обратно пропорционален тяжести прогноза больных ЛКГ. Больные с дисфункциями гемопоэза, печени и легких имеют только 50-70 % выживаемость в течение 5 лет.

Тактика лечения больных с ЛКГ зависит от форм заболевания - локализованная или генерализованная - диссеминированная.

Лечение

При полиочаговом поражении костной системы необходимо проведение химиотерапии препаратами винбластином, циклофосфаном, преднизолоном. При генерализованных формах заболевания проводится системная, цикловая полихимиотерапия. С этой целью Международное гистиоцитарное общество с 1990 г. начало изучение лангергансово-клеточного гистиоцитоза у детей с генерализованными формами заболевания. Проводятся изучение и сравнение двух программ лечения ЛКГ - DAL-HX-83 и DAL-HX-90.

В протоколы программы DAL-HX-83 включены препараты вепезид (этопозид), винбластин и преднизолон в индукции ремиссии и поддерживающее лечение с назначением винбластина, преднизолона и вепезида 1 раз в 3 нед. Кроме того, в зависимости от тяжести прогноза и органных дисфункций (в схеме "С") показано применение метотрексата в дозе 500 мг/м2. Однако использование последнего в настоящее время пересматривается.

С 1990 г. предложена программа лечения ЛКГ, включающая повышенные дозы метилпреднизолона (30 мг/кг массы) в течение 3 сут в сочетании с винбластином; такие циклы (до 8) повторяются через 3 нед. Регрессия заболевания при этом начиналась через 6-12 нед приблизительно у 50 % больных. Однако необходимы дальнейшие наблюдения для сравнения этих двух программ лечения. Новые программы включают также использование а-интерферона и циклоспорина А, а также применение различных иммуномодуляторов.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко

Гистиоцитоз из клеток лангерганса представляет собой недуг, который характеризуется чрезмерным размножением гистиоцитов, которые ещё и имеют обыкновение накапливаться (то и есть клетки Лангеранса).

При этом наблюдается инфильтрация очагов и тканей, которые являются диффузной и очаговой (то есть, здесь могут поражаться костный мозг, селезенка, кожа, легкие, печень, лимфатические узлы и иные органы). Гистиоцитоз лангерганса является опасным заболеванием ещё и потому, что очень часто он протекает в скрытом режиме, не выдавая себя никакими симптомами до поры до времени.

Если говорить о том, насколько часто встречается такого рода заболевание, то здесь можно сказать об одном случае на половину миллиона человек. То есть, назвать недуг очень распространенным нельзя. В большинстве случаев наблюдается гистиоцитоз у детей, причем чаще всего страдают детишки младшего возраста, которым ещё и трех лет не исполнилось. Могут, конечно, болеть и дети более старшего возраста, однако, это встречается довольно редко. Такая болезнь уникальна ещё и тем, что от неё могут пострадать и взрослые люди, правда, это случается крайне редко и чаще всего в зону риска попадают люди в преклонном возрасте. Здесь интересен и гендерный фактор - представители сильного пола подвергаются недугу существенно чаще, нежели представительницы прекрасного пола.

Такой недуг нельзя отнести к наследственному типу, тем не менее, предрасположенность наследственного характера не исключается. Если говорить о людях взрослых, то их в большинстве случаев поражает болезнь в легочной форме и здесь очень важным рисковым факторов является такая пагубная привычка, как курение. Впрочем, эта пагубная привычка является катализатором для очень многих болезней.

О классификации заболевания

• Прежде всего, необходимо сказать о том, какое количество систем органов может быть поражено: тип может быть моно системным (когда речь идет о поражении одного органа или поражены несколько органов, но все они находятся в одной системе). Полисистемным (тогда поражению подвергаются сразу несколько систем органов).
• Имеет значение и количество очагов поражения: бывает много очаговый вариант (очаг поражения только один) и полиочаговый вариант (тогда речь идет о нескольких очагах поражения).
• Каким образом подвержена нарушению функция органов, которые имеют жизненно важное значение (может быть дисфункция органов, которые имеют важное значение для жизни). Может и не быть дисфункции тех же органов.

О причинах недуга и патогенезе

О причинах возникновения такого заболевания ученые спорят до сих пор, на настоящий момент превалирующими являются две теории:

1. Теория иммунопатологического характера. Такая теория объясняется тем, что ремиссии спонтанного типа довольно высока, что касается уровня смертности, то здесь уровень нельзя назвать высоким (если говорить о детях, то здесь умирает до 15 процентов больных, а у взрослых людей показатели куда меньше - до 3 процентов). Ещё надо отметить, что клетках, которые находятся в очаге поражения, не имеется аномалий хромосомного типа.
2. Теория опухолевого характера. Здесь можно сказать о том, что в очагах поражения пролиферации клонального типа.

Если говорить о патогенезе недуга, то здесь ключевая роль отводится цитокинам, выработка которых осуществляется посредством лимфоцитов и гистиоцитов, которые находятся в очаге поражения. В результате такого процесса в очаге поражения начинают накапливаться клетки, которые относятся к воспалительному инфильтрату, здесь речь может идти о термоядерных гигантских клетках. Так что становится понятно, почему поражаются и разрушаются ткани, находящиеся вокруг.

Проявления клинического характера

Клиническая картина такого заболевания отличается большим разнообразием, что носит совершенно логичное объяснение - поражению подвергаются многие органы и системы организма. Здесь целесообразно узнать про самые распространенные симптомы:

• признаки неспецифического типа - человек плохо спит, плохо ест, у него может быть лихорадочное состояние, он постоянно о чем-то беспокоится. Именно такая симптоматика очень часто может наблюдаться у детей, которым ещё не исполнилось и года;
• поражается костная ткань: такой признак является очень распространенным, достаточно сказать, что им страдают до 90 процентов всех больных. Причем очаг поражения носит как единичный характер, так и множественный. Чаще всего кости начинают разрушаться в черепной коробке, костях бедра, костях голени, могут подвергаться поражению кости таза и ребра. Что касается иных костей, то их поражение осуществляется существенно реже. Если говорить о формах дефектов, то они бывают овальные, однако часто форма бывает не правильной. Часто места поражения отличаются припухлостью и болезненными ощущениями. Если поражению подверглась височная кость, то не редки проявления нарушения слуха;

• кожа поражается полиморфным образом, может возникнуть сыпь папулезного типа, может присутствовать компонент геморрагического типа. Не редки возникновения язв и корочек, себорея наблюдается на голове, в её волосистой части;
• могут поражаться слизистые, при этом могут быть стоматиты, если больные - девочки, то могут быть вульвоганиты;
• если очаг поражения дислоцируется в области легких, то наблюдаются проблемы с дыханием, человека мучает одышка, он сильно кашляет, могут поражаться лимфатические узлы регионарного типа;
• если страдает от поражения селезенка или печень, то эти органы начинают стремительно увеличиваться в размерах. В перспективе вполне возможен цирроз печени и недостаточность печени в острой форме. Не редки заболевания желтухой;
• если наблюдается кишечная инфильтрация, то возникает диарея и гемаколит;
• если поражению подвергается костный мозг, то может быть цитопения;
• при поражении гипофиза, могут образоваться нарушения гормонального типа, например, очень распространен диабет несахарного типа;
• может быть гистиоцитоз человеческих синусов, часто это встречается у ребенка.

Методы диагностики заболевания и лечение

Очень важно знать, каким образом диагностируется лангергансоклеточный гистиоцитоз и каким образом его можно лечить.

• биопсия лимфатических узлов, а также пораженных органов, нужно провести исследование морфологического типа для того, чтобы выявить вредоносные клетки. Для того, чтобы выявление вредоносных клеток было максимально точным, надо использовать электронную микроскопию, тогда диагностика будет более точной;
• очень важно оценить, насколько поражены органы, здесь целесообразно применять дополнительные исследовательские методы. Используется рентген, МРТ, обязательно сделать анализ крови общего типа, а также кровяной анализ биохимического типа;
• если очаг поражения носит единичный характер, то хорошо себя зарекомендовала терапия посредством кортикостероидов, можно попробовать облучение локального типа и иссечение хирургическим путем;
• если поражены кожные покровы, то активно используется ультрафиолетовые облучение;
• если форма поражения носит распространенный характер, то нужно использовать химиотерапию;
• если поражен костный мозг, то его можно трансплантировать.

Надо в заключении отметить, что такую болезнь очень важно выявлять вовремя, что бывает сделать трудно, так как её симптоматика очень схожа с рядом иных заболеваний. Так что, при малейшем подозрении необходимо обратиться к врачу, так как чем скорее патология будет выявлена и начато своевременное лечение, тем больше шансов на успех. Только так и можно вылечить гистиоцитоз х.

При из клеток Лангерганса клиническая картина полиморфна и варьирует от единичных бессимптомных очагов литического поражения костей до генерализованного процесса с поражением всех основных систем организма и фульминантным течением. Во многих случаях заболевание начинается с таких неспецифических проявлений, как лихорадка, нарушение аппетита, беспокойство, нарушение сна, особенно у детей первого года жизни.

Поражение костной системы проявляется единичными или множественными очагами костной деструкции литического характера с овальными или неправильной формы дефектами, отграниченными от смежных отделов здоровой кости нечетко выраженной зоной склероза. Они возникают одновременно или последовательно через разные промежутки времени. Появление новых очагов непредсказуемо и может произойти во временном интервале от 1 мес до 16 лет с момента установления диагноза, в 90 % случаев - в течение 5 лет. Вероятность появления новых очагов поражения выше среди пациентов, у которых в начале заболевания имелось множественное поражение костной системы. Наиболее часто вовлекаются кости черепа, тазовые кости, бедренные кости, позвонки, ребра, нижняя челюсть. Практически никогда не бывают затронуты кости кисти и стопы.

Поражение костей может протекать бессимптомно и выявляется случайно, но может сопровождаться болевым синдромом или припухлостью окружающих мягких тканей. В зависимости от локализации процесса возможны головная боль, гноетечение из уха, расшатывание и выпадение зубов, нарушение осанки и походки, патологические переломы трубчатых костей.

Наиболее доступным и достаточно информативным методом выявления костных дефектов является рентгенография. Рентгенологическая картина во многом зависит от локализации и стадии развития очага и, несмотря на некоторые характерные признаки, не является патогномоничной. В фазе репарации появляется тенденция к трабекуляризации, стабилизации или уменьшению размеров дефекта, снижению четкости границ и формированию склеротического ободка. Минимальный срок полного заживления составляет 4-6 мес, причем в трубчатых костях это происходит быстрее, чем в губчатых.

Радиоизотопное исследование с технецием-99 высокочувствительно в отношение «свежих» литических очагов, однако уступает стандартной рентгенографии в отношении очагов в фазе репарации. Применение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) ограничено специальными показаниями: подозрение на поражение головного мозга (неврологическая симптоматика), орбиты, пирамиды височной кости, сосцевидного отростка, позвонков, особенно при наличии выраженного паравертебрального мягкотканного компонента.

Кожные проявления при (ГКЛ) считаются достаточно типичными. Они очень полиморфны, их выраженность изменчива, больные нередко длительно наблюдаются с диагнозами себоррейного дерматита, экземы, кандидоза, пиодермии. Сыпь может быть ограниченной и генерализованной. Чаще всего она отмечается на коже туловища, волосистой части головы и в естественных складках. Типична папулезная сыпь, папулы красные или коричневые, часто с геморрагическим компонентом и корочками. Сыпь может иметь себорейный характер или изъязвляться. В некоторых случаях (у детей старшего возраста) сыпь состоит из единичных ксантом, которые появляются и исчезают спонтанно.

У девочек старшего возраста и женщин вульвовагинит может быть единственным проявлением болезни, а также частью генерализованного процесса. Поражение слизистых оболочек рта может иметь вид стоматита или гиперплазии десен. Значительно реже встречается специфическое поражение ногтей, поэтому оно редко описывается в литературе, мало известно врачам, и эти изменения ошибочно расцениваются как онихомикоз. Изолированный гистиоцитоз кожи у новорожденных известен как синдром Хашимото-Притцкера, или врожденный самоизлечивающийся гистиоцитоз.
В настоящее время он рассматривается как самостоятельная форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) с исключительно благоприятным прогнозом и высокой частотой спонтанных ремиссий.

Изолированное поражение лимфатических узлов встречается исключительно редко и имеет благоприятный прогноз. Чаще локализованная лимфаденопа-тия является результатом вовлечения регионарных лимфатических узлов по соседству с очагами костного или мягкотканного поражения. Генерализованная лимфаденопатия встречается при полисистемном гистиоцитозе из клеток Лангерганса (ГКЛ) и обычно не является ведущей в клинической картине.

Нарушение гемопоэза встречается только при диссеминированной форме гистиоцитоза X. Проявляется анемией и/или тромбоцитопенией либо панцитопенией с соответствующей симптоматикой. Данные изменения обозначают как дисфункцию гемопоэза, оказывающую неблагоприятное влияние на прогноз болезни. Механизм развития дисфункции гемопоэза мало изучен. Теоретически можно предположить три возможности: гистиоцитарная инфильтрация костного мозга, гиперспленизм, опосредованная цитокинами миелосупрессия.

По данным разных авторов , увеличение печени наблюдается в 30-70 % случаев генерализованных форм. Для прогноза большее значение имеет наличие нарушения функции печени. Печеночная дисфункция клинически проявляется гипопротеинемией с гипоальбуминемией и отеками вплоть до анасарки; гипербилирубинемией с желтухой (в основном за счет конъюгированного билирубина); реже встречается гипофибриногенемия. Можно выделить два типа поражений печени: с преимущественным нарушением белково-синтетической функции и с преимущественным холестатическим компонентом. Оба типа поражений указывают на исключительно неблагоприятный прогноз, связанный с формированием цирроза и печеночной недостаточности.

Изолированное поражение легких встречается в основном у взрослых, в мировой литературе описано около 10 случаев изолированного гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) легких у детей. Обычно у детей оно является частью генерализованного процесса и может протекать бессимптомно даже при выраженных рентгенологических изменениях. У взрослых изолированный легочный гистиоцитоз - наиболее часто встречающаяся форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ). Более 90 % взрослых больных с изолированным легочным поражением курят табак. Ранние изменения представлены на рентгенограмме диффузными мелкоочаговыми инфильтратами, а более отсроченные как «пчелиные соты». В некоторых случаях развиваются буллезные изменения со спонтанным пневмотораксом.

Клинически поражение легких проявляется «респираторной дисфункцией» (кашель, одышка, изменения на респирограмме по рестриктивному типу). Широко распространено мнение, что фиброз легких является основной причиной отдаленной легочной дисфункции, но современные исследования указывают на значимую роль тканевой деструкции, ведущей к обеднению альвеолярной поверхности и капиллярного русла. Прогностическое значение легочной дисфункции оценивается разными авторами по-разному, но не следует забывать, что поражение легких (точнее, его осложнения: пневмоторакс, суперинфекции) может быть причиной летального исхода.

Увеличение селезенки при гистиоцитозах из клеток Лангерганса (ГКЛ) встречается в 20- 30 % случаев. Влияния спленомегалии на прогноз заболевания не установлено. Предполагают, что гематологические изменения, по крайней мере частично, могут быть обусловлены гиперспленизмом. В литературе описан случай летального исхода в результате разрыва селезенки после ее облучения.

Авторы ранних клинических описаний не указывали на поражение желудочно-кишечного тракта при гистиоцитозах из клеток Лангерганса (ГКЛ), однако в последние десятилетия появился ряд публикаций о поражении различных его отделов в результате инфильтрации подслизистого слоя гистиоцитами. Клинические проявления зависят от локализации и степени выраженности поражения. Наиболее частыми симптомами являются нарушение прибавки массы тела у детей и снижения массы тела у взрослых. Чаще поражается подвздошная кишка, что клинически проявляется диареей, экссудативной энтеропатией и мальабсорбцией. О поражении толстой кишки свидетельствует секреторная диарея или гемоколит в зависимости от того, нарушена ли целостность ее слизистой оболочки.

Нарушения эндокринной системы возникают преимущественно у пациентов с полисистемной, хронически текущей формой гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) и, реже, у пациентов с локализованной формой болезни или с полисистемной формой с фульминантным течением. В целом повреждения эндокринной системы отмечаются у 30-50 % больных гистиоцитозами из клеток Лангерганса (ГКЛ). Наиболее часто выявляются несахарный диабет и отставание в росте. Гораздо реже встречается тотальное поражение гипофиза, проявляющееся пангипопитуитаризмом, галактореей и гипогонадизмом. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса - одна из немногих причин несахарного диабета центрального генеза. Несахарное мочеизнурение может быть первым проявлением гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ), развиваться в ходе активной фазы или даже на фоне полной ремиссии. Практически полностью отвергнуто предположение, что развитие несахарного диабета связано с разрушением турецкого седла.

Несахарный диабет возникает в результате инфильтрации гипоталамо-гипофизарного тракта гистиоцитами, что хорошо визуализируется при проведении МРТ этой области с контрастированием. Частота встречаемости несахарного диабета, по данным разных авторов, составляет от 15 до 50 % случаев. Клинически несахарный диабет проявляется полидипсией и полиурией различной степени выраженности. В зависимости от этого и от некоторых лабораторных показателей (осмолярность мочи и концентрация антидиуретического гормона в ней) выделяют латентный, частичный и тотальный несахарный диабет. Отставание в росте у пациентов младшего возраста развивается в результате дефицита соматотропного гормона, требует регулярного клинического контроля, так как возможна коррекция генно-инженерным препаратом.

Наблюдается поражение органа слуха . Чаще поражается наружное ухо с мацерацией кожи наружного слухового прохода и гнойным отделяемым. Средний отит обычно сочетается с поражением височной кости. В единичных случаях бывает частичная или полная потеря слуха.

Поражение центральной нервной системы при гистиоцитозах из клеток Лангерганса (ГКЛ) втречается очень редко: 1-4 % всех случаев полисистемной и полиочаговой костной формы. Риск поражения ЦНС наиболее высок у пациентов с очагами в костях черепа и несахарным диабетом. Не всегда изменения в ЦНС, выявляемые при компьютерной томографии и МРТ, коррелируют с неврологической симптоматикой. По данным МРТ, выделяют три основных типа изменений: диффузные изменения в белом веществе (чаще в мозжечке и стволе мозга); хорошо отграниченные изменения в белом и сером веществе (чаще в мосту и перивентрикулярной ткани полушарий большого мозга); экстрапаренхиматозные массы (обычно двусторонние и симметричные, расположенные в твердой мозговой оболочке; иногда вовлекаются сосудистые сплетения боковых желудочков и оболочки зрительного нерва). Клинические проявления зависят от локализации процесса и его активности.

Гистиоциты являются составной частью ретикулоэндотелиальной системы, которая регулирует иммунный ответ организма и играет важную роль в борьбе с инфекцией. Патологические состояния, связанные с гистиоцитами, включают в себя три большие группы заболеваний:

• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (лангергансоклеточный гистиоцитоз, гистиоцитоз Х)
• Злокачественный гистиоцитоз
• Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром

Как часто возникает гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ)?

Ежегодная частота возникновения этого заболевания точно не известна, но примерно составляет 2 случая на 1 миллион детей в возрасте от 0 до 15 лет.

У взрослых гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) встречается значительно реже. Средний возраст на момент диагностики заболевания составляет 3 года, а соотношение мальчиков и девочек – 1,4:1.

Причина возникновения ГКЛ неизвестна.

Возможно, заболевание развивается в результате патологических изменений иммунной регуляции, когда пролиферация (разрастание) гистиоцитов приводит к нарушению функции различных органов.

По мнению некоторых исследователей ГКЛ относится к злокачественным заболеваниям, другие - рассматривают эту форму гистиоцитоза как неопухолевый процесс.

Клинические проявления гистиоцитоза из клеток Лангерганса

Различают локализованный (местный) и генерализованный ГКЛ, при котором возможны нарушения функций различных органов. Клинические признаки и симптомы заболевания зависят от локализации очагов поражения.

Наиболее часто поражаются кости, что может вызывать боль, припухлость или ограничение функции.

В некоторых случаях возможно возникновение перелома костей верхней или нижней конечностей или позвонков.

Паралич нижних конечностей, связанный с переломом позвонков, встречается редко.

Поражение орбиты может сопровождаться выпячиванием глазного яблока.

Поражение верхней или нижней челюсти приводит к опуханию десен и расшатыванию зубов.

При поражении височной кости возникают симптомы, напоминающие гнойное воспаление среднего уха.

Поражение кожи встречается преимущественно у детей раннего возраста и проявляются в виде экземы или дерматита. Чаще всего поражается кожа волосистой части головы и туловища. Сыпь на коже белесоватого или красноватого цвета с наличием корочек или изъязвлений.

Поражение лимфатических узлов наблюдается в основном у подростков и может быть местным или распространенным.

При поражении легких может отмечаться кашель, одышка, повышение температуры, слабость и похудение.

В случаях поражения печени возможно увеличение ее размеров, накопление жидкости в животе, повышение уровня билирубина в крови.

Поражение желудочно-кишечного тракта может вызвать тошноту, жидкий стул, похудение.

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) приводит к появлению низкорослости и симптомов несахарного диабета (постоянная жажда и обильное выделение мочи).

Диагностика гистиоцитоза из клеток Лангерганса

На основании расспроса родителей и внимательного осмотра ребенка можно предположить наличие ГКЛ.

Общий и биохимический анализ крови позволяют судить о состоянии костного мозга и функции печени.

Исследование мочи дает возможность подтвердить диагноз несахарного диабета. Для выявления поражения костей выполняютсярентгеновские снимки .

Радиоизотопное сканирование костной системы в ряде случаев позволяет получить дополнительную информацию, однако почти в 30% случаев очаги поражения могут быть не выявлены.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга выполняется для выявления очагов поражения.

Биопсия (взятие кусочка опухоли для микроскопического исследования) позволяет установить окончательный диагноз и наметить программу лечения больного.

Лечение гистиоцитоза из клеток Лангерганса

У больных с одиночными очагами поражения костей назначение препаратов кальция и витаминов может привести к полному излечению. Выскабливание очага поражения или введение стероидных гормонов в костный очаг также может сопровождаться излечением больного.

Местное облучение низкими дозами у больных с локальным поражением костей является эффективным методом лечения.

При множественных костных поражениях назначается химиотерапия винбластином, циклофосфамидом и преднизолоном.

При генерализованном процессе с поражением внутренних органов применяют более интенсивную химиотерапию с включением повышенных доз метотрексата и вепезида.

Результаты лечения и прогноз (исход) заболевания

У детей старше 2 лет без признаков поражения внутренних органов прогноз заболевания обычно благоприятный (выживаемость составляет почти 100%).

У детей младшего возраста без нарушения функции внутренних органов прогноз болезни промежуточный.

Наличие органных нарушений у больных любого возраста сопровождается наиболее неблагоприятным исходом (2-летняя выживаемость составляет 50%).

Злокачественный гистиоцитоз

Клиническими проявлениями злокачественного гистиоцитоза являются: симптомы интоксикации (лихорадка и потеря веса). Лимфатические узлы и кости поражаются наиболее часто, реже - печень, селезенка, легкие, плевра, кожа, почки, костный мозг и желудочно-кишечный тракт

У большинства больных заболевание начинается с поражения шейных,надключичных и паховых лимфатических узлов, реже первично поражаются подмышечные и другие группы лимфатических узлов. Первичный очаг поражения может быть в плоских или трубчатых костях, который выявляется при рентгенографическом исследовании.

Реже первичной локализацией злокачественного гистиоцитоза может быть кожа и подкожная клетчатка, мягкие ткани (орбиты, молочной железы, конечностей). При этом характерно образование глубоких инфильтратов синюшного цвета с распадом и изъязвлением в центре.

Генерализация заболевания происходит в короткие сроки и сопровождается лихорадкой с размахами температуры до 39-40 С, ознобом, похуданием и метастазированием (распространением) на другие органы и ткани.

Лечение злокачественного гистиоцитоза проводится в виде цикловой химиотерапии интенсивными курсами.

Несмотря на неблагоприятный прогноз злокачественного гистиоцитоза у детей, даже при генерализованных стадиях получены убедительные результаты.

Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром (вагфс)

ВАГФС является генерализованным ответом организма на вирусную инфекцию у больных с различными иммунодефицитными состояниями и характеризуется разрастанием реактивных гистиоцитов с признаками эритрофагоцитоза (захват гистиоцитами эритроцитов) в костном мозге, селезенке, печени, лимфатических узлах, ЦНС и других органах.

Наиболее часто к ВАГФС приводят вирусы, относящиеся к герпесвирусам, цитомегаловирусам и другим типам вирусов.

Проявлениями этого заболевания могут быть: лихорадка, печеночная недостаточность, снижение всех показателей крови, повышение свертываемости крови.

Заболевание имеет плохой прогноз.